Cours 2: Médicaments antiplaquettaires et anticoagulants (Dr Laskine) Flashcards
Qu’est ce que l’hémostase
ensemble des phénomènes physiologiques qui mènent à l’arrêt du saignement (hémostase et coagulation) et au maintien de la fluidité du sang dans les vaisseaux (contrôle de la coagulation et
fibrinolyse).
L’hémostase nécessite l’interaction de quels composants (3)?
- La paroi des vaisseaux
- Les plaquettes
- Des facteurs activateurs/inhibiteurs de l’hémostase qui sont des protéines dissoutes dans le sang
Qu’est ce que la coagulation?
Solidification du sang comme mécanisme de protection (hémostase secondaire)
-> Formation d’un caillot riche en globule rouge, blanc et plaquettes assemblés par un réseau de filaments protéiques (fibrine)
Lors de conditions de circulation normale, les plaquettes sont-elles activées ou inactivées?
Inactivées, elles n’adhèrent ni les unes aux autres ni à l’endothélium
-> permet une fluidité de circulation sanguine normale et adéquate
Qu’arrive-t-il lors de bris de l’endothélium vasculaire p/r aux plaquettes?
Elles sont exposées au collagène et au facteur tissulaire
Quelles sont les étapes de l’activation plaquettaire
- Bris de l’endothélium vasculaire
- Exposition des plaquettes au collagène et au facteur tissulaire
- Sécrétion de cytokines (ADP, throboxane A2) et auto-entretien de l’activation
- Recrutement des plaquettes avoisinantes
- Changement de forme et de fonction
- Interactions avec les protéines de la coagulation (via récepteur GP2b3a) pour se lier entre-elles
- > formation de caillot
Quelle médicament va inhiber l’ADP
Clopidogrel
Quelle médicament va inhiber collagène, thrombine et facteur tissulaire?
Dypiridamole
Quelle médicament va inhiber thromboxane A2
ASA
Quelle médicament va inhiber le GP2b3a
Inhibiteurs-GP2b3a
Quel médicaments injectent-ils au moment de l’installation du stent et quel est le médicament prescrit dans la première année après un stent
Inhibiteurs GP2b3a pour empecher la formation de thrombus
Clopidogrel dans la première année
Après combien de jours après l’arrêt de la prise d’aspirine l’activation plaquettaire redevient normale
7 jours
Quel est le “type” de médicament qui interfère avec les protéines de la cascade de coagulation
les anticoagulants
Quelle est la différence pour l’activation de la cascade de coagulation intrinsèque vs extrinsèque
intrinsèque: lésion endothéliale
extrinsèque: Dommage tissulaire
Décris la version abrégée de la cascade de coagulation
La cascade de coagulation intrinsèque ou extrinsèque va mener à la formation de facteur Xa qui mène à la formation de thrombine (Facteur IIa) qui va finalement mener à de la fibrine
Quels sont les facteurs qui dépendent de la vitamine K (et donc sur lesquels les anti vitamine K vont agir)?
Les facteurs IX, X et II (prothrombine)
Quels sont les facteurs qui sont inhibés par l’héparine?
