Cervicalgie traumatique Flashcards
Qu’est-ce que l’entorse cervicale? Comment survient elle?
Une entorse cervicale est une blessure
- qui résulte d’un mécanisme d’accélération-décélération (en coup de fouet ou whiplash) amenant un transfert d’énergie au niveau du cou.
- Cette atteinte peut survenir suite à un traumatisme tel qu’un impact lors d’une collision en véhicule motorisé, en sport, mais aussi lors de chutes ou coups sur la tête.
- Il ne s’agit PAS d’un faux mouvement tel que pour l’entorse dorsale ou lombaire.
Dites si c’est énoncés sont vrai ou faux concernant l’entorse cervicale
- Les entorses cervicales sont principalement causées par des chutes, c’est pourquoi le mécanisme de blessure sera décrit en fonction de ce type d’accident.
- La collision par impact avant est la plus fréquente. C’est aussi la pathomécanique de ce type d’impact qui a été la plus étudiée
- FAUX
Principalement causé par des ACCIDENTS DE VOITURE, c’est pourquoi le mécanisme de blessure sera décrit en fonction de ce type d’accident. - FAUX
La collision par impact ARRIÈRE est la plus fréquente lors d’accident de véhicule motorisé. C’est aussi la pathomécanique de ce type d’impact qui a été la plus étudiée
Quelles sont les deux phases du mécanisme de l’entorse cervicale?
Décrivez-les (mouvements de la tête et du cou)
Phase d’accélération:
- Lors de la phase initiale d’un accident par impact arrière, le siège pousse le torse du passager vers l’avant
- Cela engendre un mouvement subit d’extension au rachis Cx bas
- La tête se retrouve en position de flexion sur le cou étant donné son inertie (résultante = mouvement de rétraction cervicale) créant ainsi une forme de «S» au niveau cervical (telle la phase précédant un coup de fouet)
- Puis la tête et le cou terminent leur coup de fouet en position extension.
- L’amplitude du mouvement d’extension et la possibilité d’hyperextension dépendent principalement de la présence d’un appui-tête bien ajusté ou non
Phase de décélération:
- Il y a contraction excentrique et puissante du sterno-cléido-occipito-mastoïdien (SCOM) pour décélérer le mouvement
- En l’absence d’un appui-tête permettant d’amortir l’extension de la tête et du cou, la compression des structures postérieures et l’élongation des structures antérieures contribuent à décélérer le mouvement
- le mouvement de la colonne cervicale est ensuite renversé par l’énergie emmagasinée dans les tissus élastiques qui est relâchée amenant la tête et le cou en flexion. L’excursion en flexion dépend de l’énergie emmagasinée et du déploiement ou non des coussins gonflables
La réaction d’hyperextension retrouvée d’abord au niveau des vertèbres cervicales basses, puis à l’ensemble de la colonne cervicale peut créer de nombreuses atteintes
- aux structures étirées en antérieur
- aux structures compressées en postérieur.
- Le contrecoup causé par le retour de la tête en flexion peut à son tour causer d’autres atteintes avec le mécanisme inverse.
Par conséquent, les structures suivantes peuvent être lésées lors d’une entorse Cx par ordre de superficiel à profond.
Nommez-les
Musculaire
Les déchirures musculo-tendineuses affectent les muscles antagonistes au mouvement et peuvent être multiples, vue la contraction excentrique puissante combinée à l’allongement du muscle. Les dommages musculaires sont proportionnels aux forces présentes lors de l’accident
Ligamentaire
Étant donné l’amplitude de mouvement excessive qui peut être retrouvée lors d’une entorse, les ligaments sont vulnérables aux lésions de gr 1 à 3. Les ligaments antagonistes à la direction du stress sont ainsi sollicités en tension. Il faut porter une attention spéciale aux ligaments critiques tels que le transverse et Alar qui contribuent beaucoup à la stabilité de la région crâniovertébrale
Facettaire
Les lésions principales qui surviennent aux articulations zygapophysaires sont:
- les hémarthroses, les dommages au cartilage et les fractures en imbrication par extension.
