CIRURGIA 7 - TUMORES DE ESÔFAGO Flashcards
QUAL TUMOR DE ESÔFAGO MAIS COMUM?
CARCINOMA EPIDERMOIDE (CEC, 96% CASOS MUNDIAIS)
FATORES DE RISCO CARCINOMA EPIDERMOIDE
- Tabagismo; - Alcoolismo; - Acalasia; - Lesão caústica do esôfago (de form crônica pode levar ao CEC); - Tilose pamar, CA de cabeça e pescoço prévio; - Radioterapia; - Síndrome de plummer-vinson.
EPIDEMIOLOGIA ADENOCARCINOMA
vem aumentando significativamente no ocidente devido a alimentação e aumento de refluxo (DRGE)
FATORES DE RISCO ADENOCARCINOMA
- Esôfago de barrett (DRGE); - Sintomas de refluxos semanais; - Obesidade (obeso tem mais DRGE); - Radioterapia previa; - Tabagismo.
CLASSIFICAÇÃO DOS CÂNCER DE ACORDO COM A ORIGEM:
- Origem Epitelial - Carcinoma (mais comuns) o Adenocarcinoma o CEC (carcinoma de células escamosas, células de revestimento). - Origem Mesenquimal: o Sarcomas (Leimiossarcoma mais comum; Rabdomiossarcoma, Fibrossarcoma); o GIST (gastrointestinal stromal tumor) - Outros: o Linfoma; o Melanoma primário; o Metástases: mama, pulmão, melanoma metastático
QUAL A ORIGEM DO CARCINOMA, ADENOCARCINOMA E CEC?
ORIGEM EPITELIAL
QUAL A ORIGEM DOS SARCOMAS E GIST?
ORIGEM MESENQUIMAL
QUAL EPITÉLIO E A LOCALIZAÇÃO DO ESPINOCELULAR?
o Originário do epitélio escamoso (de revestimento); o Frequente nos terços superiores e médio do esôfago;
QUAL O EPITÉLIO E A LOCALIZAÇÃO DO ADENOCARCINOMA?
o Originário do epitélio glandular secretor (muco); o Frequente no 1/3 inferior do esôfago.
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SUPERFICIDADE DA LESÃO: SUPERFICIAL E AVANÇADO
- Superficial: fica na mucosa e submucosa, mas pode ter metástase dependendo a região que afeta. - Avançado: ultrapassa mucosa e submucosa e/ou tem metástase para linfonodos.
DEFINIÇÃO TUMOR IN SITU:
tumor localizado no epitélio sem alcança membrana basal – resseca com endoscopia
DEFINIÇÃO CANCER SUPERFICIAL PRECOCE:
A lesão pode se estender até mucosa e submucosa e sem metástases linfonodais. O diagnóstico só pode ser firmado por meio de estudo anatomopatológico das lesões e das cadeias linfáticas associadas
DEFINIÇÃO CANCER SUPERFICIAL:
Situação quando, durante a EDA ou exame radiológico de duplo contraste, detecta-se pequena lesão que se julga restrita às camadas mais superficiais (mucosa e submucosa); Trata-se, portanto, de definição endoscópica ou radiológica
A PARTIR DE QUE MOMENTO (TUMOR ATRAVESSA O QUE HÁ MAIOR POSSIBILIDADE DE METÁSTASE?
A partir do momento que atravessa a membrana basal existe a possibilidade de metástase, devido a presença de linfático.
O QUE O ESTADIAMENTO (TNM) AVALIA E QUAL A SUA IMPORTÂNCIA?
AVALIA: Tumor, profundidade na parede e se tem metástase em linfonodo ou não. - Importância para a saber o tratamento e o prognóstico – importante para ver até que estágio indicamos a cirurgia (a partir do T4 já não operamos mais) - avaliar a sobrevida do paciente
VIA DE DISSEMINAÇÃO TUMORAL: (4)
Disseminação: o Contiguidade: árvore respiratória, aorta, pericárdio > favorecida pela ausência de serosa; o Continuidade: faringe e estômago; o Linfática: cervicais, torácico (pode gerar metástases para o para esofágicos e mediastinais), abdominais (pode gerar metástases para o tronco celíaco); o Hematogênica: fígado, pulmão, osso, suprarrenal;
QUADRO CLÍNICO DOS TUMORES DE ESÔFAGO?
