Cervicobrachialgie

Question 1

Qu’est-ce que la cervicobrachialgie?

Answer 1

La présence simultanée de douleur à la région cervicale et au membre supérieur.

Lors de cette problématique, la douleur à la région cervicale est généralement locale suite à une lésion d’une ou plusieurs structures innervées au cou. Quant à la douleur au membre supérieur, elle correspond généralement à une douleur projetée neurogénique aussi nommée douleur radiculaire.

Question 2

Nommez une des principales caractéristiques de la douleur radiculaire

Answer 2

Trajet relativement précis des symptômes le long du membre supérieur suivant le trajet des dermatomes

Question 3

Vrai ou faux
La distribution des symptômes peut dépasser le territoire “classique” des dermatomes

Justifiez

Answer 3

Vrai!
Un des facteurs qui expliquerait cet écart est la présence plus fréquente d’anastomoses intersegmentaires des racines à la région cervicale par opposition aux régions thoraciques et lombaires.

Question 4

Quelles sont les différences entre la douleur radiculaire vs douleur référée somatique?

Answer 4

La douleur somatique est sourde, profonde, et relativement proximale, alors que la douleur radiculaire provenant de C6, C7 et C8 se projette jusqu’à la main et aux doigts. D’autres caractéristiques des douleurs radiculaires sont les descriptifs employés par les personnes atteintes qui décrivent souvent la présence d’élancement aiguë, de chocs électriques et de paresthésies aux doigts. Les paresthésies sont, en général, plus précises que la douleur et les personnes ont plus de facilité à les localiser.

Question 5

Qu’est-ce que la radiculopathie cervicale?

Answer 5

Cervicobrachialgie causée par l’atteinte d’une ou de plusieurs racines nerveuses destinées au membre supérieur

Question 6

Vrai ou faux
La radiculopathie cervicale est une condition peu fréquente

Answer 6

Faux, elle est fréquente

On estime l’incidence annuelle entre 83 cas et 179 cas par 100 000 de population. Parmi les nouveaux cas, 40% sont des personnes âgées entre 50 et 54 ans

Question 7

Vrai ou faux
La radiculopathie cervicale aurait une évolution naturelle favorable

Answer 7

Vrai!

Sur 561 patients suivis pendant 5 ans, 90% présentaient peu ou pas d’incapacite

Question 8

Qu’est-ce qui influence négativement le pronostic de la radiculopathie cervicale?

Answer 8

La sévérité des symptômes, dont la présence de douleur neuropathique, l’absence de direction préférentielle de mouvement, l’âge avancé et la durée accrue des symptômes influencent négativement le pronostic.

Toutefois, les données issues du département de physiatrie du Centre Hospitaliers de l’Université de Montréal rapporte que moins de 5% des cas de douleur radiculaire sont dirigés en chirurgie.

Question 9

De quoi découle la plupart des douleurs radiculaire cervicales?

Answer 9

Hernie discale, facteurs dégénératifs ou combinaison des deux
Rappelons qu’une sténose foraminale peut être secondaire à une arthrose cervicale (plus souvent la spondylose de stade 3 avec ostéophytes au niveau des articulations zygapophysaire et uncovertébrales).

Dans certains cas: tumeur, infection ou fracture
Par exemple, chez les patients qui présentent une radiculopathie de C8, une tumeur du lobe supérieur du poumon devrait être considéré

Question 10

Décrivez le portrait clinique de la radiculopathie cervicale

Answer 10

Douleur cervicale avec irradiation sur le territoire neuro-anatomique d’un ou de plusieurs dermatomes (surtout en distal). Certains doigts peuvent être associés à une racine en particulier : le pouce avec C6, le majeur avec C7 et l’auriculaire avec C8. Les paresthésies ont un potentiel localisateur supérieur à la douleur. Elles se retrouvent chez 90% des patients présentant une radiculopathie secondaire à une hernie discale

Question 11

Quels éléments devraient être adressés en priorité dans l’examen d’une personne avec cervicobrachialgie?

