CM8 - Analyses acoustiques, rédaction du CR de dysarthries, et axes thérapeutiques (ruses sensorielles)

Question 1

Analyse acoustique des données de l’examen de la voix et de la parole - quels sont les paramètres à prendre en compte ?

Answer 1

• F0 sur un /a/ tenu
• Stabilité
• Fluctuations
• Etendue vocale (sirènes, lecture)
• Jitter, shimmer (variations de la hauteur ou de l’intensité sur de courtes périodes)

Question 2

Analyse acoustique des données de l’examen de la voix et de la parole - quels sont les données temporelles à prendre en compte ?

Answer 2

• Débit articulatoire de parole
• Durée des sons
• Pauses

Question 3

Analyse acoustique des données de l’examen de la voix et de la parole - quels sont les éléments à prendre en compte au niveau segmental ?

Answer 3

• Coupe spectrale des voyelles
• Triangle vocalique
• Visualisation des transitions formantiques
• Friction
• Coarticulation

Question 4

Analyse acoustique des données de l’examen de la voix et de la parole - quels sont les éléments à prendre en compte au niveau suprasegmental ?

Answer 4

• Prosodie
• Variations mélodiques de f0
• Débit
• Intensité maximum et minimum

Question 5

Que peut-on observer sur Praat ?

Answer 5

Sur Praat, on peut voir les formants, les dévoisements, mais aussi dans l’onglet Pulse le « voice report » avec tout une série de valeurs, de données sur la qualité de la voix.

Question 6

Que peut-on observer sur Vocalab ?

Answer 6

Il permet des comparatifs, des marqueurs (taille, étendue vocale, stabilité, rapport des harmoniques en pauvreté ou riche, rapport signal/bruit…).

Question 7

Que doit contenir le CR orthophonique d’un bilan de dysarthrie ?

Answer 7

Il faut des données quantitatives et qualitatives du patient: • Quantitative sous différents aspects :
– Acoustique : f0, étendue vocale
– Perceptif : Cotation de la grille perceptive BECD, grille d’intelligibilité
– Moteur : Echelles motrices de la BECD avec des scores
• Qualitatif : Observations cliniques

Question 8

Le bilan orthophonique permet de

Answer 8

• Recenser/identifier les troubles
• Les hiérarchiser
• Trouver les liens les explicitant
• Envisager une prise en charge et déterminer les axes

Question 9

Mise en œuvre du projet thérapeutique : but diagnostic ?

Answer 9

Détermination des /du :

• Type(s) d’atteinte(s) motrice(s) : pseudo-bulbaire, bulbaire, hypokinétique // spasticité, incoordination, lenteur, faiblesse, etc. –> type de dysarthrie selon la classification de Darley.
• Degré de sévérité des troubles.
• Degré d’intelligibilité de la parole.
• Niveaux (respiration, articulation, résonance) et paramètres de parole (prosodie, débit de parole…) touchés et préservés, dans quel mesure le caractère naturel de la parole est affecté.

Question 10

Mise en œuvre du projet thérapeutique : but thérapeutique ?

Answer 10

Définir les objectifs, les axes de PEC.

• -> Suivant l’axe dans lequel on se situe, la PEC sera différente :
• Restauration (récupérer une fonction)
• Compensation
• Adaptation

Question 11

Mise en œuvre du projet thérapeutique : mise en place de la PEC orthophonique ?

Answer 11

À l’issue du bilan : informer et expliquer (au patient, à l’entourage). On décide de la nécessité d’une prise en charge ou non (ce n’est pas toujours obligatoire).
Si la PEC est nécessaire, on en définit la durée et la fréquence.
–> On peut aussi proposer des examens complémentaires, s’ils n’ont pas été faits.
–> Recours à des techniques et méthodes rééducatives existantes (cf. guidelines) + pistes explorées par les patients eux-mêmes.
–> Il faut aussi prendre en compte les comorbidités, soit parce qu’ils l’empêchent (aspects cognitifs) soit parce qu’ils la surpassent et la masquent.

Question 12

Quel est l’élément indispensable qui participe à la réussite de la PEC ?

