Cours 12 : Pédiatrie Flashcards
Particularités anatomiques et physiologiques du système respi de l’enfant : 0-3 mois, 3-6 mois. 6-12 mois, 1-4 ans, 4-12 ans
0-3 MOIS
* La cage thoracique est triangulaire et la partie antéro-supérieure est aplatie
* Portion thorax/abdomen 1:3
* Les côtes sont circulaires et horizontales
* Les insertions du diaphragme sont horizontales ce qui diminue sa convexité
* Les muscles intercostaux sont inactifs
* Les espaces intercostaux sont étroits
* Le cou est plus court
* Les muscles accessoires à la respiration ne sont pas fonctionnels, sauf le trapèze qui est responsable du «head bobbing»
* Le diaphragme a 50% moins de fibre de type I que chez l’adulte
* La respiration est uniquement diaphragmatique et nasale
* La musculature intra-bronchique est peu développée, donc les bronches sont plus
souples et compressibles, ce qui rend la toux moins efficace et augmente les risques d’atélectasie migratoire.
* Le diamètre de la trachée est le 1/3 de celui chez l’adulte, donc plus de résistance au passage de l’air.
* La cage thoracique est plus compressible.
* Système alvéolaire est immature dans sa structure et fonction. La surface des échanges gazeux = 1/20 de celui de l’adulte. La distance alvéole-capillaire est augmentée, car les parois alvéolaires sont plus épaisses
* Très peu de réserve inspiratoire et expiratoire
* Le volume de fermeture se situe autour de 60% de la CPT donc ↑ risque d’atélectasie
* En DL, meilleure ventilation du poumon supralatéral
* La perfusion suit la gravité
* Ø ventilation collatérale
3-6 MOIS
* Thorax plus rectangulaire
* ↑ volume de réserve inspiratoire et expiratoire
* La FR diminue avec ↑réserves respiratoires
6-12 MOIS
* Allongement de la cage thoracique et devient plus rectangulaire
* Mouvements contre-gravités dans tous les plans
* Utilisation des muscles accessoires cervicaux
* Rotation des côtes vers le bas (gravité et abdo)
* ↑ espaces intercostaux, donc activation des muscles intercostaux
* ↓ diamètre A-P du thorax, plus elliptique
* Proportion thorax/abdomen 1:1
* ↑ avantage mécanique du diaphragme
* Poumons 4 x plus gros qu’à la naissance
* ↑ volumes de réserve inspiratoire et expiratoire
* FR ↓
1-4 ANS
* Amélioration travail des muscles accessoires
* Meilleure stabilisation des scapulas et de la cage thoracique
* Proportion thorax/abdomen > 1:1
4-12 ANS
* Similaire à l’adulte, sauf la ventilation collatérale qui est plus optimale à partir de 6-7
ans
* La majorité de la ventilation collatérale s’effectue par les pores de Kohn qui se développent vers 3 ans et augmentent jusqu’à 7 ans
* La multiplication avéolaire commence dans la première année de vie et se poursuit jusqu’à l’âge de 8 ans
* L’augmentation de la taille des alvéoles se poursuit jusqu’à l’âge adulte avec le développement de la cage thoracique
* Le système respiratoire est mature à 12 ans
Les 3 facteurs qui influencent le développement de la cage, changements de la cage à 0-12 mois (4) et 1-12 ans (4)
Facteurs :
1-Gravité
2-Force musculaire
3-Tonus musculaire
0-12 mois :
-Ouverture antérieure de la cage : développe muscles antigravitaires
-Côtes descendent
-Muscles intercostaux se développent
-Augmentation du VC, du VRI et VRE : pour supporter l’augmentation de l’activité du bébé
1-12 ans :
-Augmentation du VC + diminution de la FR et FC
-Développement de la ventilation collatérale (ce qui est sollicité par le PEP, donc pas pertinent avant 1 ans)
-5 ans = résistance pulmonaire similaire à l’adulte
-12 ans = système respiratoire mature : alvéoles complètes, fibres élastiques matures, élongation de la paroi thoracique
Conséquences d’un système respiratoire immature, soit chez le nouveau-né (5)
1-Augmentation des sécrétions (cils peu développés, + de glandes muqueuses) + augmentation de la résistance (diamètre de la trachée + petit) = augmentation de la FR et de la FC pour répondre aux demandes respi car faibles VRE + VRI, presque pas de volumes de réserve - > pas la possibilité d’aller chercher dans ses volumes de réserve pour augmenter son volume courant -> enfant décompense (fatigue) ++ rapidement si malade
2-Cage thoracique compliante ++ (favorise hyperinflation -> interrompt sortie d’air) + côtes horizontales (diaphragme + intercostaux raccourcis = moins efficaces) + fibres élastiques de alvéoles peu matures (pas de retour élastique = hyperinflation) = augmentation du travail respiratoire (se traduit par du tirage car hyperinflation) et détresse respiratoire précoce
3-Incapacité de maximiser utilisation des muscles accessoires
4-Diaphragme n’a que 30% de fibres de type I : + de fatigabilité = on décompense vite si maladie
