Chap 14 Agonistes et antagonistes adrénergiques Flashcards
Qu’est-ce qui relâche la norépinéphrine ?
Les fibres ganglionnaires post-synaptiques sympathiques (à l’inverse de l’Ach qui est relâchée par les fibres PRÉ-synaptiques et les fibres parasympathiques)
À quelle hauteur anatomique origine la chaine sympathique ?
Elle origine de la moelle thoracoabdominale (T1-L3)
La chaine parasympathique elle, est plus longue, étant craniosacrée
Comment est synthétisée la norépinéphrine ? (substrats, enzymes, organes…) 4+1 étapes de phenylalanine à épinéphrine
- Foie : Phenylalanine transformée en tyrosine par la phenylalanine hydroxylase
- Foie : Tyrosine transformée en dopa par la tyrosine hydroxylase
- Cytoplasme post-ganglionnaire : Dopa transformée en dopamine par la dopa decarboxylase
- Vésicules de stockage : Dopamine transformée en norépinéphrine par la dopamine hydroxylase
- Médulla surrénale : Norépinéphrine transformée en épinéphrine par la phenylethanolamine-N-methyltransférase
Qu’arrive-t-il à la norépi une fois son effet sur le récepteur sympathique fait ?
3 choix :
- (principal) recapture et stockage dans les vésicules post-synaptiques
- Diffusion hors du site récepteur et capture par des cellules non neuronales et métabolisée par la cathecol-O-methyltransférase (COMT)
- Diffusion hors du site récepteur et capture par des cellules NEURONALES où elle est restockée ou métabolisée par la monoamine oxydase (MAO)
Comment est métabolisé la norépinéphrine au foie (2 étapes)
- Transformation de la norépi par COMT en normétanéphrine
- Transformation de norméta en acide vannilymandélique par MAO
Idem pour l’épinéphrine (métanéphrine puis VMA; mêmes enzymes)
Comment sont métabolisées la norépinéphrine et l’épinéphrine dans les terminaisons neuronales lorsqu’elles ne sont pas restockées ? (2 étapes)
Norépi et épi sont métabolisées par MAO en acide 3,4-dihydroxymandélique puis par COMT en acide vanillymandélique
1 récepteur sympathique active l’adenylyl cyclase et un autre l’inhibe. Lesquels ?
+ ß
- alpha2
Quel récepteur sympathique active la phospholipase ?
alpha 1
Où sont situés les récepteurs alpha 1 et quels sont les effets de son activation ?
On les retrouve dans les muscles lisses du corps et leur activation augmente la concentration de calcium intracellulaire menant à la contraction musculaire.
Cliniquement, les effets sont :
- Mydriase
- Bronchoconstriction
- Vasoconstriction
- Contractions utérines
- Contraction des sphincters urinaires et GI
- Inhibition de la lipolyse
- Inhibition de la sécrétion d’insuline
- Inotrope + (léger)
Où sont situés les récepteurs alpha 2 et quels sont les effets de son activation ?
On les retrouve dans les terminaisons nerveuses PRÉ-synaptiques. Leur activation inhibe l’adenylyl cyclase ce qui a pour effet de diminuer l’entrée de calcium dans la terminaison nerveuse et inhiber l’exocytose de vésicules contenant la norépi.
L’activation d’alpha 2 entraine donc une boucle de rétroaction négative du largage de norépi.
On retrouve aussi des alpha 2 POST-synpatiques dans la musculature lisse vasculaire dont l’activation entraine une vasoconstriction.
Or, des récepteurs alpha 2 POST-synaptiques dans le SNC entrainent une sédation et une réduction du flot sympathique menant ultimement à une vasodilatation
Qu’entraine l’activation de ß1 ? lequel des neurotransmetteurs a le plus d’effets sur ß1 ? Épi ou norépi ?
Récepteurs post-synaptiques situés au coeur
Chronotrope +
Inotrope +
Dromotrope +
Épi et norépi sont équipotents sur ß1
Où sont situés les récepteurs ß2 et quels sont les effets de son activation ?
On retrouve les récepteurs ß2 dans les terminaisons nerveuses post-synaptiques des muscles lisses et des glandes. Leur activation entraine l’activation de l’adenylyl cyclase (comme ß1). Ils peuvent jouer un rôle de ß1 particulièrement en HF chronique.
