Choroby tkanki łącznej Flashcards
Toczeń rumieniowaty - odmiany
SLE - postać układowa
CLE - odmiana skórna:
- DLE - ogniskowa, bez zmian narządowych
- DDLE - rozsiane zmiany skórne
SCLE - zmiany skórne i zjawiska immunologiczne, o różnym stopniu zajęcia narządów wewnętrznych
NLE - toczeń rumieniowaty noworodków
lupus panniculitis - postać przejściowa między CLE i SLE
Układowy toczeń rumieniowaty (SLE) - kryteria diagnostyczne ARA
1) zmiany skórne typu rumienia (często motyl na twarzy)
2) zmiany skórne rumieniowo-bliznowaciejące (typu DLE)
3) nadwrażliwość na światło słoneczne
4) nadżerki błon śluzowych jamy ustnej
5) bóle stawowe lub zmiany zapalne stawów bez zniekształceń
6) zapalenie błon surowiczych
7) zmiany nerkowe: białkomocz lub wałeczki w moczu
8) objawy neurologiczne: drgawki, psychozy
9) objawy hematologiczne: leuko-, trombocyto-, limfo- PENIA, niedokrwistość hemolityczna z retikulocytozą
10) komórki LE / p/c przeciw natywnemu DNA / p/c anty-Sm / nieswoiście dodatnie odczyny kiłowe
11) p/c przeciwjądrowe
pomocniczo:
- objaw Raynaud
- przerzedzenie włosów
- złogi Ig w skórze pozornie nie zmienionej
- odkładanie się kompleksów Ig w nerkach
Metody wykrywania ANA
Pośrednia metoda IF - na przełyku małpy, człowieka lub hodowli komórkowej
Podwójna immunodyfuzja wobec ekstraktów grasiczych zawierających rozpuszczalne antygeny jądrowe (ENA)
Immunoblot
ELISA
Immunoprecypitacja
Do pełnej identyfikacji p/c konieczne jest zastosowanie co najmniej dwóch metod.
Typy świecenia w IF na komórkach HEp2 (rak krtani)
Typ obwodowy - p/c przeciwko dsDNA (marker ciężkich postaci SLE z zajęciem nerek)
Typ homogenny - p/c przeciw nukleoproteinom, w tym przeciw kompleksowi DNA-histon (czynnik LE)
Typ plamisty - p/c przeciw rozpuszczalnym Ag jądra komórkowego:
- Sm - SLE, u chorych za zmianami płucnymi, zapaleniem osierdzia, ze zmianami w OUN
- RNP (przeciw rybonukleoproteinie) - jeśli jest to jedyne p/c przebieg jest łagodny, bez zajęcia nerek
- Ro - charakterystyczne dla z. Sjogrena, SCLE i NLE. Mogą występować w SLE i jako jedyne p/c w DLE
- La - towarzyszą Ro. Z. Sjogrena, SCLE, NLE
- p/c rybosomalne - zmiany w UN i ciężkich postaci, towarzyszą p/c anty-dsDNA
Typ jąderkowy:
- homogenny PM-Scl - sclerodermia, SLE, zespoły nakładania
- krzaczasty - p/c anty-fibrylaryna; twardzina, SLE, zespoły nakładania
- plamisty - p/c anty- polimerazie RNA I; SLE i inne kolagenozy
LBT - lupus band test
DLE - złogi tylko w skórze chorobowo zmienionej
SLE - złogi zarówno w ogniskach chorobowych jak i w skórze niezmienionej (zwłaszcza okolice odsłonięte)
Złogi składają się z Ig i dopełniacza
Czynnikami zaostrzającymi zmiany są:
- światło słoneczne
- leki (drug-induced SLE): hydralazyna, prokainamid, hydantoina,
SLE - objawy i przebieg
Rumienie BEZ rogowacenia i zwykle bez skłonności do bliznowacenia.