5- Peu de muscles lisses dans les bronches : bronches + compressibles à l’expi active et forcée -> voies s’écrasent
Motif de consultation = rétention des sécrétions : pathologies à risque, traitements
Pathologies
-Atélectasie = si atélectasie détectée et confirmée chez enfant référé -> est un signe que l’atteinte de l’enfant produit des sécrétions qui bloquent les voies et causent de l’atélectasie
-Fibrose kystique (maladie mortelle la + répandue chez les enfants = sécrétions asséchées ++), dyskinésie ciliaire, bronchiectasie, bronchomalacie sévère, bronchodysplasie, infections répétées = maladies à risque de présenter une rétention de sécrétions car quantité de sécrétions ++ et elles sont + collantes, difficile à déloger -> la toux ne suffit pas pour les déloger
ON TRAITE : physio régulière
-Clapping + drainage postural modifié : à utiliser pour les conditions temporaires, surtout pour les tous petits, position n’a pas un grand impact (il faudrait qu’elle soit tenue 2 heures) -> souvent on prend la + confortable pour l’enfant
-PEP : pour les cas chroniques seulement (il faut acheter le matériel $$), qui vont avoir des sécrétions toutes leur vie ex : fibrose kystique, ça vaut la peine de leur enseigner
-Cycle actif, drainage autogène, huffing et toux en combinaison à autre chose, mobilisations, positionnement, exercice physique, jeux respiratoires, IPV (inhalo) = chez les patients chroniques
Motif de consultation = à risque de rétention des sécrétions : facteurs de risque, traitements
Facteurs de risque
-Atteinte neuromusculaire : toux moins efficace
-Pneumonies
-Post op
-Diminution état général
-Alitement prolongé
-Bébés < 1 mois
-Atteinte cardiaque sévère
-Myopathies
PRÉVENTION : on ne traite pas par de la physio, l’enfant est capable de s’en sortir par lui-même
-Enseignements et conseils aux parents/enfant pour prévention : mobilisations (le bouger, pas toujours couché sur le dos), positionnement et changements de positions, exercices respiratoires simples (activités qui font expirer ex : flûte, bulles)
Motif de consultation = difficulté d’expulsion des sécrétions : indications, traitements
Indications
-Toux inefficace causée par soit : faiblesse généralisée (myopathie, maladie neuromusculaire, paralysie) ou problème de fermeture de glotte -> musculature n’est pas capable de se contracter suffisamment pour faire remonter les sécrétions vers le haut
ON TRAITE : physio régulière
-Si enfant collabore (se laisse faire) : recrutement de volume pulmonaire, cough assist, assistance manuelle respiratoire, inspi en escaliers = rarement utilisé
-Si enfant ne collabore pas : mobiliser ++, changer de positiion
Motif de consultation = difficulté de gestion des sécrétions : pathologies à risque, traitements
Pathologies
-Trouble de déglutition : ausculatation sera normale car les sécrétions ne sont pas prises dans les poumons, elles restent dans la bouche et la gorge de l’enfant (enfant roucoule)
PRÉVENTION : on ne fait pas de la physio en tant que tel = évaluation + recommandations
-Positionnement : éviter qu’il s’étouffe avec ses sécrétions
-Succion
-Mobilisation
Démarche clinique = particularités : entrevue (bronchiolite vs FK), revue des systèmes (bronchiolite vs FK), examen physique (les 2 -> valeurs normatives?), tests et mesures (FK)
BRONCHIOLITE = cas temporaire
-Entrevue : toux, expectorations, dyspnée, tirage, embarras bronchique (battements ailes du nez = signe de détresse respiratoire), embarras nasal, développement moteur (enfant qui se tient mal -> signes d’hypotonie)
-Revue des systèmes : auscultation (pas spécifique), coloration (marbré = normal), patron respi (abdominal > latéro costal), environnement, posture, motricité globale, comportement
FIBROSE KYSTIQUE = cas chronique
-Entrevue : incontinence urinaire, niveau d’activité physique, tolérance à effort, adhérence aux traitements (est-ce qu’il les faits), ** en plus de ce qui est demandé pour les cas temporaires
-Revue des systèmes : force musculaire (préhension = suivi), mobilité cage thoracique, hippocratisme, morphologie, flexibilité ** en plus de ce qui est demandé pour les cas temporaires
-Tests et mesures : tests fonctionnels (3 min step test, 6 MWT = critère de greffe pulmonaire, shuttle, CPET = vélo, VEMS (inhalo)
Particularités qui s’appliquent AUX DEUX
-Examen physique : toujours prendre en note la FC, FR, saturation, **TA chez les enfants + vieux qui disent se sentir étourdis
-Valeurs normatives : normal que l’enfant respire + vite (FR + élevée que l’adulte), que sa FC soit + élevée et qu’il sature moins
Les 3 rôles du physio : si cas de rétention de sécrétions
-Consultant : physio décide des modalités et leurs paramètres
-Enseignant : parents, infirmières
