clase 6: Coma Flashcards
que significa coma?
alteración en la cual no hay respuesta a ningún estímulo
neuronas especializadas de la formación reticular del tronco encefálico medial sobre todo, a nivel ponto-mesencéfalo-diencefálico que en conjunto se conocen como
SARA
quienes se encargan de dar las funciones mentales superiores?
neuronas en la neocorteza
condiciones que pueden producir coma:
- trastorno cortical difuso
- trastorno del tronco encefalico o talamico
- trastornos combinados del tronco y cortical bilateral
para que el SARA active la corteza primero debe pasar por:
el talamo
No todas las lesiones en esta área van a producir coma, porque el SARA está localizado en
el tegmento del tronco encefálico
se puede tener una lesión en mesencéfalo, pero no en el tegmento mesencefálico, sino en la base del mesencéfalo (síndrome de Weber), por tanto
no produce comae
los trastornos combinados del tronco y cortical bilateral se puede producir por:
estados de estupor y coma por tóxicos (drogas ilegales, alcohol) y lesiones metabólicas como las encefalopatías hepática
los centros respiratorios estan en
tronco encefalico
decoloración violácea en la mastoides en la región retroauricular que puede ser la clave para el diagnóstico de una fractura de base de cráneo en fosa media
signo de battle
Los pacientes en neurología y enfermedad vascular cerebral que tienen saturaciones arteriales de oxígeno por debajo de 92 – 90 mmHg usualmente
son intubados para asegurar la ventilación
respiracion de Cheyne Stokes
- no es eclusiva del SNC
- respiraciones periódicas son unas respiraciones anormales que significan una disfunción cada vez más grave en sentido rostrocaudal del neuroeje
Los pacientes con respiración de CS usualmente tienen
lesiones hemisféricas o por lo menos desde el diencéfalo en sentido rostral
El patrón respiratorio de CS consiste en
el paciente empieza a hiperventilar y llega un momento en que cada vez la frecuencia se hace más lenta y el paciente para, entra en un período de apnea (que suele durar segundos y es variable dependiendo de la gravedad 5-10-15-20 segundos) luego el paciente inicia el proceso poco a poco hiperventilación hasta que llega al clímax
a que se puede deber la respiracion de cheyne stokes
se pierde los controles bioquímicos a la concentración de CO2
cuando el px con respiracion de cs comienza a hiperventilar es por
requiere aumentar la concentración de O2
No todo el paciente que tiene un patrón de respiración de hiperventilación tiene HNC porque
la causa más frecuente de respiración por hiperventilación es la acidosis metabólica y esta suele compensarse con una alcalosis respiratoria
requisito que se requiere para decir que es una Hiperventilación neurógena central
El requisito que se exige es que el paciente tenga por lo menos 2 presiones parciales de O2 de por encima de 70 mmhg mínimo en 24hrs
cual es el patron en la hiperventilacion neurogena central
El patrón es que no paran de hiperventilar.
cual es la frecuencia de hiperventilacion
más de 20, 24, 26 hasta más
nivel de disfunción de la hiperventilación neurógena central se ha ubicado
mesencefalo
que significa la respiracion apneustica
Significa que el paciente se ha ido deteriorando cada vez más en sentido rostrocaudal y este patrón es de porción alta de protuberancia (pontina)
cual es el patron en la respiracion apneustica
El paciente hace una serie de inspiraciones pequeñas escalonadas en un mismo momento, se detiene (apnea), luego comienza a espirar también de manera escalonada.
en que consiste la respiracion en racimos
tienen una serie de respiraciones pequeñas en grupitos de ahí el término en racimos o en cúmulos, poco efectivas y caóticas. Deterioro pontino bajo.
La atáxica es una respiración
nivel bulbar
respiración con patrón irregularmente irregular, no definido. Requieren intervención con ventilación mecánica, son las más graves.
cual es el patron respiratorio que le precede a la muerte
ataxica
Pero si tienes un paciente que los ojos empiezan a vagabundear (moverse de un lado a otro sin un patrón definido y sin un propósito en un paciente en coma) se le llama
Roving eyes
en que px se ve el roving eyes
se ve en encefalopatías metabólicas y tóxicas o en pacientes que tienen lesiones supratentoriales
Es el movimiento de los ojos en pareja, como los limpiavidrios de un carro
ocular Bobbing
patrones oculares:
- clasico o tipico
- reverso
- inverso
- converso
- pretectal
los globos oculares de repente se dirigen hacia abajo súbitamente y luego regresan a la posición media de manera lenta en cuestión de segundos.
clasico o tipico
el paciente tiene una desviación súbita de los globos oculares hacia arriba con regreso lento a la línea media
bobbing reverso
Los globos oculares se dirigen lentamente hacia arriba y luego rápidamente hacia la línea media.
converso
Los globos oculares se dirigen lentamente hacia abajo y regresan rápidamente hacia la línea media, parecido a los movimientos de los limpiavidrios de un carro lento y rápido
bobbing inverso
Ocurren movimientos verticales de los ojos pero con un componente de convergencia, es decir, los globos oculares se dirigen hacia la línea media
pretectal
todas las lesiones destructivas o ablativas que se producen por encima de la protuberancia producen
desviación de la mirada conjugada hacia el lado donde está la lesión anatómica
la lesión está en o por debajo de la protuberancia los globos oculares miran
a los miembros paralizados.