Plus communément, leur effet clinique est :
- Bronchodilatation
- Vasodilatation
- Relâchement des sphincters urinaires et GI
- Relaxation utérine
- Glycogénolyse
- Lipolyse
- Néoglucogénèse
- Production d’insuline
- Activation de la pompe NaK
Quel est le rôle des récepteurs ß3 ?
Incertain. On les retrouve dans la vésicule biliaire et dans les tissus adipeux cérébraux. Ils joueraient un rôle dans la thermogenèse avec le tissu adipeux brun et la lipolyse.
Quels effets entraine l’activation de D1 ?
Vasodilatation rénale, intestinale et cardiaque
Quel effet entraine l’activation de D2 ?
Antiémétique
Quel activité possède la phenylephrine sur les NT?
C’est une non-cathécholamine avec activité sélective pour alpha 1
Quels sont les effets de la phenylephrine ?
- Vasoconstriction
- Augmentation des résistances vasculaires périphériques
- Augmentation de la TA
- Bradycardie réflexe (via le nerf vague)
- Possible diminution du débit cardiaque (à cause de la brady)
Autres effets : décongestionnant topique; mydriatique ophtalmique
Quel est le dosage de la phenylephrine ?
50-100 mcg en bolus IV (0.5 à 1 mcg/kg)
Permet une renverse rapide d’une chute de TA (en anesthésie rachidienne par exemple)
Quelle est la durée d’action de la phenylephrine ?
15 min
Pour quelle raison devrait-on revoir à la hausse une dose de phenylephrine ?
Tachyphylaxie
Quelles sont les doses de la clonidine dans ses différents formes disponibles pour administration ? (6)
3-5 mcg/kg per os 2 mcg/kg IM 1-3 mcg/kg IV 0.1-0.3 mg transdermal par 24h 15-30 mcg intrathécale 1-2 mcg/kg épidural
Quel est l’intérêt de la clonidine pendant une anesthésie générale ?
- Diminution du MAC
- Diminution des besoins d’anesthésiques et d’analgésiques
- Possible augmentation de la stabilité HD par diminution des cathécholamines circulantes (via activation alpha2 et rétroaction négative)
- Diminution des frissons post-opératoires
- Diminution de la rigidité musculaire induite par les opioïdes
- Traitement de la douleur aigue post-opératoire
Quel est l’intérêt de la clonidine pendant une anesthésie régionale ?
- Augmentation de la durée du bloc nerveux
- Diminution des frissons post-opératoires
- Diminution de la rigidité musculaire induite par les opioïdes
- Traitement de la douleur aigue post-opératoire
Quels sont les effets secondaires de la clonidine (6)
- Hypotension
- Bradycardie
- Sédation
- Anxiolyse
- Dépression respiratoire
- Bouche sèche
Quelle est la demie-vie de la clonidine ?
12-24h
Quelle est la sélectivité de la clonidine pour alpha 2 comparé à alpha 1
200: 1
alpha2: alpha1
Quelle est la demie-vie de la dex ?
3-4h (pas mal plus court que la clonidine)
Quelle est la sélectivité de la dex pour alpha 2 comparé à alpha 1
1600: 1
alpha2: alpha1
Quel est l’intérêt de la dex en péri-op ?
- Diminution des besoins anesthésiques
- Sédation sans dépression respiratoire
- Blunt du système sympathique
Quel est l’intérêt de la dex pour intuber ?
Permet une sédation pour une intubation éveillée
Quel est l’intérêt de la dex en post-op ?
- Sédation sans dépression respiratoire
- Analgésie
Quel est le dosage de la dex ?
Dose de charge de 1 mcg/kg sur 10 min
Perfusion de 0.2 à 0.7 mcg/kg/h
Quelle précaution doit-on prendre lorsqu’on utilise des alpha 2 agonistes sur le long terme ?
Une perfusion au long cours d’alpha 2 agoniste (surtout dex et clonidine) entraine une rétroaction positive sur la synthèse des récepteurs. Donc l’arrêt brutal de la perfusion peut entrainer un syndrome de sevrage et une crise hypertensive.
À cause de la sélectivité particulière de la dex pour alpha2, les symptômes peuvent se présenter après 48 h de discontinuation.