Answer 12

La motivation du patient (50 à 70% de la PEC)

–> Le patient est acteur dans le déroulement de sa prise en charge.

Question 13

Mise en œuvre du projet thérapeutique : quel est l’objectif principal ?

Answer 13

Améliorer les potentialités de communication, verbale ou non.

Question 14

Mise en œuvre du projet thérapeutique : quel est l’objectif prioritaire ?

Answer 14

Vise l’aspect qui pourrait apporter le plus grand bénéfice fonctionnel, le plus rapidement possible ou celui qui sera le meilleur support à une amélioration.

Question 15

Mise en œuvre du projet thérapeutique : quels sont les objectifs spécifiques ?

Answer 15

Dépendants de la sévérité des troubles, de la spécificité des atteintes, les besoins personnels de communication. Parfois il s’agit d’une demande spécifique au travail, pour améliorer l’intelligibilité au téléphone ou prise de parole en public.

Question 16

Objectifs et évolution

Answer 16

Les objectifs doivent être réalistes, révisables en fonction de l’évolution. Il faut essayer de se fixer un temps, avoir des objectifs à 3 ou 6 mois, autrement on peut suivre un patient pendant des années sans que cela ait un grand intérêt. On peut s’appuyer sur les pratiques de l’EBP et des lignes de bases pour voir l’évolution de notre patient (listes de mots sur lesquelles on évalue l’intelligibilité avant et après) et tester l’efficacité de notre suivi.

Question 17

Mise en œuvre du projet thérapeutique : quels éléments faut-il prendre en compte lors de l’établissement des objectifs, axes et stratégies thérapeutiques ?

Answer 17

• Degré d’atteinte neurologique et troubles associés
• Perception, feedback
• Capacités métacognitives / motivation
• Plainte, gêne, ressenti, facteurs améliorants, aggravants
• Vécu de la maladie
• Entourage
• Besoins communicationnels
• Perspectives personnelles, sociales, professionnelles
• Degré d’incapacité, de handicap
• Pathologie, mode d’évolution, données médicales
• Traitements médicamenteux, chirurgicaux et leurs effets
• Prises en charge, stratégies et compensations
• Durée, survenue des troubles, degré de chronicité des troubles

Question 18

Orientation de la PEC : Restaurer ?

Answer 18

• Réduire ou supprimer les troubles, réorganiser la fonction (plasticité).
• -> L’obtention d’une parole normale est un objectif non réaliste : réorganiser la fonction.

Question 19

Orientation de la PEC : Compenser ?

Answer 19

• Stratégies de contournement, stimuli sensoriels externes (et internes) : ces stratégies jouent sur un paramètre de la parole ou sur la sensori-motricité au niveau facial (ajout d’un élément externe ou d’un appui), permet de modifier la parole.
• S’appuyer sur les possibilités existantes.
• Apprentissage de nouvelles habiletés, compensations.
• Prothèses, outils spécifiques.

Question 20

Orientation de la PEC : Adapter ?

Answer 20

Pour les dysarthries sévères, on propose une CAA/prise en charge globale. Plutôt pour les formes chroniques ou évolutives, dans lesquelles il faut anticiper.

• -> Adaptations concernant le mode de communication, l’environnement, le mode de vie.
• -> Travail avec un ergothérapeute.

On fait la distinction entre des troubles chroniques (définitifs) et des troubles susceptibles de s’améliorer (temporaires), entre des troubles dégénératifs et des troubles d’origine vasculaire.

Question 21

Quels sont les principes d’apprentissage moteur appliqués à la parole ?