Facteurs XIIa, XIa, IXa et IIa (thrombine)
Sur quel facteur l’HBPM va agir
IIa (thrombine)
Quelle est l’action de l’héparine
Va agir sur certains facteurs pour anticoaguler ou fluidifier le sang
Sur quel facteur vont agir le rivaroxaban (Xarelto), l’apixaban (Eliquis) et l’edoxaban (Lixiana)
Facteur Xa
Sur quel facteur va agir le dabigatran
IIa
Quelle est la classe des médicaments suivants: Rivaroxaban, apixaban, edoxaban, dabigatran
Anticoagulants
Que fait la thrombolyse
Détruit la fibrine EXISTANTE
Quelle est la différence entre la thrombolyse et les autres tx
La thrombolyse détruit la fibrine déja présente tandis que les autres tx interrompent les mécanismes mais ne renversent pas la fibrine déja formée
Classe en ordre croissant le risque de saignement les 4 situations suivantes: Anticoagulation à dose thérapeutique et antiplaquettaires, antiplaquettaires ou anticoagulation à dose prophylactique,
anticoagulation à dose thérapeutique, thrombolyse
Antiplaquettaires ou anticoagulation à dose prophylactique
Anticoagulation à dose thérapeutique
Anticoagulation à dose thérapeutique et antiplaquettaires
Thrombolyse
Qu’est ce que le score HAS BLED
Risque de saignement des patients avec FA sous warfarin
H: hypertension A: Insuffisance hépatique et/ou rénale S: ATCD AVC (Stroke) B: Histoire de saignement majeur (Bleeding) L: INR labile E: âge > 65 ans D: Excès ROH/Utilisation de drogues
Aussi: Risque de chutes, mode de vie
1 point par item, score max 9
QU’est ce que le score CHA2DS2-VASc
Risque de thrombo-embolie en fonction des caractéristiques du pt en FA
Nommes 2 agents antiplaquettaires
Acide acétyl sallicylique -> ASA
Clopidogrel (Ticagrelor, Prasugrel)
Voie d’administration et indications/CI de l’ASA
Voie d’administration: PO
Indications:
- Prévention primaire cardiovasc
- Prévention secondaire cardiovasc
CI: Attention à l’intolérance gastrointestinale
Voie d’administration et indications/CI du clopidogrel
Voie d’admin: PO
Indications:
- Prévention secondaire cardiovasc
- Traitement infarctus du myocarde
- Stent coronarien
Nommes 2 agents anticoagulants parentéraux
Héparine non fractionnée (Standard)
Héparine à bas poids moléculaire
Voie d’administration et indications/CI de l’héparine non fractionnée
S/C ou IV
Indications: Dose prophylactique (5000 Ui s/c q 8 ou 12h) -> prévenir la TEV chez le patient immobilisé
Dose thérapeutique -> Syndrome coronarien aigu, thrombo-embolie veineuse, FA, valves mécaniques
Voie d’administration et indications/CI de l’HPBM
S/C
mêmes indications que l’héparine non fractionnée, doses prophylactiques et thérapeutiques
CI en insuffisance rénale
Par quoi est produite l’héparine
Cellules immunitaires (mastocytes et basophiles)
Quel est le mécanisme d’action de l’héparine
Catalyseur de l’antithrombine III:
Augmente (x1000) le rythme de la réaction thrombine-antithrombine
Aussi:
- Interaction avec l’activité plaquettaire
- Inhibition des ostéoblastes et activation des ostéoclastes ce qui cause une perte de masse osseuse (ostéoporose)
- Risque d’allergie à l’héparine (HIT)
Quel est l’antidote de l’héparine
Protamine
Quel est le nom de l’HBPM à 4,500 daltons de poids moléculaires
Enoxaparin
L’HBPM vise quel facteur
HBPM est Anti-Xa
**messemble c’est aussi anti IIa (thrombine) ?- bert
je seconde la thrombine - xave
Quel inhibe le plus la génération de thrombine: HBPM ou héparine non fractionnée
HBPM
Nommes des HBPM
Enoxaparine (Lovenox)
Daltéparine (Fragmin)
Nadroparine (Fraxiparine)
Tinzaparine (Innohep)
Poids moléculaires de 5000 daltons
Quels sont les avantages de l’HBPM vs héparine non fractionnée
Administration S/C vs IV
-Une à deux fois par jour
Effet anticoagulant prévisible
Dose déterminée par le poids du pt (vs mesurer PTT à chaque 6h et ajuster le débit de la perfusion selon les résultats)
- > moins de chances de “trop” ou “pas assez” d’anticoagulation
- > Moinds de chance d’allergie
Quels sont les désavantages HBPM
Accumulation lors d’insuffisance rénale
Réversion seulement partielle par la protamine (effet anticoagulant 12-24h = problématique si saignement aigu)
Obésité morbide: incertitude sur la dose
Le warfarin (coumadin) est quel type d’agent
Anticoagulant oral
Voie d’administration et indications du warfarin
PO
Indications:
- Prévention thrombo-embolie artérielle en FA
- Prévention de thrombose de valves cardiaques métalliques
- Tx de TEV et prévention de récidive de TEV
Mécanisme d’action du warfarine?