Quels sont les effets de l’epinephrine ?
Activation de ß1 - Inotropie + - Chronostropie + - Dromotropie + - de la demande en O2 myocardique
Activation de alpha1
- Vasoconstriction
- Augmentation de la TA diastolique et la post charge
- Augmentation de la pression de perfusion coronaire
- Diminution du débit sanguin rénal et splanchnique
Activation de ß2
- Bronchodilatation
- Vasodilatation et possible baisse de TA
Quelles sont les indications (2) de l’épinéphrine et stat
Anaphylaxie
Arythmie ventriculaire
Quelles sont les complications d’administration de l’épinéphrine ?
Hémorragie cérébrale
Ischémie myocardique
Arythmie ventriculaire (risque augmenté avec les volatiles, particulièrement l’halotane).
Quel est le dosage d’épinéphrine en bolus ?
1 mg IV en stat lors d’une réa cardiaque
0.1 à 0.5 mg IV en réaction anaphylactique
En perfusion : 2-20 mcg/min pour maintenir une inotropie et chronotropie adéquate
Quelles sont les concentrations d’épinéphrine dans les anesthésiques locaux en contenant ? (2)
1: 200 000 (5 mcg/ml)
1: 400 000 (2.5 mcg/ml)
Quels sont les effets de l’ephedrine ? En quoi diffère-t-elle de l’épinéphrine (en terme d’effets)
C’est un agoniste non-cathécholamine qui ressemble beaucoup à l’épinéphrine donc :
- Vasoconstriction et augmentation de TA
- Chronotrope +
- Inotrope +
- Augmentation de la demande en O2 myocardique
- Bronchodilatateur
Différences avec épi
- Plus longue durée d’action
- Moins potent
- Effets sympathiques directs et indirects
- Augmentation du MAC (via action sur le SNC)
Quel est le dosage de l’éphédrine
2,5 à 10 mg IV en bolus
0.1 mg/kg IV en pédiatrie
Attention à la tachyphylaxie
Quels sont les effets de la norépinéphrine ?
- Vasoconstriction artérielle ET veineuse donc augmentation TA
- Inotrope +
- Augmentation de la post charge
- Bradycardie réflexe donc effet sur l’output limité
- Augmentation de la consommation en O2 myocardique
- Augmentation de la pression de perfusion coronaire
- Vasoconstriction rénale et splanchnique
- Nécrose tissulaire (si extravasation dans une voie bustée)
Quel est le dosage de la norépinéphrine ?
2-20 mcg/min
Normalement seulement en perfusion étant donné sa très courte durée d’Action
Quels sont les effets de la dopamine à faible dose ? Quelle est cette dose ?
- 5-3 mcg/kg/min activation principalement des récepteurs dopaminergiques
- Vasodilatation rénale
- Stimulation de la diurèse et de la natriurèse
- Aucun effet néphroprotecteur
Quels sont les effets de la dopamine à moyenne dose ? Quelle est cette dose ?
3-10 mcg/kg/min activation des récepteurs ß1
- Chronotropie +
- Inotropie +
- Dromotropie +
Quels sont les effets de la dopamine à forte dose ? Quelle est cette dose ?
10-20 mcg/kg/min activation de alpha 1
- Augmentation des résistances périphériques
- Augmentation de la TA
- Augmentation de la post charge
Pourquoi l’isoproterenol est un mauvais choix dans la plupart des situations
C’est un ß agoniste pur. Il augmente la demande en O2 et diminue l’apport en O2.
Quels sont les effets de la dobutamine ?
- Inotropie + (effet principal)
- Augmentation du débit cardiaque (à cause d’isotropie +)
- Peu d’effet sur la TA à cause d’une activation de ß2 et vasodilatation périphérique
- Diminution des pressions de remplissage ventriculaires
- Augmentation du débit coronaire
- Augmentation de la demande myocardique en O2
Quel est le dosage de la dobutamine ?
2-20 mcg/kg/min à titrer selon effet voulu
Quels sont les effets du fenoldopam ?
Effet sur DA avec très peu ou pas d’effets sur alpha et ß donc :
- Diminution de la TA (tachycardie réflexe)
- Augmentation du débit sanguin rénal
- Augmentation de la diurèse et la natriurèse
- Permet de prévenir la néphropathie de contraste
Quel est le dosage du fenoldopam ?
