CASO 9 Flashcards

Question 1

Q

o que é a síndrome nefrótica? se caracteriza por ( 4)

Answer

A

é um conjunto de manifestações clínicas que resulta do aumento de permeabilidade da barreira de ultrafiltração glomerular (BUFG) renal às proteínas

É caracterizada por: proteinúria, hipoalbuminemia, edema e hiperlipidemia.

Question 2

Q

SINDROME NEFRÓTICA
Essencialmente o diagnóstico é feito pela

Answer

A

presença de proteinúria maciça (proteinúria de 24 horas ≥ 50 mg/kg/dia ou ≥ 40 mg/m2/h ou relação urinária de proteína/creatinina (U P/C) em amostra isolada > 2 mg/mg) e hipoalbuminemia (≤ 2,5 g/dL)

Question 3

Q

SINDROME NEFRÓTICA
SN pode ser manifestação clínica de doenças sistêmicas ou infecciosas ou do uso de drogas, sendo nesse caso considerada SN secundária
. No entanto, na faixa etária pediátrica, 80-90% dos casos de SN X com etiopatogenia ainda desconhecida

Answer

A

são primários ou idiopáticos (SNI)

Question 4

Q

SINDROME NEFRÓTICA
Nas últimas décadas foram descobertas mutações em genes que codificam proteínas importantes no funcionamento da BUFG e que quando presentes também causam quadro clínico de SN. Desde então, parte das SNI passou a ter etiopatogenia conhecida e a ser classificada como

Answer

A

SN de causa hereditária ou monogênica.

Question 5

Q

SÍNDROME NEFRÓTICA
EPIDEMIOLOGIA

Answer

A

A SNI pode afetar crianças de qualquer faixa etária, sendo mais comum nas crianças de idade pré-escolar (2 e 7 anos de idade), e os meninos parecem ser mais afetados (2-3 vezes mais que meninas). A prevalência aproximada é de 16/100.000 e incidência de 2-7 novos casos/100.000 crianças.

Question 6

Q

SÍNDROME NEFRÓTICA - Etiologia e algumas condições associadas à síndrome nefrótica
Cite causas primárias - etiopatogenia

Answer

A

Lesão histológica mínima (LHM); glomeruloesclerose segmentar e focal (GESF); glomerulonefrite proliferativa mesangial; glomerulonefrite membranoproliferativa (tipos I, II e III); glomerulopatia membranosa; glomerulonefrite crescêntica; esclerose mesangial difusa

Question 7

Q

SÍNDROME NEFRÓTICA - Etiologia e algumas condições associadas à síndrome nefrótica
Cite causas hereditárias

Answer

A

Mutações genéticas – NPHS1, NPHS2, WT1, entre outros (> 60 genes conhecidos)

Question 8

Q

SÍNDROME NEFRÓTICA - Etiologia e algumas condições associadas à síndrome nefrótica
Cite causas pós infecciosa e agentes parasitários

Answer

A

Lues, malária, tuberculose, varicela, hepatite B e C, HIV, endocardite infecciosa, Epstein-Barr vírus, citomegalovírus, toxoplasmose, Streptococcus beta-hemolítico do grupo A, esquistossomose, nefrite do shunt etc.

Question 9

Q

SÍNDROME NEFRÓTICA - Etiologia e algumas condições associadas à síndrome nefrótica
Cite causas colagenoses e vasculites

Answer

A

Lúpus eritematoso sistêmico, púrpura de Henoch-Schöenlein, artrite reumatoide, poliarterite nodosa, poliarterite granulomatosa (Wegener)

Question 10

Q

SÍNDROME NEFRÓTICA - Etiologia e algumas condições associadas à síndrome nefrótica
Cite causas neoplasicas

Answer

A

Linfoma de Hodgkin, linfoma não Hodgkin, leucemias, tumor de Wilms, carcinoma de cólon, carcinoma broncogênico

Question 11

Q

SÍNDROME NEFRÓTICA - Etiologia e algumas condições associadas à síndrome nefrótica
Cite causas medicamentosas

Answer

A

Anti-inflamatórios não hormonais, ampicilina, ouro, lítio, mercúrio, heroína, pamidronato, trimetadiona, mesalamine, interferon, penicilamina

Question 12

Q

SÍNDROME NEFRÓTICA - Etiologia e algumas condições associadas à síndrome nefrótica
Cite causas relacionadas a processos alérgicos

Answer

A

Pólen, fungos, leite de vaca, picada de abelhas, pelos de gato etc.

Question 13

Q

SÍNDROME NEFRÓTICA - Etiologia e algumas condições associadas à síndrome nefrótica
Cite causas relacionadas a outras condições

Answer

A

Nefropatia por IgA (Berger), síndrome de Alport, cicatriz pielonefrítica, diabetes mellitus, miastenia gravis, anemia falciforme, doença inflamatória intestinal crônica, febre familiar do Mediterrâneo, feocromocitoma

Question 14

Q

SÍNDROME NEFRÓTICA
De modo geral, as SNI são classificadas de acordo com a resposta do paciente ao tratamento com corticoesteroide (CE).
PODEM SER de maneira geral:

Answer

A

síndrome nefrótica corticossensível (SNCS)
SNCS recidivante-infrequentes, recidivante-frequentes e córtico-dependentes.
corticorresistentes (SNCR)

Question 15

Q

SÍNDROME NEFRÓTICA
De modo geral, as SNI são classificadas de acordo com a resposta do paciente ao tratamento com corticoesteroide (CE).

O QUE SIGNIFICA SER PORTADOR DE síndrome nefrótica corticossensível (SNCS)?

Answer

A

Remissão completa após ≥ 4 semanas de uso de prednisona ou prednisolona na dose padronizada (2 mg/kg/d ou 60/mg/m2/dia; máx. 60 mg/d)

Question 16

Q

SÍNDROME NEFRÓTICA
De modo geral, as SNI são classificadas de acordo com a resposta do paciente ao tratamento com corticoesteroide (CE).

O QUE SIGNIFICA SER PORTADOR DE SNCS recidivante-infrequentes, recidivante-frequentes e córtico-dependentes.?

Answer

A

Recidivante infrequente: Uma recidiva dentro de 6 meses da resposta inicial ou 1-3 recidivas no período de 12 meses
Recidivante frequente: Duas ou mais recidivas no período de 6 meses da resposta inicial ou ≥ 4 recidivas no período de 12 meses
Córtico-dependente.: Duas recidivas consecutivas durante a corticoterapia ou nos primeiros 14 dias da suspensão do corticoide

Question 17

Q

SÍNDROME NEFRÓTICA
De modo geral, as SNI são classificadas de acordo com a resposta do paciente ao tratamento com corticoesteroide (CE).