Antagoniste de la vit K
- Interfère avec la conversion de la Vit K, laquelle est métabolisée par les bactéries dans le tube digestif
- Vit K est un co-facteur essentiel à la production des facteurs II, VII, IX, X et des protéines anticoagulantes (protéines C et S)
Pourquoi faut-il faire attention aux autres médicaments lors de l’utilisation de warfarine
Autres médicaments peuvent modifier le métabolisme du warfarine, la synthèse ou le métabolisme des facteurs de coagulation vit K dépendants (Antibiotiques ++)
Quel conseil est à faire p/r à la diète lors de l’utilisation de warfarine
Les légumes verts contiennt bcp de vit K -> viser un apport stable mais pas interdire
Quelle est la variation individuelle pour le warfarine
Doses varient de 1 à 25 mg par jour selon les personnes
Délai d’action de la warfarine?
48-72h, long délai
Nécessité d’un suivi de ______ lors de la prise de warfarine
de l’INR
Avec quoi est mesurée l’efficacité antithrombotique des anti-vit k?
à l’aide de l’INR (International Normalized Ration)
Explique la variation de l’INR
Les facteurs II, VII, X ont un impact sur l’INR et l’augmentation de l’INR les 2-4 premiers jours de tx reflète surtout la diminution du facteur VII qui a la plus courte demi-vie
On vise quel INR
entre 2 et 3 est habituellement visé
Quels sont les antidotes du warfarine?
Vit K: Effet entre 24 et 36h -> donné po ou sc ou iv
Concentrés protrombiniques (Octaplex, Bériplex) pour un renversement immédiat avec peu de volume et sans les complications transfusionnelles (attention: présence d’héparine pour les pt avec HIT)
Plasma frais congelé
Nommes les nouveaux anticoagulants oraux avec leur voie d’administration
Dabigatran: po BID
Rivaroxaban: po DIE
Apixaban: po BID
Edoxaban: po DIE
Indications des nouveaux anticoagulants oraux
Prévention thrombo embolie artérielle en FA
traitement thrombo embolique (sans atteinte hémodynamique)
thromboprophylaxie
D’ou part la recherche des nouveaux anticoagulants oraux?
Cliniques pour vérifier INR = lourd et cher
Instabilité de l’INR = Augmentation du risque de saignement
Avantages des nouveaux anticoagulants oraux
Plus en plus présents sur le marché
Efficacicté équivalente et parfois supérieure au warfarine
Moins de saignements dans les essais cliniques et dans certains dans la vrai vie
Dose unique, effet anticoagulant prévisible
Désavantage nouveaux anticoagulants oraux
Peuvent s’accumuler en insuffisance rénale et hépatocellulaire
Pas de marqueur clair pour quantifier l’effet
Pas d’antidote
Pas de suivi
Mise en situation: Un pt est sous dabigatran pour FA. Il fait une diverticulite. Depuis 3 jours il ne boit plus, a mal au ventre, de la fièvre et des diarrhées. Il prend aussi des diurétiques et un IECA. Il arrive à l’urgence avec une créatinine à 250 mmol/l. Le chirurgien voudrait l’opérer, quand allez-vous donner le OK?
La seule façon de retirer le dabigatran = la dialyse car pas d’antidote.
