Cour - 7 Glandes surrénales Flashcards
Quel glande produit la majorité de l’épinéphrine? Quel %?
Glandes surrénales à 91%?
Les glandes surrénales produisent presque à majorité quel catécholamines? À quel %?
Épinéphrine à 91%
Dessine une L-tyrosine!
Signes et Symptômes excès de catécholamines
-Céphalée (mal de têtes)
-Sueur
-Palpitation; Tachycardie et Bradycardie
-Hypertension
-Anxiété
-Postural hypotension
Sont les + communes
Crise hypertensive signes et Symptômes excès de catécholamines
-Pâleur
-Douleurs abdo ou thoraciques
-Troubles visuels
-Hémorragie cérébroméningée
-Œdème aigu du poumon
-Infarctus du myocarde
Algorithme confirmation/exclusion d’un phéocytochrome?
Si tu n’as pas d’épinéphrine, de norépinéphrine, de dopamine, de métanéphrines ou de normétanéphrine anormalement élevé; tumor highly unlikely. Un métabolité élevé tumor likely. Test several times on a 6-12 months. Tumor likely or highly likely do CT or MRI.
Que fait la clonidine? Comme fonctionne le test à la clonidine?
Clonidine → agoniste α-adrénergique qui inhibe la libération de norépinéphrine des nerfs sympatiques (aucun effet sur tumeur).
Dose métanéphrines plasmatiques
(catécholamines plasmatiques également suggérées)
-Résultat normal (test négatif): Suppression sous 0,61 nmol/L ou une diminution de plus de 40% de NM
-Résultat anormal (test positif): Diminution de moins de 40% sw NM (Moins de 50% de NE); Indicateur d’un phéochromocytome
Quel est le gold standard pour le dosage des catécholamines et métanéphrines?
LC-MS/MS plasmatiques
Dosage total des métanéphrines, quel liquide? Quel traitement? Quel forme est mesuré? Quel interférences analytiques (5)?
Urine, Hydrolyse acide, sulfaté.
Interférence: 1. Co-chromatographie des substances interférentes. Surest.
2. Co-chromatographie avec le standard interne. Sous-est.
3. (MS) Génération d’un ion reconnu comme analyte.
4. 3-méthoxtyramine (jeun obligatoire) (cactus)
5. Mx
Tricyclic antidepressant : ↑↑↑ NE et NMN
Alpha blocker : ↑↑↑ NE et NMN
Ephedrine, PseudoEph & Amphétamines ↑↑ NE, NE, NMN, MN
Cafféine & Nicotine ↑↑ NE et NMN
Cocaine ↑↑ NE et NMN
Préparation du patient et conditions de prélèvement catécholamines et métanéphrines libres urinaires
Urine 24 heure, cruche avec 25mL d’acide acétique 50% agent de conserv.
Arrêt de médication pouvant affecté metabolisme des catéchos 1 semaine avant prélèvement
Réception du prélèvement des catécholamines et des métanéphrines libres urinaires
Stabilité: Catécholamines sensibles à l’autoxidation en condition alcaline ou à l’exposition à la lumière (mais pas métanéphrines)
– Acidification de l’urine (pH 2-4)
– Entreposage noirceur à 4ºC (-20 C pour de longues périodes)
– Métanéphrines stables jusqu’à 3 jours à RTº!
– Mais les métanéphrines sont sensibles à la suracidification
Préparation du patient et conditions de prélèvement catécholamines plasmatiques
Sang, 2 tubes vert héparines-Na, 6 mL refroidis
Jeûne 8 heures, patient doit demeurer couché et calme 30 min avant prélèvement.
Inscrire tension artérielle sur requête
Préparation du patient et conditions de prélèvement métanéphrines libres et 3-méthoxytyramine plasmatiques
Sang, 2 tubes lavandes EDTA 4mL
Jeûne 8 heures, arrêt de la mx affectant métabolisme des catécho 1 semaine avant prélèvement
Effet des globules rouges sur métanéphrine? Indication?
Dégradation par métabolisme des enzymes COMT présentes dans les globules rouges de la métanéphrine.
Indication: Traiter dans les 30 minutes ou conserver tubes sur glace jusqu’à la centrifugation à froid (stable jusqu’à 6 heures).
