CIPE GQ Flashcards
Defina fimose
Enrijecimento da porção distal do prepúcio
Na maioria dos casos a fimose fisiológica ocorre. Explique como se desfaz naturalmente e o que deixaria de ser fisiológico
A criança nasce com o prepúcio aderido à glande por uma camada de tecido escamoso, que descama ao longo dos primeiros 5 anos de vida.
Se aos 2/3 anos não se visualiza a uretra e aos 6 anos não exterioriza a glande, deixa de ser fisiológica, tendo um estreitamento do prepúcio que impossibilita sua extrusão
Diferencie fimose primária e secundária
A fimose primária é aquela qe ocorre naturalmente por não exposição da glande.
A secundária ocorre em decorrência de algo, como:
- Postite
- Dermatite amonical
- “exercícios” de tentativa de retração > gerando a fibrose do tecido e impossibilitando a descida
Há alterações fisiológicas no AGU do menino, cite-as
- Excesso de prepúcio
- Aderência balanoprepucial > prepúcio aderido ao corpo do pênis
- Retenção de esmegma > sinal que a descamação está ocorrendo
Quando preferir tratamento conservador na criança com fimose?
- Aderência balanoprepucial> resolve bem com pomada, descola o tecido do prepúcio com o corpo do pênis
- Questões morais, religiosas ou culturais da família
- Tentativa de resolver a fimose antes de partir para cirurgia
Clínica e complicaçoes da fimose
- Infecções (balanopostites)
- Sangramento
- Retenção urinária
- Disúria
Complicações:
- Parafimose > exposição da glande, porém o anel fibroso é estreitado, gerando compressão do corpo do pênis, o qual edemacia e impossibilita que o prepúcio retorne
- Infecções de repetição
Diagnóstico diferencia da fimose
- Aderência balanoprepucial > aderência entre o prepúcio e o corpo de pênis, condição fisiológica
- Balonamento prepucial > diâmetro diminuido do anel fibroso, de forma que a criança, quando vai urinar, seu prepúcio forma um balão, porque o anel do prepúcio não permite a passagem distal do xixi
Tratamento cirúrgico da fimose, quando preferir?
- Com a ineficiência da pomada corticoide na fimose primária
- Infecções recorrentes e complicadas
- Complicação do AGU e disúria
- Formação de fimose secundária
- Formação de parafimose
- Formação de baloneamento prepucial complicado
Conduta da parafimose
Primeiro: marcar cirurgia e aplicar corticoide tópico na glande e região exposta para diminuir edema
Segundo: procedimento cirúrgico (postectomia)
Como orientar os pais em caso de fimose fisiológica?
- Higienizar da melhor forma possível
- Estar atento a afecções > mais chance de infecção no local e urinária
- NÃO realizar os “exercícios” > pode gerar fimose secundária (por fibrose do tecido) e até complicar para uma parafimose
- Estar atento a evolução cronológica: a exposição da uretra deve ocorrer até os 2 anos e da glande até os 5/6
- Epxlicar que a descamação do tecido entre a glande e o prepúcio é normal > o esmegma é fisológico
Explique tratamento conservador fimose
Pomada corticoide 2x ao dia
Explique tratamento cirúrgico fimose
Postectomia
- Anestésico geral inalatório
- Bloqueio de nervo peniano principal
- Retirada da porção do prepúcio que impede a exposição da glande
- Curativo cicatricial
Plastibell
- Inclusão do plastibel na região da glande > o aparelho irá realizar isquemia do prepúcio acima da glande, de forma que ele caia naturalmente
- Procedimento cirúrgico simples e rápido
- Resultado mais estético
- Pós-operatório BEM mais desafiador
Complicações cirurgia fimose
- Recidiva da fimose
- Estenose de uretra > em neonatos
- Infecção
- Sangramento
Qual a hérnia mais predominante na criança? Explique como ela se forma
Inguinal indireta, ocorre pelo fechamento inadequado do conduto peritônio vaginal, que é um canal de passagem que permite a migração testicular do embrião. Ocorre a passagem de pequena porção de peritônio, localizada acima do testículo, chamada de túnica vaginal. Por isso o ome, conduto peritônio vaginal
Afecções do conduto peritônio vaginal
- Hérnia inguinal indireta > não fechamento da porção proximal do CPV, permitindo passagem de alça para a região inguinal
- Hérnia inguinoescrotal > o fechamento se estende ao conduto todo da criança, formando um abaulamento da região inguinal ao saco escrotal