Answer 11

Examen neurologique périphérique et central
Amplitude articulaire active cervicale
Mouvements répétés au cou pour identifier la présence d’une direction préférentielle
Tests de mise en tension radiculaire

Question 12

Que comprend l’évaluation neurologique périphérique en cas de radiculopathie cervicale?

Answer 12

• Examen de la sensibilité
• Évaluation de la force musculaire
• Réflexes ostéo-tendineux

Aide à localiser la radiculopathie

(infos sur leur fiabilité p.5)

Question 13

À quoi sert l’évaluation de l’amplitude articulaire en cas de radiculopathie cervicale

Answer 13

L’évaluation de l’amplitude ne peut confirmer ou infirmer la présence d’une radiculopathie. Il est toutefois pertinent d’objectiver les déficiences de mobilité qui aideront à formuler les objectifs thérapeutiques en physiothérapie et la réponse aux traitements (gestion des déficiences).

Question 14

Par quels mouvements du cou la douleur sera-t-elle augmentée en cas de radiculopathie cervicale?

Answer 14

Douleur augmentée par les mouvements du cou qui comprime la racine atteinte (généralement la combinaison d’extension et d’inclinaison-rotation ispilatérale)

Question 15

Que comprend le test de mise en tension radiculaire?

Answer 15

• Le test de compression décrit par Spurling consiste à faire une inclinaison de la tête du côté symptomatique, mouvement susceptible de reproduire la douleur. Une pression sur la tête est ensuite appliquée pour augmenter sensiblement la douleur radiculaire. La fiabilité de ce test est considérée comme bonne.
• Le test de traction du cou consiste à effectuer une traction alors que le patient est en décubitus dorsal. Un soulagement des symptômes est considéré comme positif.
• Manoeuvres neurodynamiques : la manœuvre de mise en tension du plexus brachial (ULNT 1) est utile pour différencier l’origine radiculaire des symptômes d’une origine somatique.

Question 16

Il n’est pas nécessaire de référer en médecine pour la plupart des patients, puisqu’un bon examen clinique suffira à confirmer une radiculopathie et établir le pronostic. Toutefois, certains critères devraient vous amenez à référer :

Answer 16

• Radiculopathie multiétagée ou sévère
• Persistance de symptômes incapacitants (p.ex., depuis plus de cinq semaines après le début des traitements)

Question 17

Quelle est la meilleure modalité d’imagerie pour la douleur radiculaire?

Answer 17

L’IRM!

L’imagerie par résonnance magnétique (IRM) supplante la radiographie simple et la tomodensitométrie axiale dans l’exploration de douleur radiculaire. La résolution de l’IRM pour les tissus mous et nerveux la rend nettement supérieure aux autres modalités d’imagerie. Toutefois, plusieurs anomalies peuvent être détectées à l’IRM chez des sujets asymptomatiques, notamment des hernies discales dont la prévalence est estimé à 7,6% à 10% dans cette population. Il faut donc réserver, l’investigation lorsque la présentation clinique suggère une radiculopathie et que la condition présente des indications pour référence médicale

Question 18

Quel examen peut s’avérer utile dans les cas de brachialgie incapacitante donc le diagnostic est difficile à préciser entre une radiculopathie, une atteinte du plexus ou une lésion nerveuse périphérique (ex. : tunnel carpien) qui ne seront pas prises en charge de la même façon?

Décrivez le

Answer 18

Études de conductions nerveuses et électromyographie (EMG)

Il comporte un test de conduction nerveuse et un test d’électromyographie réalisés avec des aiguilles insérées par la peau du patient et/ou des électrodes permettant de mesurer l’atteinte en tout point le long du trajet d’un nerf périphérique entre sa racine et ses terminaisons nerveuses. Il permet aussi de documenter la gravité et le pronostic de récupération d’une radiculopathie dont la cause est connue (ex. : hernie discale et/ou sténose foraminale) afin de mieux guider la décision quant aux interventions invasives pertinentes

Question 19

Quels sont les enjeux particuliers du traitement en physiothérapie en cas de radiculopathie?