Perfusion de 0.1 mcg/kg/min à augmenter à coup de 0.1 q 20 min ad TA désirée
Quels sont les effets du labetalol ?
Antagoniste alpha et beta
- Diminution des résistance vasculaires périphériques et de la TA
- Léger effet chronotrope -
- Légère diminution du débit cardiaque
Quel est le ratio alpha:ß du labetalol
1: 7
alpha: ß
Quel est le dosage du labetalol ?
2.5 à 10 mg IV sur 2 min ensuite
5-20 mg q 10 min ad TA voulue
Quels sont les effets de la phentolamine ?
Bloqueur compétitif alpha 1 et 2 sans effet beta
- Vasodilatation et diminution de la TA
- Tachycardie réflexe
- Largage de cathécholamines par blocage de la boucle de rétroaction négative alpha 2
- HTO
Quel est le dosage de la phentolamine ?
1-5 mg IV
Quel est le délai d’action et la durée d’action de la phentolamine ?
2 min et 15 min
Quels sont les effets de l’esmolol ?
C’est un ß-bloqueur ß1 sélectif à ultra-courte durée d’action.
- Chronostropie négative (surtout)
- Diminution de TA (dans une moindre mesure)
- Permet un contrôle de la FC en flutter et FA
À plus haute dose, perte de la sélectivité pour ß1 donc effet sur la musculature lisse des bronches et vaisseaux
Quelles sont les demi-vies d’élimination et de distribution de l’esmolol ?
Distribution 2 min
Élimination 9 min
Comment se métabolise l’Esmolol ?
Par des estérases plasmatiques
Chez qui l’esmolol devrait être évité ?
- Brady sinusale
- Bloc > 1er degré
- Patients en bas débit
- Patients avec peu de FEVG
- Patients en choc cardiogénique
Quel est le dosage de l’Esmolol ?
Bolus 0.2-0.5 mg/kg
Perfusion : dose de charge 0.5 mg/kg sur 1 min puis 50 mcg/kg/min à titrer vers le haut ad 200 mcg/kg/min q 5 min
Possible de répéter une dose de charge
Qu’est-ce que le metoprolol et quel est son dosage ?
C’est un ß-bloqueur sélectif à ß1 sans activité sympathomimétique intrinsèque. On peut l’administrer en dose de 1 à 5 mg q 2-5 min pour diminuer FC (surtout) et TA
Quelle est la particularité du nebivolol en ce qui a trait à son mécanisme d’action ?
C’est une nouvelle génération de ß-bloqueur très ß1 sélectif qui a un effet vasodilatateur direct via stimulation de l’oxyde nitrique endothélial
Quels sont les effets du propranolol ?
C’est un ß-bloqueur non sélectif donc :
- Chronotrope -
- Inotrope -
- Dromotrope - (ralenti conduction du noeud AV et la réponse ventriculaire à la tachycardie supra-ventriculaire
- Diminution de la sécrétion de rénine
- Baisse de TA (à cause de tous les mécanismes ci haut)
- Baisse du débit cardiaque
- Baisse de la demande myocardique en O2
- Vasodilatation (ß2)
- Bronchoconstriction (ß2)
Quels sont les effets secondaires du propranolol ?
- Bronchospasme
- Décompensation cardiaque
- Bradycardie
- Bloc cardiaque
Attention à la combinaison avec les BCC non dihydropyridines (particulièrement le verapamil)
Quel est le dosage du propranolol ?
dosage titré à l’effet par incréments de 0.5 mg q 3-5 min max 0.15 mg/kg
Qu’est-ce que le carvedilol et quelle est son indication primaire (pas en anesthésie) ?
C’est un ß et alpha bloqueur qui est utilisé en cardiologie pour les insuffisances cardiaques chroniques et l’hypertension concomitante.
Son dosage est usuellement de 25 mg po BID
Pourquoi ne faut-il pas cesser les ß-bloqueurs pendant plus de 24-48h chez un patient qui en prenait à song terme ?
Risque de syndrome de sevrage avec crise hypertensive, tachycardie et angine voire NSTEMI type 2. Probablement dû à une plus grande quantité de récepteurs ß produits en réponse au ß-bloc qui se faisait au long cours.