Answer 21

• Pour améliorer la parole, il faut parler ! Les exercices proposés doivent donc être ciblés sur la parole.
• Le patient doit parler toute la semaine : répétitivité et intensivité.
• Pour un changement durable il faut passer par toutes les phases : apprentissage (acquisition) /consolidation-maintien / généralisation et adaptation au quotidien (transfert). La motivation et l’attention sont essentielles.
• Pour la PEC de la parole, l’entraînement doit être intensif (avec beaucoup de répétitions du même item) et étalé dans le temps (quotidiennement).
• Apprentissage par essais/erreurs.
• Exercices constants (ex : papapa) ou variables (papipopé).
• Approche en bloc-massée ou approche aléatoire.
• -> Veiller à introduire une approche globale (pratique aléatoire) en ciblant la communication fonctionnelle :
• Ne pas oublier d’insérer des moments de conversation entre ces différentes séquences pour assurer le transfert des habiletés acquises dans l’expression spontanée.
• Aller à l’encontre de la réduction des productions en spontané.

Question 22

La rééducation de la parole pathologique s’appuie sur les possibilités de

Answer 22

Plasticité cérébrale

Question 23

Quelles sont les bases de l’apprentissage pour le sujet sain et du réapprentissage pour le sujet cérébrolésé ?

Answer 23

La répétitivité et l’intensivité

Question 24

Quelles sont les limites de la plasticité cérébrale ?

Answer 24

• Maintien dans le temps et généralisation : bon pronostic
• Limites dans l’une des modalités ne prédit pas les limites dans une autre
• Si absence d’amélioration, réorientation vers stratégies de compensation : CAA

Question 25

Que préconise-t-on pour l’entraînement dans la PEC de la parole ?

Answer 25

• On préconise 5 à 20 répétitions alternées de périodes de repos.
• Si possible : 3 à 4 séances hebdomadaires.
• Entraînement personnel à domicile 1 à 2 fois par jour (≈10 min) + fiches de suivi/consignes précises des exercices à pratiquer.

Question 26

Quels types de feedbacks existe-t-il ?

Answer 26

• Le retour de l’orthophoniste

- Feedbacks externes (miroir, enregistrement, etc.)

Question 27

Les feedbacks peuvent être

Answer 27

• Quantitatifs (LSVT : « Vous êtes à 10 dB de plus ») : connaissance des performances (informations plus spécifiques à propos de la qualité du mouvement produit) ; favorise l’acquisition (apprentissage).
• Qualitatifs (« Là vous vous êtes bien redressé! ») : connaissance des résultats (degré de réussite) ; favorise la mémorisation (rétention).

–> Les feedbacks retardés (moins fréquents) favoriseraient l’apprentissage moteur (adultes post-AVC), amélioreraient la rétention : possibilité d’autocorrection.

Question 28

Approche en bloc-massée VS Approche aléatoire

Answer 28

Approche en bloc-massée –> on ne fait que de la répétition de syllabe avec des syllabes différentes comme /popopopo/ puis/pa/papapa puis/pipipipi/) .

Approche aléatoire –> on change de tâche : diadococinésie puis travail d’intelligibilité.
Ces tâches diverses peuvent cibler le même son.

–> Débuter par une pratique aléatoire serait plus efficace : participation plus active, résolution de problèmes, meilleure rétention à long terme. Le fait de changer permet d’être plus concentré et flexible pour intégrer les mouvements.

Question 29

Qu’est-ce que le “Guidelines” ?

Answer 29

Recommandations conçues par des experts (ARS, méta-analyses…).

Question 30

Buts des recommandations “Guidelines”

Answer 30

• De nous informer (mise à jour des connaissances du thérapeute).
• Guider le clinicien, l’aider à prendre des décisions cliniques pour le suivi des patients en individuel.
• Désambiguïser la subjectivité, les jugements basés sur l’intuition ou l’impression clinique.

Question 31

Quelle est la seule méthode rééducative ayant un niveau de preuve suffisant pour la rééducation des dysarthries ?

Answer 31

La LSVT

Question 32

Qu’est-ce que le bite block ?

Answer 32

Sorte de petit lego avec un fil qui permet de le tenir et d’éviter que le patient ne l’avale. Il modifie les sensations en bouche et appartient aux « ruses sensorielles »

Question 33

Approche perceptive - Effets de stratégies internes et externes sur la parole : L’évaluation des stratégies

Answer 33

• Permet d’évaluer les capacités de compensations.
• Au moment du bilan (en lecture, en spontané le plus souvent).
• On teste différentes pistes rééducatives (on peut demander les stratégies que le patient a mises
en place de lui-même), et on observe les réponses du patient à certaines stratégies.