si amenaza el paciente con la mano, inmediatamente cierra los ojos o se voltea. Si un paciente comatoso o estuporoso usted hace eso y el paciente cierra los ojos es un signo de
integración de esa función, que es en mesencéfalo
hemorragia subhialoidea al fondo de ojo de una paciente en coma que se originó de manera relativamente súbita es casi seguro que está frente a
una hemorragia subaracnoidea
tamaño pupilar depende de
tono del simpático y el parasimpático
Reflejo oculocefálico
Maniobra de ojos de muñeca
Cuando se mira hacia arriba o hacia abajo o de un lado hacia otro, los movimientos oculares están integrados por
el fascículo longitudinal medial que recorre todo el tronco encefálico de arriba abajo y por eso el movimiento es en pareja
el refleojo oculocefalico nos dice
si se está en frente a un coma por lesión en hemisferios cerebrales o a un coma por lesión en tronco encefálico, respectivamente
Respuesta calórica: consiste en la instilación de agua fría (+/- a 0 grado centígrado) en los conductos auditivos externos y observar la reacción de los globos oculares
reflejo oculovestibular
en el reflejo oculovestibular la primera respuesta está mediada por
los núcleos vestibulares del tronco encefálico y la segunda (NC) está dada por la corteza frontal del lado contralateral
en el reflejo oculovestibular
si la respuesta es asimétrica, es decir que sólo se desvía un solo ojo por ejemplo el izquierdo y el derecho se queda en la línea media eso es un patrón de
oftalmoplejía internuclear derecha
Reflejo pupilar a la luz
se integra en mesencéfalo
Reflejo corneal
Rama aferente: oftálmica, eferente facial a través del orbicular de los parpados y nivel de integración protuberancia
Reflejo nauseoso:
rama aferente glosofaríngeo eferente vago nivel de integración médula oblongada
Reflejo cirioespinal
Consiste en la estimulación de la piel de la superficie lateral del cuello con la cual se estimula las fibras del simpático cervical en un paciente que tiene integridad del simpático se va a ver dilatación de las pupilas
Recordar que el núcleo pre-tectal y el de Edinger Westphal están
mesencéfalo
Pupilas pequeñas pero son aun reactivas aunque de manera perezosas
lesiones diencefálicas.
Pupilas puntiformes o mióticas pero que reaccionan a la luz
lesiones pontinas
Pupilas midriáticas y fijas
Lesiones en el tectum mesencefálico
Pupilas dilatadas y relativamente fijas pero con desviación de globos oculares hacia fuera
La lesión que está produciendo el coma también está comprimiendo el tercer nervio craneal por eso el globo ocular se dirige al lado contrario.
En cuanto al reflejo oculocefálico:
Cabeza a la derecha: ojos a la izquierda.
Cabeza a la izquierda: ojos a la derecha.
Si un paciente da estas respuestas la lesión es
supratentorial
En cuanto a la provocación calórica la desviación tónica hacia el lado de la instilación ese reflejo esta mediado por
los núcleos vestibulares y eso significa que los de ese lado están bien
Un paciente que no da respuesta a los estímulos usualmente se ve en lesiones
tronco encefálico bajo, es decir protuberancia baja y médula oblongada y no hay nada que hacer cuando se llega a este nivel. Paciente está flácido.
mioclonia
encefalopatia metabolica e intoxicaciones
asterixis
encefalopatía hepática el paciente está en estupor, no en coma y usted le pide que levante los brazos y esta constantemente aleteando le llaman aleteo de paloma muy común en encefalopatías metabólicas.
si se le aplica un estímulo doloroso y el paciente lo retira con la otra mano, eso indica
integridad de la vía motora incluyendo la corteza motora contralateral
una mnemotecnia de qué hacer cuando uno tiene un paciente en coma
Air way.
Breathing
Circulation
Diabetes. Diabetes descompensada (cetoacidosis diabética) o coma hipserosmolar no cetósico.
Epilepsia. Comatoso luego de una crisis.
Fiebre. Infecciones (encefalitis, meningitis), una hemorragia subaracnoidea puede desencadenar fiebre al tercer día sin ser infeccioso.
Glioblastoma – tumores que aumentan presión intracraneana.
Herniación cerebral que ocurren por conos de presión y deterioro rostrocaudal.
Investigar
Se trata de lesiones que afectan los hemisferios cerebrales y que secundariamente actúan sobre el tronco encefálico
deterioro rostro caudal
La patología que más se adapta a el deterioro rostrocaudal
el síndrome de herniación uncal
Es el estadio temprano de afección del tercer nervio craneal y se caracteriza porque el paciente tiene
anisocoria
del hipocampo es
midriasis
Fase mesencefálico - pontino alto o superior:
es la peor
midriasis bilateral
última fase reversible
Fase pontina baja y medular o bulbar
ultima fase
Pupilas dilatadas y fijas, midriasis bilateral
Estados de Pseudocoma:
-falta de respuesta psicogena
-sx de encerramiento o de lock in
-enf prefontal bilateral severa
_estado epileptico no convulsivo
etiologia de coma
- Lesión o enfermedad primaria encefálica:
2. Disfunción sistémica :
Como puede ser el coma en un pxsegun su etiologia
Lesiones primarias del encefalo
Sistemicos
