Choque

Question 1

Conceitue o estado de CHOQUE.

Answer 1

síndrome aguda caracterizada pela incapacidade do sistema cardiovascular em fornecer quantidades suficientes de oxigênio e nutrientes para atender às necessidades metabólicas teciduais, resultando em hipóxia celular, e causando um acúmulo de matabólitos = hipoperfusão

= falência/colapso cardiovascular

Question 2

Quais são os 4 tipos de choque? Qual a causa base de cada um deles?

Answer 2

Hipovolêmico: (pré-carga) perda sanguínea ou de outros líquidos = ↓ retorno venoso = ↓ DC = hipotensão e hipoperfusão
* hemorragia, desidratação severa, diarréia, poliúria, queimaduras extensas.

Cardiogênico: (bomba/interno) coração não está funcionando de forma adequada = congestão pulmunar e sistêmica + ↓ DC = hipotensão e hipoperfusão
* ICC, IAM, valvulopatias, arritmias

Obstrutivo: Fator extrínseco ao coração, em que o problema não está na estrutura e funcionamento em si, mas em estruturas próximas que aumentam a pressão intratorácica, intrapericárdica, o que atrapalha o funcionamento da bomba = congestão pulmunar e sistêmica + ↓ DC = hipotensão e hipoperfusão
* pneumotórax hipertensivo, tamponamento cardíaco, TEP

Distributivo (pós-carga): diminuição da resistência vascular periférica = hipotensão + depressão miocárdica
* Choque séptico: infecção = ↑ liberação citocinas e enzimas pró-inflamatórias = vasodilatação
* Choque neurogênico: traumas dos centros vasomotores ou do sistema simpático (trauma raquimedular a nível cervical) = perda do tônus do arteriolar
* Choque anafilático: hipersensibilidade = ativação maciça de mastócitos = vasodilatação sistêmica
* Distúrbios endócrinos: redução da resistência vascular periférica.

Question 3

Qual a fisiopatologia geral do choque?

Answer 3

1. causa base
2. Hipotensão (↓ PA)
3. Hipoperfusão (não há oferta adequada de oxigênio e nutrientes, nem retirada de metabólitos = ambiente inadequado para manutenção das células)
4. Lesão celular/tecidual
5. Mediadores inflamatórios
6. Mecanismos compensatórios
7. Mecanismos compensatórios são incapazes de sobrepujar a resposta inflamatória exacerbada (Síndrome da resposta inflamatória sistêmica – SIRS)
8. Falência múltipla de órgãos

Question 4

Choque é sinônimo de hipotensão? e de hipoperfusão?

Answer 4

• Choque: colapso cardiovascular que leva a hipotensão e hipoperfusão
• Hipotensão: (↓PA) é uma manifestação do choque mas, fora do choque, pode não causar hipoperfusão - no choque causa)
• Hipoperfusão: não há oferta adequada de oxigênio e nutrientes, nem retirada de metabólitos → ambiente inadequado para manutenção das células que acabam tendo lesão celular.

Question 5

Como classificamos os choques em relação aos mecanismos compensatórios?

Answer 5

Choque frio:
* tentativa de ↑ RVP
* vasoconstrição = ↓ fluxo sanguíneo periférico = extremidades frias e cianóticas
* ocorre no choque hipovolêmico, cardiogênico e obstrutivo.

Choque quente
* tentativa de ↓ RVP para ↑ DC
* ocorre nos choques distributivos
* vasodilatação na periferia = extremidades quentes
* débito cardíaco é aumentado às custas de uma taquicardia.

Question 6

Quais os mecanismos compensatórios do choque?

Eles estão presentes em todo o decorrer do choque?

Answer 6

Reflexo barorreceptor (↓ PA → simpático), quimiorreceptor (↑ CO2 → simpático), resposta isquêmica SNC = ↑ simpático e adrenal
* α1: vasoconstrição sistêmica = ↑ RVP, ↑ PA
* β1: coração = ↑ FC e ↑contratilidade do miocárdio

↑ SRAA:
* angiotensina II: vasoconstrição = ↑ RVP = ↓ perfusão
* aldosterona: retenção hidrossalina = ↑ volemia / oligúria = ↑ DC
* ADH: retenção hidrossalina + vasoconstrição

Na falência múltipla dos órgãos, resposta inflamatória está muito exacerbada e esses mecanismos já não são tão presentes.

