CM3 - La classification des dysarthries Flashcards
Quelle est la classification des dysarthries la plus utilisée ?
Celle de Darley et de son équipe (1969)
Qu’est-ce que la dysarthrie ?
La dysarthrie est un trouble de la réalisation motrice (des mouvements) de la parole secondaire à des lésions du système nerveux central ET/OU périphérique.
Qu’est-ce qu’entraîne une dysarthrie ?
Cela entraîne un trouble moteur de la parole qui peut se manifester soit par la paralysie, la faiblesse ou des troubles de la coordination de toute la sphère oro-pharyngo-laryngée, respiratoire qui nous permet de parler.
Qu’implique une dysarthrie ?
- Une origine neurologique.
- Un trouble du mouvement (du geste) en lien avec une perturbation dans le contrôle neuromusculaire pouvant toucher la vitesse, la force, l’amplitude, la régularité, la précision des gestes de la parole (le mouvement dans toutes ses dimensions).
Quels étages de production de la parole sont touchés par la dysarthrie ?
La dysarthrie peut toucher tous les étages de production de la parole : la respiration, la résonance (nasale, on parle de nasonnement, de rhinolalie), l’articulation et la prosodie de manière isolée ou concomitante.
Dysphonie spasmodique = dysarthrie ?
Auparavant on appelait ça « dysphonie », désormais on dit que c’est de la dysarthrie car c’est neurologique et que ça touche les mécanismes de production de la parole au niveau glottique.
La dysarthrie est à distinguer
- Des troubles de la parole mécaniques liés à des fentes palatines, des fractures mandibulaires ou au manque de dents
- Des troubles linguistiques (aphasie)
- De l’apraxie de la parole
Dysarthrie VS Apraxie de la parole
Dysarthrie : trouble de l’exécution, de la réalisation du geste de la parole.
Apraxie de la parole : trouble de la programmation, de la planification du geste articulatoire.
Erreurs dans la dysarthrie
–> On relève les mêmes erreurs/distorsions lors de la répétition d’un mot.
Le patient ne cherche pas à améliorer sa production car il sait que, quoi qu’il fasse, cela ne changera rien.
Erreurs dans l’apraxie de la parole
–> Les erreurs ne sont pas régulières et sont majorées avec des mots longs et complexes.
Contrairement au dysarthrique, l’apraxique de la parole cherche le bon geste, « le bon moule articulatoire », avec des ébauches d’approche du geste. Il essaie de s’auto-corriger.
Dysarthrie et maladies neurologiques
La dysarthrie est très fréquente dans les maladies neurologiques mais peut parfois être le mode d’entrée dans une maladie neurodégénérative.
Classification de Darley - 6 types de dysarthries
- Dysarthrie flasque
- Dysarthrie spastique
- Dysarthrie ataxique
- Dysarthrie hypokinétique
- Dysarthrie hyperkinétique
- Dysarthrie mixte
Dysarthrie flasque - quelle atteinte ?
Atteinte de la voie finale commune (qui comprend le motoneurone périphérique (MNP), le nerf périphérique, la jonction neuromusculaire et le muscle).
Dysarthrie spastique - quelle atteinte ?
Atteinte bilatérale du motoneurone central
Dysarthrie ataxique - quelle atteinte ?
Atteinte du cervelet ou des voies cérébelleuses
Dysarthrie hypokinétique - quelle atteinte ?
Atteinte des noyaux gris centraux avec prédominance d’une akinésie
Dysarthrie hyperkinétique - quelle atteinte ?
Atteinte des noyaux gris centraux avec prédominance de mouvements anormaux
Dysarthrie mixte - quelle atteinte ?
Atteinte de plusieurs systèmes neurologiques
2 types de dysarthries ajoutés par Duffy (2006)
- Dysarthrie par atteinte unilatérale du MNC
- Dysarthrie d’étiologie inconnue
Classification de Darley - 8 clusters (critères déviants)
- Imprécision articulatoire
- Excès prosodique
- Insuffisance prosodique
- Incompétence de la résonance et articulatoire
- Sténose phonatoire
- Incompétence phonatoire
- Incompétence de la résonance
- Insuffisance phonatoire et prosodique
Quel examen va venir détecter le territoire touché dans la dysarthrie flasque ?
EMG
Dans la dysarthrie flasque, on retrouve souvent une
Amyotrophie
Les nerfs crâniens qui interviennent dans la parole sont
V : trijumeau VII : facial IX : glossopharyngien X : vague/pneumogastrique XII : hypoglosse
La dysarthrie flasque se caractérise par des atteintes des nerfs
Uniques ou multiples, unilatérales ou bilatérales.
