Cirurgia Flashcards
Escala de coma de Glasgow
Abertura ocular:
- Espontânea
- Estímulo verbal
- Estímulo doloroso
- Ausente
Resposta Verbal:
- Orientado
- Confuso
- Palavras inapropriadas
- Palavras incompreensíveis
- Ausente
Resposta Motora:
- Obedece comandos
- Localiza estímulo doloroso
- Retira membro à dor
- Flexão anormal (decorticação)
- Extensão anormal (descerebração)
- Ausente
Check list do preparó pré operatório do paciente
- Avaliação do risco cirúrgico: com avaliação do risco CV pelos IRCR ou índice de Lee- coronariopatia, IC, DRC (creatinina >2), DM com insulina, doença cerebro vascular (AVC ou AIT), cirurgia que ele vai fazer (Tx, Abdominal, vascular ou supra inguinal)
Se tiver 2 ou mais- fazer METS - Capacidade funcional= METS: A cirurgia demanda 4 METS
- ASA:
ASA 1- saudável
ASA 2- doença sistêmica sem limitação: HAS controlada, DM controlada
ASA 3- doença limita mas não incapacita: HAS não controlada, DM não controlada, IAM prévio >3m, angina estável, IMC> 40
ASA 4- doença limita e incapacita: IC grave, angina instável
ASA 5- moribundo
ASA 6- morte cerebral
Se for Emergência, colocar o sufixo E - Exames pré operatórios: depende do paciente e do tipo de cirurgia
- <45a: nada
- 45-54a: ECG para homens
- 55-70a: ECG para todos + hemograma
- >70a: ECG + hemograma + eletrólitos + glicemia + Fx renal
- coagulograma: estimativa de perda >2L, neurocx, cx cardíaca e Tx
- Rx tórax: cx cardíaca e torácica - Medicação de uso crônico:
- Manter: corticoide (+ hidrocortisona IV adicional); Anti hipertensivo; insulina.
- Suspender: antidiabético oral no dia, aines 1-3 dias, antiagregante 7-10 dias, se usa AAS por coronariopatia manter até o dia, novos AÇO 1-2 dias, warfarin 4-5 dias e substitui por heparina e esta suspender 6-24 horas antes. - Profilaxia antibiótica: para cobrir S. Aureus
- Limpa: não penetra trato biliar, respiratória, GI e urinário
- Potencialmente contaminada: Penetra de forma controlada, ex: colecistectomia sem colecistite. Profilaxia
- Contaminada: “Ites” sem pus, trauma recente <6 horas, sem peritonite. Profilaxia
- Infectada: “Ites” supurada, trauma >6 horas, contaminação fecal com peritonite. Antibiótico terapia
Profilaxia com cefazolina 1G, 30-60 minutos antes da cirurgia, durante anestesia
Hernia de Richter
Pinçamento da borda antimesenterica, isquemia sem obstrução
Hernia de litre
Divertículo de Meckel
Hernia de Amyand
Apéndice na hernia inguinal
Hernia de Garengeot
Apéndice na hérnia femoral
Escala de como de Glasgow
Abertura ocular:
- Espontânea
- Estímulo verbal
- Estímulo doloroso
- Ausente
Resposta Verbal:
- Orientado
- Confuso
- Palavras inapropriadas
- Palavras incompreensíveis
- Ausente
Resposta Motora:
- Obedece comandos
- Localiza estímulo doloroso
- Retira membro à dor
- Flexão anormal (decorticação)
- Extensão anormal (descerebração)
- Ausente
Hipertensão maligna
Síndrome muscular, hereditária, fármaco induzida por exposição a anestésicos iña latoeiros e succionil. Ocorre aumento de cálcio muscular
Clinica: contrações intensas, febre e aumento C02
Tratamento: Dantrolene
Causa de febre pós operatória
24-72 horas: atelectasia
> 72 horas: infecção da ferida, ITU, pneumonia, TVP
Até quando se considera infecção de ferida operatória?
Ate 30 dias ou 1 ano em caso de colocação de prótese
Superficial: retirar pontos, drenar, lavar. SEM ANTIBIÓTICO
Profunda: retirar, pontos, drenar, lavar + ATB
Qual a principal causa de hérnia na criança?
Congênita porque não ocorre o fechamento do conduto peritoneovaginal
Qual o tratamento da hérnia umbilical na infância?
O fechamento é espontâneo até os 2 anos
4 situação nas quais se faz cirurgia: hérnia inguinal concomitante, >2cm, associada a DVP, não fechamento aos 4-6 anos
Hérnia de Spiegel
Entre a borda lateral do músculo reto e a linha semilunar (linha de Spiegel)
Hérnia de Grynfelt
Triângulo lombar superior: abaixo da 12 costela
Hérnia de Petit
Triângulo lombar inferior: acima da cresta ilíaca
P- pinto
Estruturas abdominais de dentro para fora
Alças intestinal Peritoneo Gordura pré peritoneal Fascia transversalis Músculo transverso Musculo oblíquo interno Aponeurose do musculo oblíquo externo TCS Pele
Quem forma a parede anterior do canal inguinal?
Aponeurose do musculo oblíquo externo
Quem forma a parede posterior do canal inguinal?
Musculo oblíquo interno
Fascia transversalis
Músculo transverso
Qual caminho percorre o canal inguinal?
De superior para inferior
De lateral para medial
De posterior para anterior
Quais estruturas contém o canal inguinal?
Na mulher: ligamento redondo do útero
No homem: funículo espermático- músculo cremaster, vasos deferentes, plexo pampiniforme
Causa da hérnia inguinal direta
Defeito adquirido pelo enfraquecimento da parede posterior da fascia transversalis em sua porção de maior fragilidade que é o triângulo de Hesselbach
Como está formado o triângulo de Hesselbach?
Borda lateral dó músculo reto
Ligamento inguinal
Vasos epigastricos
Como diferenciar hérnia indireta da direta?
Vasos epigastricos:
- medial: direta
- lateral: indireta
Exame físico:
- Polpa: direta
- Ponta: indireta
Classificação de Nyhus
1) hérnia inguinal indireta com anel inguinal interno NORMAL
2) hérnia inguinal indireta com anel inguinal interno DILATADO
3) defeito na parede posterior:
A) direta
B) indireta
C) femoral
4) recidivante:
A) direta
B) indireta
C) femoral
D) mista
Qual tratamento da hérnia inguino-femoral?