Question 7

Qual a sequencia das lesões no choque?

mecanismos que levam a lesão tecidual

Answer 7

1. Depressão miocárdica por queda do fluxo sanguíneo coronário
2. Insuficiência vasomotora (hipoperfusão do centro vasomotor = ↓ descarga simpática = ↓ RVP, ↓FC, ↓ DC = ↓ PA = ↓ mecanismo compensatório)
3. Bloqueio da microcirculação: acúmulo de metabólitos = acidose local = estase vascular e ↑ coagulação = microcirculação comprometida
4. Hipóxia capilar
5. ↑ permeabilidade capilar: perda de liquido pro interstício = hipovolemia e ↓ retorno venoso = ↓ DC
6. Tecido com isquemia libera toxinas, histamina, serotonina, conteúdo intracelular = sofrimento da microcirculação
7. Deterioração celular generalizada: falha da bomba de sódio e potássio; ↓ atividade mitocondrial = ↑ = ↑ lactato; ruptura de lisossomos que começam a digerir o próprio conteúdo celular.
8. Acidose tecidual local (acúmulo local de lactato e CO2)
9. Acidose generalizada

Question 8

Quais os orgãos que primeiro sofrem com as lesões teciduais?

Answer 8

rins, fígado, pulmões, coração.

Question 9

Como o choque leva a falência múltipla de órgãos?

Answer 9

HIPOPERFUSÃO =

• Musculatura não contrai (ex: coração e diafragma - Insuf. cardíaca e respiratória)
• TGI: translocação bacteriana, hemorragias
• Renal: necrose tubular aguda
• ativação da cascata de coagulação = a coagulação intravascular disseminada (CIVID)
• hepático: falência, colestase
• Várias alterações imunológicas pela ativação exacerbada e a resposta inflamatória descontrolada → SIRS.

mecanismos compnesatórios não conseguem manter a perfusão

Question 10

Cite alguns eventos desencadeados pelos mediadores inflamatórios da SRIS.

Answer 10

• Hipertensão e congestão pulmonar
• Boncoespasmo
• Depressão miocárdica
• ↑ permeabilidade vascular
• trombose microvascular

Question 11

Qual o quadro clínico do choque?

cite 9 achados mais importantes para o diagnóstico

Answer 11

• Hipotensão
• Oligúria (↓ perfusão, aldosterona e ADH)
• Taquicardia - exceto cardiogênico e uso de β-bloqueador
• Taquipineia (hipoperfusão = ↓O2 e ↑CO2)
• Alteração estado de consciencia
• Sinais de má perfusão:
  - enchimento capilar > 3 ou 5 s
  - Extremidades frias: vasoconstrição
  - Cianose: hipoxemia grave (em região cervical, torácica e face já é considerado cianose central que é uma hipoxemia bem avançada)
• Acidose metabólica (ácido lático)

Question 12

A partir de quais valores consideramos um paciente hipotenso?

Answer 12

Absoluta:
* PAS < 90 mmHg

Relativa:
* valor basal pode variar (mais alto em pacientes hipertensos de difícil controle)
* queda de 40 mmHg na pressão basal já causa hipotensão.

Question 13

Quais são as 3 fases do choque?

Answer 13

• Compensada: resposta compensatória estabilizou os sinais clínicos e a perfusão.
  (se causa não resolvida = mecanismos compensatórios vão deixar de ser efetivos = descompensação)

Descompensada: volta da apresentação de sinais de hipoperfusão e hipotensão = necessário intervenção para reverter.

Irreversível: nem os mecanismos compensatórios nem a intervenção clínica foram suficientes.

Question 14

Além dos sintomas gerais de choque, quais são altamente sugestivos de choque hipovolêmico?

Answer 14

• Trauma e/ou evidência de sangramento ativo
• Desidratação grave (vômitos/diarreia): .
• Estados pós-operatórios: íleo pós-operatório mais prolongado ou quando há patologia catabólica, como a pancreatite → pode perder líquido intravascular para o terceiro espaço.

