Cefaleias Flashcards
A cefaleia está entre as razões mais comuns pelas quais os pacientes procuram atendimento médico, sendo responsável, em um nível _______ , por mais __________ do que qualquer outro problema neurológico
Global/Incapacidade
As cefaleias primárias são aquelas em que a cefaleia e suas manifestações associadas constituem o ________, enquanto as cefaleias secundárias são aquelas causadas por distúrbios _______
próprio distúrbio em si/exógenos
A cefaleia primária frequentemente resulta em considerável _____________de vida do paciente. A cefaleia secundária leve, como a observada em associação a ________, é comum, mas raramente preocupante. A cefaleia ameaçadora à vida é relativamente _________ , mas é necessário estar atento a fim de reconhecer e tratar de maneira apropriada esses pacientes
Incapacidade e diminuição da qualidade/IVAS/incomum
Liste por ordem de frequência os tipos de cefaleia primária
- Tensional (69%);
- Migrânea (16%);
- Em facada idiopática;
- Do exercício;
- Em salvas
Liste por ordem de frequência os tipos de cefaleia secundária
- Infecções sistêmicas (63%);
- Traumatismo craniano (4%);
- Distúrbios vasculares;
- Hemorragia subaracnoidea;
- Tumor cerebral.
Explicite, resumidamente, os 2 principais mecanismos da dor.
- Estimulação de nociceptores periféricos por lesão tecidual, distensão visceral e outros;
- Vias da dor no SNC e SNP são lesionadas ou inapropriadamente ativadas.
As cefaleias podem se originar de ambos os mecanismos
Cite as 4 principais estruturas anatômicas envolvidas na cefaleia PRIMÁRIA
- Os grandes vasos intracranianos e a dura-máter e os terminais periféricos do nervo trigêmeo que inervam tais estruturas;
- A porção caudal do núcleo trigeminal (complexo trigeminocervical);
- Regiões rostrais de processamento da dor, como como o TVPM e o córtex;
- Os sistemas moduladores da dor no cérebro, como hipotálamo e tronco encefálico.
V ou F
As alterações vasculares, quando presentes na cefaleia em salvas e na migrânea, são derivadas da ativação das vias autonômicas parassimpáticas cranianas.
Verdadeiro. Sistema trimeminovascular.
O sistema trigeminovascular inerva os grandes vasos intracranianos e a dura-máter pelo nervo trigêmeo. Os sintomas autonômicos cranianos gerados pela ativação parassimpática, como lacrimejamento, irritação conjuntival, edema periorbital, ptose, congestão nasal, rinorreia. São proeminentes nas cefaleias autonômicas do trigêmeo (CATs), como a cefaleia em salvas e a hemicrania paroxística, podendo ser também observados na migrânea (enxaqueca), mesmo em crianças.
Verdadeiro
V ou F. Os sintomas autonômicos que refletem ativação das vias parassimpáticas cranianas são eventos secundários, e não causais, na cascata das cefaleias
Verdadeiro. A migrânea e outros tipos de cefaleia primária não são “cefaleias vasculares”; esses distúrbios não manifestam alterações vasculares de maneira clara, e os desfechos do tratamento não podem ser previstos pelos efeitos vasculares. A migrânea é um distúrbio cerebral e é mais bem compreendida e tratada como tal.
Na cefaleia intensa e de início recente, a probabilidade de se encontrar uma causa potencialmente grave é bem maior do que na cefaleia crônica. Os pacientes com início recente da dor exigem avaliação imediata e tratamento adequado. Nesses sentido, ao avaliar um paciente com cefaleia intensa de início súbito, liste os sintomas que sugerem um distúrbio subjacente grave:
- Cefaleia súbita ;
- Primeira cefaleia intensa ou pior cefaleia da vida;
- Piora subaguda ao longo de dias ou semanas;
- Dor induzida por inclinação para frente, levantar peso e tosse;
- Dor que pertuba o sono ou se apresenta logo após o despertar;
- Vômitos precedem a cefaleia;
- Febre ou sinais sistêmicos inexplicados;
- Exame neurológico anormal;
- Dor + hipersensibilidade no local (ex. artéria temporal);
- Início após os 55 anos;
- Doença sistêmica conhecida.
