College 8 Geneesmiddelen en insecten gif allergie

Question 1

Mevrouw Smit is 39 jaar en getrouwd met een imker.
Ze bezoekt de huisarts na een insectensteek. De vrouw is onder de broek in de knieholte gestoken. De angel is verwijderd, aanvankelijk was er lokale zwelling en roodheid. Een dag later was er zwelling richting enkel waarneembaar. De huisarts gaf AB in verband met verdenking wondroos. De volgende dag had mevrouw Smit koorts, niet gemeten.
Na de vierde dag was er koortsdaling en zwelling was weg. Mevrouw Smit is verder gezond

Welke graad reactie volgens de schaal van Muller heeft de insectensteek veroorzaakt?

Answer 1

Er is enkel lokale zwelling –> GEEN allergische reactie

Fors lokale reactie met: oedeem, erytheem. Jeuk, diameter > 10 cm ≠ allergische reactie!

Question 2

Je bent allergoloog. Mevrouw Smit wordt naar je verwezen na een ziekenhuisopname voor anafylaxie na een insectensteek. Ze werd opgenomen op de IC en de volgende dag ontslagen. Haar man is nog steeds imker, ze heeft de bijenkorven inmiddels bij het huis laten verwijderen. Ze heeft een afspraak over 4 weken voor verdere tests.
De huisarts heeft gebeld om de afspraak evt te vervroegen.

Is het zinvol de huidtests eerder te verrichten?

Answer 2

NEE, de eerste vier weken na de steek is er een refractaire periode!

Hierin reageert een patiënt mogelijk niet op herhalingssteken.

Verklaring: mestcel depletie/ongevoeligheid –> herstelperiode van het histaminerge systeem

Als advies om minimaal 6 weken te wachten na een anafylactische reactie

Voor deze periode schrijf je wel een adrenaline auto-injector voor als noodmedicatie

Question 3

Hoe lang moet men wachten met het doen van een huidtest na een anafylactische reactie?

Answer 3

Advies is om minimaal 6 wk te wachten

Question 4

Welke insecten kunnen een allergische reactie veroorzaken?

Answer 4

• Bij
• Hommel
• Hoornaar
• Wesp

Question 5

Je bent allergoloog, mvr Smit komt weer eens langs
6 juli gestoken door een bij in rechtervoet, hierna prikkels onder de oksels. Ze wilde 112 bellen, omdat de prikkels en roodheid zich over het haar lichaam uitbreidde. Het bellen lukt niet, omdat praten moeilijk ging. Ze is naar de buren gelopen (100 m) en kon nog net hulp vragen voordat zij buiten bewustzijn raakte. De buren hebben een ambu gebeld die binnen 10 min ter plaatse was.
Ambu: hypotensie (85/55), hebben adrenaline, dexa en tavegil (clemastine). Daarna op de IC opgenomen. Zo’n twee later werd de situatie beter en ze kon de volgende dag naar huis.

Welke graad reactie heeft de steek veroorzaakt?

Answer 5

Graad 4
ALTIJD behandelen met adrenaline

Question 6

Welke diagnostische resten zijn er voor een IgE gemedieerde allergie voor insecten?

Answer 6

• Huidtest
• Serologie
• Proefsteek
• BAT = basofiele activatie test: meet de mate van degranulatie na stimulatie met een allergeen (directe correlatie met de histamine release)

Question 7

Vanaf welke graad van Muller bij een insectensteek is immunotherapie geïndiceerd?

Answer 7

vanaf graad 2

Question 8

wat is de behandeling van een insecten allergie?

Answer 8

Immunotherapie is de enige ECHTE behandeling

Question 9

wat zijn contra-indicaties voor de immunotherapie?

Answer 9

• Beta-blokkers die niet gestopt kunnen worden
• jonger dan 6 jaar
• Slecht gecontroleerde astma of ongecontroleerde door farmacotherapie (FEV1 < 70%)
• Ernstige immunodeficiencies
• Maligniteiten
• Ernstige psychische stoornissen
• Slechte compliance: te vroege stop omdat geen klachten meer
• Significante CVD

Question 10

Hoelang duurt de immunotherapie en hoelang duurt het voordat de patiënt beschermd is tegen een anafylaxie op een insectensteek?