Catécholamines plasma vs urine, avantages/désavantages?
Avec l’urine tu peux enlever l’effet parasympathique.
Par contre plus d’erreur sur la collection. Les deux sont bons.
Traitement du phéochromocytome
- Diagnostic biochimique
- Localisation par imagerie
- Chirurgie
– Préparation pré-chirurgie, 7-14 jours avant (bloqueurs α-adrénergique, diète haute en Na et en fluide)
– Chirurgiens spécialisés
– Laparoscopie ou résection ouverte si nécessaire - Suivie annuel (à vie) pour les récidives
- Dépistage et conseil génétique (patient et famille)
- Suivie préventif
Corticosurrénale Stéroïdes surrénaliens; Comment la synthèse est fine tuner à travers les 3 zones surrénales de la glandes surrénales? Quel enzyme sur ou sous exprimées engendrant quoi sur la synthèse? Glomerusa, Fasciculata & Reticularis
Ou se passe ces synthèses? Quel hormone oritente quel voie/enzyme?
Zona glomerulosa: ↑↑↑CYP11B2, force synthèse global vers Aldostérone
CYP17 non exprimé
CYP11B1 peu active
Zona fasciculata: ↓↓↓CYP11B2, force synthèse global vers glucocorticoides, cortisone & androgènes
Zona reticularis: Mêmes enzymes
Forte expression de CYP5B qui active CYP17 favorisant synthèse des androgènes
Synthèse du cortisol possible
Ou: ZG Cytoplasme, ZF & ZR mitochondrie
Hormone: CYP11B2 sous contrôle + de l’angiotensine II
CYP17, 11B1 & 11A sous contrôle + de l’ACTH
Tes produits des surrénales (cortisol, androstenedione) vont être processé ou? Par quoi et pourquoi?
Au foie par d’autres p450 afin d’augmenter leur solubilité dans l’eau.
Action principales des minéralocorticoïdes?
Réabsorption Na (H2O & Cl), Excrétion K, Excrétion H+ au niveau des néphrons (reins), colons et glandes salivaires principalement.
Dessine le pathway de l’aldostérone, organes impliqués et effet.
Fonctions du cortisol
- Métabolisme des glucides
– Augmente la glycémie
– ↑ glycogène hépatique
– Inhibe la glycogène phosphorylase
– Résistance à l’insuline (muscle et tissus adipeux) - Métabolisme des protéines
– Catabolisme des protéines ↑
– Diminution de la synthèse des protéines - Métabolisme des lipides
– Augmente la lipolyse
– Redistribution des graisses (tronc, cou, face)
– Augmente l’appétit - Métabolisme osseux
– Diminution de la fonction des ostéoblastes (diminution de la formation osseuse)
– ↓Absorption intestinale de Ca2+ et inhibition de sa réabsorption rénale induisant une ↑PTH - Immunosuppression; Hormone anti-inflammatoire
Qu’est-ce qui induit la libération du cortisol? Comment fonctionne le contrôle du cortisol?
- La corticotropin-releasing hormone (CRH) est induite par des stress physique (douleur, trauma, hémorragie, chx) ou mental (dépression, anxiété), de l’exercice et de l’hypoglycémie.
- CRH produite à l’hypothalamus elle va induire l’hypophyse pour libérer l’ACTH (adrenocorticotropic hormone). ADH et cytokines peuvent aussi, plus faiblement induire ACTH.
- ACTH induit la voie de production de cortisol dans le Zona fasciculata & reticularis des surrénales.
- Rétrocontrôle négatif de l’ACTH et du cortisol sur l’hypothalamus & l’hypohyse.
Qu’est-ce qui induit la libération des androgènes?
Peut compris
ACTH contribue à travers le flow de CYP17
ACTH n’explique pas tout
Comment les stéroïdes surrénaliens circulent-ils? Dans quel %?
Transport des stéroïdes surrénaliens
* 90-98% circulent dans le sang lié à une protéine porteuse.
* Les stéroïdes sulfatés ou glucuronidés circulent sans liaison avec des protéines.
Quel sont les transporteurs des stéroïdes surrénaliens?