Quais causas subjacentes graves podem estar associados à cefaleia intensa e de início recente?
- Hemorragia subaracnóidea;
- Hematomas epidural e subdural;
- Tumor;
- Meningite;
- Glaucoma;
- Sinusite purulenta.
Qual a primeira etapa imprescindível na avaliação de um paciente com sinais e sintomas preocupantes de cefaleia de início recente
Exame neurológico cuidadoso.
Na maioria dos casos, os pacientes com exame neurológico anormal ou história de cefaleia recente, devem ser avaliados por?
TC ou RM
*Em alguns casos, uma punção lombar também é necessária
O que a avaliação geral da cefaleia aguda pode incluir?
-> Palpação das artérias cranianas;
-> Avaliação da coluna cervical por movimento passivo da cabeça ou exame de imagem;
-> Monitoramenro da PA e exame de urina;
-> Fundocopia de olhos
A dor na cabeça em consequência de procedimentos cirúrgicos otológicos e endodônticos pode _______ uma síndrome de __________ que, de outra maneira, estaria quiescente.
Reativar/migrânea.
V ou F
O tumor cerebral é uma caisa rara de cefaleia
Verdadeiro
V ou F
O tumor cerebral é uma causa rara de dor intensa
Verdadeiro
V ou F
A maioria dos pacientes que apresentam cefaleia grave tem uma causa maligna.
Falso. É benigna.
O tratamento da cefaleia secundária concentra-se em…
Diagnóstico e tratamento do distúrbio subjacente.
A cefaleia aguda e intensa com rigidez de nuca e febre sugere
Meningite
Na meningite, frequentemente NÃO há acentuação marcada da dor com os movimentos dos olhos.
Falso.
V ou F. É fácil confundir meningite com migrânea
Verdadeiro. Os sintomas cardinais de cefaleia latejante, fotofobia, náuseas e vômitos frequentemente estão presentes
Cefaleia intensa aguda, com pico em < 5 minutos e duração > 5 minutos, com rigidez de nuca, mas sem febre, sugerem
Hemorragia subaracnóidea
Raramente, se a hemorragia subaracnoide for __________ ou abaixo do _________, a TC de crânio pode ser ________. Portanto, a _________ pode ser necessária para estabelecer o diagnóstico definitivo de hemorragia subaracnóidea.
Raramente, se a hemorragia for pequena ou abaixo do forame magno, a TC de crânio pode ser normal. Portanto, a PL pode ser necessária para estabelecer o diagnóstico definitivo de hemorragia subaracnóidea.
__________, ______________ ou ____________também podem apresentar-se apenas com cefaleia.
Aneurisma roto, malformação arteriovenosa ou hemorragia intraparenquimatosa
Qual o padrão de cefaleia que pode ser causada por uma massa na fossa posterior (tumor), malformação de Chiari ou baixo volume de líquido cerebrospinal (LCS)?
A cefaleia que surge abruptamente após a inclinação ou elevação do corpo ou tosse.
A cefaleia de um tumo cerebral pertuba o sono?
Sim. Em cerca de 10% dos pacientes
Qual o padrão da cefaleia derivada de um tumor cerebral?
Uma dor em aperto, profunda, intermitente, de intensidade moderada, que pode piorar aos esforços ou por mudança de posição e pode ser acompanhada de náuseas e vômitos
Defina a Cefaleia Diária Crônica (CDC)
A CDC ou quase diária é quando o paciente tem cefaleia por 15 dias ou mais por mês. A CDC não é uma entidade única, nem um diagnóstico; ela abrange inúmeras síndromes diferentes de cefaleia, tanto primárias como secundárias.
