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6ª FASE - GASTRO P1 > CIRURGIA 4 - DRGE TTO CIRÚRGICO > Flashcards

CIRURGIA 4 - DRGE TTO CIRÚRGICO Flashcards

1
Q

ponto de referência utilizado para classificar as hérnias de hiato

A

Linha Z

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2
Q

CAMADAS ESÔFAGO:

A

MUCOSA, SUBMUCOSA E MUSCULAR

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3
Q

IMPORTÂNCIA ÂNGULO DE HIS

A

importante para manter continência do EEI (normalmente está fechado, e possui
relaxamentos fisiológicos que são normais)

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4
Q

DIREÇÃO DA CONTRAÇÃO DO ESÔFAGO

A

Contração do esôfago é sempre crânio-caudal; exceto em patologias (ex: esôfago em quebra-nozes)

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5
Q

PRESSÃO NORMAL DO EEI

A

Zona de alta pressão 15-30mmHg (esfíncter hipotônico, com menos de 15 pode predispor ao refluxo. Acima de 30, hipertonia, pode levar a acalasia)

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6
Q

PRESSÃO E RELAXAMENTO É DETERMINADO PELO

A

NERVO VAGO

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7
Q

O QUE AUXILIA NO AUMENTO DO TÔNUS EEI

A

Gastrina, Substância P, Motilina – liberados quando nos alimentamos

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8
Q

O QUE AUXILIA NA DIMINUIÇÃO DO TÔNUS EEI

A

Colecistocinina, Secretina, VIP, Glucagon, Progesterona (mulheres na gestação aumentam chances de DRGE pelo aumento de progesterona)

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9
Q

PRINCIPAIS CAUSAS DE REFLUXO

A

1- RELAXAMENTO TRANSITÓRIO DO EEI (fisiológico não provocam lesão ao esôfago)
2- BAIXA PRESSÃO DO EEI
3- PERDA DA INTEGRIDADE FUNCIONAL DO EEI
4- SEPARAÇÃO DO EEI DA CRURA DIAFRAGMÁTICA - ALTERAÇÃO ANATÔMICA
5- NÚMERO EXCESSIVOS DE RELAXAMENTOS TRANSITÓRIOS DO EEI
6- RETARDO DO ESVAZIAMENTO GÁSTRICO
7- ESOFAGITE E OBESIDADE

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10
Q

PRINCIPAIS QUEIXAS NA DRGE

A

o Pirose;

o Regurgitação.

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11
Q

SINTOMAS ATÍPICOS NA DRGE

A

asma, laringite, erosão dentária, retardo de crescimento em crianças, rouquidão, caries, plenitude pós prandial, eructação (bastante característico), soluço (irritação do n vago na esofagite), sialorréia, dor torácica não cardíaca/ dor torácica de origem indeterminada, disfonia, tosse seca, pigarro.

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12
Q

QUAL A IMPORTÂNCIA DO EXAME FÍSICO NO DIAGNÓSTICO DA DRGE?

A

1- O exame físico na DRGE raramente contribui para confirmar o diagnóstico
2- refluxo proximal importante e com regurgitação de conteúdo gástrico para a cavidade oral podem ter erosão da sua dentição, mucosa orofaríngea inflamada ou sinais de sinusite crônica
3- O exame físico pode ser útil na determinação de outras doenças. A presença de linfonodos supraclaviculares ANORMAIS - CA ESOFÁGICO OU GÁSTRICO

4- Excluídas essas apresentações extremas, o exame físico geralmente pouco contribui para a confirmação ou exclusão do refluxo gastroesofágico como causa dos sintomas

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13
Q

O DIAGNÓSTICO DA DRGE TÍPICA É FEITO A PARTIR DE…..

A

anamnese (intensidade, duração, frequência, fatores desencadeantes e de melhora, evolução da enfermidade ao longo do tempo e o impacto na qualidade de vida do paciente) – o diagnóstico é feito através do sintomas clássicos

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14
Q

CRITÉRIO DIAGNÓSTICO (FREQUENCIA, X POR SEMANA) DURAÇÃO

A

Frequência mínima de 2x/semana, com história de 48 semanas.

