Cours 12 - Applications cliniques système somatosensoriel

Question 1

Qu’est-ce que la douleur ?

Answer 1

Définition avant : La douleur est la sensation ressentie par un organisme dont le système nerveux détecte un stimulus nociceptif. Habituellement, elle correspond à un signal d’alarme de l’organisme pour signifier une remise en cause de son intégrité physique.

Définition maintenant : « La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, liée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle, ou décrite en termes d’une telle lésion. »

Question 2

Par quoi peut être provoquée la douleur ?

Answer 2

La douleur peut être provoquée par un traumatisme (brûlure, plaie, choc) ou une maladie, mais aussi par un mauvais fonctionnement du système nerveux responsable de sa transmission.

Question 3

Qu’est-ce que la sensibilisation périphérique ?

Answer 3

• Résulte de l’interaction entre les substances inflammatoires relâchées au site de la lésion et les nocicepteurs
• Le seuil de dépolarisation du nocicepteur est diminué.
• Une stimulation est perçue beaucoup plus douloureuse qu’elle ne serait d’ordinaire (hyperalgésie)

Ex: Augmentation de la sensibilité après un coup de soleil

Question 4

Sur un IRMf cérébral suite à l’application
d’une pression sur la peau à l’aide d’un filament de nylon, quelle est la différence la douleur avant et après l’application de la capsaicine chez un sujet neurologiquement sain ?

Answer 4

Chez des sujets neurologiquement sains, seulement l’insula est activé (syst. latéral de la douleur).

Suite à une irritation (capsaicine) de la région adjacente à la région stimulée, les syst. médial et latéral de la douleur sont sollicités.

Question 5

Qu’est-ce que la sommation temporelle (phénomène de sensibilisation centrale) ou wind up ?

Answer 5

Augmentation de l’excitabilité des neurones de la corne dorsale suite à un haut niveau d’afférences nociceptives
• La stimulation est maintenue constante, l’intensité perçue augmente à chaque présentation du stimulus
• N’excède pas la période de stimulation

• Perception de douleur augmentée
  (1 aiguille 1x < 1 aiguille 10x) ou application d’une plaque chaude début

Question 6

Qu’est-ce que l’allodynie ? (phénomène de sensibilisation centrale)

Answer 6

• Augmentation de l’excitabilité du SNC au voie nociceptive suite à des afférences nociceptives prolongées
• Cette plasticité cérébrale serait relié au phénomène de potentialisation à long terme (récepteurs NMDA) similaire à ceux de la mémoire
• Excède la période de stimulation

**Même mécanisme que le LTP. Le système nociceptif apprend à être efficace. Si une douleur est là de façon répétée, le système l’apprend et elle perdure dans le temps même si la cause a disparu.

Question 7

Qu’est-ce que la douleur projetée ?

Answer 7

• Douleur perçue à un site distinct de son origine
• Souvent associée à une douleur viscérale que l’on perçoit sur un territoire cutané
• Les afférences nociceptives viscéraux et cutanées convergent sur le même neurone de 2e ordre
  ex. douleur dans le bras gauche suite à une crise cardiaque

Question 8

Qu’est-ce que la matrice de la douleur ?

Answer 8

Structures cérébrales qui traitent et régulent l’information nociceptive.

Le cerveau peut influencer l’information ascendante, soit en l’augmentant ou en la diminuant. La balance entre ces deux flèches (pronociceptif et antinociceptif) est différente et variable pour chaque individu.

Question 9

Comment la matrice de la douleur régule-t-elle l’information nociceptive ?

Answer 9

Antinociception vs. Pronociception

L’activation de ces structures peut évoquer la douleur en l’absence de stimuli nociceptifs.

Question 10

Nommez les étapes impliquées dans la régulation et le contrôle de la douleur.

Answer 10

Niveau 1: Périphérique

Niveau 2: Corne dorsale

Niveau 3: Système neuronal descendant

Niveau 4: Système hormonal

Niveau 5: Système cortical

Question 11

Expliquer la régulation et le contrôle de la douleur dans la périphérie. (étape 1)

Answer 11

Différentes substances peuvent diminuer / augmenter la sensibilité des nocicepteurs

Ex : les analgésiques non-opiacés (Aspirine) diminuent la synthèse de prostaglandines a/n périphérique et dans la corne dorsale

Question 12

Expliquer la régulation et le contrôle de la douleur dans la corne dorsale. (étape 2)

Answer 12

Les états de la corne dorsale peuvent modifier la perception de la douleur:

1. Normal
2. Suppression de la nociception
3. Sensibilisation temporaire
4. Réorganisation persistante

Question 13

Qu’est-ce que la théorie du portillon ?