Lokalizacja:
- twarz (motyl)
- owłosiona skóra głowy - rumieniowe, lub rumieniowo-obrzękowe, czasem z objawami wysiękowymi. Czasem dochodzi do bliznowacenia i trwałego ubytku włosów
- błony śluzowe - nadżerki, owrzodzenia
- zmiany rumieniowo-krwotoczne paliczków (opuszki)
Gorączka (ostry przebieg)
Występuje także artralgia, mialgia, powiększone węzły,.
Zmiany zapalne w obrębie nerek, serca i opłucnej. Gdy zajęty jest OUN pojawiają się objawy psychoz i padaczki.
Pokrzywka naczyniowa - odkładanie się kompleksów immunologicznych i p/c C1q w naczyniach (leukoklastyczne zapalenie naczyń)
W czasie ciąży wyraźne zaostrzenie zmian.
Odmiana pęcherzowa SLE
Występowanie pęcherzyków i pęcherzy w obrębie zmian rumieniowych i w skórze zdrowej (tułów, szyja, twarz).
Pęcherze podnaskórkowe, obecne mikroropnie w brodawkach skórnych.
Stwierdza się gruboziarniste złogi IgG i linijne złogi IgA i/lub IgG.
Krążące p/c, jeśli występują, skierowane są przeciwko kolagenowi VII i reagują z dnem pęcherza w splicie.
Leczenie: sulfony
SLE - odchylenia w badaniach dodatkowych
leukopenia limfopenia trombocytopenia niedokrwistość hipergammaglobulinemia wysokie OB obniżony poziom dopełniacza C4, C3, C1q białkomocz i wałeczki w moczu
SLE - leczenie
GKS
Leki immunosupresyjne:
- cyklofosfamid
- azatiopryna
Leki wspomagające:
- syntetyczne środki przeciwmalaryczne
- leki internistyczne - w zależności od objawów narządowych
SCLE - podostra skórna postać tocznia rumieniowatego
Spełnia co najmniej 4 kryteria ARA, ale przebieg jest łagodny, bez zmian nerkowych.
Przeciwciała Ro (SS-A) i/lub La (SS-B) odkładają się w dolnych warstwach keratynocytów w postaci rozproszonych złogów.
Zmiany zajmują twarz, tułów i kończyny. Występują 2 odmiany:
- obrączkowata - zmiany rumieniowo-obrzękowe, w okresie zaostrzeń wysiękowe, z powierzchowną martwicą naskórka i strupami (BRAK bliznowacenia).
- łuszczycopodobna
Nasłonecznienie zaostrza zmiany.
W próbach świetlnych odczyny rumieniowe są przedłużone i upodabniają się do wykwitów chorobowych.
Występują: artralgia, mialgia, gorączka.
Istnieje ryzyko przeniesienia p/c na płód i wywołania NLE.
Leczenie: u starszych może ustępować samoistnie. Stosuje się środki przeciwmalaryczne, GKS, leki immunosupresyjne.
Toczeń rumieniowaty noworodków (NLE)
Biernie przeniesione od matki p/c Ro/La we krwi noworodka.
Rumień obrączkowaty występuje od urodzenia, lub pojawia się po ekspozycji na słońce.
Objawy hematologiczne: niedokrwistość, trombocytopenia, leukopenia
Występuje hepatosplenomegalia, blok serca.
Leczenie jest objawowe, gdyż wszystkie objawy, oprócz bloku serca ustępują samoistnie.
Postać ogniskowa (przewlekła) tocznia rumieniowatego (DLE)
Zmiany rumieniowo-naciekowe szerzące się obwodowe, z rogowaceniem mieszkowym (chropowata powierzchnia) i bliznowaceniem w części środkowej. BRAK objawów narządowych.
Umiejscowienie: owłosiona skóra głowy, okolice odsłonięte, twarz, uszy, błony śluzowe (ogniska przypominają leukoplakię).