Como tratar a cefaleia diária crônica?
- Se for migrânea, tratar como migrânea;
- Se for secundária, tratar a causa base;
Os tratamentos preventivos, como os tricíclicos, seja amitriptilina ou nortriptilina, são muito úteis aos pacientes com CDC originada da migrânea ou da cefaleia do tipo tensional ou em que a causa secundária ativou a cefaleia primária subjacente. Os tricíclicos são iniciados em doses baixas (10-25 mg/dia) e podem ser administrados 12 horas antes da hora esperada para acordar, a fim de evitar excesso de sono na manhã seguinte.
Como tratar a cefaleia primária incapacitante de difícil manejo clínico?
Na migrânea, anticorpos monoclonais contra o CGRP ou contra o seu receptor, estimulação magnética transcraniana de pulso único e a estimulação não invasiva do nervo vago
O que o uso excessivo de analgésicos para cefaleia pode causar?
Pode causar uma cefaleia por uso excessivo de medicamentos, que é uma cefaleia refratária diária ou quase diária.
Como manejar a cefaleia por uso excessivo de analgésicos, ambulatorialmente?
Uma proporção de pacientes que deixa de tomar analgésicos tem substancial melhora na intensidade e frequência da cefaleia. Os sintomas residuais provavelmente representam o distúrbio de cefaleia primária subjacente e, mais comumente, isso ocorre em pacientes propensos a ter migrânea. Conduta:
1. Reduzir a dose do medicamento em 10% a cada 1 a 2 semanas;
2. Uma pequena dose de fármacos anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), como naproxeno, 500 mg, 2 vezes/dia, se tolerado, ajuda a aliviar a dor residual à medida que o analgésico é reduzido;
3. Uma vez que o paciente tenha reduzido substancialmente o uso de analgésicos, um medicamento preventivo deve ser introduzido.
V ou F
Em geral, os pacientes que devem ser considerados para encaminhamento a um especialista são aqueles que não têm um diagnóstico claro, aqueles que têm um distúrbio de cefaleia primária que não a migrânea ou a cefaleia do tipo tensional e aqueles que são refratários a duas ou mais terapias-padrão para o tipo de cefaleia considerado.
Verdadeiro
O que é o miniexame do estado mental? (MEEM)
É um teste cognitivo neuropsiquiátrico usada para detectar a demência e acompanhar sua evolução. Entretanto, não é altamente sensível à demência de estágio inicial ou discrimina confiavelmente entre as síndromes demenciais.
Avalia: orientação temporoespacial, retenção de dados, atenção e cálculo, memória, linguagem.
Somando-se todos os itens, pode-se chegar a um total de 30 pontos. Consideram-se normais valores de 27 a 30 pontos; 24 a 27 pontos é um valor tolerado como normal; abaixo de 23 caracteriza o comprometimento do estado mental. Deve-se levar em conta o nível de escolaridade da pessoa examinada.
MEEM - Orientação temporoespacial
Ano, mês, dia do mês e da semana, hora aproximada - 5 pontos cada
Nome do país, do estado, da cidade, do bairro, local em que se encontra - 5 pontos cada
MEEM - retenção de dados
Diga ao paciente 3 palavras, para que ele repita logo após, valendo um ponto cada uma, no total de 3 pontos
MEEM - atenção e cálculo
Diminuir 7 de 100, cinco vezes seguidas, ou soletrar a palavra mundo na ordem inversa - 5 pontos
MEEM - memória
Repetir os nomes dos 3 objetos já referidos - 3 pontos
MEEM - linguagem
- Nomear caneta e relógio - 2 pontos;
- Repetir nem aqui, nem ali, nem lá - 3 pontos;
- solicite ao paciente que pegue uma folha de papel, dobre-a em 2 partes e a coloque em determinado lugar - 3;
- Ler e executar (feche os olhos) - 1 ponto;
- Escrever uma frase - 1 ponto;
- Copiar desenho - 1 ponto.