Answer 13

Suite à un coup de marteau sur le pouce, une réaction normale est de se frotter vigoureusement le pouce pendant quelques minutes.

Ces observations ont amenées Melzack et Wall à proposer la théorie du portillon: Il est possible de réduire la douleur aigue en activant les mécanorécepteurs de bas seuil.

Pourquoi ? Les afférences nociceptives et les afférences mécaniques de bas seuil convergent vers le même neurone de 2e ordre. La prépondérance des afférences (nociceptives ou mécaniques) détermine le patron de signal du neurone de 2e ordre.

Application clinique : TENS : application de stimulation électrique au niveau cutané. Vient recruter les neurones non nociceptif, pour contrecarrer l’information nociceptive, car recrute les gros neurones.

Question 14

Qu’est-ce que la théorie du contre-irritant ?

Answer 14

La stimulation des mécanorécepteurs activerait des interneurones qui relâcheraient de l’enképhaline (opiacé naturel). L’enképhaline diminuerait le relarguage de la substance P et hyperpolariserait l’interneurone, inhibant ainsi la transmission du signal nociceptif.

Question 15

Quelles structures font partie du système hormonal et influencent la perception de la douleur au niveau de la corne dorsale ?

Answer 15

• Substance grise périventriculaire,
• Hypothlamus
• Hypophyse
• Médullo-surrénale

Question 16

Quelles structures font partie du système neuronal descendant et influencent la perception de la douleur au niveau de la corne dorsale ?

Answer 16

• Substance grise périaqueducale (SGP)
• Noyau raphé
• Locus coeruleus

Question 17

Quelles structures font partie du cortex cérébral et influencent la perception de la douleur au niveau du système hormonal et du système neuronal descendant ?

Answer 17

Régions variées du cerveau.

Facteurs influençants :
attentes, attention, contexte, expériences antérieures, changements structurels, humeur, etc.

En créant des attentes positives ou négatives, on peut moduler la perception de la douleur. (effet placebo = diminue la douleur grâce aux attentes). Il y a donc des facteurs psychologiques et physiologiques sur la douleur.

Question 18

Comment mesure-t-on concrètement le phénomène de pronociception et d’antinociception chez des patients ?

Answer 18

Cold pressure test : Déclencher les mécanismes inhibiteurs de la douleur. On ne teste pas la même main. La 2e main ressentira moins de douleur que la 1ere grâce à ce mécanisme.

Question 19

Quelle est l’ampleur du problème de la douleur chronique ?

Answer 19

• Au Québec, on estime que la douleur chronique touche 20 % des hommes et 24 % des femmes adultes, soit plus d’un million de personnes.
• Une augmentation de l’incidence de douleur ou de malaise chronique est prévue à cause du vieillissement de la population.
• Le nombre moyen de jours d’absence du travail pour cause de douleur chronique s’élève à 9,3 jours/an et augmente à 16 jours pour les personnes avec des douleurs sévères.
• Aux États-Unis, les coûts directs et indirects de la douleur chronique sont estimés à 125 milliards $US/an.
• Les personnes souffrant de douleurs neuropathiques nécessitent des services de santé dont le coût est 2,25 fois plus élevé que d’autres groupes de patients.
• Au-delà des coûts économiques qu’elle engendre, la douleur chronique impose des pressions sociales, psychologiques, familiales sur les personnes en souffrant et leur entourage.

Question 20

Qu’est-ce qu’une douleur chronique nociceptive ?

Answer 20

Stimulation continue des nocicepteurs suite à un trauma

• Hyperalgie primaire
• Bénéfique pour la protection des tissus
  Ex: brûlure

Question 21

Qu’est-ce qu’une douleur chronique neuropathique ?

Answer 21

• Activité neuronale pathologique

- La douleur est indépendante de la stimulation des terminaisons nerveuses

Question 22

Quels sont les symptômes de la douleur chronique neuropathique ?

Answer 22

• Paresthésies: fourmillement, picotement
• Dysesthésies: sensations anormales désagréables
• Allodynie: sensation de douleur pour un stimulus non-douloureux
• Hyperalgésie secondaire: stimulation est perçue beaucoup plus douloureuse que normalement

Question 23

Qu’est-ce qu’un foyer ectopique et comment cela contribue-t-il au douleur chronique neuropathique ?

Answer 23

La démyélinisation d’un axone entraîne une production excessive de canaux ioniques mécano- et chemosensitifs.

