chimie et physiopatho parkinson Flashcards
quels sont les effets des antiparkinsoniens
- augmentent effet endogène de la dopamine au SNC
- diminue l’activité des neurones cholinergiques
- diminue l’activité des neurones glutamatergiques
quel est le rôle des voies glutamatergiques
on ne le sait pas vraiment
quelles sont les classes de rx qui agissent pour augmenter l’effet endogène de la dopamine au SNC
- agosnistes dopaminergiques
- inhibiteur de la dopadécarboxylase
- inhibiteurs de la COMT
- IMAO
- Levodopa
quel est le mécanisme des agonistes dopaminergiques
activation des récepteurs dopaminergiques striataux
la bromocriptine est un ….
alcaloide de l’ergot
pour quelles raisons n’utilise-t-on plus vraiment la bromocriptine
risque d’ulcères, fibrose pleuropulmonaire et des valvules cardiaques
quels sont les dérivés synthétiques mimant l’action de la dopamine pris par voie po
pramipexole
ropinirole
quelle est l’élimination du pramipexole
rénale
quelle est l’élimination du ropinirole
métabolisme hépatique au 1a2
quel dérivés synthétiques s’utilise par voie transdermique
rotigotine
quel est l’avantage du timbre transdermique
libération sur 24h
pourquoi est ce que la rotigotine n’est pas beaucoup utilisé
médicament exception de la ramq en association avec la L-dopa au stade avancé
quels sont les e2 des agonistes dopaminergiques
- no/vo
- HTO
- constipation
- somnolence
- narcolepsie
- confusion
- hallucinations
- OMI
- trouble du contrôle des impulsions
que peut on faire pour diminuer les risques de no avec les agonistes dopaminergiques
débuter à petite dose et monter graduellement
utiliser la voie transdermique
prendre de la dompéridone
pourquoi peut on donner de la dompéridone même si c’est un antagoniste de la dopamine
parce qu’il agit au niveau périphérique seulement
que peut on faire pour diminuer la somnolence diurne excessive
diminuer la dose
cesser si risque de blessure
peut on donner un diurétique pour diminuer l’OMI avec agoniste dopaminergique
non, augmente les risque d’HTO
quels sont les FR pour les troubles du contrôle des impulsions
- homme
- début de la maladie à un jeune âge
- histoire personnelle de comportements impulsifs
- polymorphisme génétique
qu’est-ce qui influencerait dans le traitement de développer un trouble compulsif
la durée du tx d’agoniste
la dose cumulative d’agonsite
que doit on faire en présence de trouble compulsif
nécessite souvent l’arrêt du tx
rotigotine serait peut être moins pire
quel est le cyp associé à la bromocriptine
3a4
les agonistes dopaminergiques sont plus efficaces que quelles molécules? et moins efficaces que quelles molécules?
plus que IMAO, amantadine, Anticholinergique
moins que la Ldopa
est-ce qu’on peut utiliser les agonistes dopaminergiques en monothérapie
oui en stade initial
avec quelle molécule pourrait-on associer un agoniste de la dopamine en stade avancé
l dopa
quelles sont les autres indications de la bromocriptine
hyperprolactinémie
acromégalie
quelle est l’autre indication des dérivés synthétiques de la dopamine
syndrome des jambes sans repos modéré à sévère
qu’est-ce qu’on peut faire si on a des e2 avec un dérivés synthétiques
switcher pour un autre agoniste à dose équivalente
que doit on faire lors de la cessation d’un agoniste
ne pas cesser de façon brusque sinon retour des sx parkinsoniens
quels sont les sx d’un DAWS (dopamine agonist withdrawal syndrome)
anxiété dépression attaque de panique agitation irritabilité idées suicidaires insomnie fatigue douleur généralisée HTO diaphorèse no vo craving
pour quelles raisons l’apomorphine était elle utilisé dans le temps
émétique, sédatif, anticonvulsivant, antipsychotique, dépendance à l’alcool, dysfonction sexuelles, hallucinogène
V/F l’apomorphine est un agoniste dopaminergique
V
l’apomorphine est un antagoniste de …
5HT2A et alpha
V/F la biodisponibilité orale de l’apomorphine est bonne
F très faible
quelles sont les voies d’administration de l’apomorphine
injection sc
film sublingual
quel est le début d’action de l’apomorphine?
quelle est sa durée d’action ?
