Chirurgia Ossea Resettiva

Question 1

Obiettivi della terapia parodontale

Answer 1

• Eliminare l’infiammazione arrestando la progresisone della malattia parodontale e correggendo il trauma occlusale → Fase I e II
• Correggere le lesioni del parodonto marginale e del parodonto profondo Al fine di ripristinare un corretto rapporto dento-alveolare → Fase III
• Prevenire la recidiva → Fase IV

Question 2

Obiettivi specifici della terapia resettiva

Answer 2

• Eliminare le tasche
• Ripristinare una corretta anatomia gengivale e ossea
• Preservare una sufficiente quantità di gengiva aderente
• Rimuovere il tartaro dalla superficie radicolare

Question 3

Cosa si fa in breve con la resettiva?

Answer 3

Rimozione di osso di supporto (ostectomia) e non (osteoplastica) e riposizionamento apicale dei tessuti molli

Question 4

Riassumendo, quando si effettua la terapia chirurgica resettiva?

Answer 4

• In tasche con PPD maggiore o uguale a 5 mm (revisione sistematica di Khaldal) con sondaggio del difetto minore di 3 mm (secondo il professore)
• Trattamento di siti che a seguito di terapia non chirurgica presentino ancora sanguinamento al sondaggio
• Trattamento di aree con alterata morfologia tissutale che rende oggettivamente difficile il controllo della placca
• Miglioramento dei rapporti dento-alveolari in forcazioni di I e II grado poco profonde
• Rimodellazione ossea dopo emisezione o amputazione delle radici
• Eliminazione di margini ossei irregolari e spessi ed esostosi

Question 5

Controindicazioni alla resettiva

Answer 5

• Problematiche sistemiche
• Pazienti con un livello di placca superiore al 20% (meglio 10%)
• Rapporto corona/radice sfavorevole
• Mobilità pre-operatoria elevata dopo terapia causale
• Difetti intra-ossei troppo profondi
• Denti da non protesizzare in zone estetiche

Question 6

Chirurgia conservativa o chirurgia resettiva? Vantaggi e svantaggi

Answer 6

• I vantaggi della chirurgia resettiva sono:
  
  • Epitelio giunzionale corto, che anche se sappiamo non essere maggiormente sondabile e non meno resistente all’invasione batterica, è fondamentale, secondo alcuni clinici, nel caso in cui si debba PROTESIZZARE l’elemento dentario
  • Si va a correggere l’architettura ossea
    
    • Maggiore stabilità del connettivo sovra-crestale coronale all’osso alveolare
    • Si previene la formazione di un’anatomia dei tessuti molli che favorisca l’accumulo di biofilm (con la conservativa molto spesso si forma crateri gengivali interprossimali)
• Svantaggi:
  
  • Maggiore recessione → Problematica sopratutto in zone estetiche
  • Maggiore perdita di attacco

Question 7

Cosa facciamo in zone estetiche da non protesizzare nella quale ci sarebbe l’indicazione alla terapia chirurgica resettiva?

Answer 7

• Andiamo ad utilizzare una tecnica combinata.
  
  • Terapia conservativa vestibolare e resettiva palatale

Question 8

Che tipi di riassorbimenti ossei possono essere causati dalla malattia parodontale? Dove sono più frequenti?

Answer 8

• Orizzontale → Accade maggiormente negli anteriori → Essendoci solo due corticali nell’osso interprossimale degli anteriori
• angolare → Accade maggiormente nei posteriori → Maggiore estensione dell’osso inteprossimale e presenza maggiore di spazi midollari

Question 9

Cosa si intende per “architettura inversa”?

Answer 9

Osso interprossimale più apicali rispetto a quello radicolare

Question 10

Cosa determina la forma dei difetti intra-ossei?

Answer 10

• Volume osseo
• Forma della radice
• Altri fattori:
  
  • Vicinanza radicolare
  • Tori
  • Esostosi
  • Creste
  • Spicole
  • Raggio d’azione della placca (Sbobine)

Question 11

A quali scopi si può effettuare la terapia resettiva?

Answer 11

• Pazienti che soffrono di malattia parodontale
• Resettiva finalizzata a scopi protesici/estetici → Allungamento di corona clinica

Question 12

Negli interventi di resettiva, i lembi hanno un’incisione sulculare, marginale o paramarginale?

Answer 12

• Palatale → Paramarginale
• Vestibolare e linguale → Dipende dalla quantità di gengiva aderente

Question 13

Negli interventi di resettiva, i lembi hanno uno sollevamento a spessore totale, parziale, o misto?

