College 5 meningitis en encefalitis Flashcards
1
Q
Wat is een meningitis?
A
Infectie van de meningen = hersenvliezen
2
Q
Welke meningen zijn er?
A
- dura mater = harde hersenvlies (buiten)
- arachnides mater = spinnenwebvlies
- pia mater (binnen)
3
Q
Wat zijn de meest voorkomende verwekkers van een meningitis?
A
Meestal bacterieel
- streptococcus pneumoniae (pneumokok) bij 43%
CAVE: > 90 serotypes
- neisseria meningitidis (meningokok) bij 11%
CAVE: 13 serotypes (relevant: A, B, C, W135, Y) - H. influenzae type B bij 8%
- s. aures
- listeria monocytogenes
- escherichia coli
4
Q
Hoe komen kinderen aan een bacteriële meningitis door listeria monocytogenes of e. coli?
A
Listeria monocytogenes: zwangere vrouw ongepasteuriseerde drinken –> kind heeft meningitis bij geboorte
e. coli: neonaten die het oplopen tijdens partus
5
Q
Welke verwekkers voor een bacteriële meningitis zie je vaak bij neonaten?
A
- Groep B streptokok
- e. coli
- listeria monocytogenes
6
Q
Welke verwekkers voor een bacteriële meningitis zie je vaak bij kinderen > 1 maand?
A
- s. pneumoniae
- n. meningitidis B
- N. meningitidis C
- N. meningitidis A, W, Y
- H. influenzae B
7
Q
Wat is de relatie tussen dragerschap en leeftijd?
A
Hoe ouder hoe meer dragerschap
8
Q
Wat is een zeldzame veroorzaker van een bacteriële meningitis?
A
Tuberculose
9
Q
Hoe komt de bacterie bij de meningen bij een bacteriële meningitis?
A
- directe doorbraak vanuit KNO gebied bvb mastoiditis
- directe doorbraak (vanuit KNO gebied) door een trauma (opening)
- hematogene verspreiding via de nasofarynx –> Meest
10
Q
Welke processen zijn belangrijk bij hematogene verspreiding? Wat is hier de host defence voor maar ook de strategie van het pathogeen om dit te omzeilen?
A
- kolonisatie of mucosal invasie
a) Host: IgA activiteit met
Pathogeen: IgA protease secretie
b) Host: Ciliaire activiteit met
Pathogeen: ciliostase
c) host: mucosaal epitheel
Pathogeen: adhesie pili - intra-vasculaire overleving
Host: complement
pathogeen: ontwijken van de alternatieve pathway door polysaccharide capsules - overgaan van de bloed-hersen barrière
host: cerebraal epitheel
pathogeen: adhesie pili - overleving in cerebraalspinale vloeistof (CSF)
host: geen goede –> slechte opsonisatie activiteit en slechte afweerfunctie
Pathogeen: hierdoor makkelijke replicatie
11
Q
Wat is het probleem als de bacterie eenmaal in het CZS zit?
A
Hier is weinig afweer en amper opsonisatie activiteit
12
Q
Wat hangt de inflammatoire en neurologische schade vanaf?
A
- bacterie
- host respons
13
Q
Wat is het klinisch beeld van een bacteriële meningitis?
A
- koorts (vaak)
- Hoofdpijn, fotofobie (vaak)
- geirriteerd/lethargie (78%)
- nekstijfheid (60-80%)
- convulsies (12-20%)
- volle fontanel (17%): enkel voelbaar < 6 mnd
- focale neurologische problemen (16%)
- somnolentie (7%)
- (semi)comateus (8%)
14
Q
Welk klinisch symptoom is behoeft extra aandacht bij een bepaalde leeftijdscategorie?
A
Nekstijfheid is slechts zichtbaar bij 23% van de neonaten
15
Q
Wat wordt er gedaan bij lichamelijk onderzoek bij een verdenking op een bacteriële meningitis?
A
- Bredzinksi’s neck sign:
- op rug liggen
- beentjes iets gebogen (knie in iets meer dan 90 gr)
- hoofd richting knieen zachtjes trekken
- tractie op de meningen (brein en ruggenmerg)
- heel vervelend bij bacteriële meningitis - Kernig’s sign:
- op rug liggen
- 1 been gestrekt
- andere been met licht gebogen knie recht omhoog heffen (arts)
- tractie op meningen
- heel vervelend bij bacteriële meningitis
16
Q
Wat valt er onder meningeale prikkeling? wat is de waarde?