- les déchirures et ruptures de la capsule, principalement en flexion
Discal
Voir codex cervicalgie spécifique
Neural
Il peut y avoir un étirement excessif au niveau des racines nerveuses, mais aussi au niveau de la chaîne de ganglions spinaux dorsaux. Ces dernières peuvent engendrer des si et sy sensitivomoteurs et/ou autonomiques relativement incapacitants.
Circulatoire
Voir PVC dans le codex des affections graves
Vertébral
Voir fracture dans le codex des affections graves
Lésions crâniennes potentielles
La tête est à risque de TCC lors de l’accident entre autres avec le risque d’impact direct de la tête sur l’appui-tête, le volant ou le coussin gonflable. En absence d’impact de la tête, le simple transfert d’énergie de la région cervicale basse à la région cervicale haute peut de plus entraîner une commotion cérébrale. Le physiothérapeute doit être vigilant à cet effet.
Les dommages sont proportionnels à :
- Vitesse du trauma
- Direction de l’impact (un impact latéral entraînera la même déformation de la colonne cervicale que l’impact avant/arrière, mais dans le plan frontal et non sagittal)
- La position de la tête au moment de l’accident (dommages plus latéralisés si la tête est en rotation)
- Protection de la tête/cou par l’appui-tête ou le coussin gonflable
- L’état antérieur de la colonne cervicale
L’entorse cervicale résulte généralement en de nombreuses blessures aux os et aux tissus mous
- provoquant de nombreuses manifestations cliniques.
- Les manifestations cliniques reliées à l’entorse cervicale sont appelées troubles associés à l’entorse cervicale (TAEC / whiplash associated disorders - WAD).
- Il s’agit du problème le plus fréquent suite à AVM (> 33%). Les TAEC peuvent se manifester par les si et sy suivants :
Nommez-les et décrivez-les
Douleur
La douleur au cou est présente chez presque toutes les personnes ayant une entorse cervicale. En général, plusieurs patients n’auront pas mal directement suivant l’accident possiblement à cause du choc émotif et/ou du caractère bénin des lésions. Toutefois, les douleurs se développeront dans les heures suivantes avec la progression de l’ inflammation. Si la douleur/symptômes neuro sont subits et importants, il faut prioriser d’éliminer une fracture ou luxation.
Perte de mobilité
Il y a une diminution de l’amplitude de mouvement dans le plan sagittal (en flexion et en extension) principalement directement après un AVM. En cas de diminution significative d’un mouvement de rotation (< 45 degrés), il faudrait prioriser d’éliminer une fracture/luxation.
Céphalées
Les maux de tête sont présents en stade aigu chez plus de 50% des personnes ayant une entorse cervicale. Ces maux de tête sont souvent décrits comme étant pulsatiles et intermittents. Ils ont leur propre catégorie de céphalée secondaire selon la classification internationale des céphalées. Les céphalées pourraient aussi être un symptôme d’une commotion et/ou d’une céphalée cervicogénique.
Vertiges et étourdissements
Les vertiges (l’environnement tourne autour) et les étourdissements (instabilité perçue) sont présents dans 25 à 50% des cas. Il faut tenir compte des systèmes vestibulaires (vertiges paroxystiques positionnels bénins - VPPB souvent en cause et traités efficacement en physiothérapie), visuels et proprioceptifs du cou pour déterminer la cause des vertiges et éliminer les diagnostics différentiels urgents ou non (pathologie vasculaire cérébrale) et ainsi traiter de façon plus efficace le problème. Une combinaison d’atteinte peut aussi être la cause.
(Complément sur étourdissements cervicogéniques p.12)
Troubles psychologiques
Pour ce qui est des atteintes psychologiques chez les sujets ayant subi une entorse cervicale lors d’un AVM, près de 40-45% de ceux-ci vont souffrir de dépression dans les trois mois suivants l’accident. Aussi, plus d’une personne sur deux ayant eu des symptômes dépressifs dans les six mois précédant l’accident a souffert de dépression post-accident. Le physiothérapeute doit être à l’affût de ces troubles pour être en mesure de les dépister et d’aviser le médecin en conséquence.