Answer 10

duur BH: 5 jaar

Beschermd: na 3 mnd –> als de onderhoudsdosering is bereikt
–> Na 3 mnd hoeft er geen adrenaline auto-injector voorgeschreven te worden (voor die tijd wel)

LET OP:
- voor wesp hoeft er geen AAI meer gegeven te worden
- voor een bijen allergie wel
- bij mastocytose ook!

Question 11

Je ontvangt na 3 jaar mevrouw Smit weer op je spreekuur. Ze is niet overtuigd dat ze beschermd is tegen insectensteken. Ze prikt nu 1 jaar en heeft in de zomer veel angst om naar buiten te gaan. Ze gaat niet op vakantie. Haar angst bezorgt haar slapeloze nachten.

Wat is er mogelijk om haar te overtuigen dat ze geen reactie krijgt op een bijensteek?

Answer 11

Proefsteek (op de IC)

Question 12

wat zijn voorwaarden voor een proefsteek?

Answer 12

Er moet voldaan worden aan de volgende veiligheidsvoorwaarden:
- ECG
- IC-arts standby
- Bloeddrukmeter
- Goede gezondheid patiënt
- Hartritmestoornis
- Infuus
- Opgetrokken adrenaline, tavegil en hydrocortison

Question 13

Je bent allergoloog en ontvangt een vrouw van 20 jaar. Ze heeft van haar huisarts wegens koorts, keelpijn en bij algeheel ziek zijn amoxi gekregen. Ongeveer 3 dagen na de start hiervan ontwikkelt ze een uitgebreide rode huiduitslag. Een paar uur voor de huiduitslag heeft diclofenac ingenomen vanwege hoofdpijn.

Welke DD overweeg je?

Answer 13

• NSAID-intolerantie
• Type I allergie voor amoxicilline
• Type IV-allergie voor amoxicilline
• Type I allergie voor diclofenac
• Type IV-allergie voor diclofenac
• Uitslag als gevolg van amoxicilline inname bij een patiënt met een EBV-infectie

Question 14

Je onderzoekt de huiduitslag. Het betreft een gegeneraliseerde weinig jeukende uitslag, bestaande uit kleine vlekjes en bultjes.
Je omschrijft het als een maculopapilaire rash.

Welke DD blijven over?

Answer 14

• Type IV-allergie voor amoxicilline
• Type IV-allergie voor diclofenac
• Uitslag als gevolg van amoxi bij EBV-infectie

Type I allergie of NSAID-intolerantie minder waarschijnlijk: hierbij verwacht je urticaria

Question 15

Je onderzoekt de huiduitslag. Het betreft een gegeneraliseerde weinig jeukende uitslag, bestaande uit kleine vlekjes en bultjes.
Je omschrijft het als een maculopapilaire rash.
wat is de uiteindelijke diagnose?

Answer 15

Uitslag als gevolg van amoxi bij EBV-infectie –> mononucleosis infectiosa

Beleid: staken amoxi, mevrouw mag zn ibuprofen blijven gebruiken

Question 16

Het is juni 2007. Mevrouw Dijkhuis krijgt opnieuw amoxicilline vanwege een luchtweginfectie met koorts die maar niet over wil gaan.
Op de tweede dag na het begin van de kuur krijgt ze opnieuw uitgebreide huiduitslag. Bij doorvragen blijkt ze een diclofenac ingenomen te hebben 1 uur voor het ontstaan van de huidreactie. Bij lichamelijk onderzoek heeft ze uitgebreide jeukende vlekken. Ze heeft geen keelklachten en er zijn geen klieren palpabel bij onderzoek.

Je overweegt de volgende diagnosen:
- Acute overgevoeligheid voor alleen diclofenac
- NSAID-intolerantie
- Type 1 allergie voor amoxi

Welk AO is geïndiceerd om achter de oorzaak te komen?

Answer 16

• Skin prick test: kan uitsluitsel geven over een eventuele amoxi allergie
• Provocatieteset: met diclofenac voor overgevoeligheid
• GEEN bloedonderzoek

Question 17

De huidtest amoxicilline is negatief en je besluit een provocatie te doen met diclofenac.
Tijdens de provocatie met diclofenac krijgt mevrouw Dijkhuis na de 3e stap gegeneraliseerde jeukende uitslag, zwelling van lippen en benauwdheidsklachten met heesheid en kuchen. Bij auscultatie hoor je een inspiratoire stridor.
Na behandeling herstelt ze snel.