Answer 13

• Vestibolare mascellare e mandibolare con fenotipo spesso→ Spessore misto. Rispettivamente:
  
  • Spessore parziale per assottigliare il margine
  • Spessore totale per accedere al difetto osseo
  • Spessore parziale apicale al difetto osseo (ancoraggio dei punti)
• Vestibolare mascellare e mandibolare con fenotipo sottile → Spessore misto. Rispettivamente:
  
  • Spessore totale nella tasca
  • Spessore totale per accedere al difetto
  • Spessore parziale apicale al difetto osseo (ancoraggio dei punti)
• Linguale. Spessore totale. Scollare a spessore parziale è difficile e rischia di danneggiare strutture nobili.
• Palatale. Lembo palatino assottigliato, in quanto non può essere eseguito un lembo riposizionato apicalmente per motivi anatomici.

Question 14

Che importanza ha lo spessore più coronale del lembo?

Answer 14

• Se troppo sottile va in necrosi
• Se troppo grosso guarisce in maniera irregolare. Maggiore difficoltà a mantenere l’igiene.
• Lo spesse ideale è di 1,5 mm

Question 15

Dove si deve e può posizionare il lembo in resettiva?

Answer 15

• Apicale, al livello della cresta
• Apicale, ma sotto la cresta (vogliamo aumentare la gengiva aderente)
• Coronale → Suggerito da alcuni autori al fine di velocizzare la guarigione a scopi protesici.

Question 16

Schematicamente, quali sono le fasi del rimodellamento osseo in resettiva?

Answer 16

• Trattamento della lesione interprossimale
• Riduzione dello spessore vestibolo-linguale della cresta ossea
• Correzione dell’architettura ossea mesio-distale vestibolare e orale

Question 17

Quali son le fasi del rimodellamento osseo secondo le sbobine?

Answer 17

1. Osteotomia → Eliminazione di torus ed esostosi e spicole osse
2. Osteotomia → Riduzione dello spessore vestibolo orale dell’osso interprossimale (interdental grooving)
3. Ostectomia → Interproximal bone reduction. Frese diamantate, carburo di tungsteno. Lime di Sugarmen e Schluger
   
   1. Per allungamento di corona clinica
   2. Per l’eliminazione di un difetto infra-osseo
4. Osteoplastica → Si rende più sottile l’osso alveolare marginale alla radice → Frese diamantate
5. Ostectomia → Correzione della morfologia ossea mesio-distale (picchi delle vedove) → Scalpello di Ochseibein, scalpello CTGO ed il back-action.
6. Osteoplastica finale

Question 18

Che scopo e come si esegue la correzione dell’architetta ossea mesio-distale?

Answer 18

Scopo è andare ad eliminare l’archiettura inversa. Infatti normalmente l’osso interprossimale è più coronale rispetto a quello vestibolare e orale. come riferimento per disegnare questa ostectomia si prende la forma della CEJ. Tuttavia al fine di risparmiare “osso di supporto” ci si può accontentare anche di forme non canoniche, magari quindi con una festonatura più lieve. Questa ostectomia viene realizzata con strumentazione manuale.

Question 19

Come devono essere trattati i pluriradicolati in resettiva?

Answer 19

Ogni radice deve essere trattata come un elemento a se stante e ogni biforcazione come uno spazio interprossimale. Questo vale sia al livello della gestione dei tessuti molli che per i tessuti duri. Si effettuano quindi delle doppie parabole sia nel disegno del lembo che nell’ostectomia.

Question 20

Quale tecnica propone carnevale per quanto riguarda la resettiva?

Answer 20

CARNEVALE Riprende la tecnica di levine della prservazione delle fibre parodontali sovra-crestali e la applica in resettiva. Quindi il nuovo punto di repere in base alla quale eseguire ostectomia e osteotomia non sarà la base del difetto ma la base delle fibre sovra-crestali a di sotto del tessuto di granulazione. Questo permette una conservazione maggiore di supporto osseo.

Question 21

Quali sono i vantaggi clinici, istologici e immunologici della tecnica di carnevale?

Answer 21

• Clinici
  
  • Stessa riduzione della PPD
  • Minore perdita di CAL
  • Minore ostectomia
  • Minore morbidità
  • Minore recessione a 5 anni (1,5 mm in meno)
• Istologici
  
  • Guarigione più veloce
• Immunologici
  
  • Minore attività macrofagica
  • Minore attività monocitica
  • Minore attività osteoclastica
  • Minore espressione di citochine infiammatorie

Question 22

Quali sono gli effetti sui tessuti molli della resettiva? Da cosa dipende l’entità di risposta dei tessuti molli?

Answer 22

• A 1 anno:
  
  • guadagno cal di 0,2 - 1,2 mm
  • Aumento profondità di sondaggio di 0,2 - 1,2 mm (sondaggio a t0 è 0 mm) perché abbiamo azzerato la tasca
• La maturazione si ha entro due anni
• Il tipo di risposta dipende dal fenotipo parodontale

Question 23

Quanto osso si toglie in media con la resettiva?

Answer 23

0,06 - 1,2 mm

Question 24

Cosa contribuisce al riassorbimento osseo post-operatorio in resettiva?