- Disfagia; - Emagrecimento (TU cresce muito rápido!); - Odinofagia; - Regurgitação; - Sialorréia – raro, mas pode ter, pois é o organismos tentando limpar o que está trancando o esôfago - Halitose; - HDA; - Tosse (PNM por bronco aspiração). - Tosse com Expectoração (fístula esofago-bronquica) + Dor Torácica + Rouquidão (invasão do nervo laríngeo recorrente com paralisia de cordas vocais) -> Fase Avançada.
COMO É A CARACTERÍSTICA DA DISFAGIA?
o Disfagia é o sintoma mais frequente; o É rapidamente progressiva (2-3 meses); o Surge quando compromete mais de 50% da luz.
D.D DE TUMORES
o Acalasia - Distúrbios motores do esôfago – geralmente em paciente mais jovem o Estenose Péptica o Esofagite Eosinofilica o Membrans esofágicas.
RX CONTRASTADO: PARA QUE SERVE, SINAL CARACTERÍSTICO.
Rx contrastado: o Auxilia no diagnostico, localiza e avalia a extensão da lesão PA e perfil. o Cada vez menos utilizado. o Sinal característico de “Mordida de Maçã” > crescimento do tumor, obstruindo a luz esofágica.
EXAME PADRÃO OURO PARA DIAGNOSTICAR TUMOR
EDA com biopsia com anatomopatológico
EDA com cromoscopia com com lugol 2%: EM QUE SITUAÇÕES É USADA?
Cromoscopia com lugol é considerada método de eleição para o diagnóstico do CCE de esôfago Não é padrão ouro para diagnóstico, somente orienta onde o endoscopista vai biopsiar Indicações: o Frente à lesão superficial suspeita; o Pacientes com queixa de disfagia sem lesão grosseira; o Em grupos de risco para Ca epidermóide.
COMO FUNCIONA A REAÇÃO COM O LUGOL, E O QUE É O SINAL DA COR ROSA?
Lugol (corante de reação): o iodo cora fortemente de marrom escuro as células escamosas normais do esôfago, ricas em glicogênio, e não cora as células neoplásicas e displásicas (pobres em glicogênio) - Sinal da cor rosa: é a mudança de coloração da lesão neoplásica de amarela (lugol-negativa) para rósea 2 –5 minutos após a aplicação do lugol
EXAMES FEITOS PARA ESTADIAMENTO: (4)
1) TC 2) BRONCOSCOPIA 3) USG-E 4) PET-CT
V OU F: EDA COM BIÓPIA FAZ ESTADIAMENTO?
F
ESTADIAMENTO POR TC, O QUE AVALIA:
- AVALIA INVASÃO TRAQUEAL, AORTA E LINFONODAL - PESQUISA DE METÁSTASE A DISTÂNCIA (FÍGADO, PULMÃO E SUPRERRENAL) - EXAME DE ROTINA
ESTADIAMENTO POR BRONCOSCOPIA, QUANDO USAR (LOCALIZAÇAO DO TUMOR) E O QUE AVALIA?