O QUE SIGNIFICA SER PORTADOR DE corticorresistentes (SNCR) ?

Answer

A

não apresentam resposta ao tratamento com CE

Ausência de remissão após 4-8 semanas de uso de prednisona ou prednisolona na dose padronizada

Question 18

Q

SÍNDROME NEFRÓTICA
A maioria das crianças com SN não tem indicação de biópsia renal (BR), já que 93% das crianças que apresentam boa resposta ao CE apresentam lesão histológica mínima (LHM) como diagnóstico histológico e um bom prognóstico.
No entanto, caso seja realizada a BR, a SNI também pode ser classificada, de acordo com o padrão histológico, em 2 grupos principais:

Answer

A

SNI com lesão histológica mínima (LHM) e SNI com glomeruloesclerose segmentar e focal (GESF).

LHM e GESF podem aparecer no mesmo paciente quando mais de uma biópsia for realizada em tempos diferentes de evolução da doença.

Question 19

Q

SÍNDROME NEFRÓTICA
O que é a SNI com lesão histológica mínima (LHM)?

Answer

A

é a forma mais comum de SNI em crianças, e nesse caso a análise do tecido renal por microscopia óptica é normal e apenas na microscopia eletrônica aparecem fusões de podócitos

MO normal e fusão dos processos podocitários na ME

Question 20

Q

SÍNDROME NEFRÓTICA
O que é a SNI com glomeruloesclerose segmentar e focal (GESF)?

Answer

A

se identifica parte dos glomérulos com esclerose segmentar.

MO com esclerose glomerular focal em parte dos glomérulos

Question 21

Q

SÍNDROME NEFRÓTICA
A maioria das crianças com SN não tem indicação de biópsia renal (BR), já que 93% das crianças que apresentam boa resposta ao CE apresentam lesão histológica mínima (LHM) como diagnóstico histológico e um bom prognóstico.
No entanto, caso seja realizada a BR, a SNI também pode ser classificada, de acordo com o padrão histológico, em 2 grupos principais:

qual importância dessas classificações? porque?

Answer

A

A importância dessas classificações é sua associação com o prognóstico da doença. Nos casos de SNCR e/ou GESF há maior probabilidade de evolução da doença para falência crônica dos rins e necessidade de terapia renal substitutiva (diálise ou transplante)

Question 22

Q

SÍNDROME NEFRÓTICA
classificação quanto a idade de início temos 3:

Answer

A

SN congênita: Antes dos 3 meses de vida
SN infantil: Entre 3 meses e 1 ano de vida
SN na infância: Após o primeiro ano de vida

Question 23

Q

SÍNDROME NEFRÓTICA
classificação quanto a evolução:
Remissão completa, Remissão parcial, Ausência de remissão e Recidiva/recaída

Answer

A

Remissão completa: U P/C < 0,2* ou proteína < + (fita reagente urinária) por 3 dias consecutivos
Remissão parcial: Redução da proteinúria em 50% ou mais do valor basal e U P/C entre 0,2-2
Ausência de remissão: Falência em reduzir a proteinúria em 50% do basal ou proteinúria persistente com U P/C > 2
Recidiva/recaída: U P/C > 2 ou proteína +++ (fita reagente urinária) por 3 dias consecutivos, com ou sem edema, após a remissão completa ou parcial

U P/C: relação proteína/creatinina em amostras isoladas de urina; BUFG: barreira de filtração; glomerular; ME: microscopia eletrônica; MO: microscopia ótica; SN: síndrome nefrítica.

Question 24

Q

SÍNDROME NEFRÓTICA
A grande maioria dos casos de SN apresenta mecanismos etiofisiopatogênicos relacionados com: 4

Answer

A

fatores genéticos, disfunção podocitária (podocidopatia), disfunção imunológica ou a presença de fatores circulantes

Question 25

Q

SÍNDROME NEFRÓTICA
FISIOPATOLOGIA

Answer

A

A filtração glomerular proporciona, seletivamente, a eliminação de água e escórias e a retenção de proteínas, células sanguíneas e outros elementos da circulação.
A excreção de grandes quantidades de proteína através da BUFG seria decorrente de agravos diversos sobre seus componentes, determinando aumento da permeabilidade às proteínas plasmáticas. Concorre para esse fato a perda de cargas elétricas negativas da membrana basal glomerular (MBG), mutações e alterações de proteínas do podócito ou outras estruturas da BUFG, disfunção podocitária (podocidopatia), desorganização ou disfunção dos componentes da fenda diafragmática, presença de autoanticorpos, fatores circulantes e diversas anormalidades imunológicas.
Atualmente, o foco das pesquisas realça o papel da fenda diafragmática e sua relação com a integridade estrutural e funcional do podócito.

Question 26

Q

SÍNDROME NEFRÓTICA
FISIOPATOLOGIA- EM PACIENTES COM LHM
2 teorias
1 teoria com ´´dois golpes´´

Answer

A

Vários autores defendem a existência de um fator circulante provavelmente secretado pelos linfócitos T dos pacientes com LHM, o qual desencadearia proteinúria maciça e fusão dos processos podais. Na LHM, o papel do CD80 estabelece-se como possível biomarcador de diagnóstico e atividade da doença. Pacientes portadores de LHM em recidiva denotam aumento significativo do CD80 urinário quando comparados com controles ou com portadores de LHM em remissão ou com portadores de outras glomerulopatias.

Alguns autores consideram que a LHM seja um distúrbio de “dois golpes”. “O primeiro golpe” reside na indução podocitária de CD80, por exemplo, por meio de fatores circulantes como citoquinas (IL-13), alérgenos, produtos microbianos, os quais induziriam a expressão podocitária de CD80. Esse fato, associado à disfunção dos mecanismos contrarregulatórios que normalmente inibiriam a expressão do CD80, como as células T regulatórias (Treg) e seus produtos (IL-10, CTLA4, TGF-beta), determinaria uma limitação na autoregulação do podócito (“segundo golpe”), perpetuando a proteinúria e a injúria glomerular observada na LHM.

Question 27

Q

SÍNDROME NEFRÓTICA
FISIOPATOLOGIA- EM PACIENTES COM GESF

Answer

A

Outros estudos sugerem que os níveis séricos do receptor ativador de plasminogênio tipo urokinase na sua forma solúvel (suPAR) estão significativamente elevados em pacientes com GESF, quando comparados com pacientes portadores de outras glomerulopatias. Acredita-se que o suPAR promova ativação das betaintegrinas induzindo processos intracelulares que culminam em modificações no citoesqueleto e consequente proteinúria. Dados experimentais e de observação clínica sugerem a existência de outros fatores circulantes (p. ex., hemopexina; citocina cardiotropina-like 1 (CLC-1); esfingomielina fosfodiesterase ácida 3b (SMPDL3b) e angiopoietina 4).

