Connectivites Flashcards
% de la population qui a des auto-anticorps sans sx
5-8%
Facteurs associés à la présence d’auto-anticorps
- Âge
- Sexe féminin
- Hx familiale de maladie auto-immune
- Infection récente
- Certains rx
3 stades de développement de l’auto-immunité clinique
- Perte de tolérance aux antigènes nucléaires
- Production d’auto-anticorps
- Maladie clinique
Principales entités faisant partie des connectivites
- Lupus érythémateux disséminé (LED)
- Polymyosite-dermatomyosite (PM/DM)
- Sclérodermie (Scl)
- Syndrome de Sjögren (SS)
- Mixed connective tissue disease (MCTD)
- Syndrome anti-phospholipide
Organes de prédilection du LED
- Cerveau (psychoses, convulsions)
- Peau (rash malaire, rash discoïde, aphtes)
- Séreuses (pleurésie, péricardite)
- Reins (néphrite lupique)
- Articulations (arthrite)
- Raynaud
Organes de prédilection de la Scl
Peau
Organes de prédilection de la PM/DM
- Peau
- Muscles
Organes de prédilection du SS
Glandes salivaires
Organes de prédilection du MCTD
- Peau
- Articulations
- Muscles
V ou F: Les maladies auto-immunes se chevauchent souvent chez un même patient
Vrai, souvent 2-3 en même temps
Syndrome de chevauchement
Quand les manifestations typiques de différentes maladies auto-immunes se chevauchent et empêchent de porter un dx plus précis.
V ou F: La MCTD est un syndrome de chevauchement
Faux, c’est une entité en soi
Atteinte la plus classique de la MCTD
- Synovite
- Myosite
- Raynaud
- Sclérodactylie
Anticorps de la MCTD
Anti-RNP
Altérations immunologiques présentes dans les maladies auto-immunes
- Synthèse accrue d’Ig
- Formation d’auto-Ig
- Formation de complexes immuns (principal problème)
- Activation du complément
- Altération de l’immunité cellulaire (la réponse)
Laboratoires primordiaux dans la première évaluation d’un patient qui présente s/sx de connectivites
- FSC
- Créatinine
- CK
- VS
- SMU
Le LED est à différencier de quelles maladies lupiques?
- Lupus discoïde (maladie cutanée qui n’évolue PAS vers un LED)
- LED induit par un rx
- LED associé à un déficit inné du complément
Quels rx peuvent causer un LED induit?
- Procaïnamide
- Quinidine
- Hydralazine
- Isoniazide
- Anticonvulsivants
- Doxycycline
- Anti-TNFalpha
Gènes associés à une forte prévalence de LED
HLA-DR23 et DR3
Quelles races sont plus sévèrement atteintes par le LED?
Noirs et asiatiques
Facteur environnemental le plus pointé du doigt dans l’apparition du LED
Soleil
Physiopatho LED
- Dérégulation des lymphocytes B et production d’auto-anticorps
- Formation de complexes immuns
- Déposition dans les tissus
- Activation du complément
- Réponse inflammatoire
Dx du LED
4 critères parmi les 11 donnent spécificité et sensibilité de 96% mais n’équivalent pas à un dx automatique
- Rash malaire
- Rash discoïde
- Photosensibilité
- Aphtes
- Arthrite
- Sérosites
- Atteinte rénale
- Atteinte neurologique
- Atteinte hématologique
- Atteinte immunologique
- Anticorps anti-nucléaires (ANA)
L’origine du nom lupus provient de quelle caractéristique clinique?
Le rash malaire, en forme de masque de soirée (ou loup)
Rash discoïde
- Hyperkératose
- Lésions surélevées avec “plugging” folliculaire
Les aphtes du LED se situent où?