PARA TUMORES PROXIMAIS E MÉDIOS - AVALIA SE HÁ INVASÃO OU COMPRESSÃO BRONQUICA - ABAULAMENTOS MÓVEL OU FIXO DE VIA RESPIRATÓRIA
ABAULAMENTOS MÓVEIS E FIXOS RESSACABILIDADE:
ABAULAMENTO MÓVEL: RESSECÇÃO EM 90% ABAULAMENTO FIXO: IRRESECABULIDADE
ESTADIAMENTO POR USG-E
MELHOR MÉTODO PARA DEFINIR A PROFUNDIDADE DA LESÃO (T) AVALIA LINFONODOS PERIESOFÁGICOS PERMITE A PUNÇÃO PARA BIÓPSIA
ESTADIAMENTO POR PET-CT
ESTUDO FUNCIONAL DAS LESÕES SUSPEITAS VISUALIZADAS EM MÉTODOS CONVENCIONAIS DE IMAGEM (TC E RM) - GLICOSE RADIOATIVA É CAPTADA PELAS CÉLULAS TUMORAIS, AS QUAIS BRILHAM NA IMAGEM - PONTOS QUENTES = ATIVIDADE METABÓLICA INTENSA
TRATAMENTO - SUPORTE NUTRICIONAL
MUITO IMPORTANTE! De 15 a 10 dias antes de operar NUTRIÇÃO ENTERAL CONTRIBUI PARA REVERTER O PROCESSO CATABÓLICO E DIMINUI AS COMPLICAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS NAO PODE OPERAR MUITO EMAGRECIDOS, BAIXO ESTADO GERAL POIS TEM BAIXA PROTEINA
OPÇÕES DE TTO…
Cirurgia 1ª opção, se o paciente tem condição clínica, financeira e se ele aceita! - Radio e Quimioterapia - Mucosectomia Endoscópica - Quando só atinge mucosa, só serve para alguns tipos de estadiamento.
OUTRAS OPÇÕES:
o Stent sofágico; o Ablação por laser; o Terapia fotodinâmica; o Coagulação com plasma de argônio; o Eletrocoagulação. Quando o paciente não possui condições para cirurgia e/ou possui condição financeira.
Cirurgia: Esofagectomia Radical com Linfadenectomia
Tratamento de eleição para os tumores – sempre o primeiro tto que se oferece ao paciente Acesso: o Transtorácico; o Transdiafragmático; o Toracoscopia; Órgão para substituição do esôfago: Estômago ou Cólon; Local da anastomose proximal: região cervical (sempre se possível) e intratorácica;
Radio e Quimioterapia: Neoadjuvante;
o RT e/ou QT com finalidade de diminuir o tamanho do tumor com objetivo de possibilitar o tratamento cirúrgico. o Não se utiliza a dose plena (por isso não cura), é usada uma dose menor só para diminuir o tumor. o Pacientes que não deglutiam passam a deglutir, o que é um problema, pois muitos não terminam o tratamento – não fazem a cirurgia
Radio e Quimioterapia: Adjuvante:
o Retira-se o tumor, mas ainda sobram as metástases. o Para ressecções incompletas: Margem cirúrgica comprometida; Doença residual; Linfonodo positivo. o Simplesmente associadas ao tratamento cirúrgico não aumentam a sobrevida e elevam a morbimortalidade
Radio e Quimioterapia: Exclusiva:
o Para doença avançada ou para paciente que recusa cirurgia É O PACIENTE QUE DECIDE!!! - ASSOCIAÇÃO DE RT + QT É BOA PARA CEC (TERÇO SUPERIOR E MÉDIO)
MUCOSECTOMIA ENDOSCÓPICA
- LESÕES PEQUENAS, IDENTIFICADAS POR USG-E - PLANAS OU ELEVADAS MENORES QUE 2 CM, SEM COMPROMETIMENTOS DE LINFONODOS Contraindicada para lesões M3: (612%) e Sm1(1126%)
Outras Opções: Para permitir a deglutição ao paciente, são tratamentos paliativos
Stent Esofágico – segunda imagem Ablação por Laser: com um feixe de laser a neoplasia é destruída por vaporização e coagulação Terapia Fotodinâmica: é um tipo de terapia a laser que envolve o uso de drogas que são absorvidas pelas células neoplásicas. Quando expostas a uma luz especial, as drogas tornamse ativas e destroem as células cancerosas Coagulação com Plasma de Argônio: similar à ablação por laser, mas utiliza o gás argônio e uma faísca de alta tensão, através da ponta do endoscópio Eletrocoagulação: este método envolve a passagem de uma sonda através do esôfago, com o auxílio do endoscópio e, em seguida, o tumor é aquecido e queimado com a aplicação de corrente elétrica
