Chapitre 12

Question 1

Quelles sont les deux sortes d’assurance accident et maladie

Answer 1

• assurance frais médicaux
• assurance invalidité

Question 2

En quoi consiste l’assurance frais médicaux

Answer 2

Une allocation (remboursements) pour le traitement de maladies ou blessures

Question 3

En quoi consiste l’assurance invalidité

Answer 3

Une rente à l’assuré incapable de travailler en raison de maladies ou blessures

Question 4

Quels sont les programmes gouvernementaux au Canada qui couvrent une partie des frais médicaux et invalidité

Answer 4

• programme gouvernemental d’assurance maladie (couvert par notre carte d’assurance maladie)
• l’assurance médicaments (Québec seulement)
• CNESST, la SAAQ , la RRQ, l’assurance emploi (prestations d’invalidité dans certaines circonstances précises)

Question 5

Vrai ou faux, les compagnies d’assurance offrent certains programmes qui compétitionnent avec les programmes gouvernementaux

Answer 5

Faux, les compagnies d’assurance offrent des programmes qui complémentent les programmes gouvernementaux

Question 6

Qu’est ce qu’un contrat résiliable ou annulable (parfois appelé commercial), nommez ses caractéristiques

Answer 6

• le plus risqué pour l’assuré
• la compagnie peut refuser le renouvellement de ces contrats ou permettre un renouvellement avec des restrictions sur les réclamations ou modifier les primes pour une catégorie donnée

Question 7

Pourquoi le contrat résiliable ou annulable est le plus risqué pour l’assuré

Answer 7

Si l’états santé de l’assuré s’est détérioré depuis la souscription de la police, l’annulation de la police par l’assureur peut lui causer un préjudice sérieux

Question 8

Qu’est ce qu’un contrat avec police à renouvellement garanti, nommé ses caractéristiques

Answer 8

• l’assureur ne peut jamais modifier les garanties du contrat ni le renouvellement
• l’assureur se réserve le droit de modifier les primes si les résultats sont au-dessous de ses prévisions afin d’atteindre la rentabilité

Question 9

Qu’est ce qu’un contrat avec police non résiliable avec garantie de renouvellement, nommez ses caractéristiques

Answer 9

• le contrat est prévisible pour l’assuré, protection la plus complète
• l’assureur ne peut pas modifier la police, les primes ou refuser le renouvellement
• le contrat demeure en vigueur dans les mêmes conditions (même si l’assuré change de profession, de pays de résidence, de revenue, …)

Question 10

Qu’est ce que l’assurance frais médicaux peut couvrir

Answer 10

• divers frais reliés à la santé des individus, mais qui sont non payé par la RAMQ ou l’assurance médicaments

Question 11

En général, de quelle façon l’assurance frais médicaux paye pour ce qu’elle assure

Answer 11

• indemnisation (remboursement des frais encourus)
• par contre pour les médicaments, souvent le pharmacien charge seulement la part à l’assuré directement et se fait rembourser le reste lui même par l’assureur

Question 12

Quels sont les 3 types de mesure de restrictions mise en place avec l’assurance frais médicaux pour inciter les assurés à consommer avec modération les soins

Answer 12

• franchise: montant fixe de frais médicaux admissibles que l’assuré conserve à sa charge avant que des prestations lui soient versées (plus la franchise est petite et plus la prime est grande)
• coassurance (ou clause de participation proportionnelle): formule de répartition des frais prévoyant qu’un pourcentage donné des frais remboursables en excédent de la franchise soit à la charge de l’assuré (plus la part de l’assuré est grande et plus la prime est petite)
• limites: peut s’appliquer par service offert ou par année

Question 13

Quels sont les facteurs qui impact la prime d’assurance frais médicaux

Answer 13

• étendu de la protection
• les mesures de restrictions
• statut de protection (familial, monoparentale, célibataire)

Question 14

Quelles sont les protections possibles dans la province en assurance frais médicaux (8)

Answer 14

• médicaments prescrits
• hospitalisation (normalement 100% sans franchise)
• professionnel de la santé (chiro, physio, psy, ergo, …) (il y a des limites par visite, par type de professionnel, annuelle, …)
• frais d’appareils orthopédiques
• soins de la vue (limites annuelle ou sur plus de temps)
• appareils thérapeutiques
• soins et équipements divers (ambulance, fauteuil roulant, appareils auditifs)
• soins dentaires (dépend du genre de traitement, garantie dispendieuse souvent exclue)

Question 15

Quelles sont les protections possibles en dehors de la province en assurance frais médicaux (2)

Answer 15

• assurance voyage: frais médicaux et hospitaliers d’urgence, résultant d’une maladie ou d’un accident alors que la personne assurée est à l’extérieure de sa province de résidence
• rapatriement

Question 16

Qu’est ce que l’assurance invalidité (ou assurance salaire)

Answer 16

Assurance prévoyant le paiement d’une rente périodique de remplacement du salaire à l’assuré incapable de travailler en raison d’une maladie ou d’un accident

Question 17

Définir les deux types d’invalidités totale (définitions peuvent varier d’une compagnie à l’autre)

Answer 17

• son activité professionnelle (souvent il y a un suivie par un médecin)
• toute activité professionnelle (être suivi par un médecin selon la fréquence de nécessaire à la condition pendant la durée de l’état d’incapacité)

Question 18

Qu’est ce que la présomption d’invalidité totale et dans quelles circonstances elle s’applique

