Colecistite Aguda Calculosa Flashcards
Qual a definição de colecistite aguda calculosa?
É um processo inflamatório na vesícula biliar causada pela obstrução calculosa do ducto cístico ou infundíbulo da VB.
Qual a epidemiologia da colecistite aguda calculosa?
Até os 50 anos de idade é mais prevalente em mulheres (3:1), mas após essa idade passa a ter prevalência semelhante em ambos os sexos. Estima-se que 25% dos pacientes com colelitíase desenvolverão colecistite aguda em algum momento de sua vida.
Qual a patogenia da colecistite aguda calculosa?
A obstrução persistente do ducto cístico promove acúmulo de bile na VB, promovendo um aumento na pressão intraluminal. Isso, associado à conversão de licitina em lisolecitina pela fosfolipase A2 (que é tóxica à mucosa), promove uma resposta inflamatória na vesícula, causando edema, isquemia, ulceração da parede e proliferação bacteriana.
Todos os pacientes com obstrução persistente do ducto cístico desenvolverão colecistite? Por quê?
Não, pois, como já foi mencionado, um dos fatores importantes para a patogenia da colecistite é a conversão de lecitina em lisolecitina, que é tóxica para a parede da VB, e a secreção de fosfolipase A2 é menor em determinados pacientes (geneticamente), o que diminui a chance de ele desenvolver colecistite.
O que ocorre com os pacientes que apresentam menor secreção de fosfolipase A2? (menor chance de desenvolverem colecistite aguda)
Há hidropsia de vesícula, em que a mucosa reabsorve colesterol e fosfolipídeos da bile, fazendo com que seu lúmen contenha apenas muco. Esses pacientes são assintomáticos.
O que acontece se o cálculo se direcional ao duto colédoco ou retornar à VB?
A cadeia de eventos do desenvolvimento da colecistite aguda cessa.
Há flora bacteriana na vesícula biliar? Explique.
Em condições normais, a VB e a bile é estéril. No entanto, a presença de cálculo aumenta a probabilidade de proliferação bacteriana, chegando a 50% em casos de colecistite aguda. As principais bactérias são E. coli, Klebisiela, Enterococos, Clostridium e Proteus (bastonetes G-, anaeróbios e enterococo).
Quais as possíveis complicações da proliferação bacteriana na VB?
Perfuração, abcesso, fístula bilioentérica e empiema (VB cheia de pus, havendo manifestações de sépse ou choque séptico).
Qual o QC da colecistite aguda calculosa?
O paciente típico é uma mulher em meia idade que apresentava histórico de cálculos de vesícula ou dor biliar por colelitíase. As manifestações são: dor aguda localizada em QSD (pode-se iniciar em epigastro e depois migrar), persistente por mais de 6 horas (colelitíase dura em torno de 30 minutos) que pode irradiar para a região infraescapular. Há febre baixa/moderada e náuseas, vômitos e anorexia. O paciente apresenta sinal de Murphy positivo.
Qual a conduta em paciente com quadro clínico sugestivo de colecistite aguda calculosa?
Sinal de Murphy -> USG -> exames laboratoriais -> internação do paciente -> hidratação e ATB EV -> colecistectomia.
Como pode ser feito o diagnóstico de colecistite aguda calculosa?
Os exames laboratoriais são: leucograma com 12-15 mil (quando estiver maior, sugere perfuração livre com peritonite generalizada), bilirrubina de 4 no máximo (mais que isso sugere coledocolitíase associada), discreto aumento de FA e AST e aumento de amilase sérica.
Qual a técnica diagnóstica de imagem utilizada?
A USG é o exame com maior especificidade e sensibilidade para colecistite aguda, sendo visualizado nele: cálculos no colo da vesícula, espessamento da parede, líquido perivesicular, sinal de Murphy ultrassonográfico, aumento do fundo da VB.
Quais os principais DDs para colecistite aguda calculosa?
Apendicite, perfuração de úlcera e pancreatite.
Qual o tto para um paciente com colecistite aguda calculosa?
Internação, hidratação, dieta zero, analgesia e ATB parenteral. Após esses procedimentos, realizar colecistectomia. *É interessante ressaltar que um paciente com evolução longa do quadro (3-4d) apresentarão aderências da vesícula com os órgãos adjacentes, dificultando a retirada dela.
Quais outras formas de tto para o paciente com colecistite aguda?
Em pacientes com contraindicação absoluta da cirurgia (coagulopatia não controlada e cirrose hepática termina), pode-se realizar a colecistostomia. *Vale ressaltar que, no paciente com colecistostomia, o aparecimento de sinais de sepse obrigará a realização da colecistectomia independentemente da contra-indicação absoluta, pois a sepse iria matar o paciente de qualquer jeito.
Quais as complicações da colecistite aguda calculosa?
Perfuração e fístulas, Íleo biliar e Síndrome álgica pós-colecistectomia. *Vale ressaltar que o paciente com colecistectomia aguda apresenta 15% a mais de chance de desenvolver adenocarcinoma de VB caso esta não for retirada.
Explique a complicação por perfuração da VB (tipos, consequências, clínica).
A perfuração pode se dar de 3 formas: livre, localizada ou por fistulização. Livre: ocorre precocemente no curso da colecistite aguda pois não teve tempo de formar aderências. O paciente irá evoluir com peritonite aguda generalizada (febre alta, leucocitose importante, sinais de toxicidade). Apresenta 25% de mortalidade, mas é raro ocorrer. Localizada: ocorre contenção do líquido da VB por aderências formadas entre a VB e os órgãos adjacentes. A clínica se dá por aumento dos sinais locais e presença de massa quando não havia previamente. A formação de fístula promove drenagem do conteúdo da vesícula, promovendo alívio álgico dos sintomas.
Explique o íleo biliar.
Ocorre após fistulização entre a VB e o TGI quando o cálculo biliar é maior que 2,5 cm. Há obstrução, principalmente, do íleo terminal, promovendo sinais e sintomas de obstrução intestinal -> alças distendidas, ar nas vias biliares, cálculo na luz intestinal.
Existem outras causas de colecistite aguda?
Sim, a colecistite aguda alitiásica. Ocorre em pacientes em cuidados intensivos, politraumatizados ou grandes queimados, pós-operatório grande, tendo como gênese a desmotilidade da VB ou a isquemia dela por hipotensão sistêmica. O QC é semelhante ao já citado, mas como o paciente normalmente está sedado, não há sintomas proeminentes. Deve ser suspeitada quando houver febre e leucocitose em pacientes graves.
Qual processo está sendo demonstrado na image? Explique-o.
É uma das complicações da colecistite aguda calculosa, ocorrendo pela formação de uma fístula entre a VB e o TGI, promovendo drenagem do conteúdo da vesícula e obstrução do íleo terminal por um cálculo grande (> 2,5 cm). A clínica é de obstrução intestinal.
Qual procedimento está sendo realizado na imagem? Exlpique suas recomendações.
Colecistostomia percutânea. É utilizada em pacientes que apresenta CI à colecistectomia (cirrose hepática terminal ou coagulopatia não controlada). Deve-se atentar para o desenvolvimento de sepse nesses pacientes.
