Clínica Cirúrgica Flashcards
Quando devo drenar um pneumotórax simples?
De grande volume, recorrente ou em caso de transporte aéreo ou VM (diferença de pressão).
Qual outro medicamento precisamos administrar em caso de transfusão maciça? Quantas doses são e em que tempo?
Ácido tranexâmico, um antifibrinolítico. Primeira dose até 3h do trauma (preferencialmente até 10 minutos) e segunda dose até 8h.
Qual a primeira coisa a se fazer na cena de trauma?
Garantir segurança, realizar sinalização.
Quais os tipos de via aérea definitiva?
IOT, naso-traqueal, crico-cirúrgica e traqueostomia (eletiva).
Qual a distribuição de atuação no trauma?
Distribuição trimodal.
Qual a diferença entre via aérea definitiva e temporária?
A presença de balonete insuflado na traqueia.
Do que consiste o A do trauma?
Garantir via aérea pérvia e estabilização da coluna cervical.
Quais as indicações de via aérea artifical?
Apneia
Proteção de VA
Incapacidade de manter oxigenação
TCE grave (GCS <8)
Como realizar estabilização da coluna cervical?
Colar cervical + prancha rígida + coxins laterais.
Quais são os tipos de via aérea artifical temporária?
Crico por punção, máscara laríngea, combitubo.
Medicações da sequência rápida da IOT e suas doses:
Etomidato 0,3 mg/kg e Succinilcolina 1mg/kg.
Volume e opções para reposição de cristalóides:
1L em adulto e 20 mL/kg em criança.
SF 0,9% ou RL aquecidos.
Critérios de avaliação de IOT.
Visualização do tubo nas cordas vocais, ausculta no EF, capnografia (obrigatória) e radiografia de tórax.
Não posso ou não consigo intubar. Qual o próximo passo?
Máscara laríngea ou combitubo.
Combitudo e máscara laríngea exigem treinamento específico?
Sim.
Quando fazer crico por punção?
Crianças menores que 12 anos ou sufoco.
A partir de qual classe de perda volêmica precisamos transfundir hemoderivados?
Obrigatoriamente, classe III.
Tempo máximo da crico por punção:
30 a 45 minutos.
Quando realizar traqueostomia?
Fratura de laringe (palpação, rouquidão ou enfisema). Lembrando que nesse caso devemos tentar primeiro a IOT!
O que fazer no B do trauma?
Oferecer O2, exame físico respiratório, oxímetro de pulso.
Qual a primeira suspeita de choque em paciente hipotenso?
Choque hemorrágico hipovolêmico.
Qual o objetivo na reposição volêmica?
Hipotensão permissiva.
A partir de qual classe de perda volêmica encontramos hipotensão?
Classe III
Critérios que contraindicam IOT.
Distorção anatômica (fraturas), incapacidade de visualizar, sangramento.
Definição de transfusão maciça:
> 10 UI/24h ou >4 UI/1h.
Como se faz a avaliação da perfusão? Quais os valores de referência?
Através da diurese, por meio de sondagem vesical.
Adulto: 0,5 mL/kg/h
Criança: 1 mL/kg/h
Criança menor que 1 ano: 2 mL/kg/h
Quais as contraindicações de sondagem vesical? Qual exame devo realizar? Quais as opções de verificar diurese?
Sangue no meato uretral, hematoma perineal, sangue no escroto, retenção urinária (bexigoma) ou fratura de pelve.
Exame: uretrocistografia retrógrada.
Opção: se instável, punção suprapúbica. Se estável, cistostomia suprapúbica.
O que devo fazer imediatamente frente a um sangramento ativo?
Compressão direta ou torniquete.
O que fazer no D do trauma?
GCS, avaliação de pupilas e extremidades.
Após feita sinalização, qual a ordem de atendimento?
ABCDE
O que devo fazer no E do trauma?
Prevenir hipotermia, principalmente.
Qual a principal causa de pneumotórax hipertensivo?
Ventilação mecânica com pressão positiva.
Qual exame não é mais utilizado como critério de contraindicação de sondagem vesical?
Toque retal para avaliar próstata em posição alta.
Qual a clínica de pneumotórax hipertensivo?
MV reduzido ou abolido Hipertimpanismo Desvio de traqueia Turgência de jugular Hipotensão com taquicardia. Outros: dispneia, cianose (tardio), dor torácica.