Question 15

Além dos sintomas gerais de choque, quais são altamente sugestivos de choque cardiogênico?

Answer 15

• Dor precordial: IAM, SCA.
• Dispneia e congestão pulmonar: IC descompensada
• Alterações na RX de tórax: padrão de cardiomegalia, padrão de infiltrado e cefalização de fluxo a nível de parênquima pulmonar
• ECG: pode mostrar arritmia, alteração da linha de base do segmento ST, sugerindo síndrome coronariana

Question 16

Além dos sintomas gerais de choque, quais são altamente sugestivos de choque obstrutivo?

Answer 16

Diagnóstico clínico de pneumotórax hipertensivo, temponamento cardíaco e TEP

Question 17

Além dos sintomas gerais de choque, quais são altamente sugestivos de choque septico??

Answer 17

• febre
• taquicardia
• tosse
• disúria
• calafrios
• dispneia

Question 18

Além dos sintomas gerais de choque, quais são altamente sugestivos de choque neurogênico?

Answer 18

trauma raquimedular provoca desautonomia significativa com alteração do SN simpático:
* bradicardia
* hipotensão súbita
Pode ser confundido com choque hipovolêmico apenas e após a administração de fluidos não há melhora do quadro.

Question 19

Além dos sintomas gerais de choque, quais são altamente sugestivos de choque anaflático?

Answer 19

• sinais na pele: petéquias, urticária
• estridor laríngeo (edema de glote)
• passado de alergias (alimentares não depende da quantidade)
• picadas por insetos.

Condutas de proteção aérea → comprometimento da via aérea, como edema de glote.

Question 20

Quais as classificações das hemorragias?

ATLS

Answer 20

Classe I:
* < 15% do vol. sanguíneo total foi perdido

Classe II
* 15-30%

Classe III:
* 30-40%

Classe IV
* ≥ 40%

Classe I e II:
* PA não se altera
* classe II: leve ↑ da FC (taquicardia compensatória)
* não há alterações da diurese ou nível de consciência
* não é suficiente para causar alterações hemodinâmicas ainda.

Classe III e II: graves
* taquicardia
* hipotensão
* taquipneia
* oligúria
* alteração do nível de consciência
* = choque hipovolêmico com necessidade de resgate, soluções cristaloides e hemotransfusão.

Question 21

Qual a sequencia do tratamento do choque no PA? Devemos aguardar o diagnóstico para agir?

Answer 21

1. Sinais clínicos
2. Ressucitação enquanto colhe história clínica muito direcionada
3. Exames de imagem e laboratoriais

Question 22

Quais os possíveis tipos de choque nos seguintes casos?
* Paciente estava no restaurante e começou a ter um mal estar
* Politrauma com relato de sangramento volumoso no local
* Paciente com febre e tosse, queda de saturação

Answer 22

• Paciente estava no restaurante e começou a ter um mal estar, provavelmente ingerindo alimento alérgeno → choque anafilático.
• Paciente vítima de politrauma com relato de sangramento volumoso no local → choque hipovolêmico.
• Paciente com febre e tosse, queda de saturação → quadro séptico de foco pulmonar.

Question 23

Devemos aguardar que o paciente chegue a UTI para iniciar as medidas de reanimação em casos de choque?

Answer 23

Não
Na UTI tem mais condições para realização (equipamentos e recursos), mas o tempo até o paciente ir para UTI é prolongado.

Question 24

Qual o atendimento inicial para todos os casos de choque?

Answer 24

1) MOV
* Monitorização: monitor (FC, rítmo e PA)
* O2: avaliar via aérea definitiva (glasgow < 8) e saturação (< 92%: catéter e máscara)
* 2 acessos venosos periféricos calibrosos

Question 25

Quando consideramos obtenção de via aérea definitiva?

Answer 25

• Glasgow < 8
• saturação < 92% com sinais de esforço respiratório, dispineia e etc
• sinais de esforço respiratório com baixa reserva para continuar com o esforço por muito tempo (ex: idoso com pneumonia)
• esforço respiratório que durará muito tempo

avaliar todo o contexto

Question 26

O que deve ser monitorizado frequentemente no paciente?