7-10 min
40-90 min
quelle est l’indication de l’apomorphine
tx aigue et intermittent de périodes off et on-off imprévisible
quelle est l’indication acceptée par la ramq comme médicament d’exception
tx des périodes off d’intensité modérée à sévère qui sont réfractaires aux autres tx
quelles sont les informations importantes à dire lorsqu’on donne de l’apomorphine en film sublingual
ne doit pas être coupé maché ou avalé car non absorbé par la voie digestive
à partir de quelle clairance doit on éviter l’apomorphine sublingual
en bas de 30
quel est le désavantage de l’apomorphine en SL
pas remboursé par la ramq et coute très cher
quels sont les e2 de l’apomorphine
les mêmes que les autres agonistes +
réactions au site d’injection
baillement, somnolence
hypersexualité, érections fréquentes priapisme
aurait moins d’hallucinations
NO+++++
effets oropharyngés (érythème muqueuse buccale, sécheresse buccale, glossodynie, irritation de la gorge, enflure des lèvres, enflure oropharyngée)
que doit on faire pour diminuer les nausées associées à l’apomorphine
DOIT être donné avec dompéridone
on débute 1 à 3 jours avant la première dose, possibilité de l’enlever à long terme
peut on donner de l’ondansetron comme antiémétique avec l’apomorphine
non car risque d’hypotension sévère avec perte de conscience
avec quelle classe de médicaments faut il être prudent avec l’apomorphine
les antihypertenseurs, surveillance étroite de la TA
que doit on faire si un patient a une enflure avec l’apomorphine
ne pas retenter
pourquoi ne peut on pas administrer directement de la dopamine
ne passe pas la BHE
la ldopa provient de quelle plante
fève de vicia faba
quelle enzyme transforme la ldopa en dopamine
AADC (dopadécarboxylase)
au niveau périphérique, quelles enzymes métabolisent la ldopa
COMT
AADC
au niveau périphérique quelle molécule inhibe l’AADC?
quelles molécules inhibent la COMT?
carbidopa
entacapone et tolcapone
quelles enzymes dégradent la dopamine dans le SNC
MAO-B
COMT
dans le SNC, quelle molécule peut inhiber la COMT?
quelles molécules peuvent inhiber la MAO-B
tolcapone
selegiline
rasagiline
comment peut on qualifier l’absorption de la ldopa
rapide et irrégulière
qu’est-ce qui peut réduire l’absorption de la ldopa
repas riche en protéines
quel est le délai d’action de la ldopa
20-30 min (rapide)
quels sont les problèmes de donner la ldopa seule
- fait vomir ++++
- crée HTO ++++
quels sont les inhibiteurs de la dopadécarboxylases (IDD)
carbidopa
bensérazide
quels sont les ratios carbidopa/ldopa utilisés
1:4
exemple 100mg ldopa pour 25 mg carbidopa
est-ce que le fait d’utiliser le carbidopa diminue également la dégradation de la ldopa dans le SNC
non car ne passe pas la bhe
est-ce qu’on peut administrer la carbidopa seule
non, inactif
quels sont les avantages d’administrer la carbidopa avec la ldopa
diminue les e2 périphériques
diminue les doses nécessaires de ldopa
augmente le temps de demi vie de ldopa
comment peut on décrire l’absorption de la formulation CR
erratique
retard de réponse/absence de réponse
est-ce qu’on devrait donner CR ou non?
CR HS pour effet de longue durée
attention si la personne ne peut pas avaler les cos
parfois on peut donner CR et non CR dans la même journée
au début du tx, combien de fois par jour donne-t-on l-dopa?
tid (dej-diner-souper)
pourquoi n’a-t-on souvent pas besoin de donner de l-dopa HS
peu de sx qui dérangent la nuit en début de tx
quelle est la dose minimum efficace de carbidopa
75mg par jour
quelle est la dose max de ldopa? et celle de carbidopa?