Ce sont des aphtes multiples non-douloureux au palais
Arthrite lupique
- Arthrite de Jaccoud
- Au moins 2 articulations atteintes
- Non-érosive
Atteintes neuro qui comptent dans les critères dx du LED
- Convulsions
- Psychose
Qu’est-ce qui remplit les critères pour l’atteinte rénale du LED?
Protéinurie persistante >500mg/24h ou > 3+ au bâtonnet ou si des cylindres cellulaires sont visibles au sédiment urinaire
Atteinte hématologique du LED
- Anémie hémolytique
- Leucopénie < 4000
- Lymphopénie < 1500
- Thrombopénie < 100 000
ANÉMIE INFLAMMATOIRE NE FAIT PAS PARTIE DES CRITÈRES, MÊME SI SOUVENT PRÉSENTE
Dx du syndrome antiphospholipides
Un critère clinique parmi:
- Thrombose artérielle ou veineuse
- Pertes embryonnaires à répétition ou perte foetale sans explication autre
- Thrombocytopénie
Un critère immunologique parmi:
- Anticoagulant lupique
- Ac anti-cardiolipines IgM ou IgG
- Ac anti-ß2 glycoprotéine 1 IgM ou IgG
- —> Le test immuno doit être positif à 2 reprises, répétés à au moins 3 mois d’écart mais moins de 5 ans.
Atteinte immunologique du LED se caractérise par quoi?
Présence d’un ac anti-DNA ou anti-Smith ou syndrome anti-phospholipide
V ou F: L’ANA (ou FAN) est spécifique au LED
Faux. 5% des gens sains sont positifs, et 40% des gens > 70 ans le sont aussi. Cependant, 100% des LED sont positifs pour l’ANA.
Comment on fait pour savoir si le FAN est associé à une connectivite?
On fait des dilutions successives et on test pour voir si on le détecte à chaque étape. Le seuil d’anormalité est un FAN détectable à 1:160, et plus ça continue à être détectable malgré la dilution, plus ça augmente les chances de connectivite.
Anticorps plus spécifique pour le LED
- Anti-DNA ou anti-dsDNA
- Anti-Smith
Anticorps plus sensible au LED
FAN
L’anti-histone est associé à quoi?
Lupus induit par des médicaments
Évolution clinique du LED
- Inflammation multisystémique
- Anomalies non-spécifiques de laboratoire (signes d’inflammation)
- Marqueurs spécifiques
Marqueurs sanguins les plus spécifiques aux poussées lupiques
- Augmentation du titre anti-DNA
- Effondrement du complément
Tx non-pharmacologique du LED
- Photoprotection
- Exercice physique
- Prise en charge des facteurs de risque CV et ostéoporotiques
- Éduquer sur les complications possibles en grossesse (syndrome anti-phospholipide, médicaments tératogènes)
Les patients LED doivent tous avoir quelle molécule dans leur arsenal thérapeutique?
Hydroxychloroquine
L’hydroxychloroquine agit sur quels systèmes atteints du LED?
- Peau
- Arthrite
- Sérosite
- Sang, rein, cerveau
Les AINS agissent sur quels systèmes atteints du LED?
- Arthrite
- Sérosite
La prednisone basse dose agit sur quels systèmes atteints du LED?
- Peau
- Arthrite
- Sérosite
La prednisone haute dose agit sur quels systèmes atteints du LED?
- Cerveau, sang, rein
Quel est le seul immunosuppresseur utilisé dans le LED qui agit sur l’arthrite et la sérosite?
MTX
Un nouveau tx biologique sorti en 2011 peut être utilisé pourle LED. Quelle est sa cible?
C’est un Ig monoclonal contre une cytokine qui stimule les lymphocytes B
De quoi dépend le pronostic du LED?
- La sévérité de l’atteinte et les organes atteints (la mortalité est surtout en lien avec atteinte rénale, hématologique et neurologique).
Le deuxième pic de mortalité du LED est lié à quoi? Quand survient-il?
