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6ª FASE - GASTRO P1 > CIRURGIA 5 - ACALÁSIA E MEGAESÔFAGO > Flashcards

CIRURGIA 5 - ACALÁSIA E MEGAESÔFAGO Flashcards

1
Q

REDE NERVOSA (PARASSIMPÁTICA) ENTRE AS CAMADAS MUSCULARES DO ESÔFAGO

A

PLEXO MIOENTÉRICO DE AUERBACH - MIOENTÉRICO PLEXO MEISSNER - SUBMUCOSA

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2
Q

COMO É O COMPORTAMENTO DO EEI?

A

Essencialmente fisiológico – suas fibras lisas não têm diferenciação anatômica, difícil pro cirurgião identificar o EIE o Identificamos o EIE pela manometria Mantem-se fechado (em contração tônica: contração mantida mesmo quando o músculo está relaxado) - ação mioentérica. Necessário que fique fechado para impedir o refluxo.  Abre-se em concordância com movimentos propulsivos que levam o bolo alimentar.

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3
Q

Regulação do EIE  Neurotransmissores: EXCITATÓRIOS E INIBITÓRIOS?

A

o EXCITATÓRIO (promove a contração da musculatura) 1. Acetilcolina - Ach o INIBITÓRIO (promovem o relaxamento)  1. Óxido Nítrico – NO (principal) 2. Polipeptídeo intestinal vasoativo VIP o Excitatórios só mantem o EIE fechado, já os inibitórios são responsáveis pela peristalse e relaxamento do EIE

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4
Q

Neurônio Inibitório -> NO+VIP: ação e momento dela:

A

relaxa - onda peristáltica do esôfago e relaxamento do EIE Inervação Inibitória:É responsável pela sequência peristáltica do esôfago

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5
Q

Distúrbios Motores do Esôfago (DME) são divididos em primários e secundários: cite as causas

A

PRIMÁRIO: ACALÁSIA ESOFAGO EM QUEBRA-NOZES EIE HIPERTENSIVO OU HIPOTENSO ESÔFAGO HIPOCONTRÁTIL SECUNDÁRIO: DOENÇA DE CHAGAS LES DM HIPER/HIPOTIREOIDISMO

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6
Q

ACALASIA GERALMENTE É POR DISFUNÇÃO DE QUAL NEUROTRANSMISSOR?

A

DISFUNÇÃO DO NO (NEUROTRANSMISSOR INIBITÓRIO)

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7
Q

4 Critérios Diagnósticos:

A
  1. Contração ineficiente do corpo / região distal do esôfago. 2. Relaxamento incompleto ou ausente do EIE em resposta à deglutição; 3. Esse não relaxamento do esfíncter leva a uma frequente hipertensão EIE (> 45 mm Hg); 4. Pressão basal INTRA-esofagiana é MAIOR que INTRA-gástrica (inverso do normal) - pela presença do alimento retido;
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8
Q

COMO ESTÁ A PRESSÃO NO ESÔFAGO EM COMPARAÇÃO COM O ESTÔMAGO NA ACALASIA?

A

Pressão basal INTRA-esofagiana é MAIOR que INTRA-gástrica (inverso do normal). Na acalasia, há pressão dentro do esôfago devido o alimento ficar retido nele, mas como não chega no estômago, quase não há pressão dentro deste.

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9
Q

COMO É A FISIOPATOLOGIA DO MEGAESÔFAGO?

A

Megaesôfago é a consequência da acalasia. Com o passar do tempo o esôfago vai se dilatando. Perda de neurônios intramurais, principalmente neurônios inibitórios (pós-ganglionares) -> não relaxamento reflexo do EIE à deglutição -> acúmulo de alimentos no esôfago -> MEGAESÔFAGO

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10
Q

QUAIS OS NEUROTRANSMISSORES DESAPARECEM NA ACALASIA? E DIMINUI CÉLULAS DE QUAL PLEXO?

A

1) Redução ou desaparecimento das cels ganglionares mioentéricas do plexo de AUERBACH > Comprometimento dos neurônios inibitórios: NO e VIP. 2) Desaparecimento seletivo, ou seja, só somem os neurônio inibitórios – não há explicação para isso 3) Preservação dos neurônios excitatórios: Ach (só tem ação de manter o EIE fechado!)

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11
Q

FISIOPATOLOGIA DA DOENÇA DE CHAGAS QUE AFETA O ESÔFAGO. -> REAÇÃO CRUZADA

A

Antígenos do T. cruzi sensibilizariam células nervosas normais, tornando-as susceptíveis ao mecanismo da resposta imune contra o parasita (mecanismo humoral e celular) - reação cruzada. Perde-se assim a ação nervosa inibitória.