Answer 19

• Traiter selon la nature: aiguë, sub-aiguë, chronique
• Traitement des zones de référence
• ‘Quick fix’ : McKenzie, traction (thérapie manuelle vs. mécanique), écharpe, taping, modalités antalgiques
• Mobilisations neurodynamiques

Question 20

Qu’est-ce que le syndrome du défilé coraco-brachial?

Answer 20

Le syndrome du défilé thoraco-brachial est défini par la compression (continue ou intermittente) des éléments neurologiques et/ou vasculaires (plexus brachial, veine ou artère sous-clavière) après leur sortie du cou entre l’orifice supérieur du thorax et la base du creux axillaire.

Question 21

1. Quels sont les 3 catégories du syndrome du défilé thoraco-brachial?
2. Quelle forme représente plus de 90% des cas?

Answer 21

1. Neurologique : les structures neurologiques sont comprimées ce qui peut causer des douleurs neuropathiques si il y a atteinte sensorielle;

Vasculaire: la circulation vasculaire est compromise (artérielle ou veineuse), ce qui peut entraîner des douleurs aux caractéristiques ischémiques;

Non spécifiée (aucun signe objectif) : très rare, diagnostic d’exclusion

2. La forme neurologie représente plus de 90% des cas

Question 22

Quels sont les facteurs de risque du syndrome du défilé thoraco-brachial?

Answer 22

On retrouve souvent une combinaison de facteurs congénitaux et occupationnels. Les premiers constituent une condition prédisposante et les seconds peuvent précipiter l’apparition des symptômes.

Certaines caractéristiques constitutionnelles, notamment une augmentation de la cyphose dorsale et une projection de la tête et des épaules vers l’avant sont associées au syndrome. D’autres caractéristiques dites occupationnelles impliquant des postures ou mouvements répétés et des positions stressantes pour le paquet neuro-vasculaire par les muscles, les fascias ou les structures osseuses environnantes favoriseraient également l’apparition du syndrome

Question 23

Décrivez les trois sites anatomiques ou aurait lieu la compression du syndrome du défilé thoracique

Answer 23

Triangle interscalène-costal
Compression du paquet nerveux ou de l’artère sous-clavière par rétrécissement du triangle interscalène (scalène antérieur et moyen) suite à :
- Anomalie congénitale (p.ex., côte cervicale surnuméraire)
- Anomalies d’insertion, fibrose et/ou déficience de souplesse des scalènes
- Mauvaise posture, tête en inclinaison opposée ou épaule levée
- Surutilisation des scalènes lors de la respiration (p.ex., patron de respiration apicale)

Triangle claviculo-costal (et muscle sous-clavier)
Compression du paquet vasculo-nerveux entre la clavicule et la première côte suite à :
- Compression aiguë par fracture de clavicule
- Union vicieuse/mal alignement/cal osseux d’une fracture de clavicule
Anomalie osseuse congénitale de la clavicule ou de la première côte
- Occupationnelle : mauvaises habitudes ergonomiques, posturales
Abaissement exagéré de l’omoplate par sac à dos, port de charge à bout de bras
Épaules enroulées et/ou cyphose dorsale et cervico-dorsale (p.ex., posture de travail de bureau prolongée)

Triangle costo-pectoral
Compression du paquet vasculo-nerveux entre le tendon du petit pectoral et la cage thoracique suite à :
- Fonctionnels : mauvaises habitudes ergonomiques, posturales (p.ex., position soutenue en rétraction et/ou élévation des omoplates)
- Déficience de souplesse du petit pectoral (protraction des scapulas)

Question 24

Décrivez le portrait clinique du syndrome du défilé thoraco-brachial

Answer 24

La nature des symptômes est associée à la catégorie prédominante. Ainsi, dans la forme neurologique, on retrouve des douleurs référées, de même que des déficiences sensitives ou motrices au membre supérieur du côté atteint. De nombreuses autres conditions et affections peuvent être à l’origine des mêmes symptôme, de sorte qu’il est difficile de les relier spécifiquement à ce syndrome :
- Cervicalgie latérale ou postérieure;
- Céphalées
- Dorsalgie
- Douleurs neurologiques périphériques qui dépasse ou au-delà d’un territoire nerveux ou radiculaire spécifique
- Signes neurologiques périphériques qui ne suivent pas un territoire nerveux ou radiculaire spécifique (Fatigue/faiblesse de divers groupes musculaires, Hypoesthésie régionale/diffuse, Perte de dextérité)