Question 34

Que sont les stratégies internes ?

Answer 34

• -> Le patient va chercher cette stratégie de lui-même et ne s’appuie sur rien d’extérieur pour produire
• -> Fait donc référence au focus attentionnel interne (avec des patients qui ont une très bonne analyse de leurs perceptions, un bon feed-back, qui peut être auditif ou proprioceptif). Compliqué pour certains patients (troubles cognitifs ou attentionnel).

Question 35

Que sont les stratégies externes ?

Answer 35

• -> Un élément externe lui permet d’y penser ou lui sert de béquille pour mettre en place cette stratégie.
• -> On est plus dans la compensation, voire de l’adaptation (CAA).

Question 36

Quel autre nom donne-t-on aux stratégies de compensation ?

Answer 36

Stratégies de contournement

Question 37

Stratégies de contournement

Answer 37

• Processus, coûts cognitifs, focus attentionnels différents
• Importance des structures sous-corticales dans la réalisation des gestes automatiques, sur-appris
• Conséquences :
- Recrutement d’autres réseaux cérébraux
- Meilleure efficacité dans le cadre des atteintes sous-corticales / mouvements anormaux ?

–> Il faut savoir que les stratégies internes et externes ne font pas appel aux mêmes réseaux.
Dans les atteintes sous-corticales (NGC), tout ce qui est interne fonctionne moins bien, du moins au départ. Mais cela dépend aussi de la sévérité de la dysarthrie.
L’ensemble de ces stratégies est plus efficace pour les mouvements anormaux.

Question 38

Les potentielles hypothèses explicatives des ruses sensorielles sont

Answer 38

• Modification du schéma sensori-moteur/de la proprioception.
• Modification de l’activation et de la régulation motrice.
• Déplacement du focus attentionnel.

Question 39

Que sont les ruses sensorielles ?

Answer 39

« Geste antagoniste » que le patient peut mettre spontanément en place.

Question 40

Dans quel cas a-t-on notamment recours aux ruses sensorielles ?

Answer 40

Dans le cadre des dystonies (perte d’inhibition)

Question 41

Les ruses sensorielles fonctionnent notamment dans le cadre des

Answer 41

Dystonies et dyskinésies post-neuroleptiques

Question 42

Qu’est-ce que la maladie de Wilson ?

Answer 42

Maladie hépato-neurologique avec un surplus de cuivre qui commence dans le foie. Puis soit les patients développent une pathologie hépatique qui conduit au décès, soit le cuivre se diffuse et notamment dans le cerveau.
–> Certains tissus dans le cerveau attirent plus le cuivre : NGC, cervelet. Donc dysarthrie de type mixte sous-corticale avec types très divers (hyper/hypokinétique, ataxique).

Souvent cela commence par une crampe de l’écrivain puis ils se dégradent avec ensuite d’autres dystonies.

Question 43

Cas de patient :
Dysarthrie mixte mais plutôt de type dystonique. Sur une tâche de lecture, le patient lit normalement : On observe une lenteur dans le débit et un fort nasonnement (mais comme dysarthrie mixte on ne sait pas trop d’où vient ce nasonnement physiologiquement : dystonie du voile ? Dyssynchronie ?).

Answer 43

Le nez bouché : nette augmentation du débit de parole, articulation aussi très améliorée et voix plus forte. Le nasonnement assourdit la voix et introduit certains assourdissements des harmoniques. En modifiant un paramètre, on fait bouger plusieurs paramètres. Cela pourrait indiquer que se boucher le nez serait une bonne ruse sensorielle. Ce patient avait pourtant bénéficié d’une vélopharyngoplastie mais n’avait pas eu de rééducation pour renforcer la musculature. Il n’avait pas investi la prise en charge. La chirurgie ne résout donc pas tout.

Question 44

Cas de patient :
Dysarthrie plutôt sur le versant hypertonique et ataxique. La patiente lit une première fois, elle lutte tellement qu’elle ralentit pour maintenir l’intensité et l’articulation.