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12
Q

V OU F: Sempre que se tenha um paciente com megaesôfago tem-se a obrigação de investigar chagas?

A

V

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13
Q

ETIOLOGIA IDIOPÁTICA

A

ORIGEM AUTOIMUNE

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14
Q

ALTERAÇÃO MACROSCÓPICAS MEGAESÔFAGO NO INÍCIO:

A

NO INÍCIO: - espessamento da parede (esôfago ainda tem atividade peristáltica enquanto o esfíncter não funciona, assim o esôfago começa a hipertrofias suas células para tentar vencer esse obstáculo).

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15
Q

ALTERAÇÕES MACROSCÓPICAS DEPOIS, COM DOENÇA JÁ EVOLUÍDA.

A

Progressiva diminuição da espessura da parede (pela atrofia da camada muscular por exaustão e hipóxia -> dilatação progressiva =MEGAESÔFAGO em graus variados).

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16
Q

NO MEGAESÔFAGO HÁ ALGUMA LESÃO ORGÂNICA OBSTRUTIVA?

A

NÃO! POIS É UMA ALTERAÇÃO FUNCIONAL. -DISFAGIA CRÔNICA

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17
Q

ALTERAÇÕES MICROSCÓPICAS DA DOENÇA: 5

A

1- Edema; 1- Ulcerações; 2- Leucoplasia; (lesão esbranquiçada pré neoplásica) 3- Pode evoluir para Carcinoma espinocelular (CEC) 4- Destruição dos plexos de Auerbach; 5- Traumatismo

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18
Q

QUAIS EXAMES DIAGNÓSTICOS?

A

DIANE DO Quadro clínico 1- Raio X contrastado (simples) Não é mais muito usado 2- Endoscopia digestiva alta EDA 4- Manometria OBS: Exames laboratoriais (Só serve para verificar se a causa é doença de chagas ou não, porém não serve para diagnóstico de acalasia e de megaesôfago).

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19
Q

QUADRO CLÍNICO, PRINCIPAIS SINTOMAS*: 6

A

1- Disfagia (principal sintoma)* 2- Regurgitação (Regurgita o bolo alimentar que não chega no estômago e acumula no esôfago - NÃO é vômito!); 3- Emagrecimento* 4- Dor retroesternal (por causa das ulcerações que aparecem na parede do esôfago); 5- Sensação de parada do alimento (peso) na região do apêndice xifoide ou retroesternal. 6- Sialorréia (Devido a hipertrofia das parótidas); 7- PNM de repetição;

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20
Q

CARACTERÍSTICA DA DISFAGIA

A

LENTAMENTE PROGRESSIVA: 2 OU + ANOS * diferente do CA de esofago que é rapida Na acalasia não há regra, por ser um distúrbio motor não há sequência de evolução! Pode começar diretamente com os alimentos líquidos. A MAIORIA TEM DISFAGIA SIMULTÂNEA PARA SÓLIDOS E LÍQUIDOS

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21
Q

CARACTERÍSTICAS DA REGURGITAÇÃO, O QUE ELA PODE CAUSAR:

A
  • Não é vomito, pois a comida não chega ao estomago e não é digerida!!! - Sem náusea! Alimento não digerido (não sofreu ação do suco digestivo). - Favorecida pela inclinação do corpo para a frente ou pelo decúbito horizontal (alimento ou líquido no travesseiro).  Causa de pneumonia de repetição e abscesso pulmonar.
22
Q

CARACTERÍSTICA DA HIPERTROFIA DE PAROTIDAS:

A

SIALORREIA - Sempre bilateral!! Pelo aumento do reflexo esôfago-salivar de Roger (pela estase alimentar e irritação constante da mucosa).

23
Q

QUADRO CLÍNICO CLÁSSICO DA ACALASIA (3)

A

1- DISFAGIA 2- REGURGITAÇÃO 3- EMAGRECIMENTO

24
Q

RAIO X SIMPLES, EM QUE SITUAÇÕES SERVE?

A

Pode-se ver os níveis hidroaéreos em casos mais avançados.