Se redutível: cirurgia eletiva
Encarcerada: redução manual- manobra de taxe
Quando não reduzir? Sofrimento isquêmico: irritação peritoneal, hiperemia, hipotensão
>6/8 horas, obstrução —— realizar cirurgia
Estrangulada: isquemia- cirurgia de emergência: inguinotomia
Se houver redução espontânea na mesa cirúrgica pela anestesia, fazer laparotomia porque já não dá para saber o sabendo intestinal isquêmico
Técnicas operatórias para as hérnias
Abordagem anterior:
Shouldice- Sem tela, imbricação dos músculos + reforço posterior
Lichtenstein: PADRÃO OURO, tela livre de tensão, sutura ao longo do lig inguinal
McVay: Boa para hérnia femoral ( lig de cooper)
Abordagem posterior: acesso pré- peritoneal, para hérnias recidivada, bilaterais
Stoppa: Tela Bilateral gigante
Videolaparoscopia: cada vez mais usada, faz a prevenção da hérnia femoral junto
- TAPP: transabdominal pre-peritoneal (penetra a cavidade abdominal)
- TEP: totalmente extraperitoneal (não penetra a cav abdominal)
Quais alergias investigar antes de operar?
Betalactamicos, principalmente cefazolina e látex cirúrgico
Porque anestésico não funciona em abscesso?
Porque tem PH ÁCIDO, então o anestésico fica na sua forma solúvel- ionizada
Aplicar na pele ao redor do abscesso
Classificação de BIS
Avalia o quanto anestesiado está o paciente: ideal entre 40-60
Quanto menor mais sedado
<40 pode ocorrer dano cerebral
Anestésicos CI em hipotensão arterial
Propofol, tiopental
Midazolam
PODE: ETOMIDATO, fentanil, succinil, quetamina
O que fazer com uma fístula de alto débito?
Alto débito = 500ml
Primeiro retirar a nutrição enteral
Quanto tempo após uma angio sem stent pode operar? E com stent?
E depois de IAM?
Sem- 14 dias
Com- 6 semanas
IAM- 4 semanas
Dose máxima de anestésico local
Lidocaína com epinefrina: 7mg/kg
Lidocaína sem epinefrina: 5mg/kg
Procaina: 7-10mg/kg
Bupivacaina: 2mg/kg
Cefaleia pós punção anestésica, como tratar?
Analgesia+ repouso no leito
Se não melhorar ou piorar, realizar tampão sanguineo epidural
Qual lâmina se usa para intubar uma criança?
Lâmina reta, sua extremidade deve abaixar a epiglote para expor as cordas vocais
Lâmina curva: posicionado na valécula
Manobra de Sellick pode ser usada com qualquer lâmina
Quais estruturas são usadas para a fixar a tela na cirurgia de hérnia inguinal?
Musculo oblíquo interno, músculo transverso abdominal e ligamento inguinal
Qual alteração eletrolítica é a mais comum no pós operatório?
Hiponatremia
Classificação de Mallampati
1) palato duro + palato mole + úvula + fauces + PILAR
2) palato duro + palato mole + úvula + FAUCES
3) palato duro + palato mole + BASE ÚVULA
4) palato duro
Quais são as vias aéreas definitivas?
IOT, INT, cricorireoidostomia cx e traqueostomia
Quais são as vias aéreas temporárias?
Mascara laringea, combi tubo, cricotireoidostomia por punção
Se não conseguir intubar, o que fazer?
Crico cx, CI em menores de <12 anos.
Em < 12 anos, o crico eu faço? Crico por punção com jelco 12-14, inspiração 1 segundo e expiração 4 segundos
O que pensar se acontecer uma queda da saturação inesperada?
DOPE: deslocamento do tubo, obstrução por sangue ou secreção, pneumotórax existente ou barotrauma, equipamento (dobra, tubo de 02 vazio)
Qual a clínica do Pneumotórax hipertensivo?
Desvio da traqueia contralateral Turgência jugular Hipertimpanismo MV abolido Hipotensão por choque obstrutivo
Diagnóstico de pneumotórax hipertensivo
Clínico
Qual a conduta frente ao pneumotórax hipertensivo
Imediata: toracocentese de alívio em criança no 2 EIC e no adulto 5 EIC
Definitiva: toracostomia com selo d’água no 5 EIC
Todo pneumotórax precisa ser drenado?
Não, se for simples e pequeno (20-30%) 300-500ml.
Mas se for fazer transporte aéreo ou VM- drenar
Drenei o pneumotórax e não melhorou, o que fazer?
1) checar a técnica
2) lesão de brônquio fonte: tratamento é IOT seletiva ou por 2 dreno 2 espaços à cima
Diagnóstico é por broncoscopia
Tratamento definitivo: toracotomia se >1/3
Se <1/3 fazer tratamento conservador
Indicação de toracotomia em hemotorax
Drenagem imediata de 1500ml
Drenagem de 200ml/hora durante 2-4 horas
Necessidade persistente de transfusão
Qual a causa de pneumotórax aberto?
Trauma penetrante, o tamanho do orifício é >2/3 da traqueia
Qual o tratamento do Pneumotórax aberto?
Curativo em 3 pontos
Tratamento definitivo: toracostomia com selo d’água (drena e depois sutura)
Clinica de Hemotorax
Desvio da traqueia Jugular colabada Macicez à percussão MV abolido Hipotensão por choque hipovolêmico
Tratamento do Hemotorax
Toracostomia em selo d’água
Se for maciço- pode fazer autotransfusão
Indicação de toracotomia em hemotorax
Drenagem imediata de 1500ml
Drenagem de 200ml/hora durante 2-4 horas
Necessidade persistente de transfusão
Classificação da perda volemica
1) PA, FC, Perda <15% <750 ml
2) PA- hipotensão postural, FC >=100, Perda >=15% >750ml
3) PA diminuída, FC >= 120, Perda >30% >1500ml
4) PA diminuída, FC >140, Perda >40% >2000ml
CI da colocação da sonda vesical
Sangue no meato, hematoma perineal ou escrotal, retenção urinária, Fx pelve
Realizar uma uretrografia retrógrada antes do cateterismo
Se tiver lesão da uretra= cistostomia
Conduta diante de uma fratura pélvica
Paciente instável- amarrar com lençol
Não melhorou? Tem ou não sangue no abdômen?
