College 6 Anafylaxie

Question 1

Waarvan is expiratoir piepen en waarvan inspiratoir piepen een uiting?

Answer 1

Expiratoir piepen: vernauwing kleine, LLW
Inspiratoir piepen: vernauwing grotere (extra-thoracale) LW

Question 2

wat zijn klachten van een anafylactische reactie?

Answer 2

1. BLW:
   - Zwelling conjunctiva
   - Rhinitis
   - Zwelling lippen, tong en/of keel
2. respiratoir:
   - Dyspnoe
   - Wheezing of stridor
   - Heesheid
   - Pijn bij slikken
   - Hoesten
3. GI:
   - Buikkrampen
   - Diarree
   - Braken
4. Huid:
   - Urticaria
   - Jeuk
   - Flushing
5. CZS:
   - Licht in het hoofd
   - Verrlies van bewustzijn
   - Verwarring
   - Hoofdpijn
   - Angst
6. CV
   - tachycardie of bradycardie
   - hypotensie

Question 3

wat is kenmerkend bij allergie/anafylaxie mbt de leeftijd van de patient?

Answer 3

Urticaria:
- < 2 jaar: 88%
- 2-5 jaar: 78%
- 6-11 jaar: 64%
- 12-18 jaar (en VW): 59%
–> Komt dus op hele jonge leeftijd heel veel voor en minder bij oudere kinderen en VW

Slikklachten
- 2-5 jaar: 18%
- 6-11 jaar: 41%
- 12-18 jaar: 48%
–> Komt meer voor op de oudere leeftijd

Kortademigheid
- < 2 jaar: 37%
- 2-5 jaar: 34%
- 6-11 jaar: 39%
- 12-18 jaar: 57%
–> Komt vaker voor bij oudere kinderen en VW

Misselijkheid/braken
- < 2 jaar: 53%
- 2-5 jaar: 34%
- 6-11 jaar: 29%
- 12-18 jaar: 17%
–> Komt veel vaker voor op jongere leeftijd

Urticaria: vooral op jonge leeftijd
Slikklachten: vooral op oudere leeftijd
kortademigheidheid: voor op oudere leeftijd
misselijkheid/braken vooral op jongere leeftijd

Question 4

Welke vorm van presentatie komt niet vaak voor bij kinderen?

Answer 4

hypotensie/shock beeld

Question 5

Kan men anafylaxie hebben zonder urticaria?

Answer 5

Ja

Question 6

Wat zijn de 3 definities van anafylaxie?

Answer 6

1. Definitie anafylaxie – 1
   - Acute reactie (minuten tot een uur) met betrokkenheid van de huid, slijmvliezen of beiden (bvb gegeneraliseerde urticaria, pruritus en/of oedeem van lippen, tong, uvula)
   EN TENMINSTE 1 van de volgende verschijnselen:
   A) Respiratoire klachten of insufficiëntie (bvb dyspnoe, bronchospasme, stridor, afname piekstroom, hypoxie)
   B) Hypotensie en hierbij komende symptomen (bvb hypotonie, syncope, incontinentie, collaps en vaak ook tachycardie)
2. Anafylaxie door allergie – 2
   ≥ 2 van de onderstaande symptomen, die acuut (minuten tot uren) optreden na blootstelling aan een voor die patiënt WAARSCHIJNLIJK allergeen
   A) Betrokkenheid van huid of slijmvliezen (bvb gegeneraliseerde urticaria, pruritus en/of oedeem van lippen, tong, uvula)
   B) Respiratoire klachten of insufficiëntie: (bvb dyspnoe, bronchospasme, stridor, afname piekstroom, hypoxie)
   C) Hypotensie en hierbij komende symptomen (bvb hypotonie, syncope, incontinentie, collaps en vaak ook tachycardie)
   D) Persisterende GI-klachten (bvb buikkrampen, braken)
3. Anafylaxie – 3
   Hypotensie na blootstelling aan een voor die patiënt BEKEND allergeen (minuten tot uur)
   a) Kind 1 maand-1 jaar: systolische RR < 70 mm Hg
   b) Kind 1-11 jaar: systolische RR 70-90 mm Hg
   c) Kind > 11 jaar: systolische RR < 90 mm Hg
   d) VW: systolische RR < 90 mm Hg OF > 30% afname van systolische RR tov uitgangswaarde

Question 7

Hoe snel treedt anafylaxie vaak op na blootstelling aan een allergeen?

