CIRURGIA 6 - DIVERTÍCULOS DE ESÔFAGO Flashcards
o principal local de divertículo.
Transição faringo-esofagiana
Triângulo de Killian
área importante pois é onde vai se instalar o principal divertículo do esôfago (divertículo de Zenker). o Entre as fibras propulsivas oblíquas do constritor inferior da faringe e as fibras horizontais do cricofaríngeo cricofaríngeo.
ANATOMIA ESÔFAGO FOTO
DIVERTÍCULOS DO ESÔFAGO: DEFINIÇÃO
São protrusões da mucosa ou de toda a parede do esôfago (ou faringe) para fora da sua luz.
DIVERTÍCULO DE QUAL TERÇO DO ESOFAGO É MAIS COMUM?
Divertículo de terço superior é o mais comum. É de faringe e não de esôfago! Ocorre devido ao mau funcionamento do ESSE (relaxamento incompleto).
CLASSIFICAÇÃO DO DIVERTÍCULO EM RELAÇÃO À CONSTITUIÇÃO DA PAREDE: EM VERDADEIRO E FALSO
VERDADEIRO: MUCOSA + SUBMUCOSA + MUSCULAR SÓ EXISTE VERDADEIRO NO TERÇO MÉDIO DO ESÔFAGO FALSO: MUCOSA + SUBMUCOSA
CLASSIFICAÇÃO DO DIVERTÍCULO EM RELAÇÃO À FISIOPATOLOGIA:
PULSÃO: AUMENTO DA PRESSÃO NA LUZ ESOFÁGICA (FALSOS) TRAÇÃO: TRAÇÃO DA PAREDE DO ESÔFAGO (VERDADEIROS)
CLASSIFICAÇÃO DO DIVERTÍCULO EM RELAÇÃO À LOCALIZAÇÃO:
1- FARINGOESOFÁGICO (ZENKER) 2- ESOFÁGICO MÉDIO OU PERIBRÔNQUICO 3- EPIFRÊNICO
V OU F: TODOS OS DIVERTÍCULOS FALSOS SÃO POR PULSÃO (TERÇOS SUPERIOR E INFERIOR DO ESÔFAGO)
V ESTÃO RELACIONADOS COM O AUMENTO DE PRESSÃO DENTRO DA LUZ ESOFÁGICA.
V OU F: NO TERÇO MÉDIO SÃO POR TRAÇÃO
V ALGO PUXOU “TRAÇÃO”
CITE A CLASSIFICAÇÃO DOS DIVERTÍCULOS DE ZENKER, ESOFÁGICO MÉDIO E EPINFRÊNICO.
ZENKER: FALSO/PULSÃO ESOFÁGICO MÉDIO OU PERIBRÔNQUICO: VERDADEIRO/TRAÇÃO; MAS PODE TER FALSO TBM EPIFRÊNICO: FALSO/PULSÃO
Divertículo de ZENKER: LOCALIZAÇÃO, O QUE FOI RESPONSÁVEL POR ELE?
1) Herniação da mucosa e submucosa FARÍNGEA, acima do cricofaríngeo - ESE (hipo faringe posterior) - Se projeta no triangulo de killian (está acima do esôfago) – zona de fraqueza muscular. 2) Principal responsável é o ESE que não relaxa completamente.
POR QUE aumenta a pressão de dentro da luz do esôfago, NOS DIVERTÍCULOS FALSOS? DISTÚRBIO
DISTÚRBIO MOTOR
PATOGÊNESE DO DIVERTÍCULO DE ZENKER
AUMENTO DA PRESSÃO INTRALUMINAL FARÍNGEA, POR RETARDO NO RELAXAMENTO DO CRICOFARÍNGEO E DISMOTILIDADE ESOFÉGICA. AUMENTO DA PRESSÃO PARA A ÁREA DE KILLIAN.
COMO É CAUSADA A DISFAGIA NO DIVERTÍCULO DE ZENKER?
É SECUNDÁRIA, DIVERTÍCULO CHEIO DE ALIMENTO COMPRIME O ESÔFAGO. Tende a crescer e desviar para a ESQ – por causa da coluna vertebral;
EVOLUÇÃO DO DIVERTÍCULO DE ZENKER…. SINTOMATOLOGIA
No início: disfunção do cricofaríngeo –pequeno divertículo # Depois: disfunção do cricofaríngeo; + bolsa: ao encher, puxa o esôfago para baixo e o comprime contra a traquéia; paciente vai relatar disfagia cervical.