- MCAS
- 7 à 15 ans après le dx
3 domaines importants à évaluer quand on évalue les résultats d’un traitement dans le LED
- Activité
- Dommage
- État de santé
La mortalité précoce liée au LED est causée par quoi?
L’activité importante de la maladie ou une infection
C’est quoi le Raynaud?
- Changement de coloration des extrémités épisodique
- Précipité par froid ou émotion forte
Physiopathologie Raynaud
Hypersensibilité des vaisseaux cause une vasoconstriction.
3 phases:
- Blanc (ischémie par VC artérielle)
- Bleu (cyanose par désaturation)
- Rouge (hyperhémie réactionnelle)
Quel Raynaud est le plus inquiétant entre primaire et secondaire? Pourquoi?
- Le secondaire (phénomène de Raynaud), car il est associé à une maladie sous-jacente.
- Le Raynaud primaire (maladie de Raynaud) n’est pas associé à une cause sous-jacente malgré 2 ans d’évolution.
Raynaud primaire: clinique
- Jeunes femmes
- Début à la ménarche
- Symétrique
- Pouce pas atteint
- Pas de lésion ischémique
- Pas de lésion visible aux artères
- Migraines
- Prinzmetal
- Colite ischémique
- Livedo reticularis
Raynaud secondaire: clinique
- Sexe variable
- Début plus tardif
- Asymétrique
- Épisodes ischémiques intenses pouvant causer des lésions
- ACVONs
- ANA et/ou autres Ig
- S/Sx connectivites
Causes de Raynaud secondaire
- Connectivites
- Occupationnel et traumatique
- Défilé thoracique
- Maladie vasculaire athérosclérotique
- Thromboses, embolies
- Maladie de Berger
- Médicaments (ergot, CO, ß-bloqueurs, TDAH)
- Cocaïne
- SDRC
- Hyperviscosité sanguine
Quand est-ce qu’on fait aucune investigation pour le Raynaud?
Quand le questionnaire et l’examen physique sont négatifs.
Si on suspecte un Raynaud secondaire, quelles investigations sont pertinentes?
- FSC
- Créatinine
- AST/ALT
- FR
- ANA
- Dosage du complément
- Analyse d’urine
Modalité non-pharmaco la plus importante dans la prise en charge du Raynaud
Cesser tabagisme
Tx pharmaco du Raynaud
- BCC dihydropyridine
- Nitro topique
- Aspirine
- Inhibiteurs de la PD5
- Blocs sympathiques
- Sympathectomie digitale
C’est quoi la sclérodermie?
- Pathologie dont la principale manifestation est un changement dégénératif et fibreux de la peau
- Entraîne une induration et une raideur de la peau, des membranes synoviales, des artères digitales, de l’oesophage, de l’intestin et du coeur
Types de Scl localisée
- Morphée
- Linéaire
- En coup de sabre
Pourquoi on l’appelle la Scl “localisée”?