Answer 7

70% < 30 min
80-90% < 1h
–> Later dan 1h is erg zeldzaam

Question 8

Kan anafylaxie ook ontstaan zonder allergie?

Answer 8

Ja!!
Dus ZONDER blootstelling aan een allergeen –> adrenaline geven bij twijfel!!

Allergie is wel de meest voorkomende oorzaak van anafylaxie, maar niet de ENIGE

Question 9

Een patient presenteert zich na blootstelling aan een door hem bekend allergeen met enkel hypotensie. Zou dit anafylaxie kunnen zijn?

Answer 9

Ja

Question 10

Waarbij hebben VW vaker een anafylaxie en kinderen niet?

Answer 10

VW vaker bij insecten beten dan kinderen

Question 11

wat voor soorten anafylaxie zijn er?

Answer 11

1. Allergische anafylaxie
2. Niet allergische anafylaxie (voorheen anafylactoid)

Allergisch:
A) IgE gemedieerd
- pinda
- FDEIA (Food-dependent exercise-induced anaphylaxis)
- Wespengif
- Beta-lactam AB
- latex
B) Niet IgE gemediteerd:
- na transfusie met IgA bevattend product bij IgA deficiëntie patienten

Niet-allergisch:
- mastocytose
- C1 esterase deficientie
- NSAID (COX-1 remming)
- Directe mestcel activatie door contrast, dextrine, koude urticaria, inspanning
- idiopatisch

Question 12

Welke vier orgaan stelsels kunnen over het algemeen aangedaan zijn bij anafylaxie?

Answer 12

• huid- en slijmvliezen
• luchtwegen
• gastro-intestinaal
• circulatie

Question 13

Hoe kan anafylaxie zich in eerste instantie uiten?

Answer 13

Heel mild met klachten van de huid en geringe neusklachten of tranende/jeukende ogen

Question 14

wat is Food-dependent exercise-induced anaphylaxis?

Answer 14

Anafylaxie als gevolg van inspanning na een bepaald voedingsmiddel –> apart zal dit niet lijden tot een reactie maar icm elkaar wel

Question 15

Wat kan je meten om te bepalen dat de reactie uit een specifieke cel afkomstig is?

Answer 15

Tryptase: enzym dat enkel afkomstig uit mestcellen
–> als verhoogd: aanwijzing voor mestcel degranulatie

Meten: 30 min en 3h na klachten –> als verhoogd: mestcel gemedieerde reactie waarbij allergie de meest belangrijke oorzaak is

Vooral meten bij vage presentatie!!

LET OP: tryptase hoeft niet verhoogd te zijn bij anafylaxie

Question 16

Waarbij is tryptase vaker niet verhoogd?

Answer 16

Bij voedselallergie

Question 17

Hoe kan je obv tryptase onderscheid maken tussen een allergische reactie en mastocytose?

Answer 17

Op acute moment van de reactie zal het tryptase bij beide verhoogd zijn

Mastocytose: aantal weken later de meting herhalen –> nog steeds verhoogd (> 20) terwijl bij allergie dit dan wel afgenomen is

Question 18

Waar moet men op letten bij mensen met mastocytose?

Answer 18

Kan weer een atypische presentatie hebben

Bvb zonder urticaria met enkel hypotensie

–> Is wel een heel zeldzame aandoening

Question 19

Hoe kan een mestcel degranuleren?