EVOLUÇÃO DIVERTÍCULO DE ZENKER, FOTO
QUADRO CLÍNICO DIVERTÍCULO DE ZENKER
1- Disfagia cervical; 2- Regurgitação (alimento não digerido) tosse, engasgo, asfixia. 3- Halitose; 4- Emagrecimento (não é tão importante quanto na acalasia e na neoplasia); 5- Irritação/sensação de corpo estranho na faringe; 6- Borborigmos na região cervical;
QUAIS EXAMES DIAGNÓSTICO PRO DIVERTÍCULO DE ZENKER?
RX CONTRASTADO EDA
QUAL EXAME FAZER PRIMEIRO? RX CONTRASTADO OU EDA?
RX CONTRASTADO
POR QUE PEDIR EDA TAMBÉM, E QUAL O CUIDADO AO PEDIR ELA?
DEVE-SE PEDIR EDA PARA AVALIAR MUCOSA, AVALIAÇÃO DO DIVERTÍCULO E EXCLUIR OUTRAS PATOLOGIAS (NEOPLASIA). VERIFICA O RISCO DE PERFURAÇÃO AO SOLICITAR O EXAME ESCREVER: “DISFAGIA COM SUSPEITA DE DIVERTÍCULO DE ZENKER”. Endoscopia possui risco de perfuração
COMPLICAÇÕES DO DIVERTÍCULO
- Aspiração: o Bronquite; o Pneumonia; - Perfuração: abscesso cervical; Carcinoma epidermóide: Raro; - Divertículo de longa duração.
NOME DA TÉCNICA TTO ENDOSCÓPICO
Técnica de Dohlman: (GRAMPEADOR SECCIONA O CRICOFARÍNGEO E FAZ GRANDE ANASTOMOSE)
COMO É O TTO ENDOSCÓPICO?
- Cria uma cavidade comum, ou seja, transformar o divertículo e o esôfago em uma cavidade única. - Secção do septo (cricofaríngeo). O divertículo continua presente, mas corta-se o músculo que dividia as cavidades.
TÉCNICA DE DOHLMAN (FOTO)
TRATAMENTO CIRÚRGICO 1: Ressecção do Divertículo (diverticulectomia) + Miotomia do Cricofaríngeo (+ usada) Ampliada.
- Secciona cricofaríngeo e amplia na musculatura circular; - Retira o divertículo!! Cuidar para não lesionar o laríngeo-recorrente!! - Ampliada, pois além do ESE, a musculatura circular interna também não funciona corretamente. O que levará a recidiva do divertículo.
TRATAMENTO CIRÚRGICO 2: DIVERTICULOPEXIA + MIOTOMIA DO CRICOFARÍNGEO, AMPLIADA.
INVERTE O DIVERTÍCULO PARA QUE NÃO ENTRE MAIS ALIMENTO ALÍ (COLOCA-SE PRA CIMA) E FIXA ELE.
EM QUAIS CASOS/SITUAÇÕES É INDICADA A DIVERTICULOPEXIA + MIOTOMIA DO CRICOFARÍNGEO?
- Feito mais em pacientes com risco cirúrgico! (IDADE AVANÇADA, COMORBIDADES E DESNUTRIÇÃO) - Feito quando o divertículo é muito pequeno (<2 CM) e não quer se correr o risco de fistula com a secção do divertículo.
LOCALIZAÇÃO DO DIVERTICULO ESOFÁGICO MÉDIO - PERIBRÔNQUICO.
Próximo a bifurcação da traqueia ou brônquio fonte esquerdo. (na parte média do esôfago estendendo se 5 cm acima ou abaixo da carina).
CARACTERÍSTICAS DO PERIBRÔNQUICO DE TRAÇÃO
- Consequência de alguma coisa que aconteceu próximo ao esôfago. - Raramente excede 2 cm - Base larga –enche e esvazia facilmente - Ápice mais alto que a base - Raramente causa sintomas
PATOGÊNESE DO DIVERTICULO PERIBRÔNQUICO DE TRAÇÃO:
Secundário à tração de todas as camadas do esôfago por linfonodos mediastinais inflamatórios aderentes causados por TB ou outros processos granulomatosos (histoplasmose). 1. Gânglios periesofagianos aumentados por processo inflamatório. 2. Aderência dos gânglios ao esôfago – FORMA tecido fibroso. 3. Retração pela diminuição do processo inflamatório. 4. Aparecimento do divertículo.
