Cirrhose Compliquée Flashcards
Prévalence de l’ascite ?
Complication fréquente
30% des patients
Clinique de l’ascite ?
PESER LE MALADE
Abdomen distendu avec diastasis des grands droits
Déplissement de l’ombilic
Signe du flot
SI association avec oedème = Décompensation oedémato ascitique
Facteur déclenchant de l’ascite ?
Hépatite alcoolique Hépatite virale HÉMORRAGIE DIGESTIVE CHC THROMBOSE
Examen complémentaire devant poussée ascite ?
NFS Pq BHC TP et FV EPP Iono créat \+/- HÉMOCULTURE
ANalyse du liquide d’ascite ?
Biochimie :
=> Taux de protide inf 25g/L
Bactério :
=> eliminer infection de liquide ascite
Cytologie
=> Cellules anormales
INFECTION DU LIQUIDE ASCITE = PNN > 250/mm3
Infection spontanée du liquide ascite ?
PAR TRANSLOCATION DE BACTÉRIE INTESTINALES
Facteurs favorisants :
- Hémorragie digestive
- Hépatite alcoolique aigue
- IH sévère
- Taux de protide ascite inf 15g/L
CLinique de l’infection spontanée de liquide d’ascite ?
Stade initial : peut etre asymptomatique
Fièvre Douleur abdominales Diarrhée Hyperleucocytose Encéphalopathie
(Décompensation de cirrhose)
Ascite réfractaire ? Ttt ?
Soit résistance au diurétique en bithérapie dose maximale
SOit CI aux diurétique (intraitable)
=> Indication à transplantation hépatique
Sinon :
- > Ponctions évacuatrices + perfusion albumine
- > TIPS
Complications mécaniques de l’ascite ?
Troubles respiratoires par compression phrénique +/- épenchement pleural
Éventration
Hernie ombilicale
Ttt de l’infection du liquide d’ascite ?
Albumine 1,5g/kg ATB 5 à 7j - C3G IV - Augmentin relais PO - Ofloxacine IV ou PO => PONCTION À 48h : diminution de 50% des PNN
Pour éviter la récidive : prévention par norfloxacine 400mg/j jusqu’à controle de l’ascite ou transplantation hépatique
Norfloxacine dans ascite ?
Prévention primaire ?
=> Hémorragie digestive = pendant 7j (ou C3G)
=> protide inf 15g/L
Prévention secondaire = jusqu’à résolution de l’ascite
Hémorragie digestive étiologie ?
Lié HTP :
=> varice œsophagienne 60%
=> Varice cardio tubérositaire
=> Gastropathie HTP
Non lié HTP : => Ulcère gastroduodénal 15% => Œsophagite => Syndrome de Mallory Weiss => Tumeurs
Classification des varices œsophagiennes ?
Grade 1 = Efface à l’insufflation
Grade 2 = Ne s’efface pas insufflation NON CONFLUENTE
Grade 3 = Ne s’efface pas CONFLUENTE
Clinique de l’hémorragie digestive patient cirrhotique ?
Extériorisé
Décompensation de cirrhose
Anémie
Complication de l’hémorragie digestive ?
Signe de Choc COmplication de la cirrhose => Infection => Ascite => Encéphalopathie
Biologie :
=> Baisse du TP
=> Augmentaiton bili
=> Insuffisance rénale
PEC de l’hémorragie digestive ?
Éviter inhalation (+/- SNG)
ATBprophylaxie Norfloxacine
Prévention syndrome de sevrage
Reprise alimentaire après 24h sans saignement
Pharmaco :
- Somatostatine (ou analogue :Octréotide) / Terlipressine ( à continuer 2 à 5j) Puis relais BBloquant +++
- IPP IVSE
FOGD : HD STABLE en urgence (DANS LES 12h)
(+/- erythromycine avant)
IOT
=> Si œsophagienne : ligatures élastiques
=> Si gastriques : Glue
SI 1 récidive :
=> Endoscopie
Si 2eme récidive
=> TIPS
(Si massive en attendant TIPS = Blackmore)
Indication du TIPS ?