- Sem sangue extraperitoneal: tamponamento PRÉ peritoneal e fixação externa.
Não melhorou? Angioembolização
- Com sangue intraperitoneal: Laparotomia
Clinica do Tamponamento cardíaco
Tríade de Beck: turgência jugular + hipotensão + hipofonese de bulhas
Pulso paradoxal: na hora que o paciente inspira, o pulso desaparece
Sinal de Kussmaul: aumento da TJ durante a inspiração
Como se faz o diagnóstico do tamponamento cardíaco?
Clinica + FAST
Qual tratamento do tamponamento cardíaco?
Tratamento imediato: pericardiocentese- retirar 10-30ml para estabilizar o paciente
Tratamento de escolha é a toracotomia
Tórax instável
Ocorre quando existe Fx de >= 2 arcos consecutivos e cada arco fx em 2 lugares
Clinica: Dor + respiração paradoxal
Tratamento: Analgesia + 02 + fisioterapia respiratória
Lesão da aorta
Ocorre laceração ao nível do ligamento arterioso, ocorrendo um hematoma- gerando pulso em MMSS normal com pulso em MMII diminuídos
Rx Tx: Alargamento do mediastino >8cm
Dx: AngioTC de tórax
Padrão ouro- aortografia, mas não se pede mais
Tratamento: se não morre na cena, morre após 24 horas- vai nas outras lesões primeiro
Iniciar beta bloqueador
Tratamento definitivo: toracotomia esquerda ou terapia endovascular
Quais são as 5 lesões com risco imediato a vida no trauma?
Pneumotórax hipertensivo Pneumotórax aberto Hemotorax maciço Tamponamento cardíaco Lesão da árvore traqueobronquica
Indicação de laparotomia
Choque, peritonite, evisceração, pneumoperitônio
Conduta diante um trauma abdominal fechado
Estável hemodinamicamente: FAST antes da TC com contraste
Instável: FAST positivo? LAPE
Trauma do Baço
Clinica: Sinal de Kehr (dor referida em ombro), por pneumohemoperitoneo
Conduta: TC com lesões Grau IV-V se faz cirurgia (ráfia ou esplenectomia parcial / total= vacinar: pneumo, meningo, H influenzae)
Trauma do fígado
Conduta: TC com lesão Grau IV e V
Cirurgia: compressão, ráfia, ressecção segmentar
Se tiver sangramento difuso: Manobra de Pringle- clampeamento do ligamento hepatoduodenal. Não melhorou?
Lesão gravíssima: retrohepatica ou veias hepáticas
Hemobilia
Sangue na via biliar
Clinica: melena + icterícia + palidez + hematemese
Dx e tratamento: arteriografia
Trauma do duodeno
Clinica: retropneumoperitoneo- escoliose antalgica, dor lombar até o escroto e crepitação ao toque retal = LAPE
Rx abdominal: Ar ao redor dos rins
- lesão pelo guidon gerando contusão duodenal: hematoma da parede duodenal com obstrução gástrica, N-V
Rx abdominal: empilhamento da moeda
Conduta: dieta zero por 14-21 dias, com nutrição parenteral total. Nao melhorou? LAPE
Trauma do intestino delgado ou mesentério
Sinal do cinto de segurança
Trauma do intestino grosso
O segmento mais afetado é o transverso
Conduta: ráfia primária <50%, estável
Ressecção + anastomose 1
Cx de Hartmann ou controle de danos: se instavel
Trauma renal
Grau IV- extravasamento de contraste: fazer embolização por arteriografia
Grau V: nefrectomía mais conservadora possível
Síndrome compartimental Abdominal
Conduta:
- 21-24 mmHg: posição supina, reposição volemica, paracentese se não tem lesão de órgão.
Se tem lesão de órgão: descompressão + bolsa de Bogotá
- > 25 mmHg: descompressão
Tríade da morte
Hipotermia + coagulopatia + acidose metabólica
Diferença entre choque neurogênico x choque medular
Choque neurogênico: diminuição PA, diminuição da FC e vasodilatação
Choque medular: flacidez e arreflexia
Fratura de base de crânio
Sinal de Battle Sinal do guaxinim Hemotimpano Rinorreia Otorreia
Fratura de face
Fratura de face não é urgência, não é prioridade
Indicação de TC de crânio
> 65 anos, usam ACO, cefaleia lancinante, perda de liquor pelo nariz ou ouvido, convulsão, >2 vomitos, amnésia retrógrada >30 minutos, glasgow <15 em 2 horas de lesão, perda da consciência >5 minutos
Hematoma subdural
Subdural= Venoso
Imagem em Semilua
Hematoma Extradural/Epidural
Artéria meningea
Imagem biconvexa
Hematoma subaracnóideo
Pelo surcos e ventrículos
Hipertensão Intracraniana
Tríade de Cushing: Bradicardia + Bradipneia + HTA
Se suspeita de PIC aumentada e PÁ reduzida
Tratamento com solução salina 3% para aumentar PÁ e reduzir PIC
O manitol reduz PIC, mas reduz PÁ
Morte encefálica diagnóstico
1) 2 exames clínicos que confirmem a existência de coma não responsivo e ausência de fx do tronco, com intervalo mínimo que varia com a idade. Se >2 anos= 1 hora
2) teste de apneia que confirme ausência de resp mesmo após estimulação maxima
3) exame complementar que comprove ausência de atividade encefálica
Nao é necessário da autorização de familiar, nem atestado de óbito para que seja aberto o protocolo de ME
Clínica da obstrução intestinal
Parada da eliminação de gases e fezes Dor tipo cólica Distensão antes da obstrução Vômitos Diarreia paradoxal Timbre metálico
Toque retal na obstrução intestinal
OBRIGATÓRIO!!!!
- ampola retal vazia: obstrução total
- ampola retal cheia: funcional
Laboratório da obstrução intestinal
Alcalose metabólica hipocloremica e hipocalemica
Exame de imagem para obstrução intestinal
Rotina de abdômen agudo: tórax AP + abdômen em pé e deitado
Delgado: pregas coniventes- empilhamento de moedas- distensão central
Cólon: haustrações - distensão periférica
Tratamento da obstrução intestinal
Suporte: dieta zero + hidratação venosa + SNG + distúrbios H-E e ácido base
Causas de obstrução intestinal
- Delgado: sítio mais comum de obstrução, por bridas ou aderências
- Colon: mais frequente câncer colorretal, volvo
- Infância: mais frequentes intussucepção
Qual a causa mais comum da obstrução intestinal?