Answer 24

• Aumento della temperatura → Citochine → Ostoclasti
  
  • Velocità di taglio
  • Efficienza di taglio
  • Utilizzo di strumenti meccanici in generale
  • Insufficiente irrigazione
• Scollamento del periostio

Question 25

Quanto si riassorbe l’osso se eleviamo un lembo (sia a spessore parziale che totale)?

Answer 25

Compreso tra 0 e 0,8 mm. Si ipotizza che aumenti il riassorbimento con lo spessore totale.

Question 26

Quanto si riassorbe l’osso quando andiamo a fare ostectomia e osteoplastica?

Answer 26

Si possono eseguire quando abbiamo dei crateri e vogliamo essere il più conservativi possibile in termini di asportazione di tessuto. Le rampe preservano anche l’estetica. L’inclinazione massima di una rampa può essere di 10-15 gradi. È una situazione compatibile e non una fisiologica. La rampa consente comunque un buon grado di igiene orale.

Question 27

Come influisce l’ampiezza dei tronchi radicolari sulla prognosi della resettiva?

Answer 27

• Tronchi radicolari portano ad un coinvolgimento precoce della biforcazione ma..
• Queste lesioni delle biforcazioni sono più facili da trattare

Question 28

Trattamento delle lesioni delle bifocazioni di I grado

Answer 28

• Le bifocazioni di I grado si trattano prevalentemente per via non chirurgica.
• Tuttavia se il dente presenta altre lesioni e dobbiamo ricorrere a chirurgia possiamo effettuare un barrelling-in e out al fine di eliminare la componente orizzontale della lesione. (Fino a 2 mm)

Question 29

Le lesioni della forcazione quali origini possono avere?

Answer 29

• Cause parodontali → Dente vitale o trattato con una corretta endodonzia. Solitamente non sono coinvolti altri siti oltre alla biforcazione (il pz soffre di parodontite!!). Sondabile
• Cause endodontiche → Lesione singola ed in dente non vitale. Non sondabile.
• Lesione endo-parodontale.
• Lesione di origine traumatica → Non sondabile.

Question 30

Quale è la sopravvivenza degli elementi con coinvolgimento delle biforcazioni di Ii e III grado?

Answer 30

MANTENENDO UN LIVELLO DI IGIENE ADEGUATO la MORTALITA DENTALE a 17 - 28 anni è 16-27%

Question 31

Le forche di II e III grado possono essere trattate con la terapia non chirurgica?

Answer 31

In denti integri e vitali che non debbano essere sottoposti a terapia protesica è possibile applicare la sola terapia non chirurgica

Question 32

Quali radici vengono solitamente amputate nel trattamento delle bifocazioni?

Answer 32

• Molari superiori: radice d-b. Infatti essa presenta solitamente una divergenza verso distale ed è molto esile. Al contrario la m-b è più ampia e può funzionare anche da sola da pilastro per l’elemento dentario.
• Molari inferiori: radice mesiale. Infatti essa ha una forma ad 8 invece che una forma a più schiacciata. Questo determina un accumulo di biofilm all’interno di questa clessidra.

Question 33

Quali sono i fattori prognostici COMPLESSIVI del trattamento delle biforcazioni?

Answer 33

• Livello di attacco clinico periradicolare
• Altezza del tronco radicolare → Meglio corto
• Rapporto tra cresta ossea e tessuti molli
• Fattori inerenti i coni radicolari (lunghezza, divergenza, fusione)
• Vicinanza radicolare con gli altri elementi dentari
• Vitalità degli elementi dentari
• Carie radicolari
• Rilevanza strategica del dente
• Mobilità dell’elemento dentario
• Eventuale necessità di eseguire un restauro protesico
• Rapporti occlusali
• Inclinazione degli elementi
• Eziopatologia della lesione
• Igiene orale

Question 34

Quando è indicata l’estrazione o emisezione della radice (quando abbiamo una forca compromessa)?

Answer 34

• Eccessiva perdita ossea
• Lesione inter-radicolare di II e III grado
• Carie radicolari
• Riassorbimento esterno radice
• Frattura radicolare
• Perforazione radicolare
• Impossibilità ad effettuare trattamenti endodontici
• Recessione molto profonda
• Irregolarità anatomiche radice
• Problemi economici
• Assenza di importanza strategica dell’elemeno
• Impossibilità nel restaurare protesicamente l’elemento dentario

Question 35

Indicazioni alla chirurgia ossea resettiva

Answer 35

Trattamento di siti che a seguito di successive sedute di terapia non chirurgica continuano a presentare sanguinamento al sondaggio.
Trattamento di siti con profondità di sondaggio uguale o superiore ai 5 mm.
Trattamento di aree con alterata morfologia tissutale in cui si diagnostica un’obiettiva difficoltà al controllo di placca.