Complicaciones DHC Flashcards
Porque se producen varices gastroesofagicas
Hipertension portal
Fisiopatologia HT portal
- Aumenta resistencia al flujo venoso portal en lobulillo hepatico por fibrosis del parenquima
- para contrarrestar resistencia, se vasodilata territorio venoso esplacnico y del tubo digestivo
- El riñon censa una disminucion del VAE y activa SRAA
- SRAA aumenta GC, retencion de Na y agua, hipervolemia, lo cual aumenta flujo portal
- Lo anterior promueve ascitis y edema
En DHC compensado, que % generan varices pequeñas y grnades
- pequeñas 7-8% —> 5% HDA
- grandes 10-12% —> 15-30% HDA
Determinantes para progresion a HDA variceal (3)
1) tamaño
2) intensidad DHC segun child pug o meld
3) puntos rojos o varices sobre varices
A que pacientes se les realiza EDA (varices)
Se recomienda para todo paciente al momento de diagnóstico de DHC
Contraindicacion de EDA (tamizaje de varices)
- elastografia (fibroscan) <20KPA
- recuento de plaquetas >150.000/mm3
Con que frecuencia hacer EDA
- DHC sin varices y con lesion persistente (OH): control c/ 2 años
- DHC sin varices y sin lesion persistente (dejo OH): control c/3 años
- DHC con varices y con lesion persistente -> control c/1 año
- DHC con varices y sin lesion persistente —> control c/2 años
Profilaxis en pacientes con cirrosis (varices)
1) preprimaria: evitar formacion de varices
2) primaria: cuando hay varices presentes y evitas sangrado
3) secundaria: evitas que vuelva a sangrar
A quienes se les hace profilaxis primaria (varices)
1) paciente cirrotico con child B o C
2) varices medianas/grandes
3) signos rojos
Se realiza betabloqueo no selectivo o ligadura endoscopica de varices
En que consiste la profilaxis primaria (varices)
1) betabloqueantes no selectivos (carvedilol o propanolol)
2) ligadura de varices por endoscopia
A quienes se les deja profilaxis secundaria (varices)
A TODOS los pacientes que hayan sangrado
Se les da betabloqueo y ligadura endoscopica. tambien podria hacerse TIPS (shunt)
En que consiste profilaxis secundaria (varices)
- betabloqueantes no selectivos
- ligadura de varices esofagicas
- Shunt (TIPS): deriva sangre de la porta a circulacion sistemica (desventaja: favorece encefalopatia hepatica)
Contraindicaciones para betabloqueo (varices)
- paciente asmatico
- paciente con enfermedad renal oclusiva
Manejo de HDA en HT portal
- Reanimar (compromiso conciencia, Hb<7 hay que transfundir; objetivo: 7-9)
- EDA para diagnóstico dentro de primeras 12 horas de ingreso
- Administrar terlipresina para HT portal (2mg c/4 horas por 2 dias; luego 1 mg/4 horas por 3-5 d)
- Profilaxis antibiotica a paciente con HDA por riesgo de PBE (ceftrixona 1 gr/dia EV x 7 dias)
Tratamiento para varices esofagogastricas (proyectadas)
Ligadura de varices
Tto para varices aisladas (gastricas)
Escleroterapia con cianocrilato
Grados de ascitis
- Solo detectable en ultrasonido
- Moderada distension abdominal
- Marcada distension abdominal
Cuando puncionar una ascitis
1) siempre hacer parecentesis diagnóstica
2) primera ascitis se hospitaliza para estudio y tratamiento
3) en px hospitalizado que empeora la ascitis o complicaciones
Contraindicaciones de paracentesis
1) paciente poco cooperativo (relativo)
2) infeccion de piel en abdomen (sitio de puncion)
3) embarazo
4) coagulopatia severa (CID o fibrinolisis acelerada)
5) distension intestinal severa
Que solicitar del liquido ascitico
- citoquimico (albumina, colesterol, glucosa, LDH) —> GASA >1,1: indica ascitis por HT portal
- Gram
- cultivo (generalmente BGN, E.coli —> cefalosporina 3°; generalmente monomicrobiano)