Anastomose entre :
- branche portale droite et veine sus hépatique
3eme ligne PEC du saignement digestif
=> chez Child C
=> Chez Child B avec saignement actif
Ascite réfractaire
Complications :
- encéphalopathie
- Insuffisance cardiaque par augmentation de la pré charge
- Hypertension artérielle pulmonaire
- Thrombose du TIPS
CI :
- Insuffisance hépatiques évoluée
Prévention secondaire du saignement ?
Ne reçoit pas de BBloquant :
=> BBloquant non cardio
=> Ligature
=> LEs 2
Reçoit des BBloquant :
=> Ligature des varices jusqu’à éradication +/- poursuite des BBloquants
Infection chez le patient cirrhotique ?
Foyers infectieux :
- Ascite
- Infections urinaires
- Pneumopathies
- Bactériémie
- Infection cutanée
- Endocardite
Clinique de l’infection chez cirrhotique ?
\+/- fièvre Décompensation de cirrhose => Hémorragie digestives => Ascite => Encéphalopathie hépatique => IR
Encéphalopathie hépatique clinique ?
Astérixis ou sd extra pyramidal
Anomalies EEG
Stade 1 : Insomnie / confusion
Stade 2 : prostration / anomalie comportement
Stade 3 : désorientation / somnolence
Stade 4 : Coma
Secondaire :
- Iatrogéne
- Décompensation : hémorragie / infection / hépatite aigue
- Troubles hydro électrolytique
Primitive :
- IHC sévère / présence de shunt porto cave
Médicaments responsable encéphalopathie hépatique ?
Psychotrope (BZD / neuroleptiques)
Barbiturique
Hypnotiques
PEC d’une encéphalopathie hépatique ?
GAJ
Bilan hydroélectrolytique
si signe de localisation neurologique : TDMc
Si suspicion ivresse : alcoolémie
Ttt de l’encéphalopathie hépatique ?
Ttt étiologique +++
Lactulose
Si echec : néomycine
Syndrome hépatorénal ?
IR fonctionnelle compliquant une cirrhose
=> SEULE IR NE RÉPONDANT PAS AU REMPLISSAGE
4 critères majeurs :
- Créat > 130umol/L
- absence autre étiologie
- Absence amélioration par expansion volémique
- Protéinurie inf 0,5g/24h / absence de signe échographique pour obstruction
Type 1 : rapidement évolutif “secondaire”
Type 2 : lent “primitif”
Physiopathologie du syndrome hépato rénal ?
IR sans lésion organique
Vasodilatation splanchnique et systémique => Diminution de la volémie artérielle
=> Augmentation des vasoconstricteurs => Vasoconstriction rénale préglomérulaire => Hypo perfusion rénale
Facteurs déclenchant syndrome hépato rénal ?
Ponction évacuatrice de grand volume non compensé
Infections
Hépatites alcoolique aigue
Hémorragie digestives
Ttt du syndrome hépato rénal ?
Diagnostic : Épreuve de remplissage : Pas amélioration de la créat
Ttt :
=> Remplissage par perfusion Albumine
=> Terlipressine
=> +/- TRANSPLANTATION
Prévention chez le cirrhotique du syndrome hépato rénal ?
CI des néphrotoxiques : AINS / Aminoside
Compensation des ponctions ascites
Arrêt des diurétique si
=> Début IR
=> Hyponatrémie
Complications pleuro pulmonaires de la cirrhose ?
- Hydrothorax : passage ascite
- Syndrome hépato pulmonaire :
=> hypoxémie par dilatation vasculaire et shunts intra pulmonaires - Hypertension porto pulmonaire
=> Hypertension pulmonaire
=> CI des BBloquants