CBG = Transcortine, SHBG = Sex hormone-binding globulin
Aldostérone → Transporteur = Albumine
Cortisol ~1000 fois plus concentré qu’aldostérone (pas assez de CBG)
Cortisol → Transporteur = CBG 80-90%
→ Transporteur = Albumine 7%
→ Sous forme libre 2-3%
DHEA, DHEAS et estradiol → Transporteur = Albumine
Progestins → Transporteur = CBG
Testostérone et dihydrotestostérone → Transporteur = SHBG
Maladie de cushing vs addison, qu’est-ce qui se passe grossièrement?
– Cushing (↑ activité des surrénales)
– Addison (↓ activité des surrénales)
Maladies surrénaliennes (ex Cushing & Addison) ont surtout des causes de quel type? (1mot) Traitement typique? (1mot)
Iatrogéniques
Tx: Corticostéroïdes
Syndrome de Cushing; causes
Cause exogène (thérapie excessive au cortisol), ACTH indépendante
Cause endogène ACTH dépendante
– Tumeur hypophysaire (maladie de Cushing)
– Sécrétion ectopique d’ACTH (cancer des bronches)
– Sécrétion ectopique de CRH (rare)
Cause endogène ACTH indépendante
– Adénome surrénalien
– Carcinome surrénalien
Syndrome de Cushing; Manifestations cliniques
- Prise de poids/Obésité
- Anomalie de répartition des graisses (buffalo hump, faciès lunaire)
- Amincissement de la peau, vergeture pourpre et des ecchymoses
- Fatigabilité musculaire
- Ostéoporose, fracture
- HA, diabète, dyslipidémie
- Tendance aux infections
- Tendance aux thromboses veineuses
- Troubles du SNC (sommeil, anxiété, confusion, concentration, mémoire, dépression)
- Dysfonction sexuel chez l’homme (libido, érectile)
- Acné, hirsutisme, troubles des règles, infertilité chez la femme
Maladie de cushing vs Syndrome de Cushing vs Syndrome ACTH ectopique, quel est la différence?
Quoi est du à quoi?
A = Tumeur surrénalienne/Syndrome de Cushing surrénalien
B = Tumeurs ectopique qui sécrète ACTH
C = Iatrogénique, exogène
D = Patient normale
E = Tumeur dans hypophyse/Maladie Cushing
F = Tumeur ectopique de CRH
Quel sont les trois tests de dépistage pour le syndrome de Cushing?
– Dosage du cortisol libre urinaire (24h)
– Test de suppression court au dexaméthasone
– Dosage du cortisol salivaire
Comment fonctionne le test de dosage du cortisol urinaire?
Dans circonstances N, ˂2% cortisol sécrété apparait dans urine sous forme libre
Excrétion < 1380 nmol/jour (50 µg/jour) exclut un syndrome de Cushing
À part collecte urine, faux positifs peut venir d’usage de diurétique, bcp sel diète, dépression, stress.
Comment fonctionne le test de suppression court au dexaméthasone?
En faible dose le dexaméthasone (analog cortisol) inhibe ACTH et empêche la production de cortisol dans patients N.
1 mg dexaméthasone 22h00-24h00
Dosage du cortisol sérique 8h00
Sujet normal → cortisol supprimé (< 55 nmol/L) (< 138 nmol/L)
Syndrome Cushing → pas de suppression adéquate (> 276 nmol/L)
Comment fonctionne le test de scortisol salivaire?
Chez les patients souffrant de Cushing, le rythme circadien du cortisol est habituellement perdu.
À minuit (au plus bas du cycle), un cortisol plasmatique > 248 nmol/L suggère la perte de la variation diurnal.
Cortisol salivaire à minuit 4-28 nmol/L à 7h00 et 2-6 nmol/L à 22h00 chez les individus sains.
Qui est l’individu sain, maladie de cushing, syndrome ACTH ectopique et Syndrome de Cushing?
Algorithme au dexaméthasone
Dépistage pour syndrome de cushing revient positif
Faire un autre test de dexaméthasone à basse dose sur 2 jours, au 3e jour collecte d’urine 24h.
Si suppression fraction de cortisol urinaire (UFC) → Syndrome de Cushing exclu, UFC = ˂50% baseline
Si pas de suppression fraction de cortisol urinaire (UFC) → Syndrome de Cushing confirmé, UFC = >50% baseline
Faire un autre test de dexaméthasone à haute dose sur 2 jours, au 3e jour collecte d’urine 24h.