- citologico (PMN >250 indicativo de PBE)
- ADA
Manejo de la ascitis leve
No hay beneficio del tratamiento
Manejo ascitis moderada
1) reducir ingesta de sodio (4 gr/dia)
2) diureticos: espironolactona 100mg/dia + furosemida si hay mucho edema EEII o ascitis
Manejo ascitis severa
1) menor ingesta de sodio
2) diureticos (espironolactona con o sin furosemida)
3) parecentesis evacuadora de grandes volumenes (primero se hace diagnóstica para descartar PBE)
4) cuando se sacan >5 L se debe reponer con albumina (x disfuncion circulatoria) 8 gr albumina por cada litro retirado
En que casos se suspenden diureticos (tto ascitis)
- Hiponatremia severa
- AKI
- encefalopatia
- calambres
Que hacer si paciente en tto con espironolactona por ascitis presenta ginecomastia dolorosa
Cambiar a epleronona
Medicamentos contraindicados en ascitis
1) aines
2) ieca/ara2
3) aminoglucosidos
4) medio de contraste
Como se diagnostica PBE
>250 PMN en liquido ascitico independiente de cultivo positivo o negativo
Que seria cultivo (+) y PMN <250
Bacterioascitis
Clinica de PBE
- Asintomatica
- Sintomática (13)
- Dolor
- Sensibilidad abdominal
- Vomitos
- Diarrea
- Ileo
- Fiebre
- Escalofrios
- GB alterados
- Taquicardia
- Taquipnea
- Encefalopatia
- AKI
- Insuficiencia hepatica
Tto de PBE
- Pilar 1: ATB empiricos (ceftriaxona 2 gr/dia ev x 5-7 dias)
- Pilar 2: albumina (diminuye hipovolemia): 1,5 albumina gr/kg en diagnóstico y 1 gr/kg al dia 3
A quienes se les hace profilaxis primaria de PBE (6)
- Albumina <1,5 g/L en liquido ascitico
- Child igual o mayor a 9
- BT >3
- Alt f(x) renal → Crea >1,2; BUN > 25
- Hiponatremia <130
- Recuento bajo de proteinas
A quienes se les hace profilaxis secundaria de PBE y en que consiste
A TODOS
Ciprofloxacino
Diagnóstico de sindrome hepatorrenal
- Cirrosis con ascitis
- Creatinina mayor a 0,3 mg/dl del valor basal o 50% del valor basal en 48 h
- Sin mejora luego de 48 h de suspension de diureticos e infusion de albumina
- Sin presencia de shock hipovolemico, nefrotoxicos o enf parenquima renal
Tipos de SHR
Tipo 1: progresion rapida, paciente fallecen rapido
Tipo 2: progresion mas sostenida en el tiempo
Manejo del SHR
1) suspender diureticos y beta bloqueo
2) administrar albumina 1 gr/kg por 48 hrs
3) Si no mejora dar terlipresina o NA (no simultaneamente) y mantener albumina 20-40 gr/ dia
4) Control fx renal a las 48 hrs → si Crea no disminuye un 25%, optimizar terlipresina hasta 12 mg/día
*Se suspende cuando Crea<1,5 o 14 días sin respuesta
Que es ACLF
Deterioro funcion hepatica en pacientes con cirrosis usualmente asociado a evento precipitante agudo (ej. Infeccion, hepatitis, reactivacion VHB, etc)
Se manifiesta como inflamacion sistemica
Que se usa para evaluar alteracion multiorganica en ACLF
Score CLIF-SOFA (a mayor puntaje, peor pronostico)
Tto de encefalopatia hepatica
- 2-3 deposiciones al dia (lactulosa o PEG)
- si no mejora, dar ATB locales como rifaximina
Como se busca hepatocarcinoma
Buscar con eco abdominal cada 6 meses, o con TAC o RNM cada 1 año + AFP
Como se diagnóstico trombosis vena porta
Se busca con eco-doppler portal o con TC
Cuando un paciente es candidato a trasplante de higado
MELD >15
Contraindicaciones de trasplante de higado (6)
1) adherencia a OH (6 meses suspendido)
2) pc sin red de apoyo social
3) incumplimiento terapeutico
4) neoplasia maligna no hepatica (x riesgo de metastasis)
5) sepsis
6) comorbilidad grave
PBE secundaria (4)
- PMN muchos más elevados (miles)
- LDH en ascitis mayor a la sérica
- Glucosa <50 mg/dl
- Cultivo polimicrobiano