Bridas e aderências
Tratamento da obstrução intestinal por bridas e aderências
Suporte 48 horas + gastrografin (contraste hidrossolúvel hiperosmolar que diminui edema e inflamação)
Se não melhorou após 48 horas ou é complicado: lise das aderências por cirurgia aberta ou vídeo
Volvo
Torção sobre o próprio eixo, mais comum no sigmoide
Obstrução em alça fechada em 2 pontos que evolui para isquemia rapidamente
A principal causa é a obstrução colonica com válvula íleo cecal competente
Raio x: grão de café, U invertido
Enema baritado: afilamento- sinal do bico de pássaro
Tratamento: suporte +
Se não complicado: descompressão endoscópica + sigmoidectomia eletiva para evitar recidiva
Complicado: cirurgia de urgência- reconstrução a Hartman
Íleo biliar
Obstrução intestinal por cálculo biliar
Paciente apresenta colecistite aguda + fístula entre vesícula e duodeno + obstrução no íleo distal
Rx ou Tc: Pneumobilia, cálculo ectopico e distensão do delgado = Tríade de Rigler
Tratamento: suporte + cirurgia para retirada do cálculo + colecistectomia
Intussuscepção intestinal
Invaginação de uma alça dentro da outra
Ocorre principalmente entre 3 meses e 6 anos, mais frequente <1 ano
Na válvula ileocecal mais frequente
Causa: Na criança é idiopática, no adulto é por pólipo, divertículo, tumor
Clinica: dor abdominal, choro incontrolável, massa palpável em salsicha, fezes em geleia de framboesa
Diagnostico: Enema é padrão ouro
Tratamento: redução com enema retal com bário, HIDROSSOLÚVEL (gastrografin) e ar
Se for refratário ou no adulto: cirurgia
Causas de obstrução intestinal funcional
1) íleo paralítico: principal causa é o pós operatório (se espera 72 horas), drogas- opioides, DHE, pancreatite
Clinica: parada, dor, distensão do intestino tudo, peristalse diminuída, AMPOLA RETAL CHEIA
Tratamento: suporte
2) Pseudo obstrução colonica aguda (Síndrome de Ogilve): só o cólon fica paralisado
Em paciente mais grave: CTI, sepse
Clinica: dor, distensão colonica, peristalse normal
Tratamento: suporte com sonda descompressiva
Neostigmina 2,5 mg EV: em 3-5 minutos começa a funcionar.
É uma dose de parasimpatico- EA: bradicardia sinusal. Tratamento: atropina
Descompressão colonoscópica: se ceco > 11/13 cm
Cirurgia se refratário
Qual artéria irriga o intestino delgado?
Artéria mesentérica superior
Isquemia mesentérica aguda
Causa: Embolia (50%) devido a FA
- outros: vasoconstrição (20%) em paciente com choque, vasoconstritor, cocaina, trombose arterial pela aterosclerose- doença vascular periférica, trombose venosa
Clinica: dor abdominal DESPROPORCIONAL ao exame físico
Temperatura retal < temperatura axilar
ACIDOSE METABÓLICA + taquipneia
Irritação peritoneal é tardio
Qual o exame para o diagnóstico de isquemia mesentérica intestinal?
Angio TC de abdômen: mais usado, falha no enchimento de contraste
Angiografia mesentérica seletiva: PADRÃO OURO
Se não aparecer nenhuma das duas é TC de abdômen
Tratamento da isquemia mesentérica
Suporte inicial= HV + ATB + DHE e Ácido base
Específica:
- Embolia ou Trombose: Heparinização para evitar progressão + Laparotomia para embolectomia/ trombectomia e avaliar alça + Papaverina pós operatória para evitar vasoespasmo
Cirurgia se refratário ou irritação peritoneal
Isquemia mesentérica crónica
Causa principal: aterosclerose
Clinica: comeu-doeu
Emagrecimento
Doença aterosclerótica- claudicação intermitente/ angina estável
Dx: angiografia mesentérica
Tto: revascularização- cx: jovens; stent: idoso ou comorbidades
Colite isquemica- isquemia do cólon
Causa: idoso + hipoperfusao (cx de correção do AAA)
Clinica: dor, diarreia mucossanguinolenta, febre, distensão
Dx: clister opaco- sinal da impressão digital (thumbprinting)
Tto: suporte clínico
Cirurgia- colectomia parcial ou total, se peritonite, hemorragia, colite fulminante, refratário
Pólipos intestinal de risco para câncer
Adenoma
Viloso
>2cm
Displasia grave
Quais os pólipos não neoplasicos?
Não virará câncer
São a maioria
Hiperplasicos
Hamartomatosos
Inflamatório
Quais os pólipos neoplasicos?
Do bem que pode virar câncer
Adenoma
Adenocarcinoma
Polipose Adenomatosa familiar= PAF
Presença do gene APC mutante
Pólipos adenomatosos em todos o TGI >100
Tratamento: protocolectomia profilática total
Variantes:
- Gardner: dentes extranumerários, OSTEOMA, lipoma
- Turcot: tumores do SNC
Peutz- Jeghers
Pólipos hamartomatoso em todo o TGI MANCHAS MELANOTICAS (pele e mucosas) Mais frequente em intestino delgado, gerando intussuscepção Tem risco aumentado para neoplasia de cólon
Cowden
Polipos hamartomatosos
Ceratose palmoplantar
NÓDULOS VERRUCOSOS (triquilemomas)
Qual tipo histológico é o do Câncer de cólon
Adenocarcinoma
Fases da apendicite
Obstrução
Diminui o suprimento arterial
Perfuração
Abscesso + frequente em jovens / peritonite difusa em idoso, imunossupressor
Qual bactéria é mais frequente na colonização da apendicite aguda?