Les symptômes veineux sont décrits comme :
- Augmentation du volume du membre supérieure
- Œdème
- Cyanose ou inconfort du membre supérieur augmenté par les exercices ou les efforts
- Risque de thrombose, mais demeure rare

Les symptômes artériels sont décrits comme :
- Froideur, pâleur du membre supérieur
- Claudication au membre supérieur avec des activités prolongées dans des positions stressantes (ex. : bras en élévation lors d’escalade)
- Changements vasomoteurs par hyperréactivité sympathique

Question 25

Quelle serait la présentation clinique grave du syndrome du défilé thoraco-brachial?

Answer 25

Forme neurologique :
- Il faut être attentif aux signes de dénervations graves comme l’atrophie au niveau de la main, la parésie de groupes musculaire ou l’anesthésie qui requièrent une référence en neurologie pour éviter des séquelles irréversibles

Forme vasculaire :
- Possibilité de troubles circulatoires sévères au membre supérieur affecté (touche 5% de cette population) se traduisant par une altération de coloration, température, volume, remplissage capillaire et/ou pouls (drapeau rouge)

Question 26

Que comportera l’évaluation en physiothérapie pour le syndrome du défilé thoraco-brachial?

Answer 26

• Évaluation posturale
• Examen neurologique périphérique et central
• Bilan circulatoire en cas de changements trophiques
• Autres tests pour éliminer une radiculopathie cervicale
• Tests spécifiques (Test d’Adson, test d’Allen et test costo-claviculaire ou militaire)
• Souplesse de la chaîne antérieure sup-inspi, antéro-interne de l’épaule
• Palpation pour une anomalie des sites anatomiques décrits plus tôt

Question 27

À quoi peut servir l’imagerie médicale et l’EMG dans le cas d’un syndrome de défilé thoraco-brachial?

Answer 27

Imagerie médicale:
Il est pertinent de débuter un traitement conservateur en physiothérapie selon les déficiences trouvées. En l’absence d’amélioration, l’examen radiographique de la région cervicale et thoracique haute peuvent est indiqué afin d’éliminer des anomalies congénitales osseuses, notamment au niveau de la 1ère côte et de l’apophyse transversale de C7, ou encore pour éliminer une tumeur osseuse ou de l’apex du poumon. À notez que les examens d’imagerie par ultrasonographie sont en émergence comme examen de première intention pour évaluer les systèmes artériel et veineux. En effet, l’ultrasonographie avec le mode Doppler est indiquée pour éliminer la présence d’une thrombose. Il est également pertinent pour évaluer la présence de sténose veineuse. Toutefois, sa validité diagnostique nécessite un évaluateur expérimenté.

EMG:
Ces tests peuvent révélés des anomalies qui confirmeraient la présence d’une forme neurologique du syndrome de défilé thoracique ou la présence d’une radiculopathie cervicale. Toutefois, les résultats négatifs de ces tests ne permettent pas d’exclure le syndrome.

Question 28

Le diagnostic différentiel est une partie importante de l’évaluation du défilé thoracique considérant la symptômatologie diverse et l’absence de consensus sur les critères diagnostiques.

Nommez des affections faisant partie du diagnostic différentiel

Answer 28

• Tendinopathie de l’épaule
• Syndrome du tunnel carpien
• Hernie discale cervicale
• Sténose foraminale cervicale

Question 29

Quels sont les enjeux particuliers du traitement en physiothérapie du syndrome du défilé thoraco-brachial?

Answer 29

• Dégager la zone d’étranglement en corrigeant les défauts (Optimisation posturale, Optimisation des habitudes de travail, Assouplir les muscles rétractés) (musculature inspiratoire, chaine antéro-interne d’épaule et brachiale)
• Mobilisation neurodynamique
• Technique de rééducation posturale globale (RPG) au besoin

Question 30

Quelles sont les indications pour une référence en spécialité pour le syndrome du défilé thoraco-brachial?

