Colecitolitíase Flashcards
O que compõe a árvore biliar extra hepática?
- Vesícula biliar
- Ducto cístico (sai da vesícula)
- Ducto Hepático comum (união do ducto hepático D e E)
- Ducto colédoco (união do hepático comum e cístico)
Qual parte da vesícula normalmente perfura nos casos de colecistite?
O fundo, por ser a parte com menor irrigação sanguínea
Qual parte do colédoco é comprimida em casos de tumor de cabeça de pâncreas? O que isso leva?
Parte pancreática do colédoco ( vai até onde o ducto penetra no intestino).
Causa icterícia indolor
O que forma a ampola de Vater?
Ducto colédoco + Ducto pancreático. Ou seja, ducto pancreático se une ao colédoco, podendo ser uma união antes do duodeno ou já dentro do duodeno (na papila maior do duodeno)
O que esfíncter de Oddi?
Bainha de músculo liso que envolve a ampola de Vater. Envolve o colédoco intraduodenal.
Como é a vascularização da vesícula biliar?
Artéria Cística, Ramo da Artéria Hepática Direita
O que compõe a bile?
Mistura aquosa isotônica: Eletrólitos, proteínas, sais biliares, colesterol, fosfoliídeos, bilirrubina
O que estimula liberação de bili?
Secretina
Colecistocinina
Gastrina
Descrever o ciclo dos sais biliares
São formados a partir do colesterol pelo fígado. São liberados pela bile após alimentação com gordura (ajudam na absorção por formar micelas). São reabsorvidos no íleo. Vão para circulação porta ligados à albumina. Quando chegam no fígado, são reabsorvidos.
é a circulação entero-hepática. Por isso, pouca bile precisa ser formada. Em doenças que comprometem o sistema de concervação (chron, ressecção ileal), o fígado precisa aumentar a produção de sais biliares).
O que ocorre se a quantidade de sais excretada for maior que a capacidade de produção?
Haverá menor sais biliares. Assim, pode ocorrer:
- Esteatorréia: disbsorção de gordura
- Colelitíase: com menos sais biliares, bile fica hipersaturada com colesterol, aumentando a formação de cálculos amarelos
Quais os tipos de cálculos da vesícula biliar?
2 grandes grupos de acordo com características macroscópicas e composição química:
- Cálculo Colesterol = amarelos
- Cálculo Pigmentar
Como são formados os cálculos de colesterol?
- Aumento absoluto na quantidade de colesterol na bile OU
- Redução Sais biliares = Bile supersaturada ou litogênica
Colesterol é parcialmente insolúvel, por isso precisa dos sais biliares para se dissolver
De que são formados os cálculos pigmentares?
Sais de Cálcio e bilirrubina
são dividos entre marrons (castanhos) e pretos
Quais são os cálculos pigemtnares?
Marrons e Pretos
De que são formados os cálculos pretos?
Bilirrubinato de cálcio
São formados dentro da vesícula
Devido hemólise crônica, cirrose (com disfunção hepática, há maior formação de bilirrubina não conjugada)
Como é formado o cálculo marrom?
É bilirrubinato de cálcio com camadas de colesterol
No colédoco, anos após colecistectomia (para cálculos de colesterol)
Normalmente tem bactéria junto, E.coli ou parasitas
Quais fatores de risco para litíase biliar?
- Genético
- Indígena
- Estase: dismotilidade da vesícula. Ou seja, não se contrai adequadamente após estímulo da colecistocinina.
- Hipertrigliceridemia: aumenta a estase da vesícula
- Vagotomia: secção do tronco do vago que irriga a vesícula leva a dismotilidade
- Nutrição parenteral total: não recebe alimento pelo TGI, ou seja, não estimula a vesícula, deixando-a em repouso
-DM
-Mulher multípara, Gestantes, uso anticoncepcional - Dieta pobre em fibras (lentificação intestinal) e rica em carboidratos (aumenta concentração da bile)
- Estrogênio e progesterona: Estrogênio age no hepatócito, stimulando a síntese de colesterol e progesterona reduz contratilidade vesicular
= >60 anos - Obesidade: hipersaturação de colesterol = bile sempre hipersaturada
- Emagrecimento rápido: mobiliza estoque corporal de colesterol - passa a ser excretado em altas quantidades na bile.