Cette région peut ensuite contribuer à la production de potentiels d’action pathologiques en réponse à un stimulus chimique ou mécanique

Question 24

Qu’est-ce qu’une transmission ephatique et comment cela contribue-t-il au douleur chronique neuropathique ?

Answer 24

A cause de la diminution d’isolation liée à la perte de myéline, le potentiel d’action dans un axone peut causer un potentiel d’action dans un axone adjacent (cross-talk): activation par des stimuli non-nociceptifs d’afferences transmettant des flux nociceptifs

Un stimulus de toucher peut activer l’axone de la voie nociceptive à cause de la démyélinisation, par conséquent, un stimulus de toucher sera interprété comme de la douleur.

Question 25

Qu’est-ce que la sensibilisation centrale et comment cela contribue-t-il au douleur chronique neuropathique ?

Answer 25

Augmentation de l’excitabilité des voies nociceptives suite à des afférences nociceptives prolongées

Cette plasticité serait reliée au phénomène de potentialisation à long terme (récepteurs NMDA) similaire à celui impliqué dans la mémoire

Question 26

Qu’est-ce que la réorganisation structurale et comment cela contribue-t-il au douleur chronique neuropathique ?

Answer 26

Réorganisations des connexions au niveau de la corne dorsale.

• Retrait des terminaisons axonales des fibres C
• Les fibres Aβ peuvent former de synapses avec des neurones de la voie nociceptive centrale. Ainsi une stimulation des fibres Aβ pourra déclencher un stimulus qui sera perçu comme douloureux

Question 27

Qu’est-ce que la régulation top-down et comment cela contribue-t-il au douleur chronique neuropathique ?

Answer 27

Changements dans l’équilibre des inputs descendants anti-nociceptifs et pro-nociceptifs.

Question 28

Qu’est-ce que des sensations fantômes ?

Answer 28

• ~90% des personnes amputées ont des sensations de membre fantôme, i.e. l’impression vive que le membre manquant est toujours présent, dans les 6 mois post-amputation
• 76% ont ces sensations plusieurs années + tard
• On estime que 50 à 80% des personnes amputées souffrent de douleur fantôme, et celle-ci persiste souvent plus de 25 ans

Question 29

Qu’est-ce que des sensations référées ?

Answer 29

Des sensations référées au membre fantôme peuvent aussi être évoquées par le toucher de d’autres parties du corps chez certains amputés.

Question 30

Donnez les caractéristiques des douleurs fantômes.

Answer 30

• Souvent distales
• Sensations de crampes, membre pris dans un étau, écrasement
• Sensations de brûlure
• Décharges électriques
• Élancements
• Ce type de douleur est commun à plusieurs atteintes impliquant une DÉAFFÉRENTATION.

Question 31

Qu’est-ce que la déafférentation et comment cela a un impact sur les douleurs fantômes ?

Answer 31

Il y a une perte des afférences du membre amputé, par conséquent il y a une augmentation de la représentation corticale des membres adjacents dans l’homonculus de Penfield.

Question 32

Qu’est-ce que le syndrome douloureux régionaux complexe (SDRC) ?

Answer 32

• Souvent (mais pas toujours) suite à un trauma
• Implique une réaction inflammatoire localisée, une détérioration de la régulation sympathique du débit sanguin et une sensibilisation (Causé par l’activation du Syst. Nerv. Autonome et douleur disproportionnée par rapport à l’évènement initial)
• Réorganisation corticale (rapprochement des représentations de 2 membres adjacents dans l’homonculus, ce qui rend la barrière entre les 2 plus floues.)
• Atteinte du schéma corporel (Représentation du membre anormale similaire à un amputé)
• Réaction affective à l’égard du membre atteint

Question 33

Quelle est la prévalence de la lombalgie chronique ?

Answer 33

Prévalence: 180 / 1000 personnes

Question 34

Est-ce qu’une lombalgie chronique est uniquement musculosquelettique ?

Answer 34

• 64% des personnes évaluées sans lombalgie avaient des anormalités a/n lombaire
• 65% des personnes rapportaient des lombalgies bien qu’aucune anomalie physique apparente
• Les personnes présentant des lombalgies chroniques rapportent plus de douleur et une plus grande activation de la matrice de la douleur pour un même stimuli

Question 35

Qu’est-ce que la fibromyalgie ?

Answer 35

• Douleur - points de tension, tension musculaire, raideur
• Stress et problèmes de sommeil pourraient contribuer
• Composante neuropathique: hyperalgie, allodynie, sommation temporelle des stimuli
• Activité dans des régions de la matrice de douleur pour des stimuli non douloureux chez des sujets contrôles.
• Prévalence: 35/100 000 pers