A
- nekstijfheid: kin op borst brengen lukt niet
CAVE neonaten - Bredzinski’s neck sign
- Kernig’s sign
- luierpijn bij het verschonen
waarde:
- 25-30% van de kinderen met meningitis heeft geen meningeale prikkeling
- 25% van de kinderen zonder een meningitis heeft wel meningeale prikkeling
17
Q
welke aanvullende diagnostiek zetten we in bij een Bacteriële meningitis?
A
- lumbaal punctie met kweek
- bloedkweek
- lab:
A) leukocyten
B) CRP (> 10 is te hoog)
C) calprotectine
D) bloedbeeld
E) glucose - echo: enkel als nog open fontanel
18
Q
wat is belangrijk bij een lumbaal punctie?
A
In het geval van:
- focale neurologische uitval
- insulten
- papiloedeem
- EMV < 10
- ernstige immujndeficienties
EERST CT scan voor uitsluiten RIP of oedeem
OMDAT: bij een punctie haal je druk weg waardoor hersenen omlaag kunnen zakken en hierdoor kan inklemming ontstaan
19
Q
Waar kijk je naar bij liquor onderzoek?
A
- Macroscopisch aspect: troebel, helder
- Microscopisch aspect: cellen (polymorfe cellen, mononucleaire cellen)
- kweken
- eiwit
- glucose
20
Q
Wat zijn ongeveer normale waarden in een liquor onderzoek?
A
- Cellen
A) neonaten < 30 (20) x 10^6/L
b) > 3 mnd < 6 x 10^6/L - glucose: 2,2-3,3 mmol/L (50-60% van bloedglucose)
- eiwit: 0,15-0,5 gr/L
21
Q
Wat kan je zeggen over de soort cellen in het liquor bij een meningitis?
A
- mononucleair: vaker viraal
- polynucleair: vaker bacterieel
22
Q
Wat zijn waarden in het liquor die passen bij een Bacteriële meningitis?
A
- cellen: VERHOOGD VAAK > 1000 mn neutrofielen
moet: > 100 x 10^6/L - glucose: VERLAAGD
A) glucose < 2 mmol/L
B) liquor:bloed ratio < 50% - eiwit: > 0,5 gr/L VERHOOGD
23
Q
Verklaar de afwijkende waarden in een liquor onderzoek bij een Bacteriële meningitis?
A
- cellen: ontstekingscellen
- glucose: verlaagd omdat bacterien dit gebruiken
- eiwit: verhoogd door activiteit van bacterien
24
Q
Wat is de gouden standaard bij een Bacteriële meningitis ?
A
Liquor kweek
25
Wat wordt er nog gedaan bij een liquor kweek om de soort bacterie vast te stellen? Wat zijn de waarden van deze test?
Gramkleuring
- Niet sensitief
- wel specifiek
26
Welke bacterien kan je vaak verwachten wanneer de liquor kweek een gram+ bacterie weergeeft en wanneer hij een gram- bacterie weergeeft?
Gram+ diplococcus: vaak meningokok
Gram- diplococcus: vaak pneumokok
27
Wat is de behandeling van een Bacteriële meningitis?
- ABCDE
- empirisch AB IV bij verdenking
- dexamethason (voor start AB) voor 4 dagen
28
Wat bedoelen we met empirisch AB bij een Bacteriële meningitis?
Starten voordat de kweekuitslagen bekend zijn
--> er mag geen vertraging optreden agv diagnostiek (LP kan soms lastig zijn bij kinderen)
29
Wanneer nemen we het liefst een LP af bij een verdenking op een Bacteriële meningitis? Wat kunnen we ook doen?
Liefst voor de AB om goed te kunnen kweken
Als niet lukt: bacterie niet altijd meer aantoonbaar in liquor
Kijken: naar de cellen die zich bevinden in het liquor (leukocyten) --> blijven wel voor meerdere dagen aantoonbaar en geven wel aan dat er iets speelde
30
Wat is het effect van de dexamethason bij een Bacteriële meningitis? Wanneer in de behandeling wordt dit gegeven het liefst en waarom?
- significante afname van het gehoorverlies en neurologische restverschijnselen
- GEEN effect op de mortaliteit
- Niet hetzelfde effect in low-income countries
VOOR de AB geven --> door AB komt er een korte opvlamming van de bacterien (hierna wel allemaal dood) --> dit opvangen
31
Wat is de mortaliteit van een Bacteriële meningitis?