-Thérapeute : exécute des modalités
Démarche clinique si risque de rétention des sécrétions : buts de traitements, interventions à recommander, pronostic
SI À RISQUE
- Buts de traitement : prévenir la rétention des sécrétions, améliorer ventilation, améliorer oxygénation
-Interventions : PRÉVENTION
Bébé = changements de position, positionnement, séances de jeux
+ vieux = faire des bulles, souffler (vire-vent, flûte), on ventile mieux sur le côté contra à celui sur lequel on est couché = inverse de l’adulte
-Pronostic : sera capable de tolérer maintien des positions dans 1 semaine
Démarche clinique si rétention des sécrétions (atélectasie confirmée dans un cas de bronchiolite) : buts de traitement, interventions à recommander (2), pronostic
SI RÉTENTION CONFIRMÉE (ex : par radio d’un foyer d’atélectasie), en AIGU
-Buts de traitement : résolution ou amélioration de l’atélectasie à la radio, amélioration du portrait clinique (diminution du tirage, meilleure saturation + patron respiratoire, FR normale), parents autonomes d’exécuter le clapping
Interventions : ON TRAITE -> enseignement aux parents des recommandations
CLAPPING : 2-3 fois par jour (3 max), 3 min / zone, juste sur les plages qui ont de l’atélectasie (pas partout), jamais en déclive (reflux, inconfort, désaturation, microaspirations)
-Indications : atélectasie secondaire à une rétention de sécrétions, FK, dyskinésie ciliaire, bronchiestasie, infections pulmonaires récidivantes
-Non-indications (causerait des effets néfastes non négligeables) : pneumonie avec sous sans emphysème, trouble de déglutition + toux inefficace = ce ne sont pas les poumons en cause donc ça ne sert à rien de taper dessus, à la radio = atélectasie migratoire, bandelette d’atélectasie, suspicion d’atélectasie, consolidation, accentuation de la trame bronchique -> on suit l’évolution, mais si atélectasie n’est pas confirmée on n’en fait pas
-Précations et CI : ostéoporose fractuaire, plaquettes, toux excessive, bronchospasme (attendre), trachéolaryngite, reflux, pacemaker récent, tuberculose pulmonaire, contusion pulmonaire, abcès pulmonaire, hémoptysie, fracture des côtes, épilepsie mal contrôlée, pneumothorax, emphysème sous cutané
-On fait aussi les modalités de prévention : changements de position, positionnement, mobilisations/jeux
-Pronostic : à moyen/long terme = dépend de l’observance des parents aux recommandations, en aigu = rarement possible de le vérifier
Démarche clinique si rétention des sécrétions chez personne atteinte de fibrose kystique : buts de traitement et vérification de leurs atteintes, interventions à recommander (6), pronostic
SI CAS CHRONIQUE DE RÉTENTION
-Buts de traitement : choisir modalité d’intervention efficace pour dégager les voies et favoriser la ventilation -> limiter rétention des sécrétions, rendre le patient adhérent aux traitements, viser autonomie éventuelle du patient dans ses traitements
**Vérification de l’atteinte des buts : toux productive, diminution quantité de sécrétions, de sa toux, augmentation de sa SaO2 et de son VEMS
Interventions : ON TRAITE
-PEP : à partir de 5-6 ans, possibilité de le combiner au salin, oscillatoire (car meilleure pression expi que le PEP seul, Aerobika, car robuste), montage maison peu coûteux avec une bouteille possible (temporaire seulement car ne se stérilise pas)
-Indications : toutes conditions chroniques qui augmentent la quantité de sécrétions ou la difficulté à les expulser
-Précautions et CI : hémoptysie active, épistaxis, post chirurgie buccale/oesophagienne/pulmonaire, pneumothorax non drainé ou suspicion, sinusite aigue, perforation tympanique ou à risque, maladie cardiovasculaire sévère, augmentation pression intracrânienne pas permise, emphysème chirurgie, embolie pulmonaire
-Cycle actif : facile à comprendre et à enseigner (imiter), aucun matériel, dès 18-24 mois , mais ventilation collatérale sera sollicités seulement à partir de 3 ans
-Drainage autogène : difficile à comprendre et à enseigner, débuter ado sinon supervision ++ des traitements si jeunes, possible de faire du DA passif chez les petits (difficile ++)
-Huffing et toux : le + tôt possible (3 ans), difficile à comprendre les petits -> utiliser un tuyau, toujours en combinaison à autre chose
-Exercices physiques : peut remplacer 1 des 2 séances de physio respi si enfant va bien
-Enseignements : sur le fibrose kystique et l’importance de la physio (conséquences sinon), supervision des traitements
-Pronostic : sera autonome dans ses traitements de physio + en mesure de dégager ses voies respi dans 1 semaine (résolution de son infection) -> dépend de l’adhérence, de l’observance et de la compréhension du patient aux traitements