No MEEM, o que pode estar alterado mo paciente com DA?
- Recordar lista de palavras/imagens;
- Capacidade visioconstrutora
Cite os tipos de cefaleia primária
Migrânea, a cefaleia do tipo tensional (CTT) e as cefalalgias trigêmino-autonômicas (CTAs), notavelmente a cefaleia em salvas
Defina a migrânea
Síndrome de cefaleia recorrente associada a outros sintomas neurológicos em várias combinações
V ou F
A migrânea é mais comum em homens
Falso. Atinge 15% das mulheres e 6% dos homens
Quais as fases da migrânea?
Uma crise de migrânea tem três fases: fase premonitória (pródromo), fase de cefaleia e fase de pósdromo ou resolução. Cerca de 20 a 25% dos pacientes com migrânea tem uma outra fase: a aura, que pode aparecer entre o pródromo e a cefaleia. Cada uma dessas fases apresenta sintomas distintos que podem se sobrepor.
Caracterize a primeira fase de um paciente com migrânea
Na maioria dos pacientes, a primeira fase de uma crise de migrânea é a fase premonitória (pródromo), que se caracteriza por alguns ou todos os seguintes sintomas:
- Bocejo
- Sonolência;
- Fadiga
- Cansaço;
- Alteração do humor;
- Disfunção cognitiva;
- Poliúria;
- Polidpsia;
- Desejo insaciável por alimentos;
- Desconforto no pescoço
Caracterize a fase da aura na migrânea
Escotoma cintilante, linhas em zigue-zague, manchas escuras ou outros distúrbios neurológicos como parestesias em mãos e pés que podem se espalhar para o rosto.
Caracterize a fase da cefaleia na migrânea
- Cefaleia unilateral latejante;
- Náuseas/vômitos;
- Fotofobia/fonofobia;
- Alodinia;
- Osmofobia;
- Vertigem.
Caracterize a fase de pósdromo (de resolução) da migrânea
Após a fase de cefaleia, tem-se:
1. Cansaço/exaustão;
2. Dificuldade de concentração;
3. Desconforto no pescoço.
Podem durar várias horas até 1 dia
Os indivíduos que sofrem de migrânea são particularmente sensíveis a estímulos ambientais e sensoriais, inclusive, tal hipersensibilidade pode ser amplificada, nas mulheres, durante…
O ciclo menstrual
Quais os gatilhos que podem DESENCADEAR ou AMPLIFICAR a migrânea?
- Luzes fortes/ruídos;
- Cansaço físico/cansaço por estresse;
- Fome;
- Ausência ou excesso de sono;
- Álcool;
- Tempestades;
- Menstruação.
Elucide os critérios diagnósticos simplificados da migrânea
Crises de cefaleia recorrentes, com duração de 4h a 3 dias, com exame físico normal, sem outra causa razoável para a cefaleia e:
- Pelo menos 2 das seguintes manifestações:
1. Dor latejante;
2. Dor unilateral;
3. Agravamento por movimento;
4. Moderada a grave
- Além de pelo menos 1 das seguintes manifestações:
5. Náuseas ou vômitos;
6. Fotofobia e fonofobia
Descreva a principal via para a dor na migrânea
Via aferente trigeminovascular nos vasos meníngeos ———–> gânglios trigeminais ————-> sinapse com neurônios de 2⁰ ordem no CTC (complexo trigeminocervical) do tronco encefálico ——————-> cruzamento no tronco encefálico ————-> trato quintotalâmico —————> sinapse nos neurônios talâmicos ———–> projeções para o hipotálamo.
Essa via é ativada quando o neuropeptídeo vasoativo relacionado com o gene da calcitonina (CGRP) é secretado nas terminações vasculares do nervo trigêmeo e dentro do núcleo trigeminal. Além disso, há, modulação da via pela núcleo magno e dorsal da rafe e locus cerelus.