Answer 30

Neurologue/physiatre
- Si atrophie musculaire/parésie grave ou persistance des symptômes > 5 semaines malgré les traitements conservateurs

Cardiologue/chirurgien vasculaire
- Si forme vasculaire suspectée

En cas d’échec des traitements conservateurs (persistance/augmentation des incapacités sévères), le neurochirurgien ou l’orthopédiste peuvent procéder à la décompression neurale par scalènectomie ou excision d’une côte cervicale. Toutefois, le taux de succès rapporté dans la littérature est variable (43% à 96%) et ne garantit pas l’absence de récidive.

Question 31

Qu’est-ce que les manoeuvres neurodynamiques?

Answer 31

Les manœuvres neurodynamiques représentent une forme de thérapie manuelle impliquant la mobilisation du système nerveux (surtout périphérique) par une combinaison de mouvements ciblés de segments corporels et visent à améliorer la capacité du tissu nerveux à tolérer les forces mécaniques imposées par nos mouvements quotidiens

À la base du concept des manoeuvres neurodynamiques, il est proposé que plusieurs problématiques musculosquelettiques origines, ou persistent, en partie par une dysfonction du système nerveux périphérique. Par exemple, l’inflammation autour d’un nerf périphérique stimule l’apparition de sites générateurs d’impulsions ectopiques et engendre une allodynie mécanique, un concept nommé méchanosensibilité. Cette méchanosensibilité est évaluée au moyen d’un examen physique.

Exemple:
Au membre supérieur il existe deux tests de mise en tension c.-à-d. « Upper limb neural tension test (ULNT)1;2M » spécifiques pour le nerf médian (Butler 1991, Shacklock 2005)

Question 32

Vrai ou faux
La mise en tension sélective de nerf périphérique aide le clinicien à évaluer si le nerf est méchanosensible et donc potentiellement impliqué dans la problématique de son client

Answer 32

Vrai!

Question 33

Vrai ou faux
La mise en tension de nerfs périphériques produit des adaptations mécaniques, mais aussi des adaptation physiologiques d’où la transition vers le terme “neurodynamique”

Answer 33

Vrai!

(plus d’infos p.14)

Question 34

Au fils de nos activités de la vie quotidienne, nos nerfs périphériques doivent s’adapter aux contraintes de tension, de cisaillement et de compression répétée sans perdre leur capacité à transmettre des influx nerveux. Par exemple, le nerf médian peut s’allonger et se raccourcir lors des mouvements de flexion et d’extension du poignet afin d’accommoder toute l’amplitude de mouvement. Dans ce cas, les forces mécaniques appliquées au nerf médian sont dissipées par une combinaison de : …

Answer 34

Déformation et d’excursion

La déformation peut être objectivée directement à l’aide de jauge de déformation ou indirectement en mesurant un ratio d’excursion.
Ensuite, l’excursion fait référence au glissement qui survient entre le nerf et les structures anatomiques avoisinantes. Elle peut être longitudinale ou transverse et se mesure généralement en millimètre

Question 35

Dites si chaque énoncé est vrai ou faux concernant l’élongation du nerf médian

1. La relation entre la tension intraneurale et l’élongation d’un segment de nerf périphérique est représentée par une courbe linéaire
2. Lorsqu’une force est appliquée à partir de l’état de repos d’un nerf, on observe initialement une élongation du tissu nerveux accompagnée d’une faible d’augmentation de la tension intraneurale (phase ‘toe-region’). Ce phénomène est attribué au déploiement des tissus conjonctifs, notamment des fibres élastiques, contenus dans l’espace endoneural et dans l’épinerve
3. Si l’application de la force est maintenue, l’élongation des fibres sera accompagnée d’une augmentation proportionnelle de tension intraneurale.
4. La pente de cette relation directe définit le module d’élasticité du tissu nerveux, où une pente faible implique que le nerf est moins élastique ou plus rigide
5. Enfin, en maintenant la force, la tension intraneurale augmentera jusqu’au point déformation plastique de la structure du nerf qui survient autour de 70% d’élongation
6. Cette relation tension / élongation du nerf périphérique se manifeste de différentes façons lorsque l’on quantifie les propriétés biomécaniques des nerfs périphériques in vivo. Par exemple, le nerf prend un aspect ‘ondulé’ lorsque son trajet est raccourci (c.-à-d. flexion du coude ou du genou). Cette caractéristique comble, en quelque sorte, un rôle de réserve physiologique de mouvement en vue d’accommoder les mouvements des grandes articulations (c.-à-d. épaule, coude, poignet).
7. L’élongation du nerf médian augmente proportionnellement à l’amplitude de mouvement au poignet si le membre supérieur est préalablement positionné de sorte que le trajet du nerf médian était légèrement sous tension.