Na owłosionej skórze głowy zmiany ustępują z pozostawieniem blizn i trwałego wyłysienia.
Na granicy skórno-naskórkowej występują złogi Ig i dopełniacza. Stwierdza się p/c anty-ss-DNA (brak znaczenia diagnostycznego), Ro (sprzyja progresji do SLE).
Leczenie: leki przeciwmalaryczne, amid kwasu nikotynowego, retinoidy, dapson, azatiopryna, GKS miejscowo
DLE - odmiany kliniczne
Obrzękowa - bez bliznowacenia, hiperkeratoza mieszkowa jest nieznaczna
Przerosła - wyniosłe zmiany, niekiedy pozostawiają głębokie zmiany
Hiperkeratotyczna lub brodawkowata - nasilona hiperkeratoza oraz nierówne, pozaciągane i wgłębione blizny
Odmrozinowa - fiołkowe zmiany rumieniowe spowodowane zaburzeniami naczyniowymi na nosie, uszach i rękach
Odmiana rozsiana (DDLE) - zmiany na twarzy, kończynach górnych, dekolcie są nacieczone z zejściowym bliznowaceniem i hiperkeratozą mieszkową.
Podskórna (głęboka) odmiana tocznia rumieniowatego - Lupus panniculitis
Guzy zapalne w tkance podskórnej ustępujące z pozostawieniem wgłębień.
Towarzyszy DLE lub SLE.
Mogą występować złogi Ig i dopełniacza na granicy skórno-naskórkowej i w ścianach naczyń.
Umiejscowienie: twarz, wyprostne powierzchnie ramion i ud, okolica krzyżowa, pośladki.
Leczenie: leki przeciwmalaryczne
Zespół antykardiolipinowy (antyfosfolipidowy)
Zakrzepy tętnicze i żylne, nawracające poronienia i trombocytopenia. Obecne przeciwciała antykardiolipinowe, często łącznie z p/c przeciwfosfolipidowym (LAC -lupus anticoagulant).
Charakterystyczne są także p/c przeciw b2 glikoproteinie I.
U części chorych występują owrzodzenia związane z zakrzepami, może także dojść do udaru i zatoru płucnego, zawału, komplikacji neurologicznych i nerkowych oraz zmian zgorzelinowych.
Powiązany z SLE.
Leczenie: zapobiegawczo leki przeciwkrzepliwe
Zespół Sneddona
Zespół naczyniowy dotyczący skóry i OUN.
Dochodzi do zamknięcia światła tętnic w wyniku zmian zapalnych w śródbłonkach, proliferacji mięśniówki i włóknienia.
Objawy:
- siatkowate rozszerzenie naczyń (livedo reticularis)
- udar mózgu i inne zmiany neurologiczne (drgawki, zaburzenia widzenia), najczęściej przemijające
- zakrzepy żylne z owrzodzeniami
BRAK p/c przeciw kardiolipinie (ACA)
Czasem stwierdza się p/c przeciwfosfolipidowe, ale zespół nie ma związku z SLE
Zespół Sjogrena
Występują p/c Ro (SS-A) i La (SS-B)
Pierwotny zespół charakteryzuje się suchością śluzówek, świądem skóry, objawem Raynauda. Występują zaburzenia neurologiczne, artralgia oraz zmiany skórne o cechach rumienia obrączkowatego.
Diagnostyka:
- test Schrimera (wydzielanie łez)
- biopsja wargi dolnej (naciek zapalny i zniszczenie struktur gruczołowych oraz obecność komórek plazmatycznych zawierających IgG i IgA)
- ziarenka w dolnej warstwie naskórka (IF skóry)
Leczenie: GKS
Twardzina układowa (SSc) - etiopatogeneza
Zmiany mogą być wywołane ekspozycją na krzem i chlorek winylu, lub przyjmowaniem leków (bleomycyna, penicylamina, b-blokery, wstrzyknięcia wit. K).