Bacteroide fragiles e E coli
Sinal de Blumberg
Descompressão brusca dolorosa
Sinal de Rovsing
Dor na FID após comissão da FIE
Sinal de Dunphy
Dor na FID que piora com a tosse
Sinal do obturador
Dor hipogástrica com a rotação interna da coxa flexionada
Significa apendicite PÉLVICA
Sinal do Psoas
Dor à extensão da coxa direita com o paciente em decúbito esquerdo
Significa apendicite RETROCECAL
Tratamento da apendicite
1) Simples= <48 horas e sem complicações: ATB profilático + apendicectomia
2) Suspeita de complicação = >48 horas ou massa: FAZER EXAME DE IMAGEM
- sem complicação: tto igual simples
- flemão <= 3 cm: ATB por 7-10 dias +/- cirurgia após 6-8 semanas
- abscesso >3 cm: ATB por 7-10 dias + drenagem percutâneo +/- cirurgia após 6-8 semanas
3) Peritonite difusa: ATB 7-10 dias + cirurgia de urgência
Qual local mais frequente de diverticulos
Sigmoide, mais frequente em idoso
Quais as complicações dos divertículos?
Ou inflama ou sangra (não os dois)
Diverticulite
Causa mais frequente por obstrução por fecalito
Mais frequente no cólon esquerdo, sigmoide
Qual localização dos diverticulos que mais sangram?
Cólon direito
Causa: trauma da artéria tracionada
Qual a exceção da localização da diverticulite?
Idoso asiático tem diverticulite a direita
Como se faz o diagnóstico de diverticulite?
TC de abdômen
Quais as complicações da diverticulite?
1) abscesso: mais comum
2) peritonite: mais grave
3) fístula: colovesical mais frequente
Classificação de Hinchey
1) abscesso pericolico
2) abscesso pélvico
3) peritonite purulenta
4) peritonite fecal
Tratamento da diverticulite
Não tem complicação (abscesso >=4 cm e peritonite): suporte + ATB.
Cx eletiva se: imunodeprimido, fístula, incapaz de excluir câncer
Com complicação: INTERNAR
- abscesso >= 4cm: Hinchey 1 ou 2- drenagem + ATB + cirurgia eletiva (questionável)
- peritonite: Hinchey 3 ou 4- cirurgia de urgência (colectomia a Hartmann)
Cirurgia eletiva= sigmoidectomia com anastomose 1 terminoterminal
Cirurgia a Hartmann: sigmoidectomia com colostomia terminal e fechamento do coto retal.
Em um segundo tempo realizar a anastomose terminoterminal
Quanto tempo após o episódio de diverticulite, deve ser realizada a colonoscopia?
4-6 semanas para excluir câncer
Hemorragia digestiva alta
Acima do ângulo de Treitz
Clinica: hematemese, melena
Frequência: 85-90%
Causas: úlceras ou varizes
Hemorragia digestiva baixa
Abaixo do ângulo de Treitz
Clinica: hematoquezia, enterorragia
Frequência: 10-15%
Causas: divertículo mais frequente, angiodisplasia, câncer colorretal
Conduta frente a uma Hemorragia Digestiva
1) Estabilização Hemodinâmica
2) EDA: para afastar HDA alta que é mais frequente
Conduta frequente a uma hemorragia digestiva baixa, como um divertículo sangrante
Sangramento leve a moderado
- colonoscopia: diagnóstico e tratamento
Se não visualizar fazer angiografia
Sangramento maciço
- angiografia 0,5-1ml/min: diagnóstico e tratamento
Ou
- cintilografia 0,1ml/min: é mais sensível, mas não localiza e não trata
Se nada resolver? COLECTOMIA
Causa mais comum do câncer colorretal
Causa:
- Esporádico: mais frequente.
- Hereditário associado a pólipos: PAF e suas variantes
- Hereditário não polipose:
Síndrome de Lynch: 3 ou mais familiares, câncer <50 anos, 2 gerações, não associado à polipose hereditária
Síndrome de lynch
Síndrome de Lynch: 3 ou mais familiares, câncer <50 anos, 2 gerações, não associado à polipose hereditária
Tipo 1: só câncer de cólon
Tipo 2: ovários, mama, endométrio, estômago, intestino delgado, fígado
Fatores de risco pra câncer de cólon
Idade História familiar Doença inflamatória intestinal Dieta Hábito de vida
Clinica do câncer de cólon
Cólon direito: anemia ferropriva, massa palpável, melena, fadiga
Cólon esquerdo: alteração do hábito intestinal, cólica abdominal
Reto: hematoquezia (mais comum), tenesmo
Rastreamento do câncer colorretal
Esporádico: >= 50 anos ou história familiar >= 40 anos
Lynch: >= 20 anos
PAF: >= 10 anos
Tratamento do câncer colorretal
Esporádico: colectomia segmentar
Lynch ou PAF: colectomia total
No cólon: se realiza colectomia + linfadenectomia. Se N positivo= QT adjuvante
Reto: Até T1 (submucosa) e N0= excisão local
Se realiza QT e RT neoadjuvante + Cx + QT adjuvante
- se >5cm da margem anal: RAB= Ressecção abdominal baixa + excisão total mesorreto (reto + sigmoide) + anastomose colorretal
- se <= 5cm da margem anal: MILES OU RAP= Ressecção Abdominoperineal + excisão total mesorreto + colostomia definitiva
Qual o valor de INR para cirurgia?
INR próximo a 1
Se estiver mais apesar da suspensão por 5 dias, dar Vitamina K IM 6 horas antes da cx
Raio x solicitados no politrauma
Raio x de coluna cervical em PERFIL
AP de tórax
Panorâmica de bacia
Indicações de toracotomia na sala de emergência
Ocluir temporariamente a aorta torácica descendente
Controlar sangramento cardíaco
Evacuar embolia gasosa maciça
Realizar massagem cardíaca aberta
O que não é indicação: abordar via aérea intratorácica
Diferença entre estenose hipertrófica do piloro e atresia duodenal
1) Estenose hipertrofica do piloro: vomitos que se manifestam de forma tardia, oliva pilorica.
Dx por USG
Tratamento: cirúrgico com piloromiotomia de Ramsted laparoscópica
2) Atresia duodenal: presença de bile e distensão gástrica.
Associação com Síndrome de Down, ocorre em 30%
Rx: sinal da dupla bulha
Tratamento: remover o segmento obstruído e realizar anastomose duodenoduodenostomia
Gastrosquise
Vísceras pra fora sem bolsa que recobre
Onfalocele
Vísceras pra fora com bolsa de peritoneo
Doença de Hirschsprung ou aganglionose intestinal congênita
Ausência de células nervosas nos músculos de uma parte ou da totalidade do intestino grosso.