Answer 35

1. Faux! Courbe sigmoïdale
2. Vrai
3. Vrai
4. Faux! pente FORTE
5. Faux! autour de 40% d’élongation
6. Vrai
7. Vrai

Question 36

Dites si chaque énoncé est vrai ou faux concernant la capabilité d’excursion du nerf médian

1. L’excursion du nerf est nécessaire afin de disperser adéquatement les contraintes mécaniques
2. Une restriction d’excursion mène à l’augmentation de tension intraneural
3. L’excursion est un élément essentiel à conserver ou améliorer afin d’assurer le succès d’interventions chirurgicales
4. L’excursion transverse du nerf médian rapportée dans la littérature varie entre 1,5 à 3,0 mm chez l’humain et entre 0,9 à 1,9 mm sur cadavre. L’excursion longitudinale du nerf médian rapportée dans la littérature varient entre 0,1 à 15,3 mm chez l’humain et entre 0 à 23,8 mm sur cadavre
5. Lors d’un mouvement articulaire, une force de tension se concentre près de l’articulation mobilisée. Par conséquent, l’amplitude de mouvement d’excursion est plus importante près de l’articulation mobilisée pour dissiper ces forces. À mesure qu’un mouvement articulaire se poursuit, le glissement du nerf se produira à des endroits plus éloignés le long du même nerf. L’excursion est progressivement inférieure à cette qui se produit au site du mouvement articulaire initial. Ainsi, l’excursion du nerf médian n’est pas constante à travers tout son parcours anatomique, notamment dans les régions articulaires où la compliance du nerf est réduite par l’organisation des tissus conjonctifs et l’apport de vaisseaux sanguins nourriciers.
6. Ces régions de compliance réduite influencent également la direction de l’excursion qui est définie par rapport au centre du corps. La direction de l’excursion du nerf suivra généralement la direction de l’articulation mobilisée selon un concept de convergence
7. Une direction d’excursion opposée est observée lorsque les mesures sont prises de part et d’autre du coude en raison de la compliance réduite du nerf médian à cette région

Answer 36

Tous vrai!

Question 37

Vrai ou faux
La compliance du nerf médian est augmentée au coude, ce qui influence l’amplitude et la direction de l’excursion du nerf

Answer 37

Faux!
…. est DIMINUÉE, ce qui influence…

Question 38

Quels sont les deux types de mobilisations neurodynamiques?

Answer 38

Techniques de glissement “slider” qui favorisent la capabilité d’excursion du nerf tout en minimisant l’augmentation de tension intraneurale

Techniques de tension “tensionner” qui implique le mouvement seul ou combiné de segments corporels suffisant pour induire une déformation du nerf. Les techniques de tension visent à restaurer la capabilité du nerf à tolérer les forces de tension

Question 39

Vrai ou faux
Les techniques de tension sont considérées moins agressive puisqu’elles favorisent l’excursion du nerf, exposant le système nerveux à moins de tension, et sont donc recommandées en première intention lors des traitements ou prescription d’exercices thérapeutiques

Answer 39

Faux!
Les techniques de GLISSEMENT sont considérées moins agressive puisqu’elles favorisent l’excursion du nerf, exposant le système nerveux à moins de tension, et sont donc recommandées en première intention lors des traitements ou prescription d’exercices thérapeutiques

Question 40

Plusieurs études sur l’efficacité des mobilisations ou exercices neurodynamiques (p.19)

Answer 40

Lire p.19