Car il n’y a aucune atteinte des organes internes
2 plus fréquentes formes de Scl systémique
- Limitée (CREST)
- Diffuse
Sclérodermie diffuse
- S’étend proximalement aux coudes et aux genoux
- Fibrose pulmonaire et crise rénale sclérodermique
- Phase précoce oedémateuse
Sclérodermie limitée (CREST)
- Reste distale aux genoux et coudes
- CREST = Calcinose, Raynaud, Esophagal dysmotility, Sclérodactylie et Télangiectasies
Physiopatho Scl
- Prédisposition génétique
- Élément délencheur
- Stress oxydatif augmente les radicaux libres, provoque des anomalies endothéliales et de l’inflammation périvasculaire
- Mort des cellules endothéliales = médiateurs inflammatoires et prolifération des fibroblastes et des cellules musculaires lisses
- Épaississement de la paroi vasculaire
- Contrôle anormal de la VC
- Ischémie tissulaire secondaire
- Fibrose des tissus
Présentation clinique de la Scl: Peau
▪ Indurée, fixe ▪ Hypo/hyperpigmentation ▪ Perte des poils ▪ Diminution de sudation ▪ Calcinose
Présentation clinique de la Scl: Vaisseaux
▪ Raynaud >95%
▪ Télangiectasies
Présentation clinique de la Scl: Articulations et muscles
▪ Arthralgies et/ou arthrite symétrique
▪ Contractures articulaires
▪ Atrophie musculaire
▪ Myosite
Présentation clinique de la Scl: Oesophage
Pyrosis et reflux gastro-oesophagien par hypomotilité et incompétence du SOI
Présentation clinique de la Scl: Intestins
▪ Malabsorption
- Pullulation bactérienne
- Hypomotilité et dilatation duodénale et jéjunale
▪ Incontinence fécale
Présentation clinique de la Scl: Coeur
▪ Effusion péricardique (souvent asx)
▪ Péricardite constrictive ou tamponnade
▪ Fibrose myocardique
Présentation clinique de la Scl: Poumons
▪ Fibrose pulmonaire 2 bases (forme diffuse)
▪ Hypertension pulmonaire (CREST)
Présentation clinique de la Scl: Reins
▪ Crise rénale sclérodermique
(HTA, détérioration fonction rénale, microangiopathie rénale)
▪ Traitement = IECA
Anomalies de labo les plus spécifiques à la Scl
- ANA (80-90%)
- Anti-Scl-70 (diffuse)
- Anti-centromère (CREST)
Le tx de la Scl est surtout…
Symptomatique
Tx de la Scl selon organes atteints
- Méthotrexate = peau et articulations
- Vasodilatateurs = Raynaud
- IECA = crise rénale
- Cyclophosphamide = fibrose pulmonaire
- Traitement HTP et maladie pulmonaire interstitielle en clinique spécialisée
V ou F: La Scl est plus morbide que mortelle
Vrai
La mortalité de la Scl est liée à quoi?
- Atteinte pulmonaire (fibrose, HTP)
- Atteinte rénale (moins qu’avant grâce aux IECA)
C’est quoi la PM/DM?
- Polymyosite est une atteinte inflammatoire auto-immune des muscles striés
- On l’appelle dermatomyosite quand elle est accompagnée d’une atteinte cutanée caractéristique
5 classes de PM/DM
- PM primaire idiopathique
- DM primaire idiopathique
- DM associée à une néo
- DM de l’enfant
- PM/DM de chevauchement
Clinique de la PM/DM
- Faiblesse musculaire symétrique, d’abord proximale puis qui progresse en qq semaines ou mois
- Muscles fléchisseurs du cou en premier, dysphagie, muscles respiratoires et cardiaque
- Pas/peu de douleur
Atteintes cutanées de la DM
- Rash héliotrope
- Papules de Gottron
- Shawl sign
- Mechanic’s hands
2 manifestations pas musculaires ni cutanées de la PM/DM importantes
- Fibrose pulmonaire
- Tumeurs solides associées à la DM (dépistage systématique de cancer chez les pts DM)
Anticorps le plus spécifique à la PM/DM
Anti-Jo1
Biopsie musculaire dans la PM/DM démontre quoi?
Infiltrat leucocytaire…
- Péri-vasculaire dans la DM
- Intra-vasculaire dans la PM
Nécrose et régénération des fibres musculaires
Critères dx de la PM/DM
- Faiblesse musculaire proximale symétrique
- Myosite à la biopsie
- Augmentation enzymes sériques
- EMG caractéristique
- Rash typique
PM: Définitif si 4 premiers, probable si 3/4 derniers et possible si 2
DM: Définitif si critère 5 + 3 des 4 premiers, probable si critère 5 + 2 des 4 premiers et possible si critère 5 + 2 des 4 premiers. (LE CRITÈRE 5 EST OBLIGATOIRE)
Le tx de la PM/DM repose sur quoi?
Fortes doses de corticostéroïdes