Quais 2 neurotransmissores estão relacionados com a migrânea e a relação com ops medicamentos
Serotonina -> agonistas de receptores de subpopulações de 5HT (triptanaas e ditanas)
Dopamina (bocejos , náuseas, vômitos)–> antagonistas dos receptores de dopamina
V ou F
A migrânea pode ser modificada e controlada por ajustes no estilo de vida bem como por medicamentos, mas não pode ser erradicada
Verdadeiro
V ou F
A migrânea não está associada a doenças graves ou ameaçadoras à vida., exceto em algumas ocasiões nas mulheres em tratamento com estrogênios ou contraceptivos orais.
Verdadeiro
Cite o tratamento não farmacológico da migrânea
- Evitar gatilhos;
- Alimentação saudável;
- Exercícios físicos regulares;
- Padrão de sono regular;
- Evitar consumo excessivo de álcool e cafeína
V ou F
Medidas não farmacológicas são improváveis de prevenir todas as crises de migrânea, e abordagens farmacológicas são frequentemente necessárias.
Verdadeiro
Quais as classes farmacológicas para o tratamento agudo da migrânea?
- AINE’s (naproxeno);
- Agonistas seletivo 5HT1b1d (triptanas) e 5HT1f(ditanas);
- Agonista não seletivo (Ergotamina);
- Antagonistas do receptor de CGRP – gepantos;
- Antagonistas do receptor de dopamina (Metoclopramida, Clorpromazina)
V ou F
As crises graves de migrânea podem exigir terapia parenteral.
Verdadeiro
As triptanas interrompem a ____________________ nas vias nociceptivas do sistema trigeminovascular além de promover __________ craniana, enquanto as ditanas atuam apenas em alvos _______, e não vasculares.
As triptanas interrompem a sinalização nervosa nas vias nociceptivas do sistema trigeminovascular, pelo menos no núcleo caudal do trigêmeo e tálamo sensitivo trigeminal, além de promover vasoconstrição craniana, enquanto as ditanas, que agora demonstraram ser conclusivamente efetivas na migrânea aguda, atuam apenas em alvos neurais, e não vasculares.
V ou F
As ditanas são preferencialmente usadas no tratamento agudo da migrânea em detrimento das triptanas quando o paciente apresenta algum tipo de doença vascular
Verdadeiro
A gravidade e a duração da crise de migrânea podem ser reduzidas significativamente pelos AINEs. No entanto…..
Entretanto, a eficácia desses agentes costuma ser menor do que o ideal nas crises de migrânea moderadas ou graves.
Qual a indicação para tratamento preventivo da migrânea?
Pacientes com 4 ou mais crises por mês e/ou com crises que não respondem ou respondem precariamente a tratamentos abortivos
Vou F
No tratamento preventivo da migrânea, os pacientes em geral começam com uma dose baixa de um tratamento escolhido; a dose é, então, gradualmente aumentada até um máximo razoável que atinja benefício clínico.
Verdadeiro
Quais medicações podem ser utilizadas para o tratamento preventivo da migrânea?
- Anticorpos monoclonais contra o CGRP ou seu receptor;
- Antidepressivos tricíclicos (amitriptilina, notriptilina);
- B-bloq (propanolol, metoprolol);
- Anticonvulsivantes (topiramato, valproato);
V ou F
O tratamento preventivo da migranea é para a vida toda
Falso. Uma vez atingida a estabilização, o fármaco é continuado por cerca de 6 meses e depois gradualmente reduzido, com a concordância do paciente, para avaliar a necessidade de continuação.
Caracterize a cefaleia do tipo tensional
-> Cefaleia primária;
-> A CTT é uma síndrome de cefaleia crônica que desenvolve-se lentamente, podendo persistir de maneira mais ou menos contínua por muitos dias (> 15 dias por mês), mas também pode ser episódica;
-> Intensidade oscila;
-> Desconforto bilateral em aperto.