25
Q

RAIO X CONTRASTADO, PARA QUE SERVE, E COMO FUNCIONADA PARA AVALIAR:

A
  • Maneira indireta de avaliar o funcionamento do esôfago: ATRAVÉS DO TEMPO DE PERMANÊNCIA DO CONTRASTE NO ESÔFAGO - ESTASE DE CONTRASTE - NÍVEL HIDROAÉREO - Orienta o tratamento
26
Q

SINAIS CLÁSSICOS DO RAIO X CONTRASTADO

A

1- BICO DE PÁSSARO ou CAUDA DE RATO NO EEI 2- AUSÊNCIA DA BOLHA GÁSTRICA

27
Q

Dolicomegaesôfago

A

(esôfago alongado/dilatado e tortuoso – fase final da doença) Tratamento é retirar o esôfago, pois não tem mais função.

28
Q

NO QUE É BASEADA A Classificação de Mascarenhas, Câmara-Lopes, Ferreira-Santos.

A

BASEADA NO DIÂMETRO DO ESÔFAGO + ESTASE DE CONTRASTE (QUANTO TEMPO DEMORA PRA PASSAR PELO ESÔFAGO)

29
Q

Classificação de Mascarenhas, Câmara-Lopes, Ferreira-Santos.

A
30
Q

CLASISFICAÇÃO

A
  • III e IV não tem mais contração peristáltica
31
Q

EDA, QUANDO É INDICADA, ELA FAZ DIAGNÓSTICO?

A

EXAME OBRIGATÓRIO!!

DETECTA ALÉM DOS ACHADOS CARACTERÍSTICOS, LESÕES ASSOCIADA (CEC),

  • Não faz diagnóstico, pois a dilatação nem sempre é evidente. Porém é obrigatório para verificar se há
    lesões;
32
Q

ACHADOS CARACTERÍSTICOS DA EDA

A
  • EIE pregueado e não abre espontaneamente com a insuflação de ar para permitir a passagem do aparelho, mas pode ser ultrapassado encontrando discreta ou moderada resistência, ao contrário de estenoses ou tumores que mostram grande resistência à progressão do aparelho!
  • Corpo esofagiano dilatado resíduos alimentares;
  • Mucosa friável e/ou com ulcerações;
33
Q

EXAME PADRÃO OURO PARA ACALASIA E DISTÚRBIOS MOTORES DO ESÔFAGO

A

MANOMETRIA ESOFÁGICA

34
Q

3 ACHADOS DA MANOMETRIA NO CORPO DO ESÔFAGO

A
  1. Contrações simultâneas sem evidência de peristalse progressiva;
  2. Ondas peristálticas de baixa amplitude (indicando ausência de tônus muscular; < 40-30 mmHg)
  3. Pressão intra-esofágica acima da basal (maior que a pressão intra-gástrica): pela eliminação incompleta de ar e restos alimentares (PRESSURIZAÇÃO DO ESÔFAGO)
35
Q

2 ACHADOS DA MANOMETRIA NO EEI:

A
  1. Relaxamento incompleto ou ausente em resposta à deglutição
  2. Geralmente zona de alta pressão: > 45 mmHg (35) / Pressão intra-esofágica> pressão intra-gástrica
36
Q

RESUMO DA MANOMETRIA NA DOENÇA. CORPO DO ESÔFAGO E EEI

A

EEI HIPERTENSO: 40 A 80 MMHG (Ach)

CORPO DO ESÔFAGO: APERISTALSE E CONTRAÇÕES SIMULTÂNEAS E DE BAIXA AMPLITUDE (POUCO NO)

37
Q

CLASSIFICAÇÃO DO MEGAESÔFAGO AVANÇADO NA MANOMETRIA

A

ONDAS COM MENOS DE 20 mmHg

Diferente da classificação de mascarenha que precisa ter mais de 7 cm de calibre. Como a Manometria é padrão ouro, quando se tem ela faz-se por esse quesito diagnóstico (<20MMHG), quando não, usa-se a MASCARENHA.

38
Q

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS

A

PSEUDOACALÁSIA: CA DE ESOFAGO

ZENKER

ESCLERODERMIA

ESOFAGO SACA ROLHAS

DRGE

39
Q

NEOPLASIA NA ACALÁSIA, RISCO E POSSIVEIS CAUSAS

A
  • Risco: 33 - 140 x maior que na população geral;
    Ocorre após 15 - 28 anos de doença; COMPLICAÇÃO TARDIA
  • Acalasia é considerada uma lesão pré-maligna por algumas literaturas;

 Prováveis causas:
o Supercrescimento bacteriano no líquido de estase > redução de nitratos da dieta > formação maciça de nitritos e compostos Nnitrosos > mutação no DNA celular pelo contato prolongado destes compostos devido a estase crônica > neoplasia;
o Estase > irritação crônica;

40
Q

OBJETIVOS DO TRATAMENTO

A

ELE NÃO RECUPERA A ATIVIDADE MOTORA DO ESÔFAGO.