Istotą jest włóknienie poprzedzone zmianami naczyniowymi oraz aktywacją limfocytów i monocytów.
W okolicy naczyń występują nacieki zapalne (T CD4). Limfocyty uszkadzają ściany naczyń i zwiększają produkcję kolagenu. Makrofagi wydzielają TGFb i TNFa pobudzające włóknienie i hamujące proliferację śródbłonka (zamykanie kapilar).
Dodatkowo czynnikami uszkadzającymi naczynia są: tryptaza, granzymy, p/c przeciwendotelialne.
Dochodzi do nadmiernej produkcji kolagenu I, III, VI i VII; GAG i fibronektyny przez fibroblasty, przy czym kolagen typu I i III jest prawidłowy.
Twardzina układowa (SSc) - przeciwciała przeciwjądrowe
Przeciwciało przeciw centromerom (ACA) - przeciw miejscu przyczepu wrzeciona podziałowego na chromosomach. Świecenie typu drobnych ziarenek w IF na hodowli HEp2.
Jest charakterystyczne dla lSSc (limited scleroderma) o przewlekłym przebiegu i minimalnych stwardnieniach skóry (twarz, ramiona) oraz z. Raynauda bez stwardnień - zapowiedź rozwoju twardziny
Przeciwciało Scl70 przeciw antygenowi jądrowemu topoizomerazy I - w IF na HEp2 daje drobnoziarnistą, zlewną fluorescencję z przeświecającymi jąderkami.
Charakterystyczne dla dSSc, rzadko w lSSc
Inne:
- PM-Scl - w IF na HEp2 daje homogenną fluorescencję jąderkową. Marker zespołu nakładania.
- Jo1 (przeciw histydylowej tRNA syntazie) - charakterystyczne dla polymyositis ze zwłóknieniem płuc
OBYDWA mogą występować w nietypowej twardzinie.
Twardzina układowa (SSc) - podział
Limited scleroderma (lSSc) - głownie kobiety, z. Raynauda poprzedza wystąpienie stwardnień. Odsiebne części kończyn - obrzęk stwardniały, stwardnienie palców, ścieńczenie i martwica opuszek palców. W zaawansowanych zmianach przykurcz i unieruchomienie rąk. Twarz - zanik nosa i czerwieni warg z bruzdowaniem promienistym. Teleangiektazje
Podtyp CREST lSSc - stwardnienia tylko w obrębie palców, zmiany zanikowe i obrzęk na twarzy, wapnica, teleangiektazje, z. Raynauda
Diffuse scleroderma (dSSc) - objaw Raynauda występuje ze stwardnieniami lub nieznacznie je poprzedza. Obejmuje twarz, szyję, kończyny i centralną część tułowia. Współistnieją przebarwienia i odbarwienia, często symetryczne.
Podtyp dSSc/lSSc - rozpoczyna się jako lSSc, a szerząc się przybiera cechy dSSc.
Twardzina układowa - zmiany układowe
Takie same we wszystkich postaciach twardziny układowej.
Mikrokrążenie - rozszerzone pętle naczyniowe, zanik naczyń włosowatych
Układ kostny - artralgia, zapalenie torebek ścięgnistych, zanik guzowatości paznokci, zwężenie szpar stawowych, osteoporoza
Przerost i stan zapalny tkanki łącznej międzymięśniowej.
Przełyk - rozszerzenie i atonia, zwężenie dolnej części
Płuca - zwłóknienia
Układ krążenia - arytmia, zaburzone przewodzenie, nadciśnienie płucne, zapalenie osierdzia
Nerki - nadciśnienie złośliwe
Twardzina układowa - leczenie
Hamowanie procesu włóknienia: penicylamina, gamma-interferon, kalcytriol, terapia UVA I lub PUVA
Leki immunosupresyjne: cyklofosfamid, metotreksat, cyklosporyna A, GKS
Leki naczyniowe: nifedypina, prostacyklina, wit. E, sartany
Twardzina ograniczona (morphea)
Stwardniałe, wyraźnie odgraniczone ogniska, barwy woskowo-żółtawej lub porcelanowej. W czynnym okresie są otoczone sinofioletową obwódką, a w okresie ustępowania są przebarwione lub odbarwione i zanikowe.