Qual o principal diagnóstico diferencial da CTT e como diferenciá-las?
O principal diagnóstico diferencial da CTT é a migrânea. Na prática clínica, se não há manifestações associadas (náuseas, vômitos, fotofobia, fonofobia, osmofobia, latejamento e agravamento com movimentos), o diagnóstico mais provável é CTT.
Qual a fisiopatologia da cefaleia do tipo tensional?
- Parece que a CTT é decorrente de um distúrbio apenas de modulação de dor no sistema nervoso central, ao contrário da migrânea, que envolve um distúrbio da modulação sensitiva mais generalizado;
- Parece também que a dor decorre de tensão nervosa, mas ainda não há evidências claras de sua etiologia.
Qual o tratamento para CTT?
- Analgésicos simples, como dipirona, paracetamol, AINE’s, AAS;
- Amitriptilina (se for crônica);
- Triptanas (APENAS se estiver migrânea associada);
- Abordagem comportamental (relaxamento).
Caracterize as cefaleias trigeminoautonômicas (CTA’s)
-> Cefaleia primária;
-> Cefaleia em salvas, hemicrania paroxística, hemicrania contínua e SUNCT/SUNA;
-> Duração curta, podendo ter mais de 1 episódio por dia;
-> Associada a sintomas autonômicos cranianos como, hiperemia conjuntival, lacrimejamento, congestão nasal, rinorreia;
-> As CTAs devem ser diferenciadas das cefaleias de curta duração que não têm síndromes autonômicas cranianas proeminentes, sobretudo a neuralgia do trigêmeo, a cefaleia primária em facada;
- Quando presentes, o fenômeno de fotofobia/fonofobia são unilaterais, ao contrário da migrânea.
V ou F
Os pacientes com CTA devem ser considerados, se clinicamente indicado, para a realização de exames de imagem e provas de função da hipófise, visto que há um excesso de apresentações de CTA em pacientes com cefaleia relacionada a tumor hipofisário, particularmente tumores secretores de prolactina e de hormônio do crescimento.
Verdadeiro
Caracterize os sintomas da cefaleia em salvas
- Qualidade da dor:
- dor retro-orbital, profunda, unilateral, excruciante, em facada, não flutuante;
- os pacientes tendem a andar, correr, balançar, esfregar a cabeça ou ficar agressivo para aliviar a dor; - Ativação autonômica ipsilateral:
- hiperemia conjuntival, lacrimejamento, rinorreia ou congestão nasal; - Periodicidade:
- 1 ou 2 crises diárias (podendo chegar a 8/dia), com pelo menos 1 crise na mesma hora todo dia;
- Início noturno em 50% dos pacientes;
- Curta (15-180 min);
- 8 a 10 semanas por ano, com intervalo sem dor que dura em média pouco menos de 1 ano; - Sintomas migranosos:
- Quando presentes, fotofobia e fonofobia é unilateral
Qual a fisiopatologia da cefaleia em salvas?
Distúrbios de neurônios de marca-passo centrais e neurônios da região hipotalâmica posterior
Qual o tratamento para a cefaleia em salvas?
- Crise aguda:
- Oxigênio 100% em alto fluxo;
- Sumatriptana 6 mg SC;
- Sumatriptana 20mg spray nasal. - Profilaxia:
Um paciente de 45 anos procura atendimento médico relatando cefaleia intensa, de início súbito, descrita como “a pior dor da vida”, associada a náuseas e rigidez de nuca. Qual é a principal hipótese diagnóstica e a conduta inicial recomendada?
Cefaleia em trovoada secundária à hemorragia subaracnóidea; solicitar tomografia de crânio sem contraste
Na anisocoria, como se apresenta as pupilas?
Uma das pupilas está fotorreagente e a outra perde o reflexo, ficando midriática.