Is er sprake van systemische verschijnselen? Wat zijn nog meer systemische verschijnselen?

Answer 17

Ja
- Heesheid, hoesten, stridor benauwdheid
- Slap en duizelig, wegvallen, agitatie
- Gegeneraliseerde urticaria, erytheem en uitgebreid acuut oedeem
- Buikkrampen, misselijkheid en braken

Question 18

Mevrouw Dijkhuis heeft frequent hoofdpijn. Ze wil graag een alternatieve NSAID ipv diclofenac want paracetamol helpt niet genoeg.
Wat adviseer je?

Answer 18

Provocatietest met ander NSAID (ibuprofen, naproxen, acetylsalicylzuur) –> mogelijk om selectieve overgevoeligheid voor diclofenac

Uit de anamnese kan men iet opmaken of hier een tolerantie is voor alle COX-1 remmende NSAID’s of exclusief voor diclo.

Question 19

Een jaar later:
Krijgt weer amoxi vanwege opnieuw een LWI. Twee dagen na einde van de kuur krijgt ze uitgebreide huiduitslag. Ze heeft ook ibu ingenomen, maar niet meer na het einde van de AB kuur. De arts schrijft op: mogelijk geneesmiddelen reactie.

Vijf jaar later:
Meldt zich bij de allergoloog of zij een penicilline allergie heeft.
Wat is je diagnose?

Answer 19

Type IV-allergie op amoxicilline (vanwege verlate reactie)

NSAID kan dit ook geven, maar amoxi komt veel vaker voor

Question 20

Je wil aanvullend allergisch onderzoek doen omdat de reactie lang geleden plaatsvond en niet goed omschreven was om wat voor huiduitslag het ging.

Welke test is aangewezen?

Answer 20

Epicutane test

Question 21

De epicutane test voor amoxicilline is negatief.
Kun je een type IV-allergie voor amoxi uitsluiten?

Answer 21

Nee: kan vals-negatief zijn

Question 22

Wat doe je bij de negatieve epicutane test maar een vermoeden op een amoxi allergie?

Answer 22

Je adviseert een korte kuur met amoxi om na te gaan of ze hierop reageert.

Dit is verantwoord, mits de arts er voldoende zeker van is dat er tijdens de reactie 5 jaar geleden geen sprake was van een ernstige type IV-allergie met koorts, leverfunctiestoornissen, blaarvorming, loslaten van de huid, hepatosplenomegalie, lymfadenopathie, maar slechts een huiduitslag.

Voorwaarde is dat de patiënt zich meteen bij klachten kan melden.

Question 23

Patient krijgt op dag 3 van de proefkuur krijgt ze een uitslag die volgens haar vergelijkbaar is met de uitslag van 5 jaar geleden. Wat is je conclusie en je advies aan de patient?

Answer 23

type IV-allergie voor amoxi

• Geen penicillines meer nemen vanwege risico op kruisallergie (hoewel de kans op een kruis allergie bij een type 4 reactie laag is) –> cefalosporines en carbapenems kan ze wel nog gebruiken

Question 24

Wat is het grootste verschil tussen een LLR en een graad 1 reactie?

Answer 24

Graad 1 is al systemisch terwijl LLR nog lokaal is

Question 25

Heeft men een verhoogde kans op een systemische reactie bij een LLR?

Answer 25

Nee

Question 26

Wat kan je geven bij iemand met een LLR?

Answer 26

• evt NSAID (COX remmer)
• bij zeer forse lokale reactie: orale CCS kunnen helpen
• GEEN allergologisch onderzoek!
  Bij 20-40% van de algemene bevolking heeft aantoonbaar specifiek IgE tegen wespengif zonder dat zij allergisch reageren. Immunotherapie is ook NIET zinvol

Question 27

Meneer gestoken door wesp. Snel na de steek urticaria over het hele lichaam. Zelf 112 gebeld, maar sprak toen al onduidelijk en hees. Niet buiten kennis geraakt. Ambu was binnen 10 min ter plekke.
Wat is de graad van de reactie? Wat heeft de ambulance gegeven?