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15
Q

V OU F - INTENSIDADE DOS SINTOMAS PODEM CARACTERIZAR BEM GRAVIDADE DA DOENÇA

A

F

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16
Q

A DURAÇÃO DA DOENÇA, HÁ QUANTOS ANOS O PACIENTE TEM, LEVA A QUAL OUTRA PATOLOGIA?

A

ESÔFAGO DE BARRET

– substituição do epitélio escamoso por colunar.

PRINCIPAL CAUSA DE CA DE ESÔFAGO (ADENOCARCINOMA)

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17
Q

QUAIS SÃO OS SINAIS DE ALARME? (PENSAR EM OUTRAS DOENÇAS ALÉM DO REFLUXO)

A 
1- DISFAGIA
2- ODINOFAGIA
3- ANEMIA
4- HEMORRAGIA DIGESTIVA
5- EMAGRECIMENTO
6- HF DE CA DE ESTOMAGO
7- NAUSEAS E VOMITOS

INDICAR EDA

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18
Q

ACIMA DE QUAL IDADE SE RECOMENDA JÁ FAZER DE INÍCIO UMA EDA?

A

ACIMA DE 40 ANOS

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19
Q

AUSÊNCIA DE ALTERAÇÕES NA EDA EXCLUI DIAGNÓSTICO E POR QUE?

A

NÃO, CERCA DE 30% DOS PACIENTES COM REFLUXO TEM EDA NORMAL

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20
Q

HÉRNIA DE HIATO ESTÁ INTRINSECAMENTE RELACIONADA A DRGE?

A

Hérnia de hiato não deve ser necessariamente diagnostico de DRGE (não precisar ter DRGE para ter Hérnia, e nem ter Hérnia para ter DRGE)

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21
Q

QUAL O PRIMEIRO EXAME A SER FEITO PARA DRGE?

A

EDA, POIS avalia a mucosa, presença de hérnia de hiato, pode avaliar outras complicações, outras afecções (candidíase esofágica, herpes, condições que mimetizem o refluxo).

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22
Q

RX Esôfago – Estômago – Duodeno com contraste (REED) - DEGLUTOGRAMA

A

 Estão cada vez mais em desuso
 Ainda útil para avaliar o volume da hérnia de hiato, forma e posição, diagnóstico de complicações (estenose).
 Não avalia mucosa!
 Boa para hérnia de hiato de grande volume.

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23
Q

REED É ÚLTIL PARA QUE? E O QUE ELE NÃO AVALIA

A

PARA HÉRNIA DE HIATO DE GRANDE VOLUME; E COMPLICAÇÕES

NÃO AVALIA A MUCOSA

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24
Q

PARA QUE SE FAZ MANOMETRIA ESOFÁGICA (UTILIDADE, O QUE ELA AVALIA)

A

1- ÚTIL PARA PROGRAMAR TRATAMENTO DO PACIENTE
2- AUXILIA NA INDICAÇÃO CIRÚRGICA
3- AVALIA ATIVIDADE MOTORA
4- AVALIAÇÃO DOS ESFÍNCTERES
5- BOM PARA FAZER DIAGNÓSTICO DE DRGE QUANDO EDA VEM NORMAL
6- DESCARTAR OUTRAS COMPLICAÇÕES

*LEMBRAR DE SUSPENDER DROGAS IBH E BH2

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25
Q

QUAL O EXAME PADRÃO OURO PARA DRGE?

A

PHMETRIA AMBULATORIAL DE 24H

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26
Q

ONDE O CATÉTER É POSICIONADO?

A

5 CM ACIMA DA TRANSIÇÃO GASTRO ESOFÁGICA

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27
Q

O DIAGNÓSTICO DE REFLUXO SE DA QUANDO O PH PERMANECE ABAIXO DE QUAL VALOR?