Dificulta a passagem das fezes.
O principal sintoma é a incapacidade de um recém-nascido de evacuar dentro de 48 horas após o nascimento. Outros sintomas incluem barriga inchada e vômitos.
Tratamento: colectomia parcial ou completa
Atresia de esófago e fístula traqueoesofagica
Muitas crianças com atresia esofágica e fístula traqueoesofágica têm outras anomalias, como defeitos da coluna vertebral, do coração, dos rins, dos órgãos genitais, das orelhas e dos membros.
Clinica: o RN tosse, engasga e baba depois de tentar engolir.
A complicação da fístula traqueoesofagica é a pneumonia broncoaspirativa
Diagnóstico: passagem da sonda nasogástrica e rx
Tratamento:
Suspender alimentação oral e colocar parenteral.
Cirurgia para corregir o defeito
Indicação de laparotomia em diverticulite
Se houver peritonite purulenta ou fecal
Após a cirurgia à Hartmann, quanto tempo depois pode haver a reconstrução do trânsito intestinal?
Se não houve contaminação fecal na cavidade- 3 a 6 meses
Se houver contaminação fecal- 12 meses
Quanto maiores episódios de diverticulite, qual a tendência?
Ter mais perfuração
Tratamento para o adenocarcinoma de apêndice
Hemicolectomia direita, independente do tamanho, compromisso ou não das margens
Com qual órgão o pâncreas compartilha a sua vascularização?
Com o duodeno
Se retirar a cabeça do pâncreas, tem que retirar o duodeno
Quando se considera um tumor de pâncreas irressecavel?
Quando invade o troco celíaco e artéria mesentérica superior
Funções do pâncreas
Células beta: insulina
Células alfa: glucagon
Células gama: somatostatina- inibe a função do pâncreas
Fístula pancreática, tratamento
Dieta zero + NPT + octreotide (análogo somatostatina)
Qual tumor endócrino mais comum do pâncreas
Insulinoma- Benigno.
Tríade de Wipple: neuroglicopenia, hipoglicemia, melhora com glicose EV
Tumores endócrino pancreáticos malignos
Glucagonoma
Somatostinoma
Causa mais frequente de pancreatite aguda
Litíase biliar e álcool
Sinais de hemorragia retroperitonial
Cullen: periumbilical
Grey-Turner: flancos
Fox: base do penis
Indicam maior gravidade
Diagnóstico de pancreatite aguda
2 de 3: clinica, enzima aumentadas 3x e exames de imagem
Amilase e lipase
Amilase: menos específica
Lipase: mais específica
Classificação da pancreatite aguda por TC
Edematosa: captação homogênea
Necrosante: captação heterogênea
O que indica a classificação de ranson?
Prognóstico, se >= 3, significa pior prognóstico
Não faz parte do Ranson: TGP, amilase, lipase e bilirrubina
“Importante lembrar totalmente da grande lista para evitar sequestro de homem na urca”
- idade
- leucometria
- TGO/AST
- glicemia
- LDH
- POC
- excesso de bases
- sequestro de líquido
- Hto
- ureia
Classificação de Balthazar
Na TC, >= 6, pior prognóstico
Paciente em PCR apresentando no ECG uma FA. Qual a conduta?
Se está em PCR e apresenta traçado no ECG, se considera uma atividade elétrica sem pulso.
O tratamento é o das causas dos 5H e 5T
Qual se retrai mais o enxerto ou retalho?
O enxerto por não ter pedículo vascular, inicialmente se retrai porque sua perfusão se da por embebição na área receptora
O que se usa no grave queimado? Enxerto ou retalho?
Enxerto
Quais os Sinais clínicos da displasia de quadril? E qual o mais confiável?
Em menores de 6 meses:
- manobra de Barlow: flexão e adução com leve pressão posterior- estalido
- manobra de ortolani: abduz o quadril- Estalido
Após os 6 meses:
- sinal de Galeazzi: assimetria do membro inferior em flexão, pela diferença de altura do joelho. Não serve para doença bilateral
- sinal de Hart: limitação de abdução do quadril, serve para doença bilateral. SINAL CLÍNICO MAIS CONFIÁVEL
Qual célula se observa com predominância na fase proliferativa da cicatrização de feridas?
Fibroblastos
Câncer gástrico precoce
Tumor localizado as camadas mucosa e submucosa, independente da presença de metástase para linfonodos
A USG endoscópica está recomendada para ver acometimento da parede gástrica e invasão de lifonodos
A mucosectomia está indicada para adenocarcinoma do tipo intestinal restrito à mucosa sem invasão linfática ou venosa
Considerando as necessidades diárias de água, calorias e eletrólitos, o que deve ser administrada no pós operatório?
63mEq de sódio
Em relação a cicatrização da ferida cirúrgica em caso de infecção incisional superficial, em paciente com uso crônico de corticoide
Há indicação de se administrar vitamina A para amenizar os efeitos do uso de corticosteroide
Melanoma maligno
Clark 2 e Breslow 0,5mm
Margem lateral direita comprometida microscopicamente
O que fazer?
Tratamento cirúrgico com ampliação de margens na topografia da lesão inicial, não necessitando de outros exames
O que descarta quando se tem o preenchimento da vesícula durante a cintilografia
Colecistite aguda
Lesão do períneo com envolvimento do canal anal, o que fazer?
Debridamento com colostomia para não haver contaminação
Principal complicação é a Gangrena de Fournier
Como se vê na TC de abdômen uma lesão do intestino delgado/mesentério?
Apenas líquido livre
ABC score para protocolo de transfusão maciça
- PAS < 90
- FC >120
- FAST +
- Ferimento transfixante no tronco
Se >=2: indica transfusão maciça
O que solicitar quando se suspeita de lesões do diafragma?
Videolaparoscopia (melhor) ou videotoracoscopia
Indicações de toracotomia
Hemotorax maciço
Lesão de traqueia e brônquio quando não melhora com IOT seletiva e drenagem
Tamponamento cardíaco
Qual a pressão que se considera baixa em TCE grave?
PAS <=110
Trauma craniano com paralisia periférica
Lesão do nervo facial que está relacionado ao osso temporal
Tratamento da lesão extraperitoneal da bexiga? E intraperitoneal?