Answer 27

Graad 3

Klachten van 1 gegeneraliseerde urticaria
MET onduidelijke spraak en heesheid

BH:
- adrenaline!!!
- dexa
- clemastine

Hoewel: Geen wetenschappelijk bewijs dat dexa en tavegil de kans op overlijden, bifasische reactie of hele ernstige reactie verkleind

Question 28

Een maand later komt de man bij de allergoloog vanwege de reactie. U doet en huidtest ( = intracutane test met met wespengif) die positief blijkt.

Wat is het vervolg beleid?

Answer 28

Verdachte anamnese + positieve huidtest

• AAI (tot immunotherapie beschermen is dus eind instelfase)
• Wespengif immunotherapie (VIT): voorkomen van reactie!
  –> waarbij elke week 7-15 injecties in steeds hogere dosis
• bijen hoeven niet gemeden te worden want er is geen kruisallergie

LET OP: Als tijdens instelfase een periode niet injecties doet, verliest men de bescherming weer (pas als 5 jaar afgemaakt is het blijvend)

Question 29

Mevrouw na een wespensteek binnen 5 minuten jeuk en rode jeukende vlekken over het hele lichaam. Kan goed blijven nadenken, niet misselijk of benauwd.

wat is de graad?

Answer 29

Graad 1

Question 30

Waarom is het van belang om de graad van de reactie te bepalen?

Answer 30

De graad bepaalt de kans hoe reageren op een vervolgsteek

Graad 2,3 of 4: volgende keer een ernstige(re) reactie krijgen

Graad 1: kans is laag dat de volgende keer ernstiger reageert (zeker bij kinderen is de kans heel laag)

Question 31

Wat is het advies bij een graad 1 reactie op een wespensteek?

Answer 31

Als > 16:
- Advies om AAI voor te schrijven
- Je kan evt immunotherapie voorschrijven: bij veel exposure of bij grote angst (verbeteren kwaliteit van leven)

Vervolg beleid:
- AAI met advies voor VIT vanwege grote angst bij de patient

Antihistamincum voorschrijven heeft helemaal geen nut!!

Question 32

Vanaf wanneer is er geen AAI meer nodig bij VIT? Hoe lang duurt de VIT? wat is de verhaalkans op systemische reacties na/tijdens de VIT bij Wespen en bij bijen?
Hoe lang is VIT beschermend?
Vanaf welke graad geef je VIT?

Answer 32

Bescherming: na afronding instelfase –> dan ook geen AAI meer nodig

• 5 jaar elke maand SC injectie met wespengif (of bij)
• verhaalkans systemische reactie bij wesp is 10%
  Bij Bij is ca 20% –> advies om de AAI wel bij te houden
• beschermend tot 10 jaar na einde VIT aangetoond (> 10 jaar geen data)
• Ip vanaf graad 2 –> maar kan evt ook vanaf graad 1

Question 33

Wat is een overgevoeligheidsreactie?

Answer 33

= een reactie zich presenteert met allergische klachten, maar hoeft dus NIET altijd door een allergie te komen

Question 34

Welke type bijwerkingen zijn er?

Answer 34

1. Type A bijwerkingen: farmcacologische bijwerkingen op geneesmiddelen (bijsluiter)
   –> Dosisafhankelijk en relatief voorspelbaar
2. Type B bijwerkingen: overgevoeligheidsreacties waarbij een allergische overgevoeligheidsreactie er een van is (veel minder vaak voorkomend)
   –> Dosis onafhankelijk en onvoorspelbaar

Question 35

Vanwege hoge koorts, keelpijn en algeheel ziek zijn amoxi. Gebruikte niks anders. Op de laatste dag van de 7-daagse kuur kreeg zij licht jeukende, vlakke en verheven vlekken over het hele lichaam. Na staken nam dit weer af in de loop van de weken en begon de huid licht te schilferen.
Welke type reactie heeft zij gehad? Is dit een overgevoeligheidsrectie en zo ja welk type (1, 2, 3 of 4) of meer een type A bijwerking?