- 1600 à 2000 peut être plus
- monographie dit 200mg mais pourrait aller à 450 selon une étude
quelle est la durée de tx de la ldopa
dépend du stade
initial 6-8h
avancé moins de 4h
jusqu’a combien de fois par jour peut on donner la ldopa
environ 10 x par jour
qu’est-ce qui est important à respecter avec les doses de ldopa
toujours donner à la même heure en maladie avancée
quels sont les e2 en début de tx avec la ldopa
no hto étourdissements constipation somnolence complications motrices hallucination impulsion (rare)
que peut on faire pour réduire les no
prendre avec nourriture
augmenter les doses graduellement
ajout de dompéridone?
quelles sont les interactions de la ldopa
antiacides
fer
nourriture (protéines, attendre 40 min)
la ldopa est l’agent le plus …
efficace
quels sont les effets de la ldopa sur la maladie
améliore la rigidité et la bradykinésie
effet moindre sur les tremblements
amélioration initiale
quel risque est augmenté avec la ldopa
développement de complications motrices
peut on utiliser la ldopa en monothérapie
oui en stade précoce
qu’est-ce que la lune de miel
bonne réponse au tx pendant 2 à 5 ans
quels sont les avantages/incovénients des agonistes vs la ldopa
- pas besoin d’être convertis pour être efficace
- administration moins fréquente
- stimulation plus uniforme (moins pulsatile)
- moins de complications motrices
- moins efficace
- titration de dose moins rapide
- moins bien toléré
que doit on faire lors du retrait de la ldopa
ne pas cesser de façon abrupte
quel est le mécanisme d’action des ICOMT
blocage du métabolisme périphérique de la ldopa
quel est l’effet des ICOMT si administrés sans ldopa
inactifs
quelle est l’élimination de l’entacapone
fèces
quels sont les avantages de l’entacapone
prolonge la demi vie d’élimination de la ldopa
augmente la biodisponibilité de la ldopa
diminue le temps off
diminue les épuisements de fins de dose
que doit on faire lorsqu’on introduit un ICOMT
vérifier si on doit diminuer les doses de ldopa
quelle est le nombre de prise max de l’entacapone
8 prises par jour
quels sont les effets secondaires des ICOMT
no vo constipation DIARRHÉE DYSKINÉSIE à surveiller hto étourdissements hallucination COLORATION urine, sueur, salive orange brun
quelles sont les interactions des ICOMT
rx métabolisés par la COMT épinéphrine NA isoprotérénol dopamine dobutamine
que doit on faire avec un ICOMT la veille d’une chirurgie
cesser
que doit on faire lors du retrait d’un ICOMT
aucun sevrage nécessaire en théorie mais l’idéal ce serait d’y aller progressif
quelle est la différence entre la MAO A et B
B désamine la dopamine au cerveau
A désactive les catécholamines et la tyramine + dopamine, noradrénaline et sérotonine au cerveau
les IMAO-B créent une inhibition (rversible/irréversible) de la MAO
irréversible
pourquoi la biodisponibilité de la selegiline est-elle faible
premier passage hepatique important
quels sont les métabolites actifs de la selegiline
l-amphetamine
l-methamphetamine
quelle est la durée de l’inhibition par la rasagiline
1 semaine
quel cyp est associé a la rasagiline
1a2
les métabolites de la rasagiline sont (actifs/inactifs)
inactifs
la safinamide a une inhibition activité dépendant des canaux … et …
Na
Ca
la safinamide inhibe la relache de quel neurotransmetteur
glutamate
la selegiline et la rasagiline peuvent être utilisés en … ou en …
monothérapie ou adjuvant
peut on utiliser la safinamide en monothérapie
non
quelle est l’indication de la safinamide
adjuvant à la ldopa chez les patient qui présentent des périodes OFF pendant un tx par une dose stable de ldopa
pourquoi doit on donner la selegiline bid mais dejeuner et diner
parce que sinon le patient ne dort pas la nuit
quelle est la CI de la rasagiline et de la safinamide
maladie hépatique sévère
quel IMAO B est remboursé par la ramq? lequel est un rx d’exception et lequel n’est pas remboursé?