Como se faz o diagnóstico de pneumotórax hipertensivo?
Clinicamente!
Qual a conduta imediata no pneumotórax hipertensivo em adultos e crianças?
Adultos: Toracocentese de alívio no 4 ou 5 EIC entra LAA e LAM.
Crianças: 2 EIC na LHC.
Qual a conduta definitiva no pneumotórax hipertensivo?
Toracostomia (drenagem) no 5 EIC entra LAA e LAM.
Pneumotórax hipertensivo: drenei e não melhorou. Qual a minha suspeita? Qual minha conduta imediata? Qual a minha conduta posterior?
Suspeitar de lesão de grande VA.
Conduta imediata: segundo dreno ou IOT seletiva.
Diagnóstico de certeza: broncoscopia.
Tratamento: toracotomia.
Ordem de acesso venoso:
Periférico
Veia central
Dissecção de safena
Punção intra-óssea
Crianças: periférico, intra-ósseo, central e dissecção.
Condutas imediata e definitiva do pneumotórax aberto:
Imediata: Curativo de 3 pontas.
Definitiva: toracostomia no 5 EIC, entre LAA e LAM.
Definição de pneumotórax aberto:
Lesão maior que 2/3 do diâmetro da traqueia.
Não sei utilizar ou não disponho de material para máscara laríngea ou combitubo. Qual o próximo passo?
Crico-cirúrgica.
Qual a definição de tórax instável?
Fraturas em 2 ou mais arcos costais consecutivos em pelo menos 2 pontos em cada arco.
Qual a clínica no tórax instável?
Dor, respiração paradoxal.
Qual a conduta no tórax instável?
De suporte - oferecer O2, analgesia.
Por que se pode evoluir para insuficiência respiratória em um caso de tórax instável?
Devido à dor ou à contusão pulmonar, não devido ao tórax instável em si.
Como se identifica na radiografia de tórax uma contusão pulmonar?
Como consolidações/ opacificações.
O que fazer em caso de hipoxemia em um paciente com contusão pulmonar?
IOT se SpO2 < 90% ou PaO2 < 60 mmHg.
Qual a clínica de um hemotórax?
MV diminuído, macicez a percussão.
Qual a conduta em um hemotórax?
Drenagem em selo d’água.
Definição de hemotórax maciço:
Drenagem > 1500 mL ou débito constante de 200-300 mL por 2-4h.
Qual a conduta frente a um hemotórax maciço?
Toracotomia no centro cirúrgico.
Quais são os critérios para se realizar uma Toracotomia de Reanimação?
PCR pós-traumática + trauma de tórax + sinais de vida (pupilas reagentes, movimentos, ECG com atividade organizada + hipovolemia.
Onde se realiza uma Toracotomia de Reanimação?
Na sala de emergência.
Cite os objetivos de se realizar uma Toracotomia de Reanimação.
Massagem direta, acesso ao saco pericárdico, clampeamento de aorta distal, controle de hemorragia.
Qual a clínica de uma contusão miocárdica?
Sintomas típicos de VD: arritmias (extrassístoles, FA, BRD), hipotensão.
Diagnóstico de contusão miocárdica - inicial e definitivo:
Inicial - clínica + ECO
Definitivo - anatomopatológico.
Qual a conduta em um caso de contusão miocárdica?
Monitorização por 24h. Realizar Dobutamina se insuficiência de VD.
Qual a definição de Tamponamento Cardíaco?
Presença de líquido no espaço pericárdico (100-150 mL).
Qual o quadro clínico de um paciente com Tamponamento Cardíaco?
Tríade de Beck (turgência de jugular, hipotensão e bulhas hipofonéticas).
Pulso paradoxal (redução de mais de 10 mmHg na inspiração)
Sinal de Kussmaul: aumento da turgência de jugular na inspiração.
Diagnóstico do Tamponamento Cardíaco:
Clínica + USG FAST.
Conduta temporária e tratamento do Tamponamento Cardíaco:
Conduta temporária: pericardiocentese (15-20 mL).
Tratamento: Toracotomia + reparo da lesão.
Onde se dá a lesão de aorta?
Ao nível do ligamento arterioso.
Como é a clínica de uma lesão de aorta?
Pobre: com pulsos normais em MMSS e diminuídos em MMII. Se história compatível > investigar.