Segmentowy układ zmian.
Mechanizm włóknienia jak w twardzinie układowej.
Występują przeciwciała anty-ssDNA, przeciwhistonowe i przeciwjądrowe (w odmianie linijnej).
BRAK zmian narządowych i objawu Raynauda.
Zmiany po wieloletnim okresie trwania mogą ustępować samoistnie.
Leczenie: wit. E, penicylina prokainowa, wit D, UVA I lub PUVA, GKS (zahamowanie progresji), leki immunosupresyjne (ciężkie przypadki)
Twardzina ograniczona - odmiany
Plackowata - ogniska zmian aktywnie szerzących się otoczonych obwódką zapalną (lilac ring). Stopniowo porcelanowe stwardnienia powiększają się i obwódka zanika. W okresie remisji ogniska są przebarwione i zanikowe. Zmiany obejmują tułów, kończyny lub twarz.
Ograniczona rozsiana - liczne, rozsiane ogniska. Długotrwały przebieg
Skórna uogólniona - zlewające się, pojedyncze ogniska obejmują całą skórę, są symetryczne. W przypadku zajęcia rąk występują przykurcze.
Linijna - p/c przeciwjądrowe, może pozostawiać trwałe zniekształcenia i przykurcze kończyn
En coupe de sabre - na owłosionej skórze głowy i czole występują zmiany podobne do blizny po cięciu szblą. Występuje bliznowacenie i trwałe wyłysienie.
Zanik połowiczy twarzy Twardzina głęboka Twardzina głęboka pierwotnie zanikowa Twardzina guzowata lub keloidowata Twardzina drobnogrudkowa
Atrophoderma Pasini-Pierini
Poronna, pierwotnie zanikowa odmiana twardziny.
Przebarwione lub odbarwione ogniska z nieznacznym zanikiem skóry i minimalnymi stwardnieniami w części środkowej.
Nie wymaga leczenia.
Liszaj twardzinowy i zanikowy (LSA)
Porcelanowobiałe zmiany grudkowe zlewające się w stwardniałe ogniska z hiperkeratozą mieszkową (chropowata powierzchnia).
W miejscach urażalnych mogą tworzyć się pęcherze z objawami krwotocznymi.
Często umiejscowione w okolicy narządów płciowych i krocza.
Leczenie: maści z GKS i środkami przeciwgrzybiczymi i przeciwbakteryjnymi, wit. E
Fasciitis eosinophilica
Symetryczne stwardnienie skóry i tkanek głębokich z towarzyszącą eozynofilią i hipergammaglobulinemią o nagłym początku.
Występuje nieprawidłowy metabolizm tryptofanu na drodze przemiany w kinureninę.
Histologia: pogrubienie powięzi i nacieki zapalne z eozynofilami w jej obrębie.
Leczenie: GKS lub NLPZ
Często zmiany ustępują samoistnie.
Eosinophilia myalgia syndrome (EMS)
Cechy fasciitis eosinophilica z osutkami skórnymi, mialgią i zmianami narządowymi.
Zaburzenie przemian tryptofanu i gromadzenie się toksycznych metabolitów - kinurenina i kwas chinolinowy.
Leczenie: odstawienie tryptofanu, GKS
Dermatomyositis (DM)
Zapalenie mięśni pasa brakowego i biodrowego (też pp, drogi oddechowe i serce) oraz zmiany rumieniowo-obrzękowe na twarzy i kończynach.
Stwierdza się zmniejszoną liczbę komórek supresorowych, obecność p/c Mi-2. W ścianach naczyń i skórze stwierdza się kompleksy IgM i MAC.