A

< 4

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28
Q

O QUE A PHMETRIA AVALIA?

A

1- PH ESOFÁGICO
2- NÚMERO DE EPISÓDIOS DE REFLUXO
3- EPISÓDIOS PROLONGADOS DE REFLUXO

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29
Q

QUAL O ÍNDICE DO EXAME DE PHMETRIA? E O VALOR DE CORTE?

A

Índice de DeMeester> 14,72 (índice menor que 14,72 é um sintoma normal – mAIor que isso é refluxo patológico)

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30
Q

EM QUE SITUAÇÕES SE INDICA A PHMETRIA?

A

1- Paciente com sintomas típicos ou atípicos e EDA normal
2- Persistência dos sintomas durante ou após tratamento
3- Pode ser utilizado paciente que foi feito tratamento refluxo e não está apresentando resposta ou resposta parcial.

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31
Q

QUAIS PROBLEMAS QUE OS PACIENTES RELATAM NA PHMETRIA E NA MANOMETRIA?

A

MUITOS PACIENTES NÃO TOLERAM A SONDA

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32
Q

Espectrofometria

A

avalia refluxo não ácido, monitoria a bilirrubina na luz esofágica

33
Q

Cintilografia

A

não invasivo, bem tolerado, suspeita de aspiração pulmonar, indicação crianças, tempo de esvaziamento gástrico (idosos podem ter retardo) – mais usado em crianças

34
Q

Impedanciometria

A

mais avançado, desde o transporte do bolo alimentar, detecta refluxo ácido e não ácido(BÁSICO). Sintomas de refluxo, mas diagnóstico não está claro. Permite verificar distúrbios de motilidade.

35
Q

ESOFAGITE: CLASSIFICAÇÃO DE LOS ANGELES AVALIA:

A

gravidade da inflamação/lesão de AD.

36
Q

ESOFAGITE: CLASSIFICAÇÃO DE SAVARY MILLER AVALIA:

A

além das lesões, classifica as complicações como estenose ou áreas de metaplasia (Esôfago de Barret).

37
Q

PACIENTE ADULTO COM ANEMIA OBRIGATÓRIAMENTE INVESTIGAR O QUE?

A

CANCER

38
Q

TTO JOVENS E IDOSOS, INDICAÇÃO GERALMENTE:

A

JOVENS MAIOR INDICAÇÃO CIRÚRGICA

IDOSOS OU APARECIMENTO TARDIO PRESA PELO TTO MAIS CONSERVADOR

39
Q

QUAL A LIMITAÇÃO DA PHMETRIA? O QUE ELA NÃO MOSTRA…

A

MOSTRA APENAS REFLUXOS ÁCIDOS; DEIXA PASSAR OS NÃO-ÁCIDOS.

40
Q

POR QUE SE FORMA O ESÔFAGO DE BARRET?

A

Organismo na tentativa de se defender do ácido, substituição por epitélio colunar com células caliciformes (capacidade de resistir ao ácido maior) - METAPLASIA

41
Q

PORCENTAGEM DE RELUIDORES COM ESÔFAGO DE BARRET

A

10%

42
Q

O QUE SE DEVE FAZER NO ESOFAGO DE BARRET PARA INVESTIGAR DISPLASIA, E POR QUE É PERIGOSO DISPLASIA?

A

múltiplas biópsias são necessárias para excluir displasia, o que pode indicar uma tendência para o desenvolvimento de um adenocarcinoma

43
Q

INCIDENCIA DE ADENOCARCINOMA EM ESOFAGO DE BARRET

A

A incidência de adenocarcinoma em pacientes com esôfago de Barrett é cerca de 40 vezes maior do que na população em geral