15% ook bij snelle herkenning en behandeling
32
Wat zijn veel voorkomende complicaties bij een Bacteriële meningitis? Heeft iedereen complicaties?
Niet iedereen heeft complicaties --> kan ook restloos herstellen
Korte termijn:
- cerebraal oedeem
- subdurale effusie
- subdurfal empyeem
- hersenabces
- ventriculitis
- hydrocefalus
- SIADH
Lange termijn
- achterstand motorische ontwikkeling
- leerproblemen
- gedragsproblemen
- gehoorverlies
- visus stoornissen
- epilepsie
33
Waardoor treedt er soms gehoorverlies op door een Bacteriële meningitis? Hoe lang duurt het voordat dit optreedt?
Bacteriële inflammatie van het labyrint --> ossificatie --> slechthorendheid
kan in enkele weken optreden
34
Wanneer testen we het gehoor bij een Bacteriële meningitis? Wat is de behandeling van gehoorverlies?
Nog tijdens de ziekenhuisopname
Cochleair implantaat (omdat de geleiding niet goed meer werkt)
35
wat kan je over het algemeen zeggen over de meest voorkomende verwekkers van een (Meningo)-encefalitis?
- vaak viraal
- 40-50% heeft een infectieuze oorzaak
- soms auto-immuun
36
Wat is de incidentie van (Meningo)-encefalitis in vergelijking tot meningitis?
12,6 per 100 000 --> vaker dan meningitis
37
Waardoor verandert de epidemiologie van (Meningo)-encefalitis?
door vaccinaties
verspreiding van arbovirussen
38
Welke drie type beschadigingen zien we bij (Meningo)-encefalitis?
1. directe schade van het MO
= schade (= necrose) aan de aangedane celtypen
Gliacellen, Schwannse cellen, en neurale cellen
2. immunologische effecten
= kruis reactieve antistoffen veroorzaken perivasculitis, (tijdelijke) functiestoornis, gebrek aan nutriënten
3. gemengd type
39
Wat zijn vaak voorkomende verwekkers van een (Meningo)-encefalitis?
Aerogene inoculatie
- enterovirus
- parechovirus
- mazelen
- influenza
Direct contact:
- herpes simplex (niet > 6 mnd tenzij afweerstoornis)
- varicella
- bof
- rabies
Arthropod borne = arbovirussen
1. flavivirussen
a) Japanse encefalitis
b) West Nile (Amerika)
2. Alfavirussen
a) dengue
b) Chikungunya
Tekenbeet: tick-borne encefalitis (TBE)
40
Wanneer kan je een herpes simplex encefalitis krijgen?
NIET als ouder dan 6 maanden tenzij afweerstoornis
Dus enkel:
- onder de 6 maanden oud
- afweerstoornissen
41
Wat zijn 6 belangrijke dingen om uit te vragen bij een verdenking op een (Meningo)-encefalitis?
- recente ziekte
- ziekte in omgeving
- reizen
- contact met dieren
- vaccinatiestatus
- immuunstoornissen
42
Hoe verloopt het begin van een (Meningo)-encefalitis? Wat is het klinische beeld?
(sub)acuut begin
- veranderd bewustzijn
- lethargie
- verandert gedrag/persoonlijkheid
- focale neurologische uitval of prikkeling
- convulsies
- psychiatrische symptomen (verandering in gedrag)
- koorts
- hoofdpijn
- nekstijfheid
43
Wat is qua klachten patroon een onderscheid tussen een (Meningo)-encefalitis en een meningitis?
(Meningo)-encefalitis:
- meer op psychiatrische/gedrags stoornissen en veranderingen
44
Wat voor aanvullend onderzoek zetten we in bij een verdenking op een (Meningo)-encefalitis?
1. infectieparameters: CRP, bloedbeeld, glucose
2. bloedkweek en gramkleuring
3. serologie: als denken aan een specifiek (bvb HSV) om te kijken of mee in aanraking geweest
4. MRI: oedeem, aantonen van inflammatie
+ uitsluiten van andere oorzaken (bvb tumor) --> kan ook met CT bvb
5. functieonderzoek als insulten (EEG = electro-encefalografie: bij virale encefalitis kan je soms specifieke afwijkingen zien)
45
Waar kijk je naar bij het liquor bij een verdenking op een (Meningo)-encefalitis?