Question 28

Q

SÍNDROME NEFRÓTICA
FISIOPATOLOGIA
As evidências sugerem que os pacientes com SN, particularmente por X, apresentam uma disfunção imunológica com a presença de fatores circulantes durante a recidiva da doença com alteração da permeabilidade da BUFG,.

Question 29

Q

SÍNDROME NEFRÓTICA
FISIOPATOLOGIA- EM PACIENTES COM LHM

Answer

A

Classicamente, observa-se a participação de citoquinas na patogênese da LHM e do provável papel das células T helper (TH tipo 2) com associação de atopia e alergia, aumento de IgE, indução de c-maf etc. Evidências sugerem que tanto os linfócitos como os podócitos estão envolvidos na patogênese da LHM e que esta provavelmente resulte da interação entre fatores humorais e uma disfunção podocitária. Alguns relatos realçam o papel dos linfócitos T ativados na fisiopatogênese da LHM com estímulo direto sobre os podócitos por meio de gatilhos, tais como infecções virais ou bacterianas, alérgenos, citoquinas, os quais promovem aumento da expressão de CD80 (coestimulador de células T) e desorganização do citoesqueleto do podócito e proteinúria.

Question 30

Q

SÍNDROME NEFRÓTICA
FISIOPATOLOGIA-
PODÓCITOS, ANGIOTENSINA II

Answer

A

Os podócitos expressam em sua membrana os receptores de angiotensina, II e tal expressão está aumentada nos quadros de proteinúria. A angiotensina II parece interferir na reorganização do citoesqueleto podocitário e sua inibição, por meio do uso de drogas que atuam no sistema renina-angiotensina-aldosterona (captopril, enalapril, losartan), constitui uma estratégica terapêutica atual no manejo da SN.

Várias outras drogas com propriedades imunomodulatoras e imunorregulatórias, independentemente de outros mecanismos primários de atuação, parecem também agir diretamente no podócito, estabilizando seu citoesqueleto, a fenda diafragmática, reduzindo a proteinúria. Esse fato pode abrir perspectivas de melhor compreensão dos diversos mecanismos fisiopatogênicos envolvidos e novos horizontes terapêuticos.

Question 31

Q

SÍNDROME NEFRÓTICA
FISIOPATOLOGIA- HIPERLIDEMIA 4

Answer

A

A hiperlipidemia é consequência do aumento da síntese hepática de colesterol, triglicerídeos e lipoproteínas; redução no catabolismo das lipoproteínas devido ao aumento da atividade das lipases lipoproteicas; perda urinária de HDL e redução da atividade do receptor de LDL.

Question 32

Q

SÍNDROMES NEFRÓTICAS - ASPECTOS GENÉTICOS
De modo geral, 20-30% das crianças portadoras de SNCR apresentam mutação em um gene codificador de proteínas importantes na BUFG.
A SN X é mais frequente nos casos em que o início da doença é mais precoce, quando há malformações associadas ou consanguinidade na família. Mais de 60 genes já foram identificados como causadores de SN, sendo mais frequentes na infância os genes (3)

Answer

A

X: monogênica
NPHS1, NPHS2 e WT1.

Question 33

Q

SÍNDROMES NEFRÓTICAS - ASPECTOS GENÉTICOS
Pra quem é indicada a pesquisa de mutação genética? e como pode ser realizada

Answer

A

é indicada para portadores de SNCR assim que esse diagnóstico seja feito, e pode ser realizada por meio da análise de exoma, painéis genéticos (sequenciamento de nova geração), ou mesmo pesquisa individualizada de determinado gene por teste de Sanger.

Question 34

Q

SÍNDROMES NEFRÓTICAS - ASPECTOS GENÉTICOS
o que em geral acontece com crianças portadoras de SN monogênica

Answer

A

Crianças portadoras de SN monogênica em geral não respondem ao tratamento com CE ou imunossupressores, evoluem para falência crônica dos rins e não apresentam recidiva da doença após um transplante renal. O diagnóstico precoce evita que essas crianças sejam expostas ao uso prolongado de imunossupressores, e, nesse caso, as famílias devem ser direcionadas para um aconselhamento genético e preparo para o transplante renal individualizado.

Question 35

Q

SÍNDROME NEFRÓTICA
Qual principal manifestação? no LHM como fica?

Answer

A

A principal manifestação clínica da SN, embora sua presença não seja essencial para o diagnóstico, é o edema, que em LHM geralmente é intenso, mole, frio, depressível, sujeito à ação da gravidade, em geral insidioso, podendo evoluir para anasarca

Question 36

Q

SÍNDROME NEFRÓTICA
Existem duas grandes teorias implicadas no mecanismo de formação do edema na SN.
QUAIS?

Answer

A

A primeira, conhecida como teoria do “hipofluxo”, considera que a proteinúria maciça e subsequente hipoalbuminemia promovam uma diminuição da pressão oncótica plasmática. Esse fato, por sua vez, acarreta a passagem de fluido do espaço intravascular para o interstício (edema), desencadeando hipovolemia, hipoperfusão renal, ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) e retenção renal secundária de sódio.
A segunda teoria, do “hiperfluxo”, propõe como fator inicial na formação do edema a retenção primária intrarrenal de sódio e água. A resistência ao peptídeo natriurético atrial (ANP) associada à ativação dos canais epiteliais de sódio (ENaC) por proteases (como a plasmina) nos ductos coletores promove retenção hídrica e salina, que contribui para a formação do edema. Devido aos mecanismos múltiplos e variáveis na geração do edema e perfil de apresentação heterogêneo, uma teoria unificada, condicionando aspectos celulares e moleculares das duas teorias clássicas, pode estar implicado, aguardando novos estudos.

Question 37

Q

SÍNDROME NEFRÓTICA
Qual quadro clínico?
a criança não tratada ou que não responde bem evolui como ( 4)
como ta a pressão em casos de LHM e GESF?
quais consequências dos disturbios hidroeletroliticos? 3
quais alterações relacionadas a uremia ( 4)
qual complicação se manifesta nas grandes descompensações e em situações de hipovolemia ou associadas à peritonite primária ou celulites de parede abdominal?

Answer

A

edema
Espuma na urina é relatada em crianças maiores com parte do quadro clínico. A criança não tratada ou que não responde bem à terapia apresenta-se adinâmica, evoluindo com ascite, derrame pleural, edema dos genitais e hepatomegalia.
Taquipneia pode estar presente devido à compressão torácica pela ascite ou derrame pleural.
A pele é seca e friável com tendência à formação de estrias.
A pressão arterial na LHM geralmente é normal, mas em alguns casos ocorre hipertensão transitória. No caso de GESF, a hipertensão arterial pode estar presente, sendo necessário o uso de anti-hipertensivos.
A presença de distúrbios eletrolíticos (hipocalcemia, hipocalemia, hiponatremia etc.) pode se manifestar por alterações clínicas como cãibras, parestesias, síndrome convulsiva etc.

