Chap 11 Bloqueurs neuromusculaires Flashcards
Quelle est la physiologie (mécanisme d’action de la jonction nm) de la transmission neuro musculaire du muscle squelettique ?
Lorsqu’un motoneurone est dépolarisé, un influx de calcium pénètre le cytoplasme de la terminaison nerveuse ce qui a pour effet d’envoyer les vésicules de stockage d’Ach fusionner avec la membrane et relarguer leur contenu dans la fente synaptique. Les molécules d’Ach se lient alors aux récepteurs cholinergiques nicotiniques entrainant la contraction musculaire.
Une jonction neuro musculaire contient environ 5 millions de récepteurs nicotiniques, mais seule l’activation de 500 000 (10 %) de ces récepteurs est nécessaire pour qu’il y ait contraction de la fibrille musculaire.
Quelle est la structure moléculaire des récepteurs nicotiniques à Ach ? Comment ces récepteurs sont activés ?
Chaque récepteur possède cinq sous-unités. 2 alpha 1 beta 1 delta 1 epsilon
L’activation du récepteur se produit lorsque les deux unités alpha sont occupées par une molécule d’ach.
Il existe une autre isoforme des récepteurs nicotiniques qui possède une sous-unité gamma au lieu de la sous-unité epsilon. Dans quoi retrouve-t-on cette isoforme ?
C’est un récepteur dit immature ou foetal. On dit qu’il est extrajonctionnel puisqu’il peut se retrouver n’importe où sur la membrane musculaire, à l’intérieur ou à l’extérieur de la jonction nm.
Une fois que deux molécules d’Ach se lient aux sous-unités alpha d’un récepteur nicotinique, que se passe-t-il ? (au niveau ionique)
Une fois le récepteur activé, il y a influx de calcium et de sodium ainsi que sortie de potassium entrainant la génération d’un mini potentiel d’action.
C’est la somme de tous les potentiels d’action générés par les récepteurs nicotiniques activés qui entrainera une dépolarisation de la membrane péri-jonctionnelle lorsque le potentiel sera assez fort.
L’entrée de sodium dans la microfibrille entrainera une dépolarisation qui mènera à la libération du calcium contenu dans le réticule sarcosplasmique. Cet afflux de calcium entrainera l’activation du système actine-myosine et la contraction musculaire.
Que se passe-t-il au niveau de la jonction neuro musculaire dans la maladie d’Eaton-Lambert ?
Il y a diminution de la sécrétion d’Ach
Que se passe-t-il au niveau de la jonction neuro musculaire dans la myasthénie grave ?
Il y a diminution des récepteurs nicotiniques
Que se passe-t-il avec l’Ach une fois qu’elle se détache du récepteur nicotinique ?
Elle est rapidement hydrolysée en acétate et en choline par l’acetylcholinestérase, une enzyme qui se situe dans la membrane de la jonction NM
Quel est le mécanisme d’action des bloqueurs NM dépolarisants ?
Ce sont des agonistes de l’Ach. Ils vont se lier aux récepteurs nicotiniques et entrainer la dépolarisation de la membrane. Toutefois, ils ne sont pas dégradés par l’acetylcholinestérase et entraineront donc une dépolarisation prolongée.
Cette dépolarisation prolongée entrainera une relaxation musculaire à cause des canaux sodiques périjonctionnels qui s’inactivent après un laps de temps déterminé. La plaque NM ne pourra se repolariser tant et aussi longtemps que le relaxant musculaire sera lié au récepteur nicotinique
Quelle est la différence entre un bloc de phase 1 et un bloc de phase 2 ?
Le bloc de phase 1 survient lorsqu’il y a dépolarisation prolongée de la membrane de la jonction NM et que celle-ci ne peut se repolariser tant que les agonistes Ach y sont liés
Le bloc de phase 2 survient plutôt avec de fortes doses d’Anectine pour une période prolongée. Il y a désensibilisation des récepteurs nicotiniques et perturbation du flux ionique ce qui entraine un bloc d’une durée prolongée
Quel est le mécanisme d’action des bloqueurs NM non dépolarisants ?
Ils agissent comme des antagonistes compétitifs. Lorsqu’ils se lient au récepteur nicotinique, ils empêchent le récepteur de changer de conformation pour laisser passer le sodium.
Comment se renverse l’Anectine ?
Elle ne se renverse pas. Elle se détache rapidement du récepteur nicotinique et diffuse dans le plasma pour être hydrolisée par des pseudocholinestérases
Il existe un blogueur neuro musculaire non dépolarisant qui est métabolisé par l’acetylcholinesterase et/ou la pseudocholinestérase. Lequel ?