Extraperitoneal: sondagem vesical por 10-14 dias
Intraperitoneal tem peritonite: cirurgia por laparotomia com cistorrafia
Focos do FAST
4 focos:
- pericárdico
- hepatorrenal
- esplenorrenal
- pelve
O que avalia o EFAST?
Pleural
Medicações para IOT em paciente com Glasgow <=8
Fentanil
Etomidato
Quetamina
Qual o sinal clinico de TCE grave em crianças?
HIPERTERMIA- lesão grave
Vomitos, amnésia e convulsão: não indicam lesão grave
Cálculo da pressão de perfusão cerebral
PPC= PAM - PIC
Ideal PPC >=60
Para melhorar a PPC: cabeceira elevada, sódio normal e noradrenalina que aumenta PAM
Em até quanto tempo pode ocorrer o tratamento de uma fratura exposta sem que aumente risco de infecções?
Em até 24 horas
Equimose perineal em borboleta, ruptura de qual fáscia?
Fáscia de Buck
Lesão da uretra
- Anterior: perineana por ferimento penetrante; bulbar por trauma direto perineal, lesão a “cavaleiro”
- Posterior: membrana e prostática por fratura de pelve
Regiões do pescoço
Zona 1: fúrcula esternal até cartilagem cricoide
Zona 2: da cartilagem cricoide até ângulo da mandíbula
Zona 3: do ângulo da mandíbula até a base do crânio
Qual a zona da região cervical que é a mais facilmente explorada?
Zona 2
Qual a região menos afetada em traumatismos faciais?
Frontal
Qual o nome do carcinoma de células escamosas que ocorre em uma queimadura
Úlcera de marjolin
Úlcera de marjolin
Câncer de cel escamosas que ocorre em uma queimadura após 35 anos
Tumor agressivo
Úlcera de curling e Cushing
Úlcera de estresse
- Curling: relacionada a SCQ >30%
- Cushing: relacionada a TCE
Úlcera de Martorell
Úlcera maleolar que ocorre em pacientes HAS e DM
Quando o paciente é de alto risco cirúrgico e tem hérnia encarcerada
Analgesia
Relaxamento
Prepara o risco cirúrgico
Reduz a hérnia e realiza cirurgia por inguinotomia após 48 horas
Paciente em uso de ACO com INR 1,9, precisando de uma cirurgia de emergência
Dar plasma fresco congelado
Paciente com LES em uso de prednisona, precisa realizada cirurgia
Dar 100mg de hidrocortisona antes da indução anestésica, seguida da reposição regular venosa no pós operatório entre 48-72 horas
Anestésico a 2% o que significa?
2% = 2000mg/100ml
Paciente apresenta fístula com saída de fezes
1) jejum
2) nutrição parenteral
3) antibiótico por 15-20 dias
Espaço peridual é real ou virtual?
Virtual
Criado pela infusão do anestésico
Pode fazer na coluna torácica e lombar, entre o canal vertebral e dura-máter
Qual local da raquianestesia?
Espaço subaracnóideo, entre dura-máter e aracnóide
Contato da diluição com a medula espinhal
Qual mecanismo de ação dos anestésicos locais?
Bloqueio de canais de sódio
A potência dos anestésicos locais, depende de quais fatores?
A potência tem relação direta com a LIPOSSOLUBILIDADE
Quanto maior a ligação com as proteínas plasmáticas maior a duração, porque diminui a degradação
Quanto maior ionização mais difícil entrar na fibra nervosa
Qual a sequência de bloqueio das fibras nervosas?
Dor Frio Calor Tato Motor
Como se vê o comprometimento hepático, que interfere na cirurgia?
Coagulação
As transaminases não interfere
Recomendações/cuidados pós cirúrgicos
1) oferecer líquidos claros entre 2-6 horas antes da cx para quebrar o jejum
2) atb profilaxia: cefazolina
3) hidratação no pós op: suspender no 1 dia
4) analgesia: evitar uso rotineiro de opioides
5) profilaxia contra N-V nas primeiras 24 horas
Quais os principais agentes infecciosos em pacientes graves?
Pseudomonas e E coli
Após a cirurgia de hérnia inguinal, se ocorrer parestesia não região cirúrgica. Qual nervo foi lesionado?
Genitofemoral, ilioinguinal ou iliohipogastrio
Quais são os fatores relacionados para o fechamento da fístula?
Trajeto longo >2cm Trajeto único Ausência de outras fístulas Fístula lateral Trajeto não epitelizado Origem em jejuno/cólon/duodeno/pancreatobiliar Sem grandes abscessos adjacentes
Qual alteração que ocorre mais frequentemente no pós operatório?
Hiponatremia por aumento do hormônio antidiuretico e retenção hídrica com hiponatremia dilucional
Hérnia do orifício obturador
Sinal de Houship-Roomber: dor na porção medial da coxa
Principal idoso e mulher multipara
Antidiabético deve ser retirado no pré op?
Sim
Trocado por insulina de curta ação, SOB DEMANDA, verificando glicemia capilar 6/6horas
Qual órgão mais frequente envolvido nas hérnias por deslizamento?
Cólon
2 métodos para avaliação de uma via aérea difícil
LEMON: - Look: olhar se existe trauma, tamanho da língua - Evalúate: 3-3-2 3 dedos de distância entre os incisivos 3 dedos entre mento e hioide 2 dedos entre cartilagem tireoide e base da língua - Mallampati - Obstruction - Neck Mobility: mobilidade cervical
CORMACK-LEHANE: grau de visualização da glote sob laringoscopia direta
Com que foi se sutura a aponeurose
Fio lentamente absorvível
Após hernioplastia, o paciente tem anestesia na região proximal medial da coxa, raiz do penis e ausência de reflexo cremasterico
Lesão do nervo ileoinguinal
Por quanto tempo a glicogenolise consegue manter a glicemia?
Jejum: 12-24 horas
Trauma: menos
O que libera a proteólise?
Glutamina e alanina
O que libera na lipólise?
Glicerol e ácidos graxos
Quem vai pro fígado e vira glicose?