Mogą współistnieć nowotwory narządów wewnętrznych (tylko u dorosłych!)
Postać ostra/podostra - zwłaszcza powieki (rzekome okulary). Grudki, rumienie oraz teleangiektazje na grzbietach rąk i nad drobnymi stawami (objaw Gottrona). Wybroczyny i rumienie w wałach paznokciowych (poszerzone pętle naczyniowe), rumienie na dekolcie i szyi (objaw szala) i głębsze zmiany naczyniowe na łokciach. Skóra dłoni staje się twarda. Występuje gorączka.
Postać przewlekła - zmiany twardzinopodobne, złogi wapnia w tkance podskórnej w okolicy stawów. Może dojść do znacznych zaników mięśni.
Dermatomyositis amyopathica - zmiany skórne bez mięśniowych
Leczenie: GKS, metotreksat, cyklofosfamid, cyklosporyna A, azatiopryna, IgG, antybiotyki
Mieszana choroba tkanki łącznej (MCTD). Zespół Sharpa
Łączy cechy twardziny, SLE i polymyositis
Występowanie p/c przeciw rubonukleoproteinie RNP (U1RNP) bez obecności p/c Sm jest uważane za diagnostyczne dla MCTD.
P/c anty-RNP wiązane są w jądrach komórek naskórka. W części przypadków obecne są również złogi immunologiczne w błonie podstawnej.
Obrzęk i stwardnienie palców rąk
Objaw Raynauda
Obrzęk i maskowatość/nieznaczne stwardnienie skóry twarzy
Zmiany rumieniowe w obrębie twarzy i rąk
Artralgia i mialgia
Rozszerzenie przełyku i osłabienie jego perystaltyki
Powiększenie węzłów, zapalenie błon surowiczych
Po wielu latach może rozwinąć się twardzina lub SLE.
Leczenie: GKS
Scleromyositis
Występuje przeciwciało PM-Scl.
Twardzinopodobne zmiany twarzy i rąk (minimalna sclerodactylia i BRAK przykurczy).
Promieniste bruzdy wokół ścieńczałych warg
Napięta, obrzęknięta skóra twarzy, sinawy rumień w obrębie oczodołów.
Czasem jest obecny objaw Gottrona
Nasilony objaw Raynaud (NIE poprzedza zmian chorobowych)
Zaniki mięśni
Objawy narządowe są rzadkie (może wystąpić zwłóknienie śródmiąższowe płuc)
Leczenie: GKS
Zapalenie wielomięśniowe z przeciwciałami przeciw syntetazom tRNA
Zapalenie wielomięśniowe połączone ze śródmiąższowym zwłóknieniem płuc (ILD). Występują także zmiany stawowe i zespół Raynauda.
Początek jest gorączkowy.
Czasem występuje stwardnienie dłoni.
Występuje p/c przeciw histydylowej syntazie tRNA (Jo1). Obecność p/c anty-SRP łączy się z ciężkim przebiegiem.
Leczenie: GKS
Guzkowe zapalenie tętnic
Zapalne guzki na przebiegu naczyń, ulegające rozpadowi z wytworzeniem owrzodzenia (martwica włóknikowata). Obecna jest plamica, wylewy krwawe do skóry (głównie kończyn dolnych) oraz siateczkowate rozszerzenie naczyń.
Zmiany narządowe dotyczą płuc, nerek, OUN, i mięśni. Często występuje nadciśnienie.
Kompleksy immunologiczne odkładające się w ścianach naczyń i napływ leukocytów wielojądrzastych powoduje niszczenie naczyń.
Postać wyłącznie skórna ma przebieg przewlekły, z nawrotami. Przeważają guzki, które są większe i głębsze niż w postaci układowej. Stwierdza się również zmiany w nerwach obwodowych i mięśniach oraz nadciśnienie.
W części przypadków obecne są p/c pANCA
Leczenie: GKS, cyklofosfamid, azatiopryna, NLPZ