Answer 19

Er zijn meerdere triggers
- IgE: en dan crosslinking door binding van een allergeen
- andere middelen die direct aan de mestcel kunnen vinden zoals opiaten en contrastmiddelen

Mestcel heeft veel oppervlakte receptoren waar stoffen aan kunnen vinden

Question 20

Wat gebeurt er bij activatie van de mestcel?

Answer 20

• signaal voor degranulatie
• granula met vaso-actieve stoffen versmelten met de membraan
• uitstoot van stoffen
• gaat zeer snel

stoffen:
- histamine
- tryptase
- cytokines
- heparine

Question 21

wat is primair de rol van mestcellen?

Answer 21

Bij het injecteren van gif hebben ze een belangrijke rol dus door bvb slangenbeet

Tryptase maakt slangengif onwerkzaam –> voorkomen mortaliteit

Question 22

Waar bevinden zich veel mestcellen?

Answer 22

• handen en voeten (acra) omdat we daar vaker gebeten worden door slangen

Question 23

Kan de hoogte van het tryptase gerelateerd worden aan de ernst van de allergie?

Answer 23

nee

Question 24

Wat is een allergeen?

Answer 24

Een antigeen die kan binden aan IgE

Question 25

Wat zijn koude urticaria?

Answer 25

Door een fysische prikkel kan er ook een reactie ontstaan met mestcellen –> in dit geval door kou

Question 26

Noem voorbeelden van IgE gemediteerde anafylaxie en niet IgE gemedieerde anafylaxie

Answer 26

• IgE gemedieerde anafylaxie:
• Insecten gif: wesp, bij, hommel
• Voedsel: pinda, noten, melk
• Voedselafhankelijke inspanning geïnduceerde anafylaxie
• Geneesmiddelen: anesthetica, beta-lectam, AB, chloorhexidine
• Latex
• Niet IgE gemedieerde anafylaxie:
• Koude-urticaria
• Voedselafhankelijke inspanningsgeinduceerde anafylaxie
• COX-1 remming (NSAID)
• Systemische mastocytose
• Idiopatisch
• Directe activatie mestcellen: mannitol, dextranen, contrast, spierverslappers

Question 27

wat zijn vaak voorkomende allergische oorzaken van anafylaxie?

Answer 27

< 45 jr: voedsel meest voorkomend en dan vooral pinda en noten omdat men hier niet overheen groeit

Hele jonge kinderen: vaak kippenei –> groeien ze wel vaak weer overheen

Medicatie en insecten gif is heel zeldzaam bij jonge kinderen

VW: vaker geneesmiddelen en insecten beten

Question 28

waar bevinden zich veel mestcellen en wat is hun functie?

Answer 28

Overal, maar veel in de huid, longen en beenmerg

Acra –> waar door slang gebeten kan worden bvb

Functie:
- heel snel reageren
- tryptase + andere enzymen breken slangengif af

Question 29

welk AO hebben we in de allergologie?

Answer 29

1. Intracutane huidtest:
   VOOR: vooral bij geneesmiddelen of insecten beet allergie
   - verdund inspuiten van allergeen in de huid
   - steeds een hogere verdunning (meer stof)
   - kijken na 15 min of er een reactie is opgetreden
2. Lab:
   a) tryptase < 11,4 is n
   b) sIgE
3. Proefsteek met insect op de IC

Question 30

Waar moet men rekening mee houden bij een proefsteek?

Answer 30

Bij mensen die vaak gestoken worden (bvb Imkers) is er na een steek een refractaire periode voor de mestcellen waardoor er niet ALTIJD een reactie optreedt –> men wordt immuun (tijdelijk) als vaker geprikt, als daarna langere tijd weer niet geprikt en dan opeens weer wel dan wel weer heftige reactie

DUS: negatieve proefsteek is GEEN garantie voor de afwezigheid van een allergie

Question 31

Welke huidtesten zijn er voor allergie?