Quels sont les 3 clusters concernés dans la dysarthrie flasque ?
- Incompétence phonatoire
- Incompétence de la résonance
- Insuffisance phonatoire et prosodique
Dysarthrie flasque - Incompétence phonatoire
- PV non accolés : voix soufflée/voilée
- Manque d’intensité
- Inspirations audibles
- Phrases courtes
Dysarthrie flasque - Incompétence de la résonance
- Nasonnement, hypernasalité ou rhinolalie ouverte
- Emission nasale
- Imprécision des consonnes
- Phrases courtes
Dysarthrie flasque - Insuffisance phonatoire et prosodique
- Raucité
- Mono-intensité
- Monotonie
Rhinolalie ouverte VS rhinolalie fermée
On parle de rhinolalie ouverte quand le voile reste ouvert tout le temps, avec une fuite d’air par le nez (typiquement, les occlusives [p, b] -> [m] et [t] -> [n]).
Dans la rhinolalie fermée, au contraire, le voile reste fermé alors qu’il devrait s’ouvrir pour certains phonèmes. On parle comme si l’on avait un rhume ([m] -> [p] et [n] -> [t] ou [d]).
Dysarthrie flasque d’un point de vue de l’examen moteur
- Hypotonie
- Perte de force
- Réflexes diminués
- Atrophie du muscle
- Fasciculations
- Fatigue à l’effort puis récupération après le repos
Dysarthrie flasque - pathologies concernées
La dysarthrie flasque touche toutes les pathologies qui affectent l’unité motrice, avec des origines diverses : dégénérative, inflammatoire, toxique, métabolique, néoplasique, traumatique, vasculaire.
–> Myasthénie, syndrome de Lambert Eaton, AVC du tronc cérébral, maladies démyélinisantes (Guillain Barré), dystrophie musculaire (Duchenne), maladie de Kennedy, SLA, chirurgies touchant le nerf vague, effets post-radiques
SLA = atteinte unilatérale ou bilatérale ?
Bilatérale
Face à un patient avec une suspicion de dysarthrie flasque, on va rechercher
Les nerfs crâniens impliqués
Testing musculaire du V3 (branche mandibulaire du trijumeau)
- Ouverture de la mâchoire (ptérygoïdiens latéraux et digastrique)
- Serrer les dents et fermeture de la mâchoire (ptérygoïdiens médiaux, masséters, temporaux)
- Projection de la mandibule en avant et en diduction (ptérygoïdiens latéraux et ptérygoïdiens médiaux)
- Déglutition de la salive et bâillement
Déviation de la mâchoire d’un côté lors de l’ouverture en contre résistance
Dévie du côté lésé
Comment faire la différence entre une atteinte centrale et périphérique s’il n’y a pas de contraction de la mâchoire des deux côtés ?
Test du massétérin
Test du massétérin - réflexe normal
Pas de fermeture de la mâchoire, rien ne bouge –> atteinte périphérique
Test du massétérin - réflexe vif
Le patient referme sa mâchoire –> atteinte centrale
Si claquement dans les oreilles lors de la déglutition de la salive ou du bâillement
Déficit du tenseur du voile du palais
Atteinte du V3 : quelles fonctions atteintes ?
- De parole : on ne peut plus parler quand on a une béance de la mâchoire.
- De déglutition : atteinte des muscles de la mastication.
Muscles de la moitié inférieure du visage : innervation ?
Controlatérale
Muscles de la moitié supérieure du visage : innervation ?
Bilatérale
Testing musculaire du VII
- Fermeture des lèvres, étirement, arrondissement (orbiculaire)
- Siffler et souffler, aspirer les lèvres à l’intérieur des joues (buccinateur)
Atteinte du VII : quelles fonctions atteintes ?
- De parole : imprécision des traits de labilité dans les voyelles et les consonnes bilabiales, labiodentales et protuses.
- De déglutition : stases gingivales.
- Du sourire spontané.
Si atteinte centrale de la commande du VII : présence d’une
–> Dissociation automatico-vonlontaire.
Avec ASYMETRIE lors de l’étirement des lèvres sur commande non retrouvée lors du sourire spontané.
Testing musculaire du IX et du X
- Tests du vélo-pharynx et larynx (oppositions orales/nasales, contrastes de voisement)
- Intégrité des muscles laryngés : toux volontaire, efficacité glottique sur la répétition des voyelles, coups de glotte.
Voix voilée + rhinolalie + position asymétrique voile au repos fait suspecter une atteinte
Unilatérale du MNP des nerfs IX et X –> dysarthrie flasque
Atteinte du IX et du X : quelles fonctions atteintes ?