44
Q

V OU F - REFLUXO ALCALINO POR BILE PODE CAUSAR ESOFAGO DE BARRET

A

V

45
Q

COMO É A BIOPSIA NO ESOFAGO DE BARRET

A

MÚLTIPLAS BIÓPSIAS EM 4 QUADRANTES DE 1 EM 1 CM

46
Q

ESTUDO ROSSI FUNDOPLICATURA DE NISSEN LAPAROSCÓPICA x IBP EM ALTAS DOSES

A

FUNDOPLICATURA SUPERIOR PARA REGRESSÃO DA DISPLASIA DE BAIXO GRAU EM PACIENTES COM ESOFAGO DE BARRET

47
Q

ESTENOSE PÉPTICA: O QUE É, O QUE CAUSA E O QUE AFASTAR

A 
Não é comum
 Toda cicatriz gera uma área de fibrose
 Ocorrem em < 10% refluidores
 Afastar possibilidade de NEO
 Disfagia progressiva e Odinofagia (sólidos)
48
Q

COMPLICAÇÕES DRGE – HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

A

 Rara na forma maciça na DRGE.
 Mais comum a perda crônica de sangue. Difícil chegar no ponto de hematêmese ou melena.
 Associada uso de AINE na DRGE sem uso de proteção gástrica

49
Q

OBJETIVO DO TTO DA DRGE

A

ALÍVIO DOS SINTOMAS + TRATAR ESOFAGITE

50
Q

< 40 ANOS + MANIFESTAÇÕES TÍPICAS (PIROSE E REGURGITAÇÃO) + SEM SINAIS DE ALARMA. CONDUTA TTO INICIAL

A

1) IBP EM DOSE PLENA DIÁRIA POR 4 A 6 SEMANAS

VANTAGEM DE UTILIZAR O MEDICAMENTO SEM JEJUM

51
Q

IBP’S E DOSES

A 
OMEPRAZOL 20 MG
LANZOPRAZOL 30 MG
PANTOPRAZOL 40 MG
RABEPRAZOL 20 MG
ESOMEPRAZOL 40 MG
52
Q

QUANDO IBP NÃO PODEM SER UTILIZADOS, OU MULHER NA GESTAÇÃO, O QUE USAR?

A

BLOQUEADORES DOS RECEPTORES H2 DA HISTAMINA (BH2), SÃO MAIS SEGUROS

53
Q

BH2 MEDICAMENTOS:

A

CIMETIDINA 800 MG
RANITIDINA 300 MG
FAMOTIDINA 40 MG
NIZATIDINA 300 MG

54
Q

OS ANTIÁCIDOS SÃO USADOS PARA TRATAR RGE? POR QUE ELES SÃO PRESCRITOS?

A

NÃO MAS ELES SÃO PRESCREVIDOS JUNTOS COM IBP PARA ALÍVIO DE SINTOMAS (PROTEÇÃO GÁSTRICA)

55
Q

MEDIDAS COMPORTAMENTAIS PARA O TTO DRGE?

A

1- Elevação cabeceira (14cm)
2- Moderar ingestão de alimentos gordurosos, cítricos, café, bebidas alcoólicas, bebidas gasosas, menta, hortelã, produtos de tomate e chocolate (diminuem tônus do EEI).
3- Cuidados especiais para medicamentos potencialmente de risco: anticolinérgicos, teofilina, antidepressivos tricíclicos, bloqueadores canal de cálcio, agonistas beta adrenérgicos, alendronato (pode até causar úlceras no esôfago, paciente tem que ficar meia hora em pé após uso).
4- Evitar deitar-se nas 2h que se seguem as refeições.
5- Redução drástica ou cessação do fumo.
6- Reduzir peso corporal (emagrecimento). MEV

56
Q

EFEITOS COLATERAIS DO IBP

A

Recentemente, efeitos colaterais a longo prazo da terapia com IBP ganharam atenção significativa. Vários estudos têm revelado uma associação entre o uso de IBP a longo prazo e aumento do risco de deficiências nutricionais e complicações infecciosas – risco em mulher pela osteoporose

POLIPOS GASTRICOS NAO MALIGNOS

CEFALEIA, DOR ABDOMINAL, CONSTIPAÇÃO DIARREIA

57
Q

QUAL IBP É PREFERENCIAL EM PROTOCOLOS?