Nommes 4 agents thrombolytiques
Streptokinase
Alteplase
Tenecteplase
Reteplase
Voie d’administration, indications des agents thrombolytiques
Voie d’admin: IV
Indications:
- Syndr coronarien aigu avec élévation du segment ST (si coronographie primaire non disponible dans un délai raisonnable)
- AVC ischémique aigu
- Embolie pulmonaires avec instabilité hémodynamique (..ou avec risque élevé – indication en évolution)
- In situ: thrombose veineuse extensive, thrombose artérielle
CI des agents thrombolytiques
- Chx <10-14 jours
- Traumatismes
- Saignements gastro intestinaux
- HTA diastolique > 110 mm Hg, systolique >185 mm Hg
- AVC récent
- Dissection aortique
- Péricardite aigue
- Anticoagulation avec INR > 1.7
- Plt < 100,000x10^6/L
• Homme 74 ans, caucasien
• Connu HTA, infarctus ancien, diabète
• On vous demande pour évaluer la sécurité d’un retour à
domicile (vit avec son épouse) et l’évaluation pour la
réadaptation
• Hospitalisé depuis 3 jours en neurologie
• S’est présenté avec une hémiplégie droite à
prédominance brachio-céphalique, une dysarthrie et une
dysphasie
• L’investigation a montré un AVC sylvien gauche
Quels médicaments ont été ou pourront être utilisés
dans ce contexte clinique?
- Antiplaquettaires
- Anticoagulants à doses thérapeutiques et prophylactiques
- Agents thrombolytiques
Allez voir les diapos 49 à 53 pour ça, c’est dur de rentrer ca en flashcards
• Femme, 55 ans
• Se présente à l’urgence car gonflement douloureux du
mollet gauche et douleur à l’inspiration profonde avec
une toux sèche
• Sat 95% AA, 120/80 mmHg, FC 110’/min
• Pas d’immobilisation récente, ni chirurgie, ni voyage, ni
maladie connue
• Ne prend aucun Rx
• Doppler membres inférieurs démontre une thrombose
veineuse profonde proximale au niveau de la veine
fémorale G
• Angio Scan: Embolies segmentaires et sous-segmentaires
dans 2 lobes pulmonaires
Quels Rx doivent être utilisés:
• Antiplaquettaires?
• Anticoagulants?
• Thrombolytiques?
Antiplaquettaires: NON
Anticoagulants: Urgence de débuter un tx, il faut prescrire un anticoagulant à début d’action rapide (HBPM sc sauf si CI, ou début Coumadin + suivi externe pour ajuster INR)
Agents thrombolytiques: Pas d’indication ici car pas d’instabilité hémodynamique
Quel score peut indiquer la probabilité de TVP
Score de Wells
V ou F: Il y a un score de Wells pour TVP et un autre pour embolie pulmonaire
V, 2 scores différents
Quel est la ligne directrice pour la mobilisation des pts avec un dx récent de TVP
Initier la mobilisation lors de l’atteinte de la dose thérapeutique d’anticoagulants
V ou F: Les évidences disent qu’il faut évaluer le risque de chute ++ lorsque le pt prend des anticoagulants
Faux, niveau d’évidence III C
Le physiothérapeute doit promouvoir l’activité physique et la mobilité des patients, sauf si ___________
Une CI médicale existe
Niveau d’évidence I A
Voir hx de cas p.70-71
.
Hx de cas p.72-73
.
Recommandations lorsqu’INR <4.0
Poursuivre le programme d’exs établi sans intensification
Recommandations lorsqu’INR entre 4.0-5.0
Exs légers, sans exs en résistance, s’assurer de la stabilité à l’ambulation
Recommandations lorsqu’INR 5.1-6.0
Limiter le programme à l’éval de la stabilité pour évaluer, par exemple, la sécurité d’un retour à domicile
Recommandations lorsqu’INR >6.0
Repos au lit À DISCUTER avec l’équipe médicale