- Cisto de cordão espermático > cisto formado por fechamento da porção média o cordão, não se comunica com peritonio ou testículo
- Hidrocele > falha do fechamento formando um filamento, nele passa o líquido abdominal, acumulando-se na região escrotal
Achados da hérnia inguial indireta
- Inspeção: abaulamento MOVEL que surge/se intensifica com Valsalva
- Sinal da seda (espessamento do cordão espermático a palpação)
- Palpação do cordão (com mão de apoio empurrando a região inguinal em direção ao escroto) permite diferenciar um cisto de cordão, hidrocele e hérnia inguinal/inguinoescrotal
- Transiluminação negativa > ausência de líquidos (hidrocele)
- Possível individualizar o testículo > ausência de hidrocele
Tratamento hérnia inguinal indireta
Avaliar se está encarcerado (redutível) ou não
Redutível > cirurgia eletiva
Não redutível > cirurgia de urgência (risco de estrangular > causando sofrimento vascular
Diagnóstico diferencial hérnia inguinal indireta
- Cisto de cordão espermático > não é móvel, possível perceber na palpação
- Hidrocele > transiluminação positiva, não consegue separar o testículo do abaulamento
Defina hérnia umbilical e como ela se forma
Defeito do músculo reto abdominal, qu epermte a extrusãod e alça intestinal pela cicatriz umbilical formando um saco herniário, ocorre no local por ser a região mais frágil
Exame físico da hérnia umbilical
Inspeção: abaulamento que piora/surge ao choro e esforços
Palpação: massa de origem intestinal, facilmente retrátil e indolor
Oportunidade cirúrgica da hérnia umbilical
- Saco herniáro maior que 1,5cm (em qualquer idade)
- A partir dos 6 anos (saco herniário em qualquer tamanho)
- Saco herniário maior que 1cm se a criança já tiver 2-3 anos
- Se tiver estrangulamento > URGENTE
Explique cirurgia de correção de hérnia umbilical
Ressecção de saco herniário e sutura da região exposta
3 possíveis complicações da hérnia umbilical
- Infecção
- Granulona
- Hematoma
Quais fatores observar ao decidir operar ou não hérnia umbilical?
Raça: Criança negra tende a fechar o saco herniário mais tardiamente > até os 6 anos
Tamanho do saco herniário:
- 0,5 cm tende a fechar espontaneamente
- 0,5-1,5 tende a fechar até os 2-3 anos
- 1,5> depende de cirurgia
Como é formada a hérnia epigástrica
Por falha da aponeurose anterior (comunicando mal os músculos reto abdominal). Gera extrusão de gordura pré-peritoneal (antes do músculo)
Exame físico hernia epigástrica
Hérnia pequena, geralmente irredutível, localizada acima da cicatriz umbilical
Operar hérnia epigástrica?
Só em caso de pacientes sintomáticos, assintomáticos há prós e contras
Hérnia diafragmática, como se forma?
Pelo não fechamento do forame pleuro-peritoneal ou por falha na formação do músculo diafragmático.
Explique dificuldade respiratória da hérnia diafragmática
Hipoplasia pulmonar (diminuição das estruturas pulmonares) e hipertensão pulmonar > pela compressão do conteúdo herniário e shunt D-E intensificado.
Esses achados geram diminuição da mecânica ventilatória, pela diminuição da complacência. Menos oxigênio entra, menos CO2 sai, resultado: hipóxia, hipercapnia, acidose
Achados no RX de tórax da hérnia diafragmática
- Conteúdo intestinal em tórax
- Diminuição do gás abdominal
- Diminuição de hemidiafragma na região afetada
- Hipoplasia pulmonar e atelectasia copressiva
- Se o paciente estiver com sonda gástrica, evidenciará o caminho da sonda até o local do conteúdo intestinal
- Desvio do mediastino
Métodos para descobrir hérnia diafragática
- USG (geralmente normal em um pré-natal)
- Encaminhar para RNM
Critérios para operar hérnia diafragmática ANTENATAL
- Fígado acima do diafragma (porção herniada)
- LHR < 1 (LHR é a fração área do pulmão afetado x circunferência craniana
- Estar entre 26 e 28 semanais gestacionais
Explique a cirurgia antenatal o paciente com hérnia diafragmática
Laparoscopia fetal guiada por USG.
Ocorre o acoplamento de um balonete na traqueia da criança via oral, esse balonete deve permanecer insuflado. Não precisa ser teriado, pois se destrói na 34 semana gestacional.
O balonete estimula o desenvolvimento respiratório “empurrando” a herniação
Como descobrir hérnia diafragmática no recém nascido?