A

OMEPRAZOL, POIS É O MAIS FRACO

58
Q

ESOFAGITE INDICA A UTILIZAÇÃO DE IBP, E QUANDO DOBRAR A DOSE?

A

DUPLICAÇÃO DE DOSE PARA AS ESOFAGITES GRAUS 3 E 4 DE SAVARY-MILLER OU C e D de LOS ANGELES[

O TEMPO MÍNIMO DE ADMINISTRAÇÃO É DE 6 SEMANAS

59
Q

TEMPO MÍNIMO DE ADMINISTRAÇÃO DOS IBP’S NA ESOFAGITE E O TEMPO DE REAVALIZAÇÃO

A

6 SEMANAS

REAVALIZAÇÃO EM 12 SEMANAS

60
Q

QUAIS PACIENTES DEVEM FAZER EXAME ENDOSCÓPICO DE CONTROLE?

A

PACIENTES COM DIAGNOSTICO INICIAL DE ESOFAGITE GRAUS 3 A 5 DE SAVARY MILLER OU C E D DE LOS ANGELES

61
Q

QUANDO CONSIDERAR INSUCESSO TERAPÊUTICO?

A

QUANDO APÓS 12 SEMANAS DOBRAR A DOSE E DEPOIS REAVALIAR APÓS 12 SEMANAS E NAO OBTER RESPOSTA SATISFATÓRIA

62
Q

O H. PYLORI DEVE SER TRATADO SEMPRE QUE DIAGNOSTICADO?

A

SIMM

63
Q

TRATAR H. PYLORI AJUDA NO DRGE?

A

NÃO, A FISIOPATOLOGIA NAO TEM NADA A VER. NAO MODIFICA O CURSO DA DOENÇA

64
Q

TRATAMENTO CIRÚRGICO, A QUEM INDICAR?

A

1- Pacientes que não respondem satisfatoriamente ao tratamento clínico, Inclusive aqueles com manifestações atípicas
2- Casos em que é exigido tratamento contínuo de manutenção com IBP, principalmente paciente com menos de 40 anos (além dos efeitos colaterais uso de IBP longo prazo + custos financeiros)
3- Impossibilidade financeira de arcar com os custos do tratamento clínico em longo prazo
4- Complicações DRGE (dependendo grau displasia Barret pode ser feito fundoplicatura; mucosectomia, esofagectomia, estenose)

65
Q

Endoscopia - Stretta

A
  • Radiofrequência que vai fazer uma lesão no esôfago
     Colocado junto a linha Z a 1 cm da JGE
     Machuca o esôfago e faz uma cicatriz que diminui o esôfago – estenose no EEI
     Tem bons resultado, mas ainda não é a terapia de escolha
     Pode causar em estenose severa e acalasia – iatrogênia
66
Q

Endoscopia – Esophyx

A

 Fundoplicadura endoscópica - FECHAR O ANGULO DE HIS, GRAMPEANDO O FUNDO DO ESÔFSGO POR DENTRO NO ESTÔMAGO
 Paciente com sintomas residuais ou não tão obeso o procedimento pode controlar a doença
 Paciente selecionados
 Faz um “esfíncter”
- CARO, GOVERNO NAO PAGA

67
Q

TRATAMENTO CIRÚRGICO - ENDOSTIN:

COMO É FEITO?

A

Através de uma laparoscopia, dois eletrodos são implantados no EEI de forma a preservar a anatomia natural.

68
Q

TTO CIRÚRGICO - ENDOSTIN:

QUAL A FUNÇÃO DOS ELETRODOS IMPLANTADOS?

A

Os eletrodos são conectados a um pequeno marca-passo colocado em um bolso logo abaixo da pele abdominal. Este é responsável pela estimulação dos eletrodos que, por sua vez, emitem os impulsos para o esfíncter.