8

Answer 26

1. FC e rítmo cardíaco (monitor + ECG)
2. FR, padrão resp. e saturação
3. Glasgow/ estado mental
4. Débito urinário
5. PA (PIA somente se muito grave)
6. Capnografia (se intubado)
7. Lactado (avaliar curva)
8. Gasometria arterial (pressão de O2 e CO2, bicarbonato e pH - distúrbios ácido-base)

Question 27

Por que é importante monitorar o débito urinário do paciente em choque?
Como isso é feito?

Answer 27

Sonda vesical de demora

• Oligúria é sinal de choque.
• Se paciente com medidas de hidratação aumentar a diurese possivelmente está tendo resposta satisfatória ao choque.

Question 28

Quais exames laboratoriais devem ser requisitados em casos de choque?

cite 10 pedidos na maioria dos casos + 3 específicos

Answer 28

1. Hemograma
   . ↓ Hb = hipovolêmico hemorrágico?
   . ↑ hematócrito = hipovolêmico não hemorrágico?
   . Leucócitos (desvio à esqueda = infecção)
2. Eletrólitos (Na, K, Mg, Cl, Ca) - distúrbios eletrolíticos e insuficiência renal comum em desidratação grave
3. Ureia e creatinina: avaliar a função renal
4. Função hepática
5. Amilase e lipase: acometimento hepático/pancreático
6. Coagulograma
7. D-dímero: só o negativo tem valor
8. Enzimas cardíacas: cardiogênico
9. Gasometria arterial: adistúrbios ácidos-básicos
10. Lactato: indica má perfusão (+ valor = pior prognóstico)

outros:
7. Tipagem sanguínea e provas cruzada
6. EAS e gram: suspeita de sepse de otigem no TGU
7. Culturas: suspeita de sepse
. hemocultura (bacteremia)
. lavado broncoalveolar
. urocultura

Question 29

Algum exame além dos laboratoriais são pedidos de rotina?

Answer 29

ECG: costuma ser de rotina
* avaliar um possível choque cardiogênico
* outros choques avançados comprometem a circulação coronariana e levama a depressão miocárdica (evolução para uma SCA?)

Raio X de tórax:
* diagnóstico diferencial
* infecção pulmonar
* área cardíaca e sinais de congestão (falam de descompensação de IC).

Question 30

Quando devemos realizar acesso venoso central?

Answer 30

principalmente em casos com a necessidade de adm de aminas vasoativas (quando a reposição volêmica não é o bastante)

Question 31

Em todos tipos de choque podemos realizar uma repodição volêmica grande?

Answer 31

Não.

Choque cardiogênico:
* Realizar provas volêmicas de 200 em 200 mL.
* Se começar com grandes volumes, pode sobrecarregar o coração já doente → ao invés de melhorar, pode piorar o caso

Neurogênico
* **não responde a volume **
* melhor resposta com aminas vasoativas

Question 32

Qual o tratamento específico dos choques:
* Cardiogênico
* Obstrutivo
* Séptico
* Anaflático
* Neurogênico

Answer 32

Cardiogênico:
* pouco volume (200 em 200 ml)
* IAM = CAT; BAV = marcapasso …

Obstrutivo:
* TEP = anticoagulação, endovascular
* Pneumotórax hipertensivo e tamponamento = drenagem

DISTRIBUTIVOS:
Séptico:
* cultura com antibiograma
* ATB empírico (avaliar melhora)

Anaflático
* adrenalina

Neurogênico
* não responde a volume
* melhor resposta com aminas vasoativas
* cirurgia medular

Question 33

Cite os cuidados pós-estabilização.

Answer 33

Paciente crítico (UTI)

1. Controle glicêmico → distúrbios de glicemia = ↑ infecção e morbimortalidade.
2. Avaliar diálise → congestão secundária a IC ou distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-base muito graves
3. Profilaxia de tromboembolismo venoso e úlceras de estresse → pacientes muito graves que podem evoluir para hemorragia do TGI ou trombose (hipercoagulabilidade - citocinas pró-coagulatórias).
4. Nutrição precoce associada com reabilitação com fisioterapia → tentar melhorar a performance do músculo esquelético para retirar da ventilação mecânica de maneira mais precoce.