Answer 44

La deuxième fois, on lui demande d’accélérer le débit : moins d’attaques scandées, la parole est plus fluide mais plus de mouvements choréiques. Cette stratégie n’est donc pas forcément efficace. Il faut donc mesurer les bénéfices/pertes de la stratégie. Il faut donc tester les stratégies mais pas forcément les soutenir dans le temps. Il faut se questionner sur ce que cela va améliorer. Avec ces patients on ne peut pas toujours faire de la restauration et on n’est pas encore sur de l’adaptation. Il faut mettre en place la bonne adaptation, avec les bonnes stratégies, qu’elles soient internes ou externes, selon le niveau. Si externe, informer et s’appuyer sur l’entourage pour maintenir la stratégie à domicile.

–> Il faut être vigilant sur les compensations que cela provoque.

Question 45

Cas de patient :

Dysarthrie avec éléments ataxiques et dyskinétiques. Le patient a une voix bitonale : il lit doucement et trop fort.

Answer 45

On lui demande d’effectuer un relâchement du corps (on lui demande ainsi de modifier son geste vocal, s’appuyant sur le fait que les dystonies concernent les gestes sur-appris) → moins de contractions du visage, moins de nasonnement et voix plus égale et avec une intensité plus normale.

–> On peut utiliser ces techniques de modification du geste vocal dans les dysphonies spasmodiques ou les tremblements essentiels qui touchent la voix : demander à un patient de chuchoter, de parler dans un registre plus aigu ou plus grave, de se relâcher, de parler moins fort.

Question 46

Cas de patient :
Dysarthrie akinéso-rigide qui ressemble un peu à du bredouillement avec des palilalies et des difficultés au niveau de la fluence. Aspect dystonique qui perturbe l’articulation au niveau labial et, au niveau des yeux, blépharospasme (dystonie palpébrale). Ce patient a lui-même mis en place une stratégie de tapping pour rythmer sa production mais dès qu’il arrêtait la PEC, il perdait les bénéfices → peu d’efficacité de la PEC et une chronicité : dès qu’arrêt du suivi, le patient se dégradait à nouveau… Au niveau aperture de la bouche, peu de degrés de liberté (ne bouge pas beaucoup) et légère déviation. Feedback assez mauvais, suivi plusieurs fois mais sans travail sur le feedback.

Answer 46

• Travail du feedback auditif avec des enregistrements (entraînement régulier pour arriver à maintenir les effets dans le temps).
• Appui sur les mots fonctionnels : peu concluant et difficile à généraliser en vie quotidienne : Il est difficile de penser à ce que l’on veut dire et en même temps penser à cette stratégie. En spontané, ce n’est pas très indiqué.
• Lecture avec battements/tapping (plus simple à mettre en place en spontané) : il tape sur sa jambe avec son doigt en lisant : nette amélioration de son articulation et de son intelligibilité. C’est plus difficile en spontané qu’en lecture mais cela vaut le coup d’être exploité en séance.

Autres techniques sur lesquelles on pourrait s’appuyer : Thérapie mélodique et rythmée (MIT) notamment pour initier la parole avec un mouvement du bras, parole prolongée.

Question 47

Cas de patient :
Dystonie idiopathique, postures dystoniques qui sont apparues depuis la naissance. Premiers signes vers 30 ans et stratégies de compensations mises en place au fur et à mesure pour poursuivre sa vie et notamment professionnelle. Jusqu’au jour où ses stratégies n’ont plus suffi. On retrouve alors une dysarthrie avec des spasmes laryngés et diaphragmatiques.

Answer 47

• Voix projetée : un peu mieux selon lui mais il sent que cela continue de bloquer.
• On lui demande de se relâcher, avec des mouvements plus amples et des pauses régulières et plus longues, une respiration plus basse : légère aide au début mais pas de maintien.
• On lui demande de modifier le geste, de modifier le mode de vibration des cv, de changer de registre (puisque l’on sait que les dystonies interviennent sur des schémas moteurs sur-appris). On lui propose alors de faire des pauses mais surtout de modifier la vibration en utilisant une voix plus faible, plus soufflée : beaucoup mieux, les spasmes disparaissent. Axe à développer.