Quais são os achados de uma lesão de aorta na radiografia de tórax?
Alargamento de mediastino (>8 cm), perda do contorno aórtico e desvio para a direita.
Como podemos diagnosticar uma lesão de aorta?
AngioTC ou aortografia.
Como e quando devemos tratar uma lesão de aorta?
Através de uma toracotomia ou terapia Endovascular. Pode-se aguardar de 12-24h, pois trata-se de uma lesão estável, portanto deve-se tratar de outras lesões mais graves primeiro.
Em politraumatizados, quando que a hipotensão permissiva é contraindicada?
Em casos de lesão intracraniana, pelo risco de redução da perfusão cerebral.
Cite em ordem decrescente as principais fontes de sangramento em um choque hemorrágico hipovolêmico,
- Abdome;
- Pelve;
- Tórax;
- Fratura de ossos longos.
Cite a Regra de Parkland?
Reposição volêmica seguindo a fórmula: 4mL/kg/%de área queimada. Realizar a reposição da seguinte forma: 50% do volume nas primeiras 08h do trauma e 50% nas próximas 16h.
Líquido leitoso no dreno de tórax. Qual a principal suspeita? Qual exame devo solicitar?
Lesão de ducto torácico (quilotórax). Solicitar triglicérides do líquido pleural.
Cite qual órgão é mais acometido no trauma abdominal contuso; contuso + sinal do cinto de segurança; penetrante por PAF e por PAB.
Contuso: Baço; Contuso + sinal do cinto de segurança: delgado e mesentério; Penetrante por PAF: Delgado; Penetrante por PAB: Fígado.
Qual o melhor exame para avaliação de lesão no trauma abdominal e a principal contraindicação para sua realização?
TC de abdome; paciente hemodinamicamente instável.
A TC de abdome não é boa para avaliar lesão em…
Diafragma e de víscera oca.
Cite os critérios utilizados para afirmar que a LPD deu positiva.
Aspirado inicial >10mL de sangue ou conteúdo do TGI;
Lavado com >100.000 hemácias ou >500 leucócitos ou com fibras alimentares/bile.
Quais as janelas de visualização no FAST?
Saco pericárdico; espaço hepatorrenal; espaço esplenorrenal; pelve/ fundo de saco.
e-FAST: tórax.
Quais as lesões que a videolaparoscopia avalia?
Lesões na transição toraco-abdominal/ de vísceras ocas.
Cite os critérios de um abdome cirúrgico,
Penetrante: choque, peritonite, evisceração.
Contuso: peritonite, retro/pneumoperitônio.
Cite o exame utilizado para avaliar lesão em dorso por arma branca.
TC com triplo contraste.
O que devemos avaliar para definir conduta em trauma contuso não cirúrgico?
A hemodinâmica.
Paciente estável em trauma contuso não cirúrgico faz…
TC com contraste - pode fazer LPD ou FAST antes.
Paciente instável em trauma contuso abdominal não cirúrgico. O que devemos fazer no paciente politrauma e não politrauma?
POLITRAUMA: fazer FAST ou LPD para verificar se a instabilidade provém de lesão abdominal.
NÃO POLITRAUMA: Laparotomia.
Quando fazer tratamento cirúrgico em lesão esplênica?
Lesão grau 4 na instabilidade hemodinâmica.
Devemos fazer alguma profilaxia na esplenectomia?
Sim, para pneumococo, meningococo e haemophilus após 14 dias.
Quando fazer tratamento cirúrgico em lesão hepática?
Lesão grau 6 e instabilidade hemodinâmica.
Cite a manobra realizada na cirurgia de trauma hepático e as estruturas envolvidas.
Manobra de Pringle - clampeamento da artéria hepática, veia porta e colédoco (ligamento hepatorrenal).
Trauma penetrante duodenal, qual o tratamento? E se for contuso?
Laparotomia; conservador (dieta zero + NPT).
Quando não realizar rafia primária no trauma abdominal nos intestinos?
Lesão >50% do diâmetro ou lesões múltiplas.
Hematoma retroperitoneal sempre é abordado em qual zona?
Zona 1.
Qual é a Tríade Letal do Trauma?
Acidose, hipotermia e coagulopatia.
Cite os princípios da Cirurgia de Controle de Danos.
- Cirurgia inicial breve; 2. Reanimação em UTI por 24-72h; 3. Reabordagem planejada.