sélégiline
rasagiline
safinamide
qu’est-ce qui peut engendrer une perte de sélectivité pour la MAO B
des trop grandes doses
quel IMAO serait hautement sélectif
safinamide
quels sont les e2 de la selegiline
no céphalées insomnie nervosité confusion hallucinations
en association: hto, étourdissements, dyskinésies
quels sont les e2 de la rasagiline
syndrome grippal
douleurs articulaires
dépression
en association, meme chose que selegiline
lequel est le mieux toléré entre sélégiline et rasagiline
rasagiline
quels sont les e2 de la safinamide
dyskinésies légères à modérées (pourrait prolonger le temps sans dyskinésie)
chute
infection urinaire
no
lequel est le mieux toléré entre la sélégiline et la safinamide
safinamide
quelles sont les interactions avec les IMAO B
syndrome sérotoninergique (ISRS, IRSN, mépéridine, dm, millepertuis, méthadone, tramadol…)
éviter si possible les sympathomimétiques (surveiller TA)
en pratique est-ce qu’on combine des antidépresseurs avec des IMAO B
ça se fait un peu parce que le risque serait plus théorique que pratique, mais on évite si possible
quels IMAO B seraient moins pire pour le syndrome sérotoninergique
sélégiline
rasagiline
que devrait on faire si on veut commencer un ISRS avec de la safinamide? et du tramadol?
donner la plus petite dose possible, éviter fluoxétine et fluvoxamine
cesser safinamide 14j avant le début de l’autre rx
pourquoi éviter fluvoxamine avec rasagiline
inhibiteur de cyp1a2 et rasagiline est substrat
quelles interactions sont spécifiques à la rasagiline? que doit on faire?
cyp1a2
donner 0,5mg si on sert avec un inhibiteur
que doit on faire lorsque l’on cesse un IMAO B
sélégiline et rasagiline: aucun sevrage nécessaire, effet disparait en 2-3 semaines
safinamide: diminuer à 50mg die pendant 1 semaine puis cesser
pourquoi le safinamide est-il plus difficile à sevrer
inhibition réversible de la MAO vs resegiline et rasagiline
est-ce que les IMAO B sont neuroprotecteurs?
non, pas de données satisfaisantes
normalement, il y a un équilibre entre la neurotransmission de la … et de …
la dopamine
l’acétycholine
qu’est-ce qui engendre les tremblements
la perte de dopamine augmente la sensibilité à l’ach au niveau du striatum ce qui engendre des tremblements
quels médicaments agissent pour diminuer les tremblements
antagonistes cholinergiques (anticholinergiques)
que doit on faire lorsqu’on introduit un anticholinergique
débuter à faible dose et augmenter progressivement selon tolérance et effet
quelles sont les molécules anticholinergiques
procyclidine
benztropine
trihexyphenidyl
ethopropazine
quels sont les e2 des anticholinergiques
sécheresse de la bouche tachycardie rétention urinaire constipation vue brouillée (mydriase) confusions, hallucinations, troubles cognitifs
quels patients sont plus à risque des e2 des anticholinergiques
patients âgés
quels anticholinergiques sont les plus stimulants? et le plus sédatif?
- procyclidine, trihexyphenidyl
- benztropine
quelles sont les précautions et CI des anticholinergiques
- glaucome à angle fermé
- rétention urinaire
- démence
- obstruction GI
- patients 60-70 ans et plus
quelles sont les interactions pharmacodynamiques des anticholinergiques
autres rx qui ont un effet anticholinergiques: antidérpesseurs tricycliques, antihitaminique de 1ere gen, antimuscariniques urinaires, antispasmodiques
V/F les anticholinergiques sont un premier choix dans la MP
F
quels sont les patients chez qui les anticholinergiques sont indiqués
moins de 60 ans avec sx prédominants de tremblements
patients qui ont des sx parkinsoniens d’origine médicamenteuse
que doit on faire lorsqu’on cesse un anticholinergique
ne pas cesser brusquement, risque de rebond cholinergique
cesser en 1-2 semaines
quel est le mécanisme d’action de l’amantadine
pas encore élucidé
antagoniste du récepteur glutamatergique NMDA
augmente la libération de dopamine et diminue sa recapture
stimule les récepteurs dopaminergiques
effet anticholinergique
quel est le début d’action de l’amantadine
moins de 48 heures
quelle est l’élimination de l’amantadine
80-90% inchangé dans l’urine
quels sont les e2 de l’amantadine
no vo HTO étourdissements insomnie cauchemars livedo réticulaire OMI
qu’est-ce que la livedo réticulaire
décoloration violacée de la peau en forme de maille. souvent sur les veines des jambes
quel est le risque de la livedo réticulaire
inoffensif
quelle est la principale indication de l’amantadine? pour quels sx est-elle moins efficace?