La crainte de reprendre la conduite est une réaction normale très fréquente an aigu, mais ne doit pas devenir un évitement persistant. Plusieurs patients présenteront aussi un syndrome de stress post-traumatique caractérisée par de la réminiscence, des cauchemars, désintérêt, insomnie et des flash-back sur plus de 2 sem. Il est crucial de questionner et d’aviser le médecin en conséquence
(Complément autres sur la dyskinésie scapulaire p.12)
Quebec task force
La classification la plus utilisée pour décrire les entorses cervicales est celle décrite par Spitzer et al. appelée la Classification de Québec pour les entorses cervicales. Elle fut élaborée en 1995 pour diminuer l’hétérogénéité des descriptions et des classifications concernant les lésions cervicales reliées aux entorses cervicales et demeure la plus reconnue encore à ce jour. La Classification de Québec compte cinq degrés correspondant à la sévérité de l’entorse cervicale.
Décrivez la présentation clinique de chaque grade
0: aucune plainte au cou, aucun signe physique
I: plainte de douleur au cou et aucun signe physique
II: plainte de douleur au cou et signes musculosquelettiques (diminution de l’amplitude articulaire et points de tension)
III: plainte de douleur au cou et signes neurologiques (incluant une diminution ou une absence des réflexes tendineux, une faiblesse et des déficits sensoriels)
IV: plainte de douleur au cou et fracture ou dislocation
ATTENTION:
Il serait nécessaire d’ajouter des sous-catégories afin de mieux préciser le pronostic à l’intérieur d’une catégorie. Particulièrement pour la catégorie la plus prépondérante (grade II) dont la courbe d’évolution est très hétérogène.
Des discussions se poursuivent à cet effet dans la communauté scientifique internationale. Elles sont étroitement liées à la science de la douleur (type de douleur, type d’hypersensibilisation …)
Dites si c’est énoncés sont vrai ou faux
concernant les facteurs pronostics des TAEC
- Comme la plupart des blessures aux tissus mous, la récupération des TAEC se produit rapidement à l’intérieur des 3 premiers mois, puis ralentit significativement par la suite en phase chronique.
- Contrairement à la majeure partie des lésions aux tissus mous, le pronostic de récupération complet des TAEC est généralement meilleur (une cervicalgie non traumatique a plus de chance de chroniciser qu’une cervicalgie traumatique).
- Plus de la moitié des TAEC auront des séquelles persistantes à 6 mois et plus de 10% resteront avec des limitations sévères chroniques à 12 mois.
- Vrai
- Faux
Contrairement à la majeure partie des lésions aux tissus mous, le pronostic de récupération complet des TAEC est généralement MOINS BON (une cervicalgie TRAUMATIQUE a plus de chance de chroniciser qu’une cervicalgie NON TRAUMATIQUE). - Vrai
Dites si les énoncés sont vrai ou faux concernant les facteurs pronostics de chronicité des TAEC
- La classification de Québec demeure limitée pour identifier les patients à risque de chronicité.
- Les dommages structurels sont proportionnels aux mécanismes de traumatisme, mais les déficiences et incapacités y sont peu associées.
- il faut adopter une approche de classification et de gestion complémentaire axée sur la fonction et la globalité (comme pour la cervicalgie non spécifique - ex. : problème principal, type de douleur, direction préférentielle…) et non sur les structures patho-anatomiques/spécifiques
- Vrai
- Vrai
- Vrai
De quels facteurs faut-il tenir compte pour déterminer le risque de persistance des cas aigus et subaigus (< 6 sem) de TAEC?
- Douleur élevée (VAS ≥ 6/10 au repos)
- incapacité perçue élevée (NDI > 30%)
- Douleur neuropathique
- Douleur nociplastique (hypersensibilisation centrale chronique) *
- CA psychologiques: dépression, pensée catastrophique, SSPT (syndrome de stress post-traumatique) (spécifique aux TAEC) …
- problèmes sociaux: litiges tiers payeurs, enjeux familiaux
Ces facteurs sont similaires à ceux retrouvés pour la cervicalgie commune (voir AIC libellé pronostique) ainsi que pour la lombalgie non spécifique (voir PHT2311). De nouvelles études sont nécessaires pour obtenir des critères plus précis, discriminants et utiles
Vrai ou faux
Les évidences démontrent que l’implication du physiothérapeute accélère la récupération à court terme, ce qui justifie l’importance de l’impliquer tôt dans la prise en charge afin d’augmenter la qualité de vie des victimes. Toutefois, les évidences démontrent aussi que les soins n’entraînent pas réellement de différence à moyen/long termes sur les taux de chronicité élevés, ce qui emmène les décideurs à remettre en question le rôle de la physiothérapie dans la prise en charge à long terme de cette clientèle.