- Nível sérico de colesterol, isoladamente, NÃO é fator de risco para colelitíase
- Remédios: clofibratos (usados para reduzir colesterol), octreotide, ceftriaxone
- Ressecção ileal e doença de Chron: compromete a circulação enterohepática, reduzindo a quantidade de ais biliares
PIGMENTAR PRETO:
Hemólite
Cirrose
PIGMENTAR MARROM:
Infecção biliar
O que reduz o risco de litíase biliar?
Dieta pobre em carboidrato e rica em fibras
Consumo de cafeína
Uso de estatinas, AAS e AINE
O que é lama biliar?
Massa fluida que se deposita na parte de maior declive da vesícula
Hipoecogênica (preta)
Mucina + bilirrubinato de cálcio + sais de colesterol
Precursor da litíase
Para que serve a radiografia simples de abdome para cálculos de vesícula?
- Ela mostra os cálculos radiopacos da vesicula: 15% dos de colesterol e 50% dos pigmentares são.
- Vesícula em porcelana: calcificação da parede da vesícula
- Pneumobilia: ar dentro da vesícula devido fístula biliodigestiva ou colecistite enfisematosa (anaeróbio)
Qual primeiro exame a ser solicitado em paciente com icterícia?
USG
Visualiza o sistema biliar intra e extra hepático (dilatações), fígado e pâncreas
O que indica, no USG, que a icterícia é devido obstrução de via biliar extra hepática?
Dilatação de ductos biliar intra hepáticos
A USG é boa para ver colelitíase? E coledocolitíase?
Para colelitíase sim
Para coledocolitíase não: não consegue avaliar bem toda xtensão da via biliar principal (colédoco), pois ele passa atrás do pâncreas e duodeno.
Como é o USG na colelitíase?
Dentro da vesícula, há imagens arredondadas hiperecogênicas (branca) com sombra acústica.
São cálculos móveis de acordo com a movimentação do paciente
O que é vesícula de Courvoisier?
Vesícula constantemente dilatada e indolor.
Indica obstrução distal, devido a tumor periampular na maioria dos casos
Quais situações os ductos podem estar dilatados sem ser devido a obstrução ?
Dilatação residual devido doença prévia
Quando os ductos nãos e dilatam mesmo com obstrução?
Quando há enrijecimento dos ductos devido cirrose ou colangite prévia
Quando há obstruções intermitentes: ducto dilata e volta ao normal rapidamente.
Quem é superior na detecção de doenças da vesícula, USG ou TC?
USG
TC avalia melhor cálculos no colédoco, mas é pior para avaliar cálculos dentro da vesícula
Qul exame de escolha para confirmação de cálculo colédoco?
CPRM = Colangioressonância
Detecta pequenos cálculos, muito boa para coledocolitíase
CPRE é só terapêutico
Para que é usada a USG endoscópica?
Detecção d elesões justapapilares (colédoco distal)
Faz biópsia = detecção de tumores periampulares
Qual melhor método para confirmação de colecistite aguda?
Cintilografia biliar com tecnécio 99
Tecnécio EV é captado pelo fógado e excretado na bile. Normalemnte, consegue ver a vesícula biliar, via biliar principal e duodena em até 1h após a intalação do contraste. Se não ver a vesícula em >1h, indica colecistite aguda. Consegue ver os ductos, mas não a vesícula. Isso é devido obstrução do ducto cístico
Qual indicação CPRE?
Paciente ictérico com suspeita de obstrução biliar extra hepática
Paciente anictérico com característica clínica e laboratorial de doença biliar extra hepática e/ou pancreática
Faz quando tem certeza que tem cálculo no colédoco (via bilair principal). Faz para retirar o cálculo antes da cirurgia
Quais as complicações mais comuns da CPRE?
Pancreatite aguda
Colangite
Quais as contrainicações da CPRE e da CTP?
- Colangite: a pressão gerada pelo contraste pode induzir a sepse grave. Por isso todo paciente com obstrução biliar recebe antibióticoprofilaxia
- Pancreatite: a nãos er que o exame seja feito para retirar o cálculo que está causando a pancreatite biliar
Em qual tipo de obstrução usa a CTP e em qual usa CPRE?
CTP: obstrução proximal - cursa com via intra hepática muito dilatada
CPRE: obstrução distal - maioria devido a cálculos na papila, assim CPRE também é curativa
O que é CTP?