Na GESF e nas outras glomerulopatias que não a LHM, manifestações clínicas, como náuseas, vômitos, cefaleia e alteração do sensório, podem estar relacionadas com a uremia.

A dor abdominal também se manifesta nas grandes descompensações e em situações de hipovolemia ou associadas à peritonite primária ou celulites de parede abdominal, algumas vezes podendo confundir-se com apendicite aguda.

A atopia é frequente, com prevalência de processos alérgicos das vias aéreas ou de pele.

É possível observar sinais de descalcificação óssea relacionada às alterações do metabolismo de vitamina D, cálcio e fósforo, particularmente naqueles casos de longa duração e/ou resistência à terapia imunossupressora e/ou uso de CE prolongado.

Question 38

Q

SÍNDROME NEFRÓTICA
Essas crianças são propensas à aquisição de processos infecciosos por vários motivos: 16

Answer

A

baixa produção e perda urinária de IgG com redução de imunoglobulinas séricas (IgG), desnutrição, edema, hipoalbuminemia, perda urinária e redução dos fatores B e D da via alternada do sistema complemento, hipogamaglobulinemia, anticorpogênese inadequada, imunidade celular mediada inadequada, disfunção dos linfócitos T, redução da resposta aos estímulos mitogênicos, imunidade humoral anormal, redução da transferrina; hipozincemia, uso das medicações imunossupressoras, déficit de opsonização (predisposição às bactérias encapsuladas), entre outros fatores.

Question 39

Q

SÍNDROME NEFRÓTICA
EXAMES LABORATORIAIS
quais alterações identificadas de maneira geral (6)

Answer

A

Sedimento urinário: a)proteinúria
b) LHM 25% tem hematúria geralmente microscópica
c) cilindrúria relacionada às perdas proteicas
d) lipidúria.
Proteiúria: acima de 50 mg/kg/dia ou 40 mg/m²/h ou > 2 mg/mg em amostra isolada de urina (U P/C) ou > 3+ na fita reagente.
Eletroforese de proteínas plasmáticas:
a) hipoalbuminemia (≤ 2,5 g/dL) e aumento da fração alfa-2
b) IgG, especialmente IgG1 e IgG2, apresenta-se muito baixa na LHM, bem como a IgA.
c) IgM encontra-se elevada.
d) IgE pode estar aumentada, e observa-se hipogamablobulinemia na SNI.
(A presença de hipergamaglobulinemia pode ser indicativa de patologia secundária subjacente).
Lípides: colesterol total, triglicérides e lipoproteínas acham-se elevados.
Complemento: apresenta-se normal na LHM e na GESF; a constatação de hipocomplementenemia é indicação formal para BR
Ureia e creatinina: podem estar elevadas na instalação do edema ou em situações de hipovolemia. O aumento permanente pode aparecer na GESF, na nefrotoxicidade ou devido à evolução e progressão da doença.

Devem ser pesquisadas causas secundárias com solicitação de reações sorológicas para HIV, hepatite A, B e C, toxoplasmose, citomegalovírus, lues e mononucleose. Conforme a história e a epidemiologia, avaliações específicas devem ser realizadas (p. ex., esquistossomose, malária etc.).

Question 40

Q

SÍNDROME NEFRÓTICA
EXAMES LABORATORIAIS
o que observa-se no sedimento urinário? 5

Answer

A

além de proteinúria, em 25% dos pacientes com LHM há hematúria, geralmente microscópica. Observa-se cilindrúria relacionada às perdas proteicas e lipidúria.

Question 41

Q

SÍNDROME NEFRÓTICA
EXAMES LABORATORIAIS
o que observa-se na proteinúria? valores?
quais métodos alternativos? 2

Answer

A

acima de 50 mg/kg/dia ou 40 mg/m²/h ou > 2 mg/mg em amostra isolada de urina (U P/C) ou > 3+ na fita reagente.
O teste com ácido sulfossalicílico a 10% e as fitas reagentes (dipstick) são métodos alternativos e úteis principalmente no acompanhamento ambulatorial.

Question 42

Q

SÍNDROME NEFRÓTICA
EXAMES LABORATORIAIS
o que se observa na eletroforese de proteínas plasmáticas? ( albumina e valor, fração alfa-2 globulina, IgG1, IgG2, IgA, Ig,M,IgE, gamaglobulina)

Answer

A

são observados hipoalbuminemia (≤ 2,5 g/dL) e aumento da fração alfa-2.
IgG, especialmente IgG1 e IgG2, apresenta-se muito baixa na LHM, bem como a IgA.
IgM encontra-se elevada.
IgE pode estar aumentada, e observa-se hipogamablobulinemia na SNI.
A presença de hipergamaglobulinemia pode ser indicativa de patologia secundária subjacente.

Question 43

Q

SÍNDROME NEFRÓTICA
EXAMES LABORATORIAIS
o que se observa em relação aos lipídeos?

Answer

A

os níveis séricos do colesterol total, triglicérides e lipoproteínas acham-se elevados.

Question 44

Q

SÍNDROME NEFRÓTICA
EXAMES LABORATORIAIS
o que se observa em relação ao sistema complemento?
a constatação de hipocomplementenemia é indicação formal para?

Answer

A

apresenta-se normal na LHM e na GESF; a constatação de hipocomplementenemia é indicação formal para BR, podendo estar presente, por exemplo, no lúpus eritematoso, na glomerulonefrite membranoproliferativa, na glomerulonefrite crescêntica e na nefrite do shunt.

Question 45

Q

SÍNDROME NEFRÓTICA
EXAMES LABORATORIAIS
o que se observa em relação a ureia e creatinina?

Answer

A

podem estar elevadas na instalação do edema ou em situações de hipovolemia. O aumento permanente pode aparecer na GESF, na nefrotoxicidade ou devido à evolução e progressão da doença.

Question 46

Q

SÍNDROME NEFRÓTICA
Atualmente, as crianças entre 1-10 anos com sintomatologia exuberante e complemento sérico normal devem ser consideradas e tratadas como portadoras de X

Question 47

Q

SÍNDROME NEFRÓTICA
Quais indicações de biópsia renal na síndrome nefrótica idiopática? 8

Answer

A

1.Crianças com idade < 1 ano ou > 10 anos (alguns autores recomendam > 16 anos).
2.Hematúria macroscópica ou hematúria microscópica persistente.
3.Hipertensão severa.
4.Disfunção renal.
5.Hipocomplementenemia.
6.Sintomas extrarrenais (p. ex., exantema, púrpura).
7.Síndrome nefrótica corticorresistente.
8.Avaliação de potencial nefrotoxicidade dos inibidores de calcineurina.