Le mivacurium
L’occurence d’un fade indique qu’un bloc a été fait avec quel type d’agent ? Question piège !
Un bloqueur NM non dépolarisant produira un fade.
Par contre, l’anectine peut en produire un également si on observe un bloc de phase 2.
En combien de temps agit l’anectine et combien de temps dure l’effet ?
30-60 secondes pour un effet de 7 à 10 minutes
Pourquoi l’anectine agit rapidement ? 2 raisons
- Peu liposoluble (comme tous les bloqueurs NM) donc faible Vd
- ## Dose qu’on administre est «overdose » et prend toute la place de l’Ach sur les récepteurs
Pourquoi l’anectine a une courte durée d’action ?
Parce que les molécules d’anectine sont rapidement métabolisées par les pseudocholinestérases
Le processus de métabolisation est si rapide que seule une petite partie de la dose se rend aux récepteurs pour y agir. À mesure que les niveaux plasmatiques diminuent, la molécule diffuse et quitte la jonction neuromusculaire
En quoi est métabolisée l’anectine ?
Les pseudocholinestérases métabolisent l’anectine en succinylmonocholine
L’effet de l’anectine est parfois prolongé. Par quoi ?
- Hypothermie
- Diminution des niveaux de pseudocholinestérases
- Anomalie du métabolisme
- Forte dose d’anectine
- Infusion prolongée d’acnectine (plus à risque de bloc de phase 2)
Quelles pathologies peuvent entrainer des niveaux réduits de pseudocholinestérases ? (3+1)
Grossesse (pas une pathologie mais…….. !!)
Insuffisance rénale
Insuffisance hépatique
Certains rx (prochaine flashcard !)
Certains rx sont connus pour diminuer les niveaux de pseudocholinestérases plasmatiques. Lesquels ?
Néo et pyridostigmine (inhibiteurs de cholinestérases) Metoclopramide Cyclophosphamide Esmolol Phenelzine (iMAO) Pancuronium Certains contraceptifs oraux Echotiophate (un organophosphate pour le glaucome)
Des niveaux diminués de pseudocholinestérases entraient généralement une prolongation de combien de temps de l’effet de l’anectine ?
2-20 min (prolongation modeste)
Combien de temps peut durer un bloc NM chez un patient homozygote pour des pseudocholinestérases atypiques ?
4-8h
Quelle est l’allele la plus commune qui engendre des pseudocholinestérases atypiques ?
L’allele résistante résistante à la dubicaïne.
On retrouve aussi l’allèle résistante au fluor et l’Allèle silencieuse (aucune expression) dans les plus courante
La dubicaïne est un anesthésique local. Quel est son lien avec les pseudocholinestérases atypiques ?
L’utilisation de dubicaine entraine une inhibition de l’ordre de 80 % des pseudocholinestérases NORMALES. Les atypiques ne sont inhibées que de 20 %. Il est donc possible de tester la fonction qualitative des pseudocholinestérases en fournissant le nombre-dubicaïne.
Qu’est-ce qu’un haut nombre dubicaine signifie ?
Un haut nombre (80) signifie que la pseudocholinestérase a une forte activité et n’est donc pas atypique (20 pour les homozygotes et 40-60 pour les hétérozygotes).
Quel effet a la néostigmine sur un bloc à l’anectine ?
Potentialisation de l’effet
En fait aucune molécule ne diminue l’effet de l’anectine.
Pourquoi les inhibiteurs de cholinestérases prolongent un bloc à l’anectine ?
Pour deux raisons :
- Les inhibiteurs des cholinestérases entrainent un surplus d’Ach à la membrane synaptique ce qui prolonge la dépolarisation.
- La pseudocholinestérase est inhibée et donc le métabolisme de l’anectine est inhibé
Pourquoi un bloqueur NM non dépolarisant peut à la fois potentialiser et inhiber un bloc à l’anectine
Ça dépend du type de bloc. Pour un bloc de type 1, les molécules de BND vont occuper certains récepteurs et compétitionner l’anectine entrainant une diminution de la dépolarisation.
Toutefois, pour les blocs de type 2, un BND va potentialiser l’effet.
Quelle est la dose usuelle d’anectine pour intubation ?
1-1.5 mg/kg IV
Des doses plus faibles (0.5 mg/kg) peuvent être utilisées pour l’intubation si on n’utilise pas de BND en combinaison
Pourquoi des doses d’anectine aussi fortes que 4-5 mg/kg ne sont parfois pas suffisantes pour intuber ?