Todos (glutamina, alanina, glicerol), menos ácidos graxos que é usado como fonte primária pelo musculo
O que se a transformação de alanina em glicose
Ciclo de felig
Como se chama a transformação de lactato em glicose
Ciclo de cori
REMIT
CACA:
- aumenta cortisol
- aumenta aldosterona
- aumenta catecolaminas
- aumenta ADH/ACTH
Tireoide se mantém estável, ocorre no início T3 baixo e TSH e T4 livre normal ou aumentado
Interleucinas anti-inflamatórias
IL 4, 10, 13
Interleucinas na resposta imunológica
IL 1, 2
TNF alfa
Aumenta temperatura e anorexia
Como diminuir a resposta imune no REMIT
Cirurgia videolaparoscopia
Como diminuir a resposta endocrina no REMIT?
Anestesia epidural
Quais celular podemos encontrar na fase inflamatória da cicatrização de feridas?
0-5 diaa
Neutrofilos
Macrofagos
Linfócito T
Quais celular podemos encontrar na fase proliferativa da cicatrização de feridas?
Entre 4-14 dias
Fibroblastos- libera colágeno tipo 3
Angiogenese
Começa a epitelização
Quais celular podemos encontrar na fase maturação da cicatrização de feridas?
Entre 8-16 dias
Miofibroblastos- troca colágeno tipo 3 pelo tipo 1
Qual o principal fator que prejudica a cicatrização de feridas?
Infecção
Diferença entre Queloide e cicatriz hipertrofica
Queloide: excesso de colágeno, aparece >3 meses, local mais frequente é acima das clavículas e dorso (pre-esternal), causa dor e prurido. Regressão: rara
Cicatriz hipertrofica: não ultrapassa os limites da cicatriz, aparece precocemente, em área de tensão, superfície flexora, pode ter dor e prurido. Regressão espontânea
Paciente com hiperemia de orofaringe, rouquidão, estridor, insuficiência respiratória imediata- lesão térmica das VAS
IOT e suporte ventilatorio
Paciente com sibilos, escarro carbonaceo, insuficiência respiratória tardia- lesão pulmonar por inalação
Nebulização com broncodilatador +- heparina
Intoxicação por monóxido de carbono
Cefaleia, diminuição da consciência
Saturação normal
Dx: carboxihemoglobina
Tratamento: oxigênio
Intoxicação por cianeto
Hidroxicobalamina +- tiosulfato de sódio
Fórmula de parkland
4ml de ringer x peso x SCQ
Atls- 2ml
Escarotomia
Corte da escara ou pele dura que ao retrair gera insuficiência respiratória
Fasciotomia
Corte da fáscia que gera síndrome compartimental do membro com perda do pulso
Qual tipo de queimadura química que é mais grave
Por álcali
Reposição de proteína, sódio e potássio em um trauma
Para um paciente adulto saudável: 0,8g/kg/dia proteína
Em um trauma- 1,2-1,5G/kg/dia, até 2g/kg/dia para queimaduras extensas
2mEq/kg/dia sódio
1mEq/kg/dia potássio
Quais os tecidos de menor resistência à corrente elétrica?
Nervos e vasos sanguíneos
1 passo na hemostasia
1) constrição vascular
2) ativação de plaquetas
Quem tem maior contração o enxerto ou retalho?
Enxerto parcial
O que repor em um paciente com uma ferida que faz uso de GCS?
Vitamina A
O tabagismo aumenta ou diminui o risco de queloide/cicatriz hipertrofica?
Diminui
Contraindicações para uso de curativo a vácuo
Neoplasia maligna
Tecido necrótico
Fístulas não controladas
Osteomielite
Como se faz a reposição de kcal em paciente desnutrido?
A reposição é 25kcal/dia, mas não pode ser reposto o valor total, tem que receber 1/3 desse valor com aumento gradual.
Senão gera Sme de realimentação- IR, arritmias e mioclonias por hipocalemia e Hipofosfatemia
O que indica o qSOFA? E quais critérios tem em conta?
GRAVIDADE
O risco de disfunção orgânica é >=2 pontos
Critérios Sofa: relação PaO2/FiO2, plaquetas, bilirrubina, creatinina, PAM e glasgow
Pode ocorrer hemólise em vítimas com queimadura?
Sim! Se >15%, ocorre anemia da lesão térmica e tem risco de hemoglobinúria
Definição de choque séptico
Persistência de hipotensão e lactato >2mmol/L ou 18mg/dl apesar da reposição volemica
Tem 2 fases:
- fase eb: função cardíaca diminuída
- fase flow: função cardíaca aumentada
Quando começa o processo de epitelização da ferida suturada?
Começa após 24 horas
qSOFA
Alteração do nível de consciência glasgow <15
FR >=22
PAS <100
Quais os fatores de mau prognóstico na sepse?
Enchimento capilar e livedo reticular
Fórmula da PAM
PAM= PAS +2x PAD/3
Zetaplastia
2 retalhos
Quanto maior o ângulo dos triângulos maior a cicatriz
A cicatrização é mais bem sucedida em ambiente quente ou frio?
Quente, úmido e limpo
Porque promove a vasodilatação
A taxa de epitelização é maior no curativo oclusivo ou se deixar descoberta?
Oclusivo
Cálculo da oferta de líquido
40ml/kg/24 horas
Ventilação mecânica e intubação protetora
Intimado por mínimo 24 horas e colocado em VM no modo PCV/VCV com volume corrente de 4-6ml/kg e PEEP ajustada para manter a pressão de platô menos que 30cmH20
Paciente com pneumonia grave com SOFÁ >=2
Qual diagnóstico e tratamento?
Tem sepse pulmonar
Tratamento: ressuscitação volêmica passar 500ml/hora por 3 horas + ATB precoce
Se não melhorou em 3 horas, associar aminas vasopressoras
Paciente >50 anos com HEMATÚRIA INDOLOR
Pensar em câncer de bexiga
Fazer RTU, repetir RTU para ver se eliminou todo o câncer
Se eliminou tudo- realizar BCG intravesical
Ramos da aorta
1) Tronco celíaco: artéria gástrica esquerda, artéria hepática comum e artéria esplênica
2) Artéria mesentérica superior: artéria pancreatoduodenal inferior, artéria cólica direita (cólon ascendente), artéria coloca média (2/3 do cólon transverso), artérias jejunoileais, artéria ileocolica
3) Artéria mesentérica inferior: metade esquerda do cólon transversal, cólon descendente, cólon sigmoide, reto (retal superior).