Answer 35

Verdacht voor Type IV-allergie
- Klachten pas op dag 7
- Langer dan 12-24h aanhoudend
- Uitslag: weinig jeuk terwijl bij acute allergie juist heel veel jeukend en brandend
Als het niet jeukt is het geen galbult!!!

• Uitslag verplaatst zich

Question 36

Wanneer kan men spreken van een allergie?

Answer 36

Kan hier pas van spreken als bewezen hebt dat patiënt ook gesensibiliseerd is (huid- of bloedtesten) ICM anamnese

Question 37

Wat is een allergie?

Answer 37

overdreven reactie van het lichaam op een externe niet schadelijke stof

Question 38

Welke type allergieën zijn er en noem de eigenschappen erbij?

Answer 38

• Type 1 allergie:
• Ontstaat binnen 30-60 minuten na expositie
• IgE gemedieerd met klachten van: huid- en slijmvliezen, maag-darm kanaal, LW en circulatie
• Typisch: urticaria, angio-oedeem en anafylaxie
• Type 2 allergie
• IgG of IgM gemedieerd –> binden aan celgebonden Ag
• Lokale immunologische reactie
• Bvb heparine geïnduceerde trombopenie
• Type 3 allergie
• Immuuncomplex gemedieerd
• Neerslag in: de benen, synovia of glomeruli
• Hierbij vaak koorts
• Bvb serumziekte, hypersensitiviteitsvasculitis
• Type 4 allergie:
• Vertraagd type
• T-cel gemedieerd
• Typisch huidbeeld: weinig jeukend, uitgebreid maculopapuleus exantheem
• Houdt langer aan: > 12-24h aanhoudend
• Waarschijnlijk helft van geneesmiddelen overgevoeligheidsreacties

LET OP: bij acute allergie gaat de reactie over het algemeen binnen 12-24h over (of overlijden)

Question 39

wanneer gebruiken we de intracutane huidtest?

Answer 39

bij type 1/IgE gemedieerde allergieën –> na 15 minuten kijken of reactie

Niet bij type 4 allergie want na 15 min nog geen reactie hiervan!
–> Kan wel late aflezing evt

Question 40

Wanneer gebruiken we de epicutane/percutane huidtest?

Answer 40

• Type 4 geneesmiddelenallergieën
• Contactallergie (bvb Nikkel) –> vaak met meest voorkomende stoffen waar men een contactallergie voor kan ontwikkelen
  –> Aflezen na 48h-72h
  Verwachting bij allergie: roodheid en bultjes/blaasjes met bij een ernstige reactie ook zweren (infiltratie van ontstekingscellen), GEEN urticaria

GEEN zin bij acute allergieën!

Question 41

Wat is het advies aan de vrouw als zij een positieve huidtest voor amoxi heeft?

Answer 41

Nooit meer amoxi nemen
o Kan wel als eerst desensibiliseren
o Of icm antihistaminica of prednison

• Bij niet ernstige late overgevoeligheidsreactie (type 4) voor amoxi: doorbehandelen met steroïden (nog niet vaak toegepast)
• Kruisallergie mogelijk bij andere penicillines: 30% (voor zowel type 1 als type 4)
  Va 30% hoog genoeg dat risico proberen te vermijden
  –> Vaak liever niet geven of huidtesten doen

Andere beta-lectam AB kunnen wel gegeven worden! Beta-lactam ring wordt heel snel afgebroken waardoor het lichaam hier niet op kan reageren (dus daarom alleen sterk op elkaar lijkende structuren zoals alle penicillines, andere BL-AB kunnen dan wel gegeven worden)

Question 42

wat is kenmerkend voor een type 4 geneesmiddelen allergie?

Answer 42

1. Meestal 3-10 dg na start geneesmiddel –> als al eerder gebeurd is/kan de vervolgreactie sneller zijn (1-10 dagen vaak)

• Meestal maculopapuleuze rash met weinig jeuk
• Ernstige type 4 reacties bij: systemische klachten en lab afwijkingen
  Let hierbij danger signs: bij LO, lab of huidtesten –> blaren, loslaten huid, pukkeltjes, zweren, slijmvlies betrokkenheid, koorts, vergrote lever of milt, transaminases stijgen, nierinsufficiëntie, laag complement, eosinofilie –> lastig want bij bvb infectie (waarvoor amoxi) kunnen sommige van deze afwijkingen ook voorkomen!