Answer 31

1. Huidpriktest:
   - Allergische rhinitis
   - Huisstofmijtallergie
   - Voedselallergie
   Hoe: druppeltjes met allergeen op de huid –> met een naald door de druppel een klein prikje in de huid zetten
2. Intracutane test:
   - Geneesmiddelenallergie
   - Insecten beet allergie
   Hoe: verdunde oplossing met het allergeen wordt in de huid gespoten
3. Percutane (plak) test:
   - Contactallergie
   - Late geneesmiddelenallergie
   Hoe: er worden plakkertjes op de huid geplakt met het allergeen –> huidreactie optreden

Question 32

Wat is de belangrijke allergeen bij bijen gif allergie? Wanneer treedt er een kruisreactie op? En waarbij?

Answer 32

Belangrijkste: Api M4

Kruisreactie indien de allergenen homoloog zijn (gelijkend)

NIET: tussen wesp en bij
WEL: tussen wesp en hoornaar

Question 33

Hoe bepalen we de ernst van een allergische reactie?

Answer 33

Via de schaal van Muller

• Fors LOKALE reactie (ontstekingsreactie)
• oedeem
• erytheem
• jeuk
• diameter > 10 cm
  ≠ geen allergie!!!
  –> Geen angst dat bij volgende steek ernstige allergische reactie krijgen!!!
  PIEK: 24-48h

Graad 1:
Gegeneraliseerde jeuk, urticaria en/of erytheem

Graad 2:
Klachten van graad 1 MET: gegeneraliseerd oedeem, misselijkheid, braken, licht gevoel in het hoofd, niet uitstralende drukkend gevoel op de borst, buikpijn, diarree

Graad 3:
Klachten van graad 1 of 2 met stridor, dysfagie, heesheid, onduidelijke spraak, dyspnoe

Graad 4:
Cyanose, hypotensie, collaps, incontinentie, bewusteloosheid, ernstige hartritmestoornissen, al dan niet met klachten van graad 1, 2 of 3

Question 34

Is de schaal van Muller altijd goed bruikbaar?

Answer 34

Nee, want men hoeft bvb geen urticaria te hebben –> kan zich ook met enkel graad 4 presenteren

Question 35

Wat is de behandeling van een anafylaxie?

Answer 35

• Adrenaline: bij acute heftige reactie zeer belangrijk!!!
• immunotherapie: voorkomen van reactie
• observatie voor minimaal 4h
  Minimaal 12h bij:
  a) initiele hypotensie (grotere kans op tweede ernstigere reactie)
  b) de klachten onvoldoende over zijn na 4 uur
  c) geen of inadequate medische hulp is thuis
• Meten van tryptase!!!
  Binnen 15 min - 3h
• bij acuut angio-oedeem: bepalen van complement factor C4 –> verlaagd bij een C1 esterase deficiëntie –> zeldzame oorzaak van niet-allergische anafylaxie

Question 36

Hoe werkt de AAI bij de behandeling van anafylaxie?

Answer 36

Adrenaline auto-injector

Waar: buitenkant bovenbeen (goed doorbloedde spier, geen zenuwen)

Duur: 5-10 sec ingedrukt houden –> terugtrekken (automatisch beschermer over de naald)

Dosis: ip zit er een goede dosis in voor een VW (je hebt ook een Kinder versie met minder)
HERHALEN na 5 minuten indien niet goed effect
En 112 bellen

LET OP: beschermdopje zit aan de andere kant van waar de naald uitkomt

LET OP: niet in eigen duim spuiten –> afsterven

BELANG: te laat of geen adrenaline –> grotere kans op fatale afloop!

Question 37

Waar moet men op letten bij de opvang van patienten met anafylaxie?