Question 48

Cas de patient :

Patiente avec une MND, on pensait à une PSP

Answer 48

• En voix projetée : Il y avait l’intention de faire fort mais au départ elle n’y arrive pas vraiment. Très petite aperture de la bouche, mais moins de disfluence. Elle reste néanmoins avec un débit très rapide.
• En voix prolongée : elle ralentit le débit et ça a l’air de tenir sur la durée.

Question 49

Cas de patient :

Patiente sans stratégie, sous-articulation, sigmatisme et débit très rapide mais bonne capacité d’intonation.

Answer 49

• Avec l’accent du midi : c’est très rapide et pire.
• En chantant : un mieux au niveau articulatoire. La patiente avait trouvé cette stratégie toute seule. LA MIT pourrait être intéressante sur cette patiente car elle est capable cognitivement de gérer cette stratégie et même si écologiquement on ne sait pas si elle l’utilisait a quotidien, mais elle a l’air de le faire spontanément.

Question 50

Cas de patient :
Maladie de Wilson : Plainte surtout esthétique car sa lèvre supérieure qui remonte dans sa partie gauche lorsqu’elle parle. S’aggrave au stress, elle dit qu’elle sent la contraction. Le médecin lui a parlé de toxine botulique.

Answer 50

• Changer de langue : parler en anglais : c’est mieux. Intéressant car cette femme travaillait dans une boutique internationale.
• On lui propose d’essayer un léger étirement des lèvres (comme un sourire) : Améliore aussi mais c’est compliqué car il faut y penser. Mais quelque part, elle pourrait l’automatiser avec de l’entrainement.

Question 51

Cas de patient :
Patient avec un syndrome de Meige : il a eu un AIC mésencéphalique gauche et a développé des dystonies lors de la récupération. Torticolis spasmodique, parfois blépharospasme et déviation de la tête et du tronc (2 signes du syndrome de Meige). Doit parler lentement pour être compréhensible et éprouve des difficultés au téléphone. Fuite nasale. Nasonne pas mal. Articulation peu précise mais on le comprend. Gêné par les dystonies et l’esthétique (caractère naturel) car il travaille toujours.

Answer 51

• En se touchant la joue (une main sur la joue droite) : un peu plus clair mais toujours des troubles articulatoires (problème d’aperture notamment : /i/ devient é)/
• Avec abaisse-langue dans la commissure, sans le tenir.
  o Pas terrible à droite.
  o A gauche, pas mal. Moins de postures dystoniques, moins d’éléments au niveau du cou, de l’œil et des lèvres. Plus fluide et plus précis, moins de nasonnement.
• Main du côté gauche : moins de dystonies mais le nasonnement reste bien marqué.
• Le chewing-gum peut très bien marcher aussi pour certains patients (mais avoir un chewing-gum en bouche toute la journée peut provoquer des problèmes gastriques).

Question 52

Cas de patient :
Le patient lit « normalement » (sans stratégie) : Il est inintelligible, son articulation est imprécise et les mouvements de sa face sont amimiques, il y a aussi une déviation des lèvres et de la langue relative à une dystonie.

Answer 52

• Lecture en voix projetée : modification de la posture et de la voix mais pas d’amélioration de l’intelligibilité.
• Lecture en hyperarticulation : l’amélioration n’est pas flagrante (plus de pauses, lit plus lentement).
• Lecture en stratégie externe (ruse sensorielle avec abaisse-langue maintenu sur le côté entre les dents) : un peu mieux, diminue la déviation de la bouche. Le problème c’est que l’abaisse-langue bouge.
• -> Au quotidien, au lieu d’un abaisse-langue, il peut utiliser une allumette, un bonbon en bouche ou mettre sa main à côté de ses commissures, etc. Le contact n’a pas forcément à être localisé au même endroit, un contact avec les lèvres peut suffire.
• -> La toxine botulique peut avoir un effet assez similaire.