A partir de quantos mmHg temos uma Síndrome Compartimental Abdominal?
21 mmHg - PIA classe 3.
Cite a apresentação clínica de fratura de base de crânio (3).
Hemotímpano, rinorreia, otorreia.
Quais são os sinais que apontam para fratura de base de crânio?
Sinal do Guaxinim e de Battle.
No Hematoma Subdural temos lesão de qual estrutura anatômica?
Veias ponte.
No Hematoma Epidural temos lesão de qual estrutura anatômica?
Artérias meníngeas.
Quando operar uma hérnia umbilical na criança? (4)
- Associada com hérnia inguinal;
- Maior que 2 cm;
- Associada à DVP;
- Se não fechar após 4-6 anos.
Quando operar hérnia umbilical no adulto? (2)
Se sintomática ou ascite volumosa.
Cite 5 exemplos de hérnias, além da inguinal e femoral.
Umbilical, epigástrica, Spiegel, lombar e incisional.
Qual a localização anatômica da hérnia de Spiegel?
Entre a borda lateral do reto abdominal e a linha Semilunar - junção da musculatura mais lateral do abdome.
Quais são as (2) hérnias lombares?
Triângulo lombar superior: Grynfeltt;
Triângulo lombar inferior: Petit.
Quais estruturas formam a parede posterior do Canal inguinal?
Fáscia transversalis, músculo transverso do abd e músculo oblíquo interno.
Quais estruturas passam na Fáscia transversalis?
Anel inguinal e Canal femoral.
Quais estruturas formam a parede anterior do Canal inguinal?
Aponeurose do músculo oblíquo externo.
Qual estrutura passa pela aponeurose do m. Oblíquo externo?
E o espessamento da aponeurose forma o que?
Anel inguinal externo.
Ligamento inguinal ou de Poupart.
Quais estruturas passam pelo canal inguinal no homem e na mulher?
H: funículo espermático (m cremaster, vv deferentes, plexo pampiniforme e conduto peritônio-vaginal obliterado).
M: ligamento redondo do útero.
Qual a hérnia mais mais comum em todos os sexos e faixas etárias?
Hérnia inguinal indireta.
Quais são os limites do Triângulo de Hesselbach?
Ligamento inguinal, vasos epigástricos inferiores e borda lateral do músculo reto do abd.
Em relação aos vasos epig inferiores, qual minha referência para afirmar que a hérnia inguinal é direta ou indireta?
Lateral aos vasos: indireta;
Medial aos vasos: direta.
Quais são as hérnias com maior risco de encarceramento?
Femoral e inguinal indireta.
Ao exame físico de um paciente com hérnia inguinal, qual meu referencial para afirmar se é direta ou indireta?
Ao palpar Canal inguinal, à manobra de Vasalva, a hérnia toca:
Polpa do dedo: direta;
Ponta do dedo: indireta.
Onde se localiza a hérnia femoral ou crural em relação ao ligamento inguinal?
Abaixo.
Em qual lado do corpo é mais frequente a presença de hérnia femoral?
Direita (presença do sigmoide à esquerda).
CLASSIFICAÇÃO DE NYHUS
I - indireta com anel inguinal interno normal (até 2 cm);
II - … com anel dilatado.
III - defeito na parede posterior
a - dieta, b - indireta, c - femoral
IV - recidivante
a - dieta, b - indireta, c - femoral, d - mista.
Quando relizamos conduta expectante nas hérnias?
Se paciente idoso, assintomático e atividade laboral “leve”.
Qual o tto da hérnia recidivante?
Cirurgia eletiva.
Qual o tto da hérnia encarcerada?
Até 6-8h: redução manual; ou cirurgia de urgência.
Qual o tto da hérnia estrangulada?
Cirurgia de emergência - inguinotomia.
Se reduzir durante anestesia: laparotomia xifo-pubiana.
Quais são as técnicas cirúrgicas para abordagem de hérnias inguino-femorais e suas características?
Shouldice: alta tensão;
Lichtenstein: de escolha, coloca tela livre de tensão;
McVay: boa para hérnia femoral.
Quais são as hérnias “especiais”? (6)
Richter: pinça borda antimesentérica (+ femoral); Littré: contém Divertículo de Meckel; Por deslizamento; Amyand: inguinal com apêndice; Garengeot: femoral com apêndice; Pantalon: mista.