- Macroscopisch aspect
- microscopisch aspect: cellen, eiwit, glucose
- (meningitis) PCR: virus diagnostiek
- IgG, oligoclonale banden --> auto-immuun
46
Hoe kan je onderzoeken of er sprake is van een auto-immuun (Meningo)-encefalitis?
In liquor
- IgG
- oligoclonale banden: teken van antisof aanmaak in het liquor --> aanwijzend voor een AIZ
47
Wat is kenmerkend voor de uitkomst van het liquor onderzoek bij een Virale encefalitis?
- cellen: milde verhoging (meestal < 1000 x 10^6/L)
EN overwegend mononucleair
- glucose: normaal --> virus verbruikt dit niet
- eiwit: vaak normaal en soms licht verhoogd
48
Wat neem je altijd mee bij een virale PCR test op het liquor?
- HSV 1 en 2 (specificiteit is ong 95%)
70-80% +
- parechovirussen
- enterovirussen
49
Wat kan je naast een PCR op het liquor nog meer doen bij een verdenking op een virale encefalitis? Of als je niks vindt, maar er wel hoge verdenking is?
PCR uit feces of de keel
--> kan zeker ook op andere plekken te vinden zijn
Als liquor is negatief --> maar wel op allerlei andere plekken is de kans ook wel groter
50
Bij welke virus verdenking bij een encefalitis doe je nog zeker een PCR Op feces/keel?
Bij enterovirus: vaak ook op andere plekken te vinden
51
Waarvoor kan serologie goed gebruikt worden en waarvoor niet bij een encefalitis? Wat is een nadeel?
Wel: mazelen
Niet: enterovirussen
Nadeel: uitslagen duren lang
52
Wat is de behandeling van een virale encefalitis?
- voor veel virale verwekkers is er geen specifieke therapie mogelijk
- HSV 1 en 2: aciclovir
- Varicella: acyclovir
53
Welke Virale encefalitis behandelen we met aciclovir? Wanneer geven we dit?
- HSV 1 en 2
- Varicella
Altijd geven als kind < 6 mnd
54
Wat is de behandeling van een encefalitis bij presentatie?
- aciclovir IV en afwachten kweken en PCR
- AB --> onderscheid is niet altijd goed mogelijk
GEEN dexamethason
55
Wat is de prognose van een virale encefalitis? Specificeer dit voor enkele verwekkers
overall mortaliteit 5-15%
- HSV: 10-15%
- Japanse: 20-30%
- enterovirus: bijna altijd erg onschuldig ook zonder behandeling
56
Wat zijn complicaties van een Virale encefalitis?
- gedragsstoornissen
- spraak en taalstoornissen
- motorische stoornissen
- concentratiestoornissen
- geheugenstoornissen
57
wat zijn de "oorzaken" van een Auto-immuun encefalitis?
- postviraal
- andere triggers zoals bvb oncologie
Kan dus als complicatie van iets anders ontstaan
58
Wat is een Auto-immuun encefalitis?
Auto-antstoffen tegen neurale Ag
59
Wat is de meest voorkomende Auto-immuun encefalitis?
Anti-NMDA-receptor encefalitis
Antistoffen tegen NMDA-receptor
60
Wat zijn symptomen van een Auto-immuun encefalitis?
- Gedragsstoornissen
- bewegingsstoornissen
- convulsies
- bewustzijndsverandering
- cognitieve achteruitgang
61
Wat is de diagnostiek van een Auto-immuun encefalitis?
- Liquor bevindingen zijn aspecifiek --> soms iets verhoogd eiwitten
- MRI kan de diagnose geven
62
Wat is de behandeling van een Auto-immuun encefalitis?
Gericht op de auto-immuniteit: bvb prednison
63
Wat is de prognose van een Auto-immuun encefalitis?
Goed bij snelle diagnose
64
Wat kan er preventief gedaan worden om een encefalitis en meningitis te voorkomen?
- vaccinaties
- proberen muggenbeten te voorkomen
- bij een koortslip (HSV) niet bij een baby in de buurt komen (erg kwetsbaar)
- beschermen van zorgverleners
65
Voor welke verwekkers van meningitis en encefalitis wordt gevaccineerd in het RVP? Wat is daarbuiten nog mogelijk?
Bacterieel:
- meningokokken A, C, Y en W
- Pneumokokken (10-valent vaccin)
- HIB
Viraal:
- bof
- mazelen
Via de GGD:
- Japanse encefalitis
- TBE (tekenbeet)
Meningokokken B
