CIRURGIA 6 - DIVERTÍCULOS DE ESÔFAGO

Question 1

o principal local de divertículo.

Answer 1

Transição faringo-esofagiana

Question 2

Triângulo de Killian

Answer 2

área importante pois é onde vai se instalar o principal divertículo do esôfago (divertículo de Zenker). o Entre as fibras propulsivas oblíquas do constritor inferior da faringe e as fibras horizontais do cricofaríngeo cricofaríngeo.

Question 3

ANATOMIA ESÔFAGO FOTO

Answer 3

Question 4

DIVERTÍCULOS DO ESÔFAGO: DEFINIÇÃO

Answer 4

São protrusões da mucosa ou de toda a parede do esôfago (ou faringe) para fora da sua luz.

Question 5

DIVERTÍCULO DE QUAL TERÇO DO ESOFAGO É MAIS COMUM?

Answer 5

Divertículo de terço superior é o mais comum. É de faringe e não de esôfago! Ocorre devido ao mau funcionamento do ESSE (relaxamento incompleto).

Question 6

CLASSIFICAÇÃO DO DIVERTÍCULO EM RELAÇÃO À CONSTITUIÇÃO DA PAREDE: EM VERDADEIRO E FALSO

Answer 6

VERDADEIRO: MUCOSA + SUBMUCOSA + MUSCULAR SÓ EXISTE VERDADEIRO NO TERÇO MÉDIO DO ESÔFAGO FALSO: MUCOSA + SUBMUCOSA

Question 7

CLASSIFICAÇÃO DO DIVERTÍCULO EM RELAÇÃO À FISIOPATOLOGIA:

Answer 7

PULSÃO: AUMENTO DA PRESSÃO NA LUZ ESOFÁGICA (FALSOS) TRAÇÃO: TRAÇÃO DA PAREDE DO ESÔFAGO (VERDADEIROS)

Question 8

CLASSIFICAÇÃO DO DIVERTÍCULO EM RELAÇÃO À LOCALIZAÇÃO:

Answer 8

1- FARINGOESOFÁGICO (ZENKER) 2- ESOFÁGICO MÉDIO OU PERIBRÔNQUICO 3- EPIFRÊNICO

Question 9

V OU F: TODOS OS DIVERTÍCULOS FALSOS SÃO POR PULSÃO (TERÇOS SUPERIOR E INFERIOR DO ESÔFAGO)

Answer 9

V ESTÃO RELACIONADOS COM O AUMENTO DE PRESSÃO DENTRO DA LUZ ESOFÁGICA.

Question 10

V OU F: NO TERÇO MÉDIO SÃO POR TRAÇÃO

Answer 10

V ALGO PUXOU “TRAÇÃO”

Question 11

CITE A CLASSIFICAÇÃO DOS DIVERTÍCULOS DE ZENKER, ESOFÁGICO MÉDIO E EPINFRÊNICO.

Answer 11

ZENKER: FALSO/PULSÃO ESOFÁGICO MÉDIO OU PERIBRÔNQUICO: VERDADEIRO/TRAÇÃO; MAS PODE TER FALSO TBM EPIFRÊNICO: FALSO/PULSÃO

Question 12

Divertículo de ZENKER: LOCALIZAÇÃO, O QUE FOI RESPONSÁVEL POR ELE?

Answer 12

1) Herniação da mucosa e submucosa FARÍNGEA, acima do cricofaríngeo - ESE (hipo faringe posterior) - Se projeta no triangulo de killian (está acima do esôfago) – zona de fraqueza muscular. 2) Principal responsável é o ESE que não relaxa completamente.

Question 13

POR QUE aumenta a pressão de dentro da luz do esôfago, NOS DIVERTÍCULOS FALSOS? DISTÚRBIO

Answer 13

DISTÚRBIO MOTOR

Question 14

PATOGÊNESE DO DIVERTÍCULO DE ZENKER

Answer 14

AUMENTO DA PRESSÃO INTRALUMINAL FARÍNGEA, POR RETARDO NO RELAXAMENTO DO CRICOFARÍNGEO E DISMOTILIDADE ESOFÉGICA. AUMENTO DA PRESSÃO PARA A ÁREA DE KILLIAN.

Question 15

COMO É CAUSADA A DISFAGIA NO DIVERTÍCULO DE ZENKER?

Answer 15

É SECUNDÁRIA, DIVERTÍCULO CHEIO DE ALIMENTO COMPRIME O ESÔFAGO. Tende a crescer e desviar para a ESQ – por causa da coluna vertebral;

Question 16

EVOLUÇÃO DO DIVERTÍCULO DE ZENKER…. SINTOMATOLOGIA

Answer 16

No início: disfunção do cricofaríngeo –pequeno divertículo # Depois: disfunção do cricofaríngeo; + bolsa: ao encher, puxa o esôfago para baixo e o comprime contra a traquéia; paciente vai relatar disfagia cervical.