O objetivo da estimulação é normalizar a função do esfíncter do esôfago e controlar os sintomas de refluxo

69
Q

QUAIS AS VANTAGENS DO TTO CIRÚRGICO - ENDOSTIN?

A

É possível programar o marca-passo colocado sob a pele e adaptá-lo ao estilo de vida de cada paciente.

PRESERVA A ANATOMIA NATURAL

EVITA OS EFEITOS COLATERAIS DA FUNDOPLICATURA (DISFAGIA)

70
Q

QUAIS AS DESVANTAGENS DO TTO CIRÚRGICO E EM QUE SITUAÇÕES É CONTRA-INDICADO?

A

CUSTO ELEVADO

PACIENTE NÃO PODE TER HÉRNIA GRANDE

71
Q

EM QUE CONSISTE O TTO CIRÚRGICO TRADICIONAL? 3 coisas

A

 A intervenção cirúrgica consiste na recolocação do esôfago na cavidade abdominal
 Aproximação dos pilares do hilo diafragmático (hiatoplastia) e construção válvula antirrefluxo.
 Envolvimento do esôfago distal pelo fundo gástrico (fundoplicatura)

72
Q

CIRURGIA ABERTA X CIRURGIA FECHADA, QUAL DELAS A CHANCE É MENOR DE A VÁLVULA SE DESFAZER?

A

NA ABERTA É MENOR

73
Q

CIRURGIA ABERTA x FECHADA. COMPARAÇÃO

RESULTADO QUANTO AO DESAPARECIMENTO DOS SINTOMAS.

MORBIDADE E MORTALIDADE

DIFERENÇAS NA QUALIDADE DE VIDA PÓS CIRURGIA

A

EQUIVALEM-SE QUANTO AO DESAPARECIMENTO DOS SINTOMAS E NA QUALIDADE DE VIDA.

MORTALIDADE E MORBIDADE BAIXA EM AMBAS

74
Q

Fundoplicatura parcial: INDICAÇÃO (É PRIMEIRA ESCOLHA?), E PQ É PARCIAL?

A

 Quando a válvula não envolve toda circunferência do estomago
 NÃO É PRIMEIRA ESCOLHA, É indicada em pacientes mais velhos e com distúrbio motilidade esofágica (dismotilidade).

75
Q

FUNDOPLICATURA Parcial anterior (Thal ou Dor)

A

(Dor utilizada bastante correção acalasia – envolve só a parede anterior do esôfago e fica fixada no pilar diafragmático / Thal é a mesma coisa só que fixa no esôfago)

DOR É MAIS UTILIZADA

76
Q

FUNDOPLICATURA Parcial posterior Toupet ou Lind.

A

FECHA UM POUCO MAIS DA PAREDE DO ESÔFAGO

Inicialmente elas tem bom resultado, mas a longo prazo não se comparada com a válvula total. (AS PARCIAIS)

77
Q

Fundoplicatura total por via torácica (toracotomia esquerda):

A

 Em desuso: RISCOS E COMPLICAÇÕES DA TORACOTOMIA

 Técnica de Belsey Mark IV

78
Q

Fundoplicatura total – Nissen *

A

 É a técnica de escolha para a maioria dos pacientes.
 Controle mais adequando dos sintomas (quando paciente não tem dismotilidade, se não pode acarretar acalasia iatrogênica)
 Técnica de Nissen (referência);
 Curta e frouxa (não precisa apertar demais, só corrigir e colocar na posição: melhora sintomas – se apertar muito o paciente não consegue arrotar )

79
Q

técnica de Collis-Nissen.

A

Não é comum.
o Técnica de “alongar” o esôfago com o estomago – passa uma sonda e corta o estomago em formato exato para gerar um neo esôfago.

parte do estômago se comporta como esôfago

UTILIZADO EM HÉRNIAS DE GRANDE VOLUME.

6ª FASE - GASTRO P1 (10 decks)

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