A BR fica indicada para casos em que o quadro clínico e laboratorial seja diferente do quadro clássico esperado de SNI ou quando não haja resposta ao tratamento com CE, No entanto, a tendência atual é que o teste genético suprima a necessidade de biópsia em alguns casos.

Question 48

Q

SÍNDROME NEFRÓTICA- TRATAMENTO INESPECÍFICO
Durante as fases de edema ou quando houver hipertensão, recomenda-se qual dieta?
se tiver evidências de hipovolemia o que pode se realizar?

Answer

A

Durante as fases de edema ou quando houver hipertensão, recomenda-se dieta hipossódica ou assódica.
Importante avaliar a presença de evidências de hipovolemia como taquicardia, pulsos fracos, extremidades frias, hipotensão e outros fatores adicionais como hemoconcentração, elevação desproporcional da ureia e baixa fração de excreção de sódio (< 0,2-0,5%).
Nessa situação, pode-se realizar infusão de solução salina 10-20 mL/kg por 20-30 minutos e repetir se necessário, principalmente em situações de perdas hidrossalinas comprovadas, por exemplo, em situações de gastroenterite e desidratação. A infusão de albumina 20% (0,5-1 g/kg) é útil para aqueles pacientes que não respondem à expansão inicial.

Question 49

Q

SÍNDROME NEFRÓTICA- TRATAMENTO INESPECÍFICO
recomenda-se o uso de diuréticos? porque?
quando é indicado?

Answer

A

Os diuréticos devem ser evitados, de forma geral, pelo risco de piora da função renal, pois muitos nefróticos apresentam redução do volume sanguíneo efetivo. Na ausência de hipovolemia e na presença de edema grave, sintomático ou refratário, os diuréticos estão indicados. Esses cenários são observados quando há mais de 15% de aumento de peso, associado com anasarca, edema escrotal ou de vulva, derrame pleural significativo ou sinais clínicos de sobrecarga hídrica (p. ex., insuficiência cardíaca).

Question 50

Q

SÍNDROME NEFRÓTICA- TRATAMENTO INESPECÍFICO
Quando necessário, nos quadros de anasarca e sem evidências de hipovolemia, pode-se introduzir? e para evitar a depleção de potássio? e casos de anasarca e hipervolemia? e nos edemas volumosos e persistentes?

Answer

A

diuréticos tiazídicos como a hidroclorotiazida (2-5 mg/kg/dia em 2 tomadas). Evita-se a depleção de potássio usando reposição com cloreto de potássio (2-4 mEq/kg/dia) ou espironolactona (1-5 mg/kg/dia)
Nos casos com anasarca e hipervolemia pode ser associado furosemida (1-5 mg/kg/dia).

Nos edemas volumosos e persistentes, utiliza-se infusão de albumina a 20% (0,5-1 g/kg/dia) associada à furosemida (lentamente pelo risco de ototoxicidade), que, proporcionando aumento transitório da pressão oncótica plasmática e da taxa de filtração glomerular, melhora a resposta natriurética. Albumina e furosemida podem também ser utilizadas em infusão contínua (0,1-0,2 mg/kg/h ou 1-5 mg/kg/dia). Pode-se associar amiloride à hidroclorotiazida ou clortalidona. Devem ser monitorados os efeitos colaterais potenciais e graves dos diuréticos, incluindo o risco de tromboembolismo.

Question 51

Q

SÍNDROME NEFRÓTICA- TRATAMENTO INESPECÍFICO
o que é recomendado na ausência de hipervolemia (água e repouso)

Answer

A

Na ausência de hipervolemia, a ingestão hídrica é livre. O repouso não deve ser imposto e não há evidência de que traga benefícios para o paciente. As atividades escolares e esportivas podem ser retomadas após os períodos de descompensação.

Question 52

Q

SÍNDROME NEFRÓTICA- TRATAMENTO INESPECÍFICO
como fica o sistema imune e qual recomendação quanto a isso?

Answer

A

or causa das disfunções imunológicas citadas, da desnutrição, do edema e do uso de medicações imunossupressoras, o nefrótico apresenta grande suscetibilidade às infecções: celulites, peritonites, infecções de vias aéreas superiores, sinusites e pneumonias, que podem evoluir para sepse.
O tratamento antimicrobiano deve ser precoce e o risco de nefrotoxicidade deve ser considerado, conforme as medicações utilizadas.

Question 53

Q

SÍNDROME NEFRÓTICA- TRATAMENTO INESPECÍFICO
qual tratamento para pacientes com varicela??

Answer

A

Todos os pacientes com varicela devem receber aciclovir oral por 7 dias ou endovenoso de acordo com a gravidade. Imunoglobulina específica (VZIG) na dose de 125 UI para cada 10 kg de peso (dose mínima 125 UI e dose máxima 625 UI) dentro de 96 horas do contato, ou imunoglobulina (400 mg/kg dose única), impede ou minimiza a gravidade da doença nos pacientes suscetíveis e expostos a varicela.

Question 54

Q

SÍNDROME NEFRÓTICA- COMPLICAÇÕES
quais complicações mais frequentes? 6
quais outras podem estar presentes em curto e longo prazo?

Answer

A

são os quadros de hipovolemia (“crise hipovolêmica”), distúrbios eletrolíticos e metabólicos, lesão renal aguda, infecções, hipertensão arterial e tromboembolismo.

Outras complicações podem estar presentes em curto e longo prazo, relacionadas ao estado nefrótico ou como efeito adverso das medicações utilizadas, tais como atraso de crescimento, complicações oftalmológicas (catarata posterior; glaucoma), dislipidemia e risco de aterosclerose, falência crônica dos rins, disfunções tireoideanas, anemia, obesidade, infertilidade, risco mais elevado de neoplasias, além de distúrbios psicossociais

Question 55

Q

SÍNDROME NEFRÓTICA- COMPLICAÇÕES
quais complicações infecciosas se ressaltam-se?

Answer

A

ressaltam-se as infecções de vias aéreas superiores (rinofaringites, sinusites e broncopneumonias), infecções de pele (celulite), peritonites, gastroenterites, infecção do trato urinário e sepse.
Os agentes virais frequentemente estão associados às descompensações, podendo favorecer infecções bacterianas secundárias.

Question 56

Q

SÍNDROME NEFRÓTICA- COMPLICAÇÕES
Quais principais agentes bacterianos?