Question 17

EVOLUÇÃO DIVERTÍCULO DE ZENKER, FOTO

Answer 17

Question 18

QUADRO CLÍNICO DIVERTÍCULO DE ZENKER

Answer 18

1- Disfagia cervical; 2- Regurgitação (alimento não digerido) tosse, engasgo, asfixia. 3- Halitose; 4- Emagrecimento (não é tão importante quanto na acalasia e na neoplasia); 5- Irritação/sensação de corpo estranho na faringe; 6- Borborigmos na região cervical;

Question 19

QUAIS EXAMES DIAGNÓSTICO PRO DIVERTÍCULO DE ZENKER?

Answer 19

RX CONTRASTADO EDA

Question 20

QUAL EXAME FAZER PRIMEIRO? RX CONTRASTADO OU EDA?

Answer 20

RX CONTRASTADO

Question 21

POR QUE PEDIR EDA TAMBÉM, E QUAL O CUIDADO AO PEDIR ELA?

Answer 21

DEVE-SE PEDIR EDA PARA AVALIAR MUCOSA, AVALIAÇÃO DO DIVERTÍCULO E EXCLUIR OUTRAS PATOLOGIAS (NEOPLASIA). VERIFICA O RISCO DE PERFURAÇÃO AO SOLICITAR O EXAME ESCREVER: “DISFAGIA COM SUSPEITA DE DIVERTÍCULO DE ZENKER”. Endoscopia possui risco de perfuração

Question 22

COMPLICAÇÕES DO DIVERTÍCULO

Answer 22

• Aspiração: o Bronquite; o Pneumonia; - Perfuração: abscesso cervical; Carcinoma epidermóide: Raro; - Divertículo de longa duração.

Question 23

NOME DA TÉCNICA TTO ENDOSCÓPICO

Answer 23

Técnica de Dohlman: (GRAMPEADOR SECCIONA O CRICOFARÍNGEO E FAZ GRANDE ANASTOMOSE)

Question 24

COMO É O TTO ENDOSCÓPICO?

Answer 24

• Cria uma cavidade comum, ou seja, transformar o divertículo e o esôfago em uma cavidade única. - Secção do septo (cricofaríngeo). O divertículo continua presente, mas corta-se o músculo que dividia as cavidades.

Question 25

TÉCNICA DE DOHLMAN (FOTO)

Answer 25

Question 26

TRATAMENTO CIRÚRGICO 1: Ressecção do Divertículo (diverticulectomia) + Miotomia do Cricofaríngeo (+ usada) Ampliada.

Answer 26

• Secciona cricofaríngeo e amplia na musculatura circular; - Retira o divertículo!! Cuidar para não lesionar o laríngeo-recorrente!! - Ampliada, pois além do ESE, a musculatura circular interna também não funciona corretamente. O que levará a recidiva do divertículo.

Question 27

TRATAMENTO CIRÚRGICO 2: DIVERTICULOPEXIA + MIOTOMIA DO CRICOFARÍNGEO, AMPLIADA.

Answer 27

INVERTE O DIVERTÍCULO PARA QUE NÃO ENTRE MAIS ALIMENTO ALÍ (COLOCA-SE PRA CIMA) E FIXA ELE.

Question 28

EM QUAIS CASOS/SITUAÇÕES É INDICADA A DIVERTICULOPEXIA + MIOTOMIA DO CRICOFARÍNGEO?

Answer 28

• Feito mais em pacientes com risco cirúrgico! (IDADE AVANÇADA, COMORBIDADES E DESNUTRIÇÃO) - Feito quando o divertículo é muito pequeno (<2 CM) e não quer se correr o risco de fistula com a secção do divertículo.

Question 29

LOCALIZAÇÃO DO DIVERTICULO ESOFÁGICO MÉDIO - PERIBRÔNQUICO.

Answer 29

Próximo a bifurcação da traqueia ou brônquio fonte esquerdo. (na parte média do esôfago estendendo se 5 cm acima ou abaixo da carina).

Question 30

CARACTERÍSTICAS DO PERIBRÔNQUICO DE TRAÇÃO

Answer 30

• Consequência de alguma coisa que aconteceu próximo ao esôfago. - Raramente excede 2 cm - Base larga –enche e esvazia facilmente - Ápice mais alto que a base - Raramente causa sintomas

Question 31

PATOGÊNESE DO DIVERTICULO PERIBRÔNQUICO DE TRAÇÃO:

Answer 31

Secundário à tração de todas as camadas do esôfago por linfonodos mediastinais inflamatórios aderentes causados por TB ou outros processos granulomatosos (histoplasmose). 1. Gânglios periesofagianos aumentados por processo inflamatório. 2. Aderência dos gânglios ao esôfago – FORMA tecido fibroso. 3. Retração pela diminuição do processo inflamatório. 4. Aparecimento do divertículo.