- De parole : nasonnement (résonance nasale), qualité de voix soufflée, voilé et contraste de voisement sourde/sonore.
- De déglutition : FR synchrones, secondaires, primaires.
Implication du nerf accessoire ou spinal (XI) ?
Pas d’implication directe sur la parole MAIS sur la posture.
Testing musculaire du XI
- Incliner, tourner, fléchir la tête
- Lever les épaules
Atteinte du XI : quelle fonction atteinte ?
- De parole : pas vraiment de rôle sauf sur la posture.
Testing musculaire du XII
- Observer la langue au repos
- Protrusion (génioglosse)
- Retrait (hypoglosse)
- Mouvements latéraux
En cas d’atteinte périphérique de la langue, on observera à l’oeil nu
- Une amyotrophie
- Des fasciculations
Si faiblesse d’un seul côté de la langue (atteinte MNP ou MNC), la langue dévie du côté
« Faible » car le côté fort pousse.
Atteinte du XII : quelles fonctions atteintes ?
- De parole : difficultés lors de l’évaluation des traits de postériorité/antériorité des voyelles + points d’appui des consonnes linguales : répétitions de syllabes ou spontané.
- De déglutition : trouble de préparation du bol, de propulsion, trouble du sphincter postérieur + trouble du voile.
Dysarthrie flasque = syndrome
Bulbaire
Dysarthrie spastique = syndrome
Pseudobulbaire
La classification des dysarthries a été construite à partir
D’une description perceptive (à l’oreille) des anomalies
Quels sont les 4 clusters concernés dans la dysarthrie spastique ?
- Excès prosodique
- Insuffisance prosodique
- Incompétence de la résonance
- Sténose phonatoire
Dysarthrie spastique - Excès prosodique
Augmentation des durées, isochronie des syllabes
Dysarthrie spastique - Insuffisance prosodique
Monotonie vocale
Dysarthrie spastique - Incompétence de la résonance
Distorsions caractérisées par une rhinolalie : les nasales sont transformées en orales et distorsions de l’articulation
Dysarthrie spastique - Sténose phonatoire
Serrage laryngé qui donne des voix très serrées, voire sténosées
La dysarthrie spastique se caractérise par
- Spasticité
- Réflexes amplifiés (massétérin)
- Labilité émotionnelle
- Trismus
- Clonus de la mâchoire
- Une perte de dextérité des patrons de gestes
- Une perte d’amplitude des gestes
- Un ralentissement moteur
Dans la dysarthrie spastique, quelle est la voie qui est touchée ?
C’est la voie d’activation directe, autrement dit la voie pyramidale (ou motoneurone central), qui est touchée :
- Voie corticobulbaire qui innerve les nerfs crâniens
- Voie corticospinale qui innerve les nerfs spinaux
Les MNC transmettent l’information aux MNP des deux côtés sauf
- Pour la partie inférieure du visage (VII).
- Pour la langue (XII), il y a une petite prédominance : les MNC transmettraient surtout du côté controlatéral, même s’il y a une innervation bilatérale.
Pour qu’il y ait une dysarthrie spastique il faut que
Les 2 côtés soient touchés.
Une lésion unilatérale a peu de conséquences sur les nerfs
V, IX, X et XI (mâchoire, vélopharynx, larynx et respiration) puisque l’autre côté va prendre le relais.
Une atteinte pyramidale, quel que soit le territoire, va entraîner de la
Spasticité
Plaintes des patients avec une dysarthrie spastique
- L’impression de devoir faire un effort pour parler, de lenteur, de parler contre une résistance, fatigue au cours de la parole, doivent parler plus lentement pour être compris mais ils ont du mal à parler vite.
- La parole peut être nasonée.
- Ils ont éventuellement une dysphagie (comme pour la dysarthrie flasque).
Mécanismes non verbaux dans la dysarthrie spastique
- Souvent dysphagiques
- Fuites salivaires
- Syndrome pseudobulbaire
- Force normale de la mâchoire (VS atteinte musculaire chez le flasque visible à l’œil nu), la forme de la langue est normale, symétrique mais il y a une perte de dextérité des gestes, donc ils atteignent leur cible mais avec lenteur.
- Les mouvements alternatifs sont lents mais réguliers avec une amplitude réduite, peu de contraction du voile ou contraction lente, réflexe nauséeux +, le coup de glotte et la toux peuvent être normaux, le massétérin peut être vif, clonus parfois.
Mécanismes verbaux dans la dysarthrie spastique
La dysarthrie se caractérise surtout par la perturbation du patron des mouvements plutôt que par la faiblesse de muscle individuel (distinction entre MNP et MNC).