Clínica:
- Sinais de dificuldade respiratória > tiragem, MV abolido
- Ictus cordis desviado
- Pectus escavatum
RX de tórax
Conduta pós-natal do paciente com hérnia diagfragmática
- Intubação orotraqueal urgente
- Ventilação lenta
- Surfactante > para melhorar a dinâmica ventilatória
- Cirurgia posterior > puxando a hérnia, depois sutura da região aberta
O que são distopias testiculares? Quais são?
São afecções em que o testículo não se encontra na bolsa escrotal > havendo falha na migração testicular dessa criança (ocorre a partir do 7o mes de gravidez, por isso a alta incidência na criança pré-termo)
- Criptorquidia > testículo fora da bolsa escrotal, porém na regiãode migração testicular (parou no abdome próximo a iliaca, canal inguinal ou no anel inguinal externo)
- Testículo ectópico > testículo em qualquer outra região, incluindo abdome ou região inguinal contralateral
- Testículo retrátil > possui reflexo cremastérico aumentado (gordinho risonho)
Causas possíveis da distopia testicular
- Displasia de célula de Leydig ou de Sertoli
- Alteraão genética
- Alteração no eixo hipotálamo-hipófise
- Alteração mecânica (como tamanho do canal inguinal)
Etc
Comum encotrar hérnia inguinal indireta e criptorquidia no mesmo lado, explique
Ocorre hérnia indireta por falha no fechamento do CPV, mesmo pode afetar a migração testicular, causando criptorquidia. Nesse caso, deve-se aprovetar a hernorrafia para fixar o testículo na bolsa escrotal
Malefícios associados a distopia testicular
- Infertilidade
- Torção testicular > mais sucetível a traumas mecânicos
- Alterar espermatogênese, causando malignização testicular > e a correção não diminui a incidência
- Acometimentos psicológicos, bullying
História clínica e exame físico das distopias testiculares
Criptorquidia
- Escroto “vazio”
- Pregas testiculares aumentadas
- Abaulamento naregião inguinal ou abdome inferior isolateral
Testículo ectópico
- Abaulamento ausente ou em local fora de “rota” da migração testicular
Testículo retrátil
- Testículo fora do saco escrotal com riso, choro (aumento da pressão intraabdominal)
- Reflexo cremastérico aumentado
- Evidencia que é retrátil e não criptorquidia, porque retorna ao saco escrotal com bem mais facilidade
Tratamento das distopias testiculares
- Testículo retrátil > não há tratamento, tende a se manter no saco escrotal na adolescência pelo estímulo hormonal
Orquidopexia > cada vez mais se faz o mapeamento diagnóstico e mobilização via laparoscopia
- Na criptorquidia se o testiculo estiver mais afastado, precisa-se fazer reparo em duas etapas. Se o testículo estiver na regiao inguial, reparo em apenas uma etapa
- Testículo ectópico > pelo alto desenvolvimento dos vasos nos testículos ectópicos, muitas vezes não há necessidade de grande reparo vascular
Procedimento cirúrgico em cada um dos procedimentos 1-fimose, 2-hérnia inguina, 3-distopia testicular
1- Postectomia ou incisão com Plastibell
2- Herniorrafia
3- Orquidopexia
Tipos de atresia de esôfago
- Atresia isolada
- Atresia com fístula traqueoesofágica proximal
- Atresia com fístula traqueoesofágica distal
- Atresia com dupla fístula
- Atresia em H (fístula única)
Manifestações associadas a atresia de esôfago
V > acometimento de corpo vertebral
A > ânus imperfurado
C > cardiopatia congênita
TE > fístula traqueoesofágica
R > ageusia renal / hipoplasia de rádio
Quadro clínico da atresia de esôfago
- Salivação excessiva > impossibilidade de deglutir
- Dificuldade respiratória
- Impossibilidade de passar uma sonda gástrica
Métodos diagnósticos da atresia de esôfago
- RX de tórax em PA, AP (RX de cervical em perfil avalia epiglotite > diagnóstico diferencial pela clínica)
- USG
- Ecocardiograma
Como identificar 1-se há fístula distal na atresia de esôfago 2-se há acometimento pulmonar importante 3- se há fístula proximal
1- há fístula distal se houver gás no estômago (passando o ar da traqueia para esôfago)
2- há acometimento pulmonar importante se os campos pulmonares estiverem densos, sinal de broncoaspiração importante
3- há fístula proximal PROVAVELMENTE se for idntificado o coto esofágico proximal muito curto
Tratamento da atresia esofágica
- Posição: decúbito lateral direito
- Suporte de O2
- Sonda aspirativa > aspira conteúdo esofágico (sonda em contato com o coto proximal
- Aquecer
- Suspender alimentação
Cirurgia é indicada ou não? Complexo, pois se sabe que o prognóstico é muito ruim