UFC = ˂50% baseline → Mesure ACTH
Si ACTH↓, Adrenal cortical tumor
Si ACTH↑, MRI imaging sur hypophyse pour maladie de cushing
pour Ectopic ACTH
UFC = >50% baseline → Maladie de Cushing
Qu’est-ce que le test au méthyrapone nous dis sur la conditions du patient? Individu sain, maladie de cushing, syndrome ACTH ectopique, Syndrome avec tumeur surrénalienne/Cushing.
Quel sont les 5 conditions causant le plus souvent le syndrome de Cushing?
Abus d’alcool, Obésité, HIV, anorexie, dépression.
Traitements des différents syndrome apparent de cushing?
Cause iatrogénique -Réduire médication
Maladie de Cushing -Chirurgie transphenoïdale (80 % de succès)
-Radiothérapie (40 % succès)
-Traitement pharmacologique (anti-synthèse stéroïdienne)
Syndrome d’ACTH ectopique
-Résection chirurgicale avec inhibiteurs de synthèse stéroïdes
Tumeurs surrénaliennes
–Résection chirurgicale de la tumeur +/- inhibiteurs synthèse stéroïdes
Qu’est-ce que le syndrome de Conn?
Production excessive d’aldosterone en provenance de la glande surrénale (adénome, carcinoma, hyperplasie). Hyperaldostéronisme primaire.
Qu’est-ce que Hyperaldostéronisme secondaire?
Production excessive d’aldosterone avec un stimulus venant d’en dehors de la surrénale active le système rénine-angiotensine.
Hyperaldostéronisme primaire (Syndrome de Conn): Présentation clinique & présentation laboratoire
Clinique:
Caractéristique principale : Hypertension artérielle
Hypokaliémie
– faiblesse musculaire
– variations de l ’ECG
– intolérance au glucose (K+ nécessaire à sécrétion d’insuline)
– polyurie, polydypsie
Alcalose
Laboratoire:
K urinaire ↑ avec K plasmatique ↓
Aldostérone ↑ avec Rénine ↓, favorise Dx
Comment fonctionne le test au Captopril?
– Inhibe conversion Angiotensine I en Angiotensine II et donc la rénine.
– Mesure ALDO « avant » et « 2h » post 25mg captopril
– Si ALDO tjrs augmentée ou diminution <30% = sécrétion indépendante
– Rx Losartan (angiotensin II receptor antagonist) alternative plus puissante au captopril.
Quel traitement pour l’hyperaldostéronisme primaire (Conn)?
Chx (réestion de l’adénone ou la surrénale)
Médication: Spironolactone (antagoniste de l’aldosétrone)
Quel sont les signes cliniques de l’hyperaldostéronisme secondaire?
Dépletion du volume
Oedème
Alcalose hypokaliémique
Hypertension avec réninome sténose artère rénale ou hyperplasie de
l’appareil juxtaglomérulaire. Sinon absent.
Qu’est-ce qui cause l’hyperaldostéronisme secondaire (étiologie)? (2)
- Compensation physiologique du à une diminution de volume
plasmatique (hémorragies, diarrhées, sudation,
insuffisance cardiaque, etc). - Hyperactivité pathologique: Augmentation rénine due à sténose artère rénale, hyperplasie de l’appareil juxtaglomérulaire ou un réninome.
Hyperplasie congénitale des surrénales, causes et effets sur hormones?
Autosomal récessif
La cause la plus commune de l’insuffisance surrénalienne chez les NN
– Déficience en cortisol (et aldostérone)
– Surproduction d’androgènes surrénaliens
Mutation d’une enzyme de synthèse du cortisol → Production insuffisante de cortisol → Stimulation de l’ACTH → Hyperplasie des surrénales in utero
Blocage partiel de la voie de synthèse → Accumulation des précurseurs de synthèse du cortisol → Dévié vers les androgènes
Blocage complet; Léthal si non traité
Quel sont les trois formes de déficience en 21-hydroxylase/CYP21? Que se passe-t-il au niveau des hormones?