Question 43

Wat doe je bij een type 4: huiduitslag + alarmsymptomen?

Answer 43

• Evt epicutane testen: sens en spec is laag
• Bij meerdere mogelijke oorzaken uitslag –> evt provocatie
• Kans op kruisallergie vermoedelijk erg laag (niet goed onderzocht)
• Bij milde reactie alleen verdachte/bewezen medicijnen vermijden

Question 44

25-jarige vrouw, twee weken geleden na inname eerste tablet amoxi vanwge een cystitis urticaria gekergen over het hele lichaam. Ze werd slap en moest overgeven. Haar vriend belde 112, ambu diende oa adrenaline toe waarna ze herstelde. Nu bij allergologie.

Welk onderzoek zet je in?

Answer 44

• PPL = penicilline polylycine test
• Intracutane test met amoxi

Question 45

Wanneer doen we een provocatie test?

Answer 45

Vaak bij verdacht verhaal en NA negatieve een huidtest (bij een positieve huidtest is het al bewezen en hoeft dit niet)

Late allergie: enkele dosis geven en patiënt volgende dag controleren op exantheem

Question 46

Een allergie is vaak tegen eiwitten. Een geneesmiddel is vaak geen eiwit. Hoe werkt dit?

Answer 46

Middel (hapteen) kan wel binden aan een eiwit (carrier) –> combi van hapteen + carrier = carriercomplex –> hierop kan IS reageren

Question 47

Waardoor kan een huidtest voor een amoxi allergie fout negatief zijn?

Answer 47

testen enkel amoxi waarbij dit niet aan een eiwit is gebonden, waardoor negatieve huidtest terwijl wel allergie

Question 48

Wat doen we bij een negatieve huidtest bij een amoxi allergie ook wel?

Answer 48

PPL = penicilline gekoppeld aan een eiwit polylycine (kan ook polypeptide zijn) –> kan wel IS activeren

DAN DUS DOEN: combinatie is gevoeliger voor amoxi allergie
- Huidtest
- EN een PPL test (is niet vaak +, < 5% +)

WEL allergie als huidtest – en PPL +
WEL allergie: huidtest+ en PPL-
PPL heeft niks te maken met kruisallergie!!!
Negatief voorspellende waarde van PPL > 95%

Question 49

Welk geneesmiddel kent veel overgevoeligheidsreacties?

Answer 49

Beta-lactam overgevoeligheid komt meest voor –> waarbij amoxi dan weer het meest

Question 50

Wat is een veel voorkomende niet allergische overgevoeligheid?

Answer 50

op ibuprofen (diclofenac, naproxen)

Question 51

wat zijn de klachten van een niet allergische overgevoeligheid voor ibuprofen?

Answer 51

Urticaria, angio-oedeem of andere ernstige reacties, maar geen onderliggend mechanisme van allergie
Komt door remming van COX-1 ≠ allergie

Question 52

Welk onderzoek zet je in bij een niet allergische overgevoeligheidsreactie op ibuprofen?

Answer 52

• huidtest is niet betrouwbaar want het is geen allergie
• provocatietest met alternatief middel!!
  –> Is om te kijken welk middel veilig gebruikt kan worden en NIET omdat we per se de reactie op ibuprofen willen aantonen!!!
  DOEL: kijken of veilig alternatief is waarmee de patiënt behandeld kan worden

Question 53

Een patient krijgt last van urticaria tijdens het gebrek van AB. Bij provocatietest worden er echter geen problemen gevonden. Waardoor komt de huiduitslag waarschijnlijk?

Answer 53

De infectie geeft dan de huiduitslag:
Infecties belangrijke trigger van urticaria (vooral bij VW)
–> halen uit tijdsbeloop

Ook kenmerkend als mensen al op meerdere geneesmiddelen hebben gereageerd –> onwaarschijnlijk dat allergisch voor 5-6 geneesmiddelen

Deze urticaria kunnen onderdrukt worden met hoge dosis antihistaminica (bij allergie breekt het er doorheen) waardoor wel AB ook geven