Colangiografia Transhepática PErcutânea: Punção percutânea do ducto biliar intra hepático Contraindicação: - Ascite volumosa - Distúrbio coagulação - Colangite
Complicações:
- Fístulas biliares
- Hemorragia
- Pneumotórax
- Spse (se fizer em pacienete com colangite)
Qual quadro clínico de colelitíase?
Dor contínua em hipocôndrio direito e/ou epigástrio, irradiada para escápula. É súbita, com melhora até 1h mais ou menos (pode perdurar por 6h)
Normlamente após refeição rica em gordura ou refeição farta
Pode vir acompanhada de náuseas e vômitos, dispsia
Se repete em semanas ou meses. É devido obstrução intermitente do colo da vesícula por um cálculo
Se tier BT e fosfatase alcalina aumentadas, indica obstrução de colédoco
Exame físico pobre, sem massas palpáveis
Quais são as principais complicações da colelitíase?
- Colecistite aguda
- Coledocolitíase
- Pancreatite aguda
- Colangite aguda e abscesso hepático
- Vesícula em porcelana (calcificação da parede da vesícula, predispõe a câncer)
- Íleo biliar: f´situla colecistojejunal = passa cálculo para íleo, levando a quadro de obstrução intestinal a nível do delgado
- síndrome de Bouveret: fístula colecistoduodenal. Passa cálculo para duodeno, levando a obstrução pilórica
O que é íleo biliar?
Íleo biliar: f´situla colecistojejunal = passa cálculo para íleo, levando a quadro de obstrução intestinal a nível do delgado
O que é Síndrome de Bouveret?
síndrome de Bouveret: fístula colecistoduodenal. Passa cálculo para duodeno, levando a obstrução pilórica
Qual analgesia usar durante a dor?
AINE. Se dor refratária, usar opióide
Anticolinérgico e antiespasmódico podem ser uados.
Analgesia NÃO muda o curso da doença
Quando é indicada a colecistectomia?
- Dor biliar = Litíase biliar SINTOMÁTICA
- História da complicação, independente de ter dor ou não (colecistite, pancreatite)
Paciente com sintoma atípico não repsonde bem à cirrugia, pois há componente funcional
Qual momento ideal para operar a gestante com sintomas?
Segundo trimestre
Quando operar o paciente sintomático sem cálculo, mas com lama biliar?
Epsódio recorrente de dor em que pelo menos 2 vezes tenha conseguido documentar a presença da lama biliar durante o epsódio de dor.
Diagnóstico d elama biliar: USG endoscópica ou microscopia biliar
quando operar paciente assintomático?
- Cálculo > 3cm
- Pólipos vesícula
- Vesícula em porcelana
- Anomalia congênita da vesícula, como casos de vesícula dupla
- Microesferocitose hereditária com litíase comprovada
- PAciente que vai passar por cirurgia bariátrica ou cardíaca
Quais os tipos de cirurgia?
Aberta ou videolaparoscópica
Videolaparoscópica é a preferida por reduzir tempo d einternação e consegue voltar ao trabalho mais cedo.
Qual complicação clínica da cirurgia mais comum que leva a óbito?
IAM
qual complicação cirírgica mais comum?
- LEsão de via bliar extra hepática. Mais comum nos procedimentos videolaparoscópicos
- Coleperitônio: vazamento de bile para cavidade peritoneal. É complicação que se manifesta nos primeiros dias pós cirurgia, com dor QSD, febre, calafrio, icterícia, impregnação d ebile nos acessos da laparoscopia. Exame de imagem (TC ou USG) comprova o diagnostico com coleção líquida heterogênia em QSD (bilioma)
O que fazer quando não s epode operar o paciente?
Uso de Ursodesoxicolato (URSO). Reduz a saturação da bile, permitindo a absorção de colesterol do cálculo
Ineficaz em cálculos pigmentares. Ruim para cálculos >5mm
Contraindicado em grávidas (teratogênico) e em pessoas com cálculo >15mm (as vezes usa litotripsia extracorpórea para quebrar o cálcuo e depois usa o URSO)
A cirurgua é eletiva ou d eurgência?
Eletiva
Onde está o cálculo quando há dor biliar da colelitíase?
Ducto cístico. Se ducto impactar de forma persistente, levando a obstrução permanente, ocorrerá colecistite