RESUMO DO DIVERTÍCULO PERIBRÔNQUICO POR TRAÇÃO (4 COISAS)
1- GÂNGLIOS AUMENTADOS 2- ADERÊNCIA DOS GÂNGLIOS AO ESÔFAGO (FORMA TECIDO FIBROSO). 3- RETRAÇÃO (DIMINUIÇÃO DO PROCESSO INFLAMATÓRIO). 4-DIVERTÍCULO
NOS DIVERTÍCULOS DE TRAÇÃO HÁ DISTÚRBIO MOTOR DO ESÔFAGO?
NÃO POIS É POR UM PROCESSO SECUNDÁRIO. SE PRECISAR OPERAR NÃO PRECISA MEXER NO ESÔFAGO. NÃO É UM DISTÚRBIO MOTOR.
QUADRO CLÍNICO DO DIVERTÍCULO DE TRAÇÃO:
Raramente causa sintomas!! Mas quando grande causa: 1) Disfagia 2) Hemorragia 3) Perfuração: Fístula esofago-brônquica (traqueia); Empiema; Pericardite. RARO
TRATAMENTO DIVERTÍCULO DE TRAÇÃO
- Na maioria dos pacientes não há necessidade de tratamento. - Cirurgia - Sintomáticos; o Complicações (fístula com a via respiratória e aorta e neoplasia). o Ressecção do divertículo com sutura em dois planos (exceto neoplasia)
CARACTERÍSTICA DO DIVERTÍCULO PERIBRÔNQUICO DE PULSÃO
Alguma coisa aumentando a pressão dentro do esôfago, fazendo com que essa alta pressão intra-esofágica empurre a mucosa para fora, um exemplo é a acalasia.
PATOGÊNESE DO DIVERTÍCULO PERIBRÔNQUICO DE PULSÃO
Associado a desordens da motilidade do esôfago: o Acalasia; o Espasmo difuso do esôfago; o Outras desordens motoras inespecíficas > QUADRO CLÍNICO (não é pela presença do divertículo).
Tratamento – PULSÃO
- Cirurgia nos pacientes sintomáticos o Ressecção do divertículo com miotomia extramucosa o 4 cm acima e abaixo do divertículo ou em todo esôfago para espasmo difuso Por ser de etiologia por distúrbio motor, o tratamento é retirar o divertículo com a musculatura. Se for por acalasia, não adianta só cortar a musculatura, deve-se tratar a parte orgânica.
DIAGNÓSTICO DO DIVERTÍCULO DE PULSÃO. EXAMES
Achado radiológico e EDA ALÉM DISSO… Se for por distúrbio motor tem que pedir manometria, e só retirar divertículo não adianta, tem que tratar o distúrbio motor.
DIVERTÍCULOS EPIFRÊNICO: CARACTERÍSTICAS, TIPO, LOCALIZAÇÃO
- Falso (mucosa) - Pulsão Local: qualquer segmento acima do diafragma; mais comum nos 10 cm distais do esôfago –à direita.
PATOGÊNESE DO DIVERTÍCULO EPIFRÊNICO
- Associado SEMPRE à distúrbios da motilidade esofágica: o Acalasia (MAIS COMUM) o EIE-hipertensivo; o Espasmo difuso; o Esôfago em quebra-nozes; o Disfunção motora não específica; o Hérnia de hiato e/ou esofagite de refluxo Associado à obstrução: estenose OBS: com exceção do divertículo peribronquico de tração, todos os outros podem estar associados a disfunções motoras!!
QUADRO CLÍNICO DO DIVERTÍCULO EPIFRÊNICO
- Geralmente não causa sintomas (colo largo) achado ocasional. - Sintomas são causados pelos distúrbios motores da doença associada. Se retirar apenas o divertículo não melhorará a sintomática!! Pois continuará o distúrbio motor. Dor torácica Disfagia Regurgitação Bronco aspiração
DIAGNÓSTICO DIVERTÍCULO EPIFRÊNICO, EXAMES
Manometria: Para identificar distúrbio da motilidade do esôfago Raio X contrastado EDA: Para identificar o divertículo ou estenose do esôfago
TRATAMENTO DIVERTÍCULO EPIFRÊNICO
- VOLTADO PARA O DISTÚRBIO DE MOTILIDADE. - DIVERTICULECTOMIA + ESOFAGOTOMIA EXTRAMUCOSA EXTENSA (DISTÚRBIO MOTOR) Ps: ROTAÇÃO DO ESÔFAGO, JOGANDO PARTE SUTURADO PARA O OUTRO LADO.