Answer 37

Beoordelen via ABCDE
A: zwelling lippen, tong, farynx, uvula, hoorbareAH, stridor, verstopte neus
B: cyanose, intrekkingen, hulpademhalingsspieren, AF, hoogfrequente rhonchi (wheezing), verlengd experium, SpO2
C: kleur huid, CR, HF, RR
D: bewustzijn
E: huidverschijnselen: zwelling, roodheid, urticaria

Question 38

Hoe werkt de adrenaline bij anafylaxie?

Answer 38

• Beta-1-adrenerg: verhogen contractiekracht en HF (= CO)
• Beta-2-adrenerg: verlagen cAMP intracellulair –> minder vrijkomen van histamine en andere mediatoren + bronchodilatatie
• Alfa-1-adrenerg: perifere vasoconstrictie, verhogen RR, afname larynxoedeem

Question 39

Welke andere middelen kunnen gegeven worden (naast adrenaline) bij een anafylaxie? Wordt dit aangeraden?

Answer 39

1. steroiden: Nee geen bewijs (zouden mortaliteit en ernst symptomen moeten verminderen)
   –> Werkt enkel bij astmaklachten
2. Antihistaminica: clemastine (IV)
   –> werkt alleen op de huidsymptomen (wel snel) –> deze ontstaan alleen vaak pas later waardoor niet enorm veel zin heeft
   LET OP: IV kan zelfs hypotensie geven!!

–> Antihistaminica in tablet vorm werken al helemaal niet –> duurt te lang voor goede spiegel (2-24h)

Question 40

Wat kan nog gebeuren na de anafylaxie?

Answer 40

Tweede fase van een allergie
late reactie gemiddeld na 12h –> in tussentijd vaak geen klachten

Kans: gemiddeld 2% –> is dus erg laag!

Ernst: vaak mild (bijna nooit ernstig) –> niet opwegend om mensen gedurende die hele tijd op te nemen en te observeren

Question 41

Hoe werkt de immunotherapie voor insecten gif? Hoe gaat werkt het?

Answer 41

Elke 4 wk voor 5 jaar lang kleine hoeveelheid toedienen
–> op lange termijn geeft dit blijvende bescherming

Wesp:
10% kans op milde reactie
Ernstige reacties zijn zeer zeldzaam
–> Hoeft dan geen AAI meer mee

Bijengif: 20% kans op reactie na 5 jaar behandelen
Vaker ernstigere reacties –> AAI wel nog meenemen

Mastocytose: werkt minder waardoor ook levenslang AAI mee

Question 42

Wat moet men doen als de tweede adrenaline toediening niet voldoende werkt maar er nog wel een sterke verdenking is op anafylaxie?

Answer 42

IV toedienen van adrenaline

Question 43

Wanneer spreken we in de praktijk van anafylaxie?

Answer 43

1. hypotensie: syst < 90 mm Hg of ≥ 30% afname binnen 2h na blootstelling aan een waarschijnlijk allergeen

OF

2. Acuut ontstaan van minimaal 2 van de 4 items hieronder
   - Gegeneraliseerde jeuk, urticaria of angio-oedeem
   - kuchen/keelschrapen, piepen, stridor, moeite met AH
   - Hypotensie: syst < 90 mm Hg of ≥ 30% afname
   - Braken, buikkrampen of diarree

Question 44

Hoe wordt in de praktijk behandeld bij anafylaxie?

Answer 44

• IM adrenaline: laterale zijde bovenbeen 0,5 mg (minimaal 25 mm lengte naald)
• 2 mg clemastine (tavegil) IM of IV
• 8 mg dexa IV
• bij (verdenking) bronchospasme: vernevelen met 5 mg salbutamol

Indien geen vlot herstel:
- verander positie (bvb plat bij hypotensie)
- Nogmaal 5 mg adrenaline
- bij hypotensie: 500 ml NaCl in 15 min (herhaal zn)

Indien geen vlot herstel
- MC/IC opname
- Bij gebruik beta-blokker: glucagon
- toedienen van adrenaline IV (tot hemodynamisch stabiel)