Answer 18

S’applique peut importe la capacité de l’assuré à exercer son propre emploi et non requis de recevoir des soins réguliers d’un médecin
L’assuré est présumé totalement invalide s’il subit la perte total et permanente de:
- la vue des deux yeux
- l’ouïe des deux oreilles
- la parole
- l’usage des deux mains ou des deux pieds ou d’une main et d’un pied

Question 19

Quels sont les niveaux de protection pour l’assurance invalidité, les décrire chacun

Answer 19

• très court terme (congé maladie): peut être présent si l’assurance est offerte dans le cadre du travail, plein salaire pendant un certain temps (quelques jours à quelques semaines), offert gratuitement par l’employeur
• invalidité courte durée (ICD): entre en jeux une fois terminé le congé maladie ou en premier, remplacement d’un pourcentage donné du salaire, période d’indemnisation limitée, habituellement doit rencontrer la définition «son activité professionnelle», certains employeurs s’en remette seulement à l’assurance emploi
• invalidité longue durée (ILD): entre en jeu lorsque se termine l’ICD (ou l’AE), remplacement du revenu entre 60 et 70% avec maximum en $/mois, prestations durant quelques années, plus la période d’indemnisation est longue plus la prime sera élevée, la définition d’invalidité peut changer après une certaine période (changement certain vers toutes activités professionnelles)
• exonération des primes: primes pour toutes les protections du contrat, habituellement compris avec l’ILD

Question 20

Qu’est ce que le délai de carence en ce qui concerne l’assurance invalidité et quel est son but

Answer 20

Période de temps, au début de l’invalidité, qui ne donne pas droit à indemnisation
Le but est de réduire les frais reliés au traitement et à l’administration des sinistrés de courte durée
*plus le délai de carence est court, plus la prime est élevée

Question 21

Quel est le délai de carence de l’ILD

Answer 21

Souvent il correspond à l’ICD afin qu’il n’y est pas de bris entre les deux

Question 22

Vrai ou faux, le but de la rente est de remplacer totalement la rémunération de l’assuré, 100% de son salaire

Answer 22

Faux, rente fixée à un montant inférieur à la rémunération habituelle, sinon anti sélection, car les gens ne sont pas inciter à retourner travailler

Question 23

Qu’est ce que l’intégration (ou coordination) en assurance invalidité

Answer 23

Diminution des rentes provenant de l’assureur lorsqu’il y a paiement de rentes provenant d’autres sources en raison de l’invalidité, car sinon le remplacement de revenu est supérieur au revenu avant l’invalidité et donc ne donnerait pas de raison de retourner travailler

Question 24

Qu’est ce que l’indexation des rentes invalidité

Answer 24

Comme le but est de préserver le revenu, normalement la rente sera indexée au coût de la vie (à surtout un gros impact si la rente est payé sur une longue période et donc sur un salaire qui date dé plusieurs années)

Question 25

Pourquoi l’assureur encourage la participation à des programmes de réadaptations

Answer 25

Pour diminuer les paiements d’invalidité, l’assureur peut les payés, car cela lui coûte moins chère que de payer les indemnisations

Question 26

Quels sont les objectifs de la réadaptation en cas d’invalidité (4)

Answer 26

• permettre de demeurer au travail et de retrouver progressivement la pleine capacité de travail dans un emploi ou des tâches qui respectent la condition médicale
• contrer les effets néfastes que peut entraîner une période d’inactivité professionnelle prolongée
• soutenir l’intérêt pour le travail des personnes en situation d’invalidité et faciliter le maintien de liens avec le milieu de travail
• préparer et faciliter le retour durable à une vie professionnelle active

Question 27

Quels sont les incitatifs financier liés à la réadaptation en cas d’invalidité

Answer 27

• les frais seront remboursés par l’assureur
• emploi de réadaptation: versement de l’intégralité des prestations moins 50% des revenus tirés de l’emploi pendant une certaine durée

Question 28

Distinguer la rechute au travail en cas d’invalidité sur une courte période vs sur une certaine période

Answer 28

• coute période: l’assureur considère qu’il s’agit de la même invalidité (pas de délai de carence, réduit la période d’indemnisation)
• certaine période: l’invalidité sera traité comme une nouvelle invalidité

Question 29

Vrai ou faux, l’assureur peut couvrir plusieurs cause d’invalidité pour une même personne simultanément

Answer 29

Faux, l’assureur ne paye qu’une fois dans une même période. Il va payé du début de la première invalidité jusqu’à la fin de la plus longue

Question 30

Qu’est ce que l’invalidité partielle et que permet-elle comme prestation

Answer 30

• l’assuré n’est pas totalement invalide
• reçoit des soins réguliers d’un médecin
• suif le traitement approprié recommandé
• exerce son emploi habituel (incapacité d’exercer une ou plusieurs fonctions importantes ou incapacité de travailler plus de la moitié du temps qu’il passait normalement à cet emploi ou exerce un autre emploi rémunéré mais est incapable de travailler plus de 20 heure par semaine)
• verse une montant fixe en fonction d’une perte de temps (ou de fonctions)
• prestations sont versés pendant une période limitée pour un montant réduit

Question 31

Quel changement l’invalidité apporte sur la clause d’incontestabilité

Answer 31

En l’absence de fraude, la fausse déclaration ou la réticence portant sur le risque ne peut fonder la nullité ou la réduction de l’assurance qui a été en vigueur pendant deux ans.

Toutefois, cette règle ne s’applique pas à l’assurance portant sur l’invalidité si le début de celle-ci est survenu durant les deux premières années de l’assurance.

Question 32

Vrai ou faux, le contrat d’assurance invalidité inclus généralement les maladies préexistantes

Answer 32

Faux, il les exclut