Comment évaluer les mécanismes verbaux dans la dysarthrie spastique ?
Conversation (très informative), lecture, DDK, éventuellement le TMP
Si les noyaux sont touchés + tout ce qui est discal de ces noyaux
Atteinte du MNP (fasciculations, amyotrophie, perte de force, abolition des réflexes) –> syndrome bulbaire
Si les cellules pyramidales sont touchées
Atteinte du MNC, syndrome pseudo-bulbaire (innervation controlatérale et ipsilatérale pour pratiquement tous). Conséquences : ROT augmentés et spasticité.
La dysarthrie hypokinétique est la dysarthrie typique du
Parkinsonien
La dysarthrie hypokinétique est due à l’atteinte
Des noyaux gris centraux (= ganglions de la base = voie extra-pyramidale), associés à la voie d’activation indirecte ou voie extrapyramidale.
La dysarthrie hypokinétique se traduit par
Une pauvreté des gestes (ex : visage inexpressif) et un manque d’amplitude de ces gestes (hypok.).
Dysarthrie hypokinétique : étiologies possibles
La maladie de Parkinson est la cause la plus typique mais on peut aussi retrouver cette dysarthrie dans d’autres syndromes parkinsoniens (paralysie supranucléaire progressive (PSP), dégénérescence cortico- basale (DCB) ou atrophies multi-systématisées (AMS) : dysarthrie mixte).
Vasculaire, toxique et métabolique, traumatique, infectieuse.
Quel cluster est concerné dans la dysarthrie hypokinétique ?
L’insuffisance prosodique
La dysarthrie hypokinétique touche surtout
- La voix
- La prosodie
Puis l’articulation.
La dysarthrie hypokinétique est la seule où le débit peut éventuellement être
Trop rapide
Plaintes dysarthrie hypokinétique
- Ils disent « ma femme est sourde » (plainte principale). Le parkinsonien a en effet souvent l’impression de faire les mêmes gestes qu’avant.
- Voix éteinte, assourdie, « on ne m’entend pas », « ma voix est monotone », « je n’arrive pas à débuter », « je bégaie » (ils ont des troubles de la fluence, des pseudo-bégaiements, que l’on appelle « palilalies » ou « freezing de la parole » ou festinations).
Mécanismes non verbaux dans la dysarthrie hypokinétique
- Faciès figé, pas d’expression.
- Tremblements des lèvres ou de la mâchoire possibles mais ce n’est pas systématique.
- Pas de perte de force des articulateurs, normalement symétriques.
Comment s’exprime la dysarthrie hypokinétique au début ?
Par une hypophonie, une intensité réduite de la voix.
Comment évaluer les mécanismes verbaux dans la dysarthrie hypokinétique ?
- Conversation ou lecture : anomalies prosodiques.
- DDK : réduction d’amplitude des articulateurs et débit qui peut être très rapide.
- TMP : intensité et qualité de voix.
Caractéristiques proéminentes de la dysarthrie hypokinétique
- Baisse globale de l’intensité vocale et une réduction des variations de l’intensité
- Altération de la qualité vocale (voilée, soufflée et/ou éraillée)
- Diadococinésies verbales rapides ou « floues »
- Articulation imprécise
- Troubles de la fluence avec des silences inappropriés, des hésitations et des palilalies
- Altération du débit
La classification de Darley reste aujourd’hui le gold standard
- Elle repose sur du perceptif, donc du subjectif.
- Elle s’est concentrée sur les différences entre les patients
- Le contrôle moteur est considéré comme identique pour tous les mouvements que cela concerne les gestes de la parole ou d’autres territoires du corps.
- Des groupes par maladies et par types supposés.
Vers une autre classification
- Tenir compte de la sévérité
- Se concentrer sur les similarités entre les dysarthries
- N’y aurait-il pas un contrôle moteur différent selon les tâches ?
- L’idée est d’établir des classifications, d’avoir une approche taxonomique s’appuyant sur des données acoustiques objectives (signal acoustique).
Les similarités entre types d’après Gary Weismer et Yunjung Kim
- Débit de parole : ralentissement pour la majorité des patients dans des phrases. Exception parfois pour le type hypokinétique.
- Réduction du triangle vocalique quel que soit le type de dysarthrie et de maladie.
- Réduction des transitions formantiques (étendue, amplitude) qui se retrouve dans toutes les dysarthries, quelle que soit l’étiologie : MPI, SLA, SEP.
- Les mouvements des gestes de la parole sont en général plus lents.
- Réduction des contrastes phonétiques mesurés acoustiquement.