Question 32

RESUMO DO DIVERTÍCULO PERIBRÔNQUICO POR TRAÇÃO (4 COISAS)

Answer 32

1- GÂNGLIOS AUMENTADOS 2- ADERÊNCIA DOS GÂNGLIOS AO ESÔFAGO (FORMA TECIDO FIBROSO). 3- RETRAÇÃO (DIMINUIÇÃO DO PROCESSO INFLAMATÓRIO). 4-DIVERTÍCULO

Question 33

NOS DIVERTÍCULOS DE TRAÇÃO HÁ DISTÚRBIO MOTOR DO ESÔFAGO?

Answer 33

NÃO POIS É POR UM PROCESSO SECUNDÁRIO. SE PRECISAR OPERAR NÃO PRECISA MEXER NO ESÔFAGO. NÃO É UM DISTÚRBIO MOTOR.

Question 34

QUADRO CLÍNICO DO DIVERTÍCULO DE TRAÇÃO:

Answer 34

Raramente causa sintomas!! Mas quando grande causa: 1) Disfagia 2) Hemorragia 3) Perfuração: Fístula esofago-brônquica (traqueia); Empiema; Pericardite. RARO

Question 35

TRATAMENTO DIVERTÍCULO DE TRAÇÃO

Answer 35

• Na maioria dos pacientes não há necessidade de tratamento. - Cirurgia - Sintomáticos; o Complicações (fístula com a via respiratória e aorta e neoplasia). o Ressecção do divertículo com sutura em dois planos (exceto neoplasia)

Question 36

CARACTERÍSTICA DO DIVERTÍCULO PERIBRÔNQUICO DE PULSÃO

Answer 36

Alguma coisa aumentando a pressão dentro do esôfago, fazendo com que essa alta pressão intra-esofágica empurre a mucosa para fora, um exemplo é a acalasia.

Question 37

PATOGÊNESE DO DIVERTÍCULO PERIBRÔNQUICO DE PULSÃO

Answer 37

Associado a desordens da motilidade do esôfago: o Acalasia; o Espasmo difuso do esôfago; o Outras desordens motoras inespecíficas > QUADRO CLÍNICO (não é pela presença do divertículo).

Question 38

Tratamento – PULSÃO

Answer 38

• Cirurgia nos pacientes sintomáticos o Ressecção do divertículo com miotomia extramucosa o 4 cm acima e abaixo do divertículo ou em todo esôfago para espasmo difuso  Por ser de etiologia por distúrbio motor, o tratamento é retirar o divertículo com a musculatura.  Se for por acalasia, não adianta só cortar a musculatura, deve-se tratar a parte orgânica.

Question 39

DIAGNÓSTICO DO DIVERTÍCULO DE PULSÃO. EXAMES

Answer 39

Achado radiológico e EDA ALÉM DISSO… Se for por distúrbio motor tem que pedir manometria, e só retirar divertículo não adianta, tem que tratar o distúrbio motor.

Question 40

DIVERTÍCULOS EPIFRÊNICO: CARACTERÍSTICAS, TIPO, LOCALIZAÇÃO

Answer 40

• Falso (mucosa) - Pulsão  Local: qualquer segmento acima do diafragma; mais comum nos 10 cm distais do esôfago –à direita.

Question 41

PATOGÊNESE DO DIVERTÍCULO EPIFRÊNICO

Answer 41

• Associado SEMPRE à distúrbios da motilidade esofágica: o Acalasia (MAIS COMUM) o EIE-hipertensivo; o Espasmo difuso; o Esôfago em quebra-nozes; o Disfunção motora não específica; o Hérnia de hiato e/ou esofagite de refluxo  Associado à obstrução: estenose  OBS: com exceção do divertículo peribronquico de tração, todos os outros podem estar associados a disfunções motoras!!

Question 42

QUADRO CLÍNICO DO DIVERTÍCULO EPIFRÊNICO

Answer 42

• Geralmente não causa sintomas (colo largo) achado ocasional. - Sintomas são causados pelos distúrbios motores da doença associada.  Se retirar apenas o divertículo não melhorará a sintomática!! Pois continuará o distúrbio motor.  Dor torácica  Disfagia  Regurgitação  Bronco aspiração

Question 43

DIAGNÓSTICO DIVERTÍCULO EPIFRÊNICO, EXAMES

Answer 43

 Manometria: Para identificar distúrbio da motilidade do esôfago  Raio X contrastado  EDA: Para identificar o divertículo ou estenose do esôfago

Question 44

TRATAMENTO DIVERTÍCULO EPIFRÊNICO

Answer 44

• VOLTADO PARA O DISTÚRBIO DE MOTILIDADE. - DIVERTICULECTOMIA + ESOFAGOTOMIA EXTRAMUCOSA EXTENSA (DISTÚRBIO MOTOR) Ps: ROTAÇÃO DO ESÔFAGO, JOGANDO PARTE SUTURADO PARA O OUTRO LADO.