Answer

A

Os principais agentes bacterianos são o Streptococcus pneumoniae e as bactérias Gram-negativas (Escherichia coli, Klebsiella sp., Proteus sp. e Haemophilus influenzae). Os Staphylococcus aureus e coagulase negativos, assim como os fungos também devem ser lembrados, devido à imunossupressão.

Question 57

Q

SÍNDROME NEFRÓTICA- COMPLICAÇÕES
As X apresentam incidência elevada em pacientes hospitalizados e é provavelmente subestimada. Pode estar associada a derrames pleurais e empiemas, sendo frequentes as infecções por Streptococcus pneumonia, Haemophylus influenzae, Staphylococcus aureus e bactérias Gram-negativas.

Answer

A

pneumonias

Question 58

Q

SÍNDROME NEFRÓTICA- COMPLICAÇÕES
As X , são frequentes, ocorrendo facilitação devido ao edema e podem estar associadas com tromboembolismo, principalmente nos membros inferiores.

Answer

A

infecções de pele, como as celulites

Question 59

Q

SÍNDROME NEFRÓTICA- COMPLICAÇÕES
A peritonite é uma infecção potencialmente grave, e entre os fatores relacionados temos: 5

Answer

A

a ascite (meio de cultura), o aumento da excreção urinária de IgG, disfunção do sistema complemento e redução do fluxo sanguíneo esplâncnico. Potencialmente pode levar à sepse, constituindo uma das principais causas de mortalidade

Question 60

Q

SÍNDROME NEFRÓTICA- COMPLICAÇÕES
os processos infecciosos de vias aéreas superiores são comumente relacionados com as recidivas, sendo os agentes etiológicos prevalentes

Answer

A

, o vírus sincicial respiratório, influenza, parainfluenza, Mycoplasma pneumoniae, entre outros. Estão relacionados com até 50% dos casos de recidivas.
É muito importante a estratégia de atualização vacinal nesses pacientes, lembrando da imunização dirigida para influenza anual, pneumococo (vacinas conjugada e polissacarídica). Lembrar que, em situação de imunossupressão, há contraindicação para a utilização de vacinas com vírus vivos: varicela; vacina oral (VOP) da poliomielite; rotavírus; febre amarela; dengue, SCR (sarampo/caxumba/rubéola) e herpes-zóster.

Question 61

Q

SÍNDROME NEFRÓTICA- COMPLICAÇÕES
Os eventos de hipercoagulabilidade e tromboembolismo estão relacionados com vários fatores, entre os quais

Answer

A

perdas urinárias de antitrombina III, proteína S e plasminogênio, aumento de fibrinogênio e fatores V, VII, VIII, X e XIII, trombocitose e aumento da agregação e ativação plaquetária, hemoconcentração, imobilização (especialmente em pacientes com anasarca), utilização de diuréticos (aumento de viscosidade sanguínea), infecções, hipercolesterolemia, utilização de cateteres venosos centrais e fatores genéticos para trombofilia (p. ex., deficiência de proteína C ou S) e redução dos níveis de vitamina D.

Question 62

Q

SÍNDROME NEFRÓTICA- COMPLICAÇÕES
como o tromboembolismo pode se apresentar?

Answer

A

O tromboembolismo pode se apresentar oligossintomático ou com edema e dor nas extremidades, tromboembolismo pulmonar e síndrome da veia cava superior. O tromboembolismo cerebral e do seio venoso cerebral pode cursar com cefaleia, vômitos, letargia, crise convulsiva, alteração do nível de consciência, hemiparesia, papiledema e paralisia do sexto par craniano

Question 63

Q

SÍNDROME NEFRÓTICA- COMPLICAÇÕES
O risco de tromboembolismo é mais elevado naqueles pacientes com:

Answer

A

trombose prévia, hipoalbumina < 2 g/dL, D-dímero > 1.000 ng/mL e fibrinogênio > 6 g/L

Question 64

Q

SÍNDROME NEFRÓTICA- COMPLICAÇÕES
qual tratamento para o tromboembolismo?
tromboprofilaxia e a terapêutica farmacológica

Answer

A

É importante evitar o uso indiscriminado de diuréticos e cateter venoso central.
A tromboprofilaxia farmacológica é controversa em crianças, podendo ser limitada às situações de risco elevado, constando utilização de ácido acetilsalicílico, enoxparina ou anticoagulantes por via oral. A terapêutica farmacológica aguda engloba o uso de heparina regular ou enoxparina, seguida de anticoagulante oral (varfarina), sendo importante considerar doses adequadas, controle de anticoagulação alvo, entre outros fatores de posologia e individuais.

Answer 63

A

Na recomendação do KDIGO, para induzir a remissão da doença, utiliza-se prednisona diária (60 mg/m2 ou 2 mg/kg/dia; máximo de 60 mg/dia dose única) durante 4-6 semanas.

Caso tenha ocorrido remissão, introduz-se 40 mg/m2 ou 1,5 mg/kg em dias alternados em dose única pela manhã (máximo de 40 mg/dia) por mais 4-6 semanas, com diminuição lenta e progressiva da dose, nos meses 2-5.

Em caso de recidiva da doença no período dos 6 meses iniciais de tratamento, recomenda-se voltar a usar o esquema diário de CE até obter 3 dias consecutivos de nova remissão e, a seguir, reintroduzir o CE em dias alternados.

Answer 64

A

Se houver resistência ao tratamento inicial, pode-se utilizar pulsoterapia adicional com metilprednisolona 30 mg/kg/dose (máximo de 1 g) em dias alternados, 3-6 doses, principalmente se houver dúvida na aderência da família ao tratamento proposto.
Caso ocorra remissão completa, prossegue-se com a redução lenta e progressiva da corticoterapia.

Answer 65

A

No entanto, estudos recentes vêm mostrando que prolongar o uso de CE por mais de 8-12 semanas não traz benefícios em médio e longo prazo, e apontam para resultados equiparados quando se utiliza CE por 2-3 meses ou 4-6 meses no tratamento da primeira descompensação nefrótica e nas recidivas. O uso dessa medicação em dias alternados em vez de diário também traz resultados semelhantes segundo alguns autores. A nova diretriz da IPNA (International Pediatric Nephrology Association) para seguimento de SNCR em crianças segue a tendência atual e propõe estratégia para reduzir o tempo de uso de CE. Portanto, novas diretrizes terapêuticas devem surgir baseadas nesses e em outros novos estudos

Answer 66

A

As infecções funcionam como gatilho para a descompensação da SN e devem ser tratadas precocemente. Dessa forma, durante os processos infecciosos recomenda-se o uso de CE diário, na mesma dose em que vinha sendo usado em dias alternados, por 5-7 dias em crianças com recidivas frequentes ou córtico-dependentes para reduzir o risco de recidivas.