Devolver a capacidade de deglutição ao paciente;

Aliviar obstrução causada pelo não
relaxamento do EIE; Impedir o RGE - quando o tratamento for cirúrgico;

41
Q

Tratamento medicamentoso:

A

Paliativo – não restaura a função do EIE
- Bloqueadores do Canal de Cálcio: nifedipina - Não libera Ach assim não deixa contrair.
o Cálcio é quem leva a Ach de um axônio para outro.
(Não é bom pois tem que tomar todo dia depois das refeições e tem efeitos colaterais)
- Relaxantes da Musculatura Lisa: derivados nítricos: dinitrato de isossorbitol

Desvantagens:Efeitos colaterais das drogas
- Indicação: estágio inicial – grau I

42
Q

Dilatação Pneumática: OBJETIVO E INDICAÇÕES

A

Objetivo: Causar rotura “controlada” da musculatura circular no EIE E diminuição de sua pressão basal;

  • Indicações:
    o Gestantes – vai desnutrir se não ficar a dilatação
    o Pacientes sem condições clínicas para cirurgia;
    o Opção do paciente (não quer operar)
43
Q

Dilatação Pneumática: EFETIVIDADE E COMPLICAÇÕES

A
  • Tratamento NÃO cirúrgico mais efetivo!!
  • Complicações:
    o Perfuração (0,5% - 10%);
    o Esofagite de refluxo;
    o Hemorragia (grave é incomum);
    o Divertículo epifrênico (perfuração incompleta).
44
Q

Toxina Botulina: AÇÃO

A

POR EDA, Bloqueia a ação da acetilcolina na fenda sináptica – impede que a Ach seja
liberada na fenda e isso deixa a musculatura relaxada

Alto índice de recidiva. Por rebrotamento do axônio - pode haver formação de novas junções neuromusculares com restauração do tônus, ou seja, acaba recidivando.

45
Q

TTOS QUE INDUZEM FIBROSE. (dificulta procedimento cirúrgico futuro).

A

DILATAÇÃO PNEUMÁTICA E TOXINA BOTULÍNICA

46
Q

ORDEM DE MELHORES TTOS:

A

CIRURGIA, DILATAÇÃO, TOXINA BOTULINA E MEDICAMENTOS

47
Q

Tratamento Cirúrgico: FINALIDADE E TIPO

A
  • Tem finalidade terapêutica definitiva (para melhorar a DEGLUTIÇÃO e não para CURAR a acalasia);
  • O tipo de cirurgia depende do grau do megaesôfago. Depende de qual exame está disponível para classificar
48
Q

CIRURGIA MEGAESÔFAGO NÃO AVANÇADO:

A

Cirurgia no megaesôfago não avançado: CARDIOMIOTOMIA/SECÇÃO DO EEI E FUNDIPLICATURA PARCIAL

Objetivos:
o Anular a ação do EIE -> Cardiomiotomia
o Promover a profilaxia do refluxo GE -> fundoplicatura parcial

Por que parcial? Por que ainda há atividade peristáltica

49
Q

CIRURGIA NO MEGAESÔFAGO AVANÇADO

A

QUANDO NA MANOMETRIA: ondas peristálticas com amplitude < 20 mmHg, qualquer que seja o calibre esofageano.

Esôfago está sem função fisiológica, só serve para complicações!!

-ESOFAGECTOMIA – por que o esôfago não tem mais atividade peristáltica.

ESÔFAGO PROXIMAL FICA POIS É ESTRIADO E VOLUNTÁRIO.

50
Q

MORTALIDADE NA CIRURGIA DE MEGAESOFAGO AVANÇADO

A

Alta morbimortalidade! Possui uma série de complicações durante e pós o procedimento!

51
Q

Tratamento endoscópico para acalasia: POEM

A
  • Procedimento endoscópico novo
  • Miotomia endoscópica semelhante à técnica de Heller
  • A camada muscular interna é seccionada

 Estudos a longo prazo não concluídos

52
Q

ESCORE DE ACOMPANHAMENTO PÓS TRATAMENTO

A

ESCORE DE ECKARDT

CONSIDERAR: PERDA PONDERAL, DISFAGIA, DOR RETROESTERNAL E REGURGITAÇÃO

CLASSIFICA EM REMISSÃO OU FALHA TERAPÊUTICA

6ª FASE - GASTRO P1 (10 decks)

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