diminuer les dyskinésies induites par Ldopa
peu efficace pour améliorer l’akinésie, la rigidité et les tremblements
quelles sont les précautions de l’amantadine
- atcd d’hallucination/délire
- IR
- glaucome à angle fermé non traité
- atcd de convulsion
- patients âgés (mais pas CI)
quelles sont les interactions avec l’amantadine
pharmacodynamique avec les autres rx avec effets anticholinergiques
que doit on faire lorsque l’on veut cesser l’amantadine
cesser sur quelques semaines
quelles sont les interactions globales des antiparkinsoniens
-augmentation des effets de la dopamine: (no,HTO,hallucinations, confusion, dyskinéses associées à Ldopa (sauf amantadine et anticholinergiques) ) -antidopaminergiques -alcool et sédatif -antihypertenseur ou rx qui causent HTO
est-ce qu’il y a des psn recommandés pour la MP
non, pas de trouvailles miracle, pas pour le cannabis non plus
quels sont les facteurs de risque de complication motrice
- dose quotidienne élevée de L dopa
- début de parkinson à un jeune age
- durée de la maladie
- sévérité de la maladie
- sexe féminin
est-il possible de guérir des complications motrices
non mais on peut améliorer
pourquoi la ldopa causerait elle plus de complications motrices
hypothèses:
courte demie vie
absorption erratique
réponse thérapeutique à ldopa modifiée
qu’est-ce qu’un OFF
ressent les sx de la maladie
sous traitement
qu’est-ce qu’un ON
bonne réponse à la médication
pas ou peu de sx moteurs
dans la fenêtre thérapeutique
qu’est-ce que signifie un ON avec dyskinésies
surtraitement
qu’est-ce qu’un wearing off en francais
épuisement de fin de dose
comment dit on un delayed ON en francais
réponse tardive
quelles sont les complications motrices les plus fréquentes
- réponse tardive
- On-OFF impréviible
- dyskinésies
est-ce que les Off sont fréquents
oui, 65% ont des OFF plu de2h par jour
que peut on faire pour diminuer les wearing off
- réduire l’intervalle (difficile pour observance)
- augmenter dose (risque dyskinésie, pas toujours de résultats)
- donner de l’entacapone ou IMAO B
- donner agonistes dopaminergiques
quelles peuvent être les causes de la réponse tardive
- gastroparésie
- absorption erratique
- compétition avec aa
- h pylori
quelles sont les solutions pour les réponses tardives
- croquer les cos
- prendre à jeun plus boissons gazéifiées (attention dysphagie)
- prendre assez d’eau
- restriction protéine
- apomorphine (mais $$$)
- éviter épuisement fin de dose
- eradiquer h pylori
que peut on faire pour diminuer les fluctuations imprévisibles (on off)
ajouter ICOMT, agonistes dopaminergiques, IMAO B ou apomorphine
qu’est-ce qui augmente les risques de dyskinésies
début de MP jeune
quels rx causent le plus de dyskinésies
ldopa > agonistes dopaminergiques > IMAO B
les dyskinésies sont directement proportionnelle à …
la dose de L dopa
comment peut on décrire les dyskinésies
mouvements involontaires non rythmiques choréiformes
quelles sont les différentes dyskinésies
- reliée au pic de dose
- biphasique (début et fin de dose)
- dystonique (contraction musculaire)
que peut on faire pour diminuer les dyskinésies reliées au pic de dose
fractionner la dose
diminuer la dose
diminuer autre médicament qui augmente l’effet dopaminergique
donner amantadine
clozapine
quelle est l’indication de l’apomorphine
tx aigue et intermittent de période OFF et ON OFF imprévisibles
qu’est-ce que le duodopa
gel de levodopa/carbidopa en libération continue untraduodénale/jéjunale supérieure
que permet le duodopa
moins de fluctuations motrices, niveau plasmatique constant
quel est le désavantage du duodopa
très couteux (166$ par jour)
quels sont les sx non moteurs en période off
anxiété attaque de panique akathisie douleur fatigue hallucinations irritabilité palpitations pensée ralentie sudation excessive tachypnée
quels sont les risques de l’arrêt de dopamine de façon brusque
akinésie aigue (plus aucun mouvement) fièvre rigidité confusion peut mener à la mort