Answer 67

A

atraso no crescimento, ganho de peso, aumento de pressão arterial, alteração da densidade mineral óssea, catarata, entre outros. Muitas vezes se utiliza CE em doses baixas ou outros medicamentos para tentar reduzir o número de recidivas e, consequentemente, os efeitos colaterais dos CE.

Answer 68

A

ciclofosfamida, ciclosporina, tacrolimo, micofenolato mofetil e levamisole (imunomodulador)
A opção por uma dessas drogas, nesses casos, vai ser individualizada, já que não há estudos que comprovem benefícios de uma em relação à outra na redução das recidivas.

Answer 69

A

inibidores da calcineurina (ciclosporina e tacrolimo)
Após a introdução de uma dessas drogas, sua retirada, em geral à partir de 1 ano de uso, com exceção da ciclofosfamida que é utilizada por tempo determinado e respeitando dose total/peso do paciente, pode estar associada a recidivas da doença, mesmo nos caso em que se tenha obtido remissão parcial ou completa.

Answer 70

A

micofenolato mofetil

Answer 71

A

o Rituximabe (RTX), anticorpo monoclonal antiCD20 que depleta células B.
O KDIGO sugere a utilização de RTX no tratamento de pacientes córtico-dependentes e recidivante-frequentes que não apresentaram reposta a outras drogas

Sua eficácia em reduzir recidivas foi demonstrada tanto em descrições de casos como em estudos randomizados. No entanto, recidiva da doença após períodos de 6-12 meses do uso dessa droga são comuns

Sua eficácia em pacientes portadores de SNCR refratária aos imunossupressores não é confirmada e, portanto, não está indicada classicamente nesses casos

Answer 72

A

O uso de drogas de efeito antiproteinúrico como os inibidores da enzima de conversão da angiotensina (Ieca) e/ou os bloqueadores do receptor da angiotensina (BRA) está indicado no controle da proteinúria, se não houver hiperpotassemia ou insuficiência renal aguda.
Os Ieca (p. ex., captopril e enalapril) e/ou os BRA (p. ex., losartan) têm sido usados com relativo sucesso, reduzindo inespecificamente a proteinúria, além de possuírem ação imunomoduladora com potencial redução de fibrose túbulo-intersticial.

Answer 73

A

ciclosporina CsA
Tacrolimus Tac
Micofenolato e mofetil
Levamisole
Ciclofosfamida
Rituximabe
Captopril
Enalapril
Losartan

Answer 74

A

ofatumumabe ou métodos de plasmaferese ou imunoadsorção ou aférese lipídica.

Answer 75

A

A dislipidemia relacionada aos períodos de recidivas não merece tratamento específico. Entretanto, o emprego das estatinas para os pacientes que apresentam hiperlipidemia persistente, sobretudo os portadores de SNCR, está recomendado. Além de atuarem no metabolismo lipídico, as estatinas exercem efeito benéfico na função mitocondrial dos podócitos. Após o início da terapia, deve ser realizada monitorização laboratorial periódica com controle de transaminases e CPK, devido aos riscos de miopatia, hepatotoxicidade e rabdomiólise

Answer 76

A

X: monogênica

Answer 77

A

VER FLUXOGRAMA SBP

Answer 78

A

é uma condição clínica caracterizada pela associação de edema, hipertensão arterial (HA) e hematúria.

Frequentemente, observa-se associação de proteinúria e, em algumas situações, ocorre perda da função renal.

Correlaciona-se com glomerulopatias, as quais podem estar presentes em todas as faixas etárias, podendo-se apresentar de forma aguda ou crônica, quando podem se relacionar com falência crônica dos rins

Answer 79

A

A apresentação clínica principal na infância é a SNi aguda.
Entretanto, outras formas de apresentação incluem desde formas subclínicas, como quadros de diferencial de hematúria recorrente, uma síndrome com curso clínico-laboratorial de perda rápida e progressiva da função renal (glomerulonefrite rapidamente progressiva – GNRP) e quadros de SNi crônica.1

Answer 80

A

glomerulonefrite aguda pós-infecciosa (GNDA-PI)

Answer 81

A

Glomerulopatia do C3

Nefropatia por IgA

Doença antimembrana basal glomerular

Glomerulonefrite crescêntica idiopática

Glomerulopatia membranosa

Answer 82

A

Glomerulonefrite pós-estreptocócica

Outras glomerulonefrites pós-infecciosas

Infecções virais, bacterianas, fúngicas e parasitárias

Púrpura de Henoch-Schönlein

Nefrite lúpica

Poliangeíte granulomatosa (Wegener)

Síndrome de Churg-Strauss

Crioglobulinemia

Doença reumática, artrite reumatoide, síndrome de Sjogren

Doenças neoplásicas etc

Answer 83

A

A SNi aguda pode manifestar uma apresentação típica de início súbito de hematúria, edema, proteinúria de grau variável, HA e azotemia. Inicialmente, pode estar associada com febre, cefaleia e dor abdominal. Progressivamente se instala edema, ganho de peso e astenia.
Outras manifestações extrarrenais podem estar presentes, dependendo da doença de base e/ou patologias sistêmicas eventualmente associadas
O edema é frequentemente moderado, porém pode ser mais pronunciado e evoluir para anasarca e estados graves de sobrecarga hídrica.

Answer 84

A

O edema e a HA são secundários e relacionados basicamente à expansão do volume extracelular, quando complicações graves podem se estabelecer, tais como edema agudo pulmonar, insuficiência cardíaca e crise hipertensiva, habitualmente estratificadas como urgência ou emergência hipertensiva (nesta há a presença de disfunção de órgãos-alvo).
A emergência hipertensiva, quando presente, cursa principalmente com sinais de encefalopatia hipertensiva, podendo se manifestar com cefaleia, crises convulsivas, perda da acuidade visual e alterações variáveis do sensório, além de acidente vascular cerebral.

Answer 85

A

além da hematúria, observa-se também oligúria.
A hematúria pode ser microscópica ou macroscópica e frequentemente acompanhada de cilindros hemáticos e evidências de origem glomerular, realçando a presença de dismorfismo eritrocitário

Answer 86

A

pode estar reduzida na fase aguda, refletindo-se, na prática clínica, no aumento de creatinina sérica ou de outros biomarcadores da função glomerular. Dependendo da etiologia da SNi, a TFG pode ou não se normalizar, fato que ocorre na maioria dos casos de GNDA-PI.