Ce sont chez les enfants et nouveaux-nés ! Parce qu’ils possèdent un plus grand espace extra cellulaire où l’anectine, qui est non liposoluble, à tendance à diffuser.
V ou F
L’anectine doit être stockée au frigo et passe date 14 jours après sortie du frigo
V
Quels sont les effets cardiovasculaires de l’anectine ?
Effets complexes vu l’implication du système parasympathique et sympathique (récepteurs nicotiniques) et du noeud sino-atrial (récepteur muscarinique)
À faible dose : inotrope et chronotrope négatif
À plus forte dose : inotrope et chronotrope + et augmentation des cathécholamines circulantes.
Chez la plupart des patients, les effets cardiovasculaires sont masqués par les effets de la laryngoscopie et de l’intubation
Quel effet cardiovasculaire remarquable peut survenir chez un enfant recevant de l’anectine ? Observe-t-on cet effet chez l’adulte ?
Il peut survenir une bradycardie profonde. Ça peut survenir chez l’adulte la plupart du temps lors d’un deuxième bolus donné 3-8 min après le bolus initial.
On pense que cet effet de 2e dose serait dû à une sensibilisation des récepteurs muscariniques dans le noeud sino-atrial par le métabolite de l’anectine; la succinylmonocholine.
Comment prévient-on la survenue de bradycardie à l’administration d’un bolus d’anectine chez l’enfant ? Et chez l’adulte ?
On administre de l’atropine avant de donner le bolus d’anectine.
- 02 mg/kg chez l’enfant
- 4 mg chez l’adulte (pas /kg)
L’administration d’anectine entraine généralement des fasciculations. Comment peut-on les prévenir ? Doit-on ajuster la dose d’anectine ?
En administrant une faible dose de BND qui antagonisera l’effet de l’anectine.
Si on pré-traite, on doit ajuster à la hausse la dose d’anectine (1.5 mg/kg)
Quel est l’enjeu du potassium avec l’anectine ?
Lors de la dépolarisation musculaire causée par l’anectine, une forte décharge de potassium survient, augmentant le potassium de 0.5 mEq/L
Chez les hyperkaliémiques, ça peut entrainer des conditions mettant la vie en danger.
Quelles conditions sont à risque d’hyperkalémie induite par l’anectine ? (beaucoup; 16…)
Grands brûlés Trauma à la moelle Polytrauma massif Encéphalite Sepsis abdominal Guillain-Barré Rhabdomyolyse AVC Parkinson sévère Tétanos Immobilisation prolongée Myopathies Acidose métabolique décompensée Rupture d'anévrisme cérébral Polyneuropathie Closed head injury
Le risque d’hyperkalémie à l’anectine suit une courbe temporelle chez les blessés médullaires. Quand le risque est le plus grand ?
7-10 jours après l’accident.
Le risque est le plus faible dans les 48h après.
Ça s’explique par la formation d’isorécepteur à l’Ach (forme immature) qui lorsque dépolarisés entrainent un relargage massif de K+
Les patients induits à l’anectine sont plus à risque de myalgies post-op. Comment peut-on les prévenir ?
C’est controversé. Il a été rapporté qu’une faible dose de roc (0.06-0.1 mg/kg) permet de réduire les fasciculations et donc théoriquement les myalgies post-op, mais le lien entre les deux n’est pas établi.
Pourquoi le risque d’aspiration ou de reflux gastrique n’est pas augmenté lors d’une induction à l’anectine malgré l’augmentation de la pression intra-abdo ?
Parce que le sphincter oesophagien inférieur se contracte fort, plus fort que l’augmentation de la pression intra-abdo provoquée par la contractions des muscles abdominaux.
Quel est l’enjeu avec les yeux et l’anectine ? Peut-on le prévenir ?
L’anectine augmente la pression intra-oculaire puisque les muscles extra-oculaires se contractent de toute part autour de l’oeil.
Toutefois, il a été démontré que l’induction à l’anectine ne détériorait pas l’issue clinique chez des patients avec « open eye » injury.
l’administration d’un BND ne pévient pas l’augmentation de pression IO
Le tonus du masséter peut être initialement augmenté dans une induction à l’anectine pouvant rendre plus difficile l’ouverture de la bouche pour l’intubation. Or, cet effet est transitoire. À quoi doit-on penser si l’effet perdure ?
MH
L’anectine peut d’ailleurs provoquer une MH (mais pas un SNM).
Quel effet entraine l’anectine sur la pression IC ?
Légère augmentation par augmentation du débit cérébral.
Le débit cérébral est augmenté par activation des récepteurs élastiques des muscles (à cause des fasciculations) qui entraine une augmentation de l’activité cérébrale.