Le défi des professionnels de la physiothérapie est
- d’optimiser la prise en charge
- pour faire une différence non seulement à court terme, mais aussi à moyen et long terme
- au meilleur coût pour la société (remboursement SAAQ = impôts des citoyens).
C’est dans cette optique que les principaux acteurs de la réadaptation des accidentés de la route ont développé des recommandations pour optimiser la prise en charge.
Vrai!
Liens à consulter de la SAAQ à la page 18
Quels sont les grands principes de l’évaluation des TAEC?
- Éliminer les affections graves orthopédiques, neurologiques et vasculaires liées à la traumatologie (neurOvasc).
- Classer selon le Quebec task force
- Classer de façon fonctionnelle telle que pour la cervicalgie commune (douleur, mobilité vs performance) et ses sous-classifications
- Étant donné les balises établies en partenariat avec la SAAQ, les déficiences et limitations suivantes doivent être évaluées et objectivées en priorité en début de réadaptation afin de justifier la poursuite des traitements
Vrai ou faux
Les patients jugés à haut risque de chronicité nécessiteront une intervention interprofessionnelle adaptée avec un suivi hebdomadaire fréquent en physiothérapie. Ceux jugés à faible risque et haut potentiel de récupération rapide pourront avoir une prise en charge relativement autonome fondée sur des exercices à domicile et supervisés en clinique et comportant des séances de « hands on » sont plus distancées
Vrai!
Dites si c’est énoncés sont vrai ou faux concernant le suivi du patient par un t. phys.:
- un TAEC grade 1 et 2 peuvent être pris en charge en catégorie 2 (problème orthopédique sans atteinte neuro) en fournissant la liste de problèmes ou d’objectifs au t. phys.
- un TAEC grade 3 peut être pris en charge en catégorie 3 (problème orthopédique avec atteinte neuro) en fournissant la liste de problèmes ou d’objectifs au t. phys.
- Vrai
- Faux!
un TAEC grade 3 peut être pris en charge en catégorie 3 (problème orthopédique avec atteinte neuro) en fournissant la liste de problèmes ET d’objectifs au t. phys.
Un des facteurs clés au succès est de rassurer et dédramatiser via l’enseignement de cette affection. Le contenu à aborder est souvent basé sur The Whiplash Book. Ce livre éducationnel
(uniquement en anglais), destiné aux patients, est efficace pour modifier leurs croyances sur les TAEC. En résumé les messages clés doivent être les suivants:
(Dites si chaque énoncé est vrai ou faux)
- nature bénigne de la blessure au cou et l’absence de lien entre la présence d’autres symptômes et une augmentation de la sévérité.
- éviter les activités et demeurer au repos
- s’attarder aux gains fonctionnels plutôt que sur la douleur et autres symptomes
- éviter d’utiliser des analgésiques
- Vrai
- FAUX
repos relatif : ’évitement d’activités sont des facteurs de risque de chronicité ; maintenir le plus d’activités prélésionnelles et demeurer actif est un facteur important de la récupération - Vrai
- FAUX
utiliser une analgésie efficace (pharmacologique ou non) selon les recommandations pour demeurer fonctionnel et ne pas se déconditionner
Les collets souples permettent de supporter la tête et restreindre partiellement la mobilité cervicale pour contrôler les symptomes afin de demeurer le plus fonctionnel possible dans les activités. Ils peuvent être envisagés :
- pour la personne avec incapacité très élevée malgré la médication
- si le décubitus soulage significativement
- ou si la traction soulage significativement
- ou si la personne rapporte que sa tête est “lourde”