Forme virilisante simple (sans perte de sel)
* CYP21 fonctionne très peu: production d’alsostérone N, cortisol nulle
Forme CLASSIQUE accompagnée d’une déperdition de sels (HCS)
* CYP21 ne fonctionne pas : production nulle de cortisol et aldostérone
Forme non-classique (HCSNC)
* CYP21fonctionne un peu plus: production d’aldostérone et cortisol est normale, mais après des efforts importants de l’hypophyse et des surrénales
Qu’est-ce que insuffisance surrénalienne primaire (addison) est causé par quoi?
- Maladie systémique
- Erreur innée du métabolisme
- Infection (cause la + fréquente; Tuberculose, Infection fongique, Cytomegalovirus, HIV)
- Maladie autoimmune isolée ou polyglandulaire
- Hémorragie suite à une anticoagulothérapie ou méningococcémie
- Médication
Qu’est-ce que insuffisance surrénalienne primaire (addison) présentation clinique?
Déficience complète en glucocorticoïdes
– Fatigue
– Faiblesse
– Perte de poids
– Perturbation gastrointestinale
– Hypoglycémie à jeun
Déficience complète en minéralocorticoïdes
– Déshydratation avec hypotension
– Acidose
– Hyponatrémie
– Hyperkaliémie
Déficience complète en androgènes
– femmes: ↓ poils axillaires et pubiens et ↓ libido
– hommes: habituellement compensée par testicules
Libération excessive d’ACTH (disparition du rétrocontrole négatif)
– Hyperpigmentation de la peau et des muqueuses
Qu’est-ce que qui cause l’insuffisance surrénalienne secondaire et tertiaire?
Insuffisance surrénalienne secondaire et tertiaire
Secondaire: Déficience de sécrétion d’ACTH. Problème hypophysaire (Sécrétion d’autres hormones peut être présente)
Tertiaire: Déficience de sécrétion de CRH. Problème hypothalamique (la cause la plus connue → administration pharmacologique à long terme de glucocorticoïde)
Comment fonctionne un test de Cortrosyn? Un test long?
Cortrosyn = partie N-terminale de l’ACTH (domaine fonctionnel)
Administration d’ACTH cause :
-Sujet normale une augmentation sérique élevé de cortisol
-Sujet anormale montre peu ou pas de changement de cortisol sérique
Un baseline matinal est enregistré. Une dose de 250 μg est donné. Mesure sanguine à t = 0, 30 et 60 min.
Dosage du cortisol.
Test long au Cortrosyn
Une dose de 250 μg est donnée chaque jour pendant 3 jours. S’en suit une infusion de 8 heures de 250 μg. Une mesure urinaire et sérique est effectuée chaque jour. →Plus long maids moins de faux positifs.
Test de stimulation prolongée à l’ACTH, pour chaque condition quel est le type d’insuffisance rénale?
A = Réponse normale
B = Primaire (Addison)
C = Secondaire (Hypophyse)
D = Tertiaire (Hypothalamus)
Comment fonctionne un test de CRH?
CRH stimule la production d’ACTH qui stimule la libération de cortisol.
Administration d’ACTH cause :
-Sujet normale pic d’ACTH à 30 min et de cortisol à 60 min.
-Insuffisance primaire réponse en ACTH↑, cortisol et adlostérone↓.
-Insuffisance secondaire réponse en ACTH et cortisol plus basse.
-Insuffisance tertiaire réponse en ACTH élevée et cortisol subnormale.
Un baseline matinal est enregistré. Une dose bolus de 1 μg/kg body weight est donné à 9h00am ou 20h00pm.
Mesure sanguine à t = 0, 5, 15, 30, 60 120, 180min.
Dosage de l’ACTH et du cortisol.
Test de stimulation prolongée au CRH, pour chaque condition quel est le type d’insuffisance rénale?
A = Réponse normale
B = Primaire (Addison)
C = Secondaire (Hypophyse)
D = Tertiaire (Hypothalamus)
Algorithme diagnostique pour insuffisance rénale
- Test de stimulation d’ACTH (Cortrosyn court, rien/tert&sec/primaire)
- Test de stimulation d’ACTH (Cortrosyn long, confirmation)
- Test de simulation au CRH (distingue secondaire de tertiaire)