Answer 87

A

X: oligúria
y:lesão renal aguda (LRA) ou HA
Z: hematúria macroscópica isolada
W: investigação de proteinúria

Answer 88

A

X: glomerulonefrite difusa aguda pós-estreptocócica (GNDA-PE)

Answer 89

A

A história clínica, a história familiar, a presença de sinais e sintomas extrarrenais e o exame físico são importantes, podendo fornecer evidências, por exemplo, de uma doença sistêmica e do grau e comprometimento das potenciais complicações. A glomerulonefrite pode ser isolada ao rim (síndrome nefrítica primária) ou pode ser um componente de um distúrbio sistêmico (síndrome nefrítica secundária)

A investigação laboratorial é necessária em todos os casos, podendo ser extensa, dependendo do grau de suspeição etiológica da glomerulopatia, das manifestações clínicas e/ou da causa secundária associada
. Esses exames são necessários e importantes para o diagnóstico precoce e a instituição da terapia, o que pode influenciar no prognóstico em determinados casos. Resultados de exames laboratoriais dirigidos, principalmente da área imunológica e/ou a análise histológica tecidual em casos selecionados, geralmente identificam a etiologia associada.

Answer 90

A

X: GNDA-PE

Answer 91

A

X: lúpus eritematoso sistêmico
Y: púrpura de Henoch-Schönlein

Answer 92

A

1.Urina I com pesquisa de dismorfismo eritrocitário e microscopia urinária:
Hemoglobinúria; proteinúria
Avaliação do sedimento urinário (hematúria; cilindrúria)
-> O exame de urina I pode sinalizar a presença de hematúria, cilindros hemáticos, hialinos, granulosos, leucocitários e proteinúria
-> A microscopia urinária pode revelar a presença de hemácias crenadas, sugestivo de origem glomerular, juntamente com o achado de cilindros hemáticos

2.U P/C (relação proteína/creatinina em amostras isolada de urina)
->A avaliação da razão da proteína/creatinina em amostra isolada de urina (U P/C) avalia o grau de proteinúria, lembrando que, em situações de hematúria macroscópica, a proteinúria pode se elevar devido ao componente globina. Em alguns casos, proteinúria nefrótica ou síndrome nefrótica podem estar presentes.

3.Hemograma; PCR, VHS
-> Exames séricos devem ser dirigidos para avaliar a presença de síndrome infecciosa associada (vírus, bactérias e outros agentes), enfermidades de caráter imunológico, potenciais processos linfoproliferativos e o grau de atividade inflamatória (p. ex., PCR, VHS)

4.Creatinina; ureia; cistatina C
-> Deve-se estabelecer a função renal por meio da análise da creatinina sérica e da estimativa do clearance de creatinina (existem outros biomarcadores mais específicos, como a cistatina) e o grau de azotemia (elevação de metabólitos nitrogenados estabelecido na prática, principalmente pela elevação da ureia sérica).

5.Eletrólitos séricos e gasometria venosa

6.Radiografia de tórax

7.Ecocardiograma

8.Tomografia de tórax e ressonância magnética ou angiorressonância cerebral (casos especiais)

9.Complemento total e frações (CH50, C3 e C4)
->A análise do complemento sérico e frações fornece informações importantes para a classificação e acompanhamento da SNi aguda. Entre as glomerulopatias hipocomplementêmicas temos a GNDA-PE, a nefrite lúpica, a glomerulopatia do C3, a nefrite do shunt, a glomerulonefrite crioglobulinêmica, a glomerulonefrite associada à endocardite bacteriana, entre outras

10.Aslo, antiDNAse B, antiestreptoquinase, anti-hialuronidase
-> Nos casos de GNDA-PE, pode-se estabelecer uma infecção estreptocócica pregressa por meio da análise da antiestreptolisina O (Aslo) e/ou da antiDNAse B (esta é mais específica)

11.Fator antinúcleo; anticorpos antinucleares, antiDNA
->A análise do fator antinúcleo (FAN), antiDNA (dupla-hélice) e o painel de anticorpos nucleares dirigidos contra antígenos extraíveis nucleares (antiENA) são importantes no diagnóstico do lúpus eritematoso sistêmico e de outras doenças autoimunes.

12.Anca-c, Anca-p
-> principalmente na avaliação das vasculites, incluem-se a análise do Anca (anticorpo contra citoplasma de neutrófilos). O Anca-c (padrão difuso citoplasmático) está associado com anticorpos antiproteinase 3, sendo um teste importante para o diagnóstico de poliangeíte granulomatosa (Wegener). O Anca-p (padrão perinuclear) está associado com inúmeros anticorpos, incluindo antimieloperoxidase, podendo estar presentes na poliarterite nodosa e em outras patologias renais, reumáticas e sistêmicas

13.Anticorpo antimembrana basal (antiMBG)

14.Anticorpo anti-PLA2R: O anticorpo antiPLA2R (receptor da fosfolipase A2) responde por grande parte dos casos de glomerulonefrite membranosa primária (GMP). Outras causas secundárias de GMP também devem ser afastadas.

15.Imunoeletroforese sérica (incluindo IgA sérica)
-> Na nefropatia por IgA pode-se observar aumento da IgA sérica, porém esse achado é pouco sensível e inespecífico

16.Crioglobulinas

17.Eletroforese urinária

18.Sorologias: Hepatite B, hepatite C, EBV, HIV etc.

19.Biopsia renal com microscopia ótica e imunofluorescência (em alguns casos, microscopia eletrônica)
->A biópsia renal pode ser necessária para o estabelecimento diagnóstico e a demonstração da extensão do processo inflamatório glomerular, comprometimento túbulo-intersticial eventual e para a presença e padrão de depósitos imunes, imunocomplexos, além de anticorpos específicos.

Answer 93

A

X: creatinina sérica e da estimativa do clearance de creatinina (existem outros biomarcadores mais específicos, como a cistatina)
Y: grau de azotemia (elevação de metabólitos nitrogenados estabelecido na prática, principalmente pela elevação da ureia sérica).

Answer 94

A

o perfil eletrolítico (distúrbios do Na, K, cloro, cálcio iônico, fosfato, magnésio) e a presença de distúrbios ácido-bases (análise gasométrica).

Answer 95

A

X: hipervolemia
Y: comprometimento cardíaco de várias glomerulopatias ou vasculites

Answer 96

A

A GNDA-PE se caracteriza por um processo inflamatório glomerular e difuso, usualmente relacionada a uma infecção pregressa pelo estreptococo, sendo considerada uma das complicações não supurativas por cepas nefritogênicas do Streptococcus pyogenes, representado principalmente pelo Streptococcus beta-hemolítico do grupo A

Answer 97

A

A GNDA-PE é considerada o protótipo e a mais estudada das GNPI e, de forma global, constitui a glomerulonefrite aguda mais comum em pediatria,
A GNDA-PE ocorre mais em pré-escolares, escolares e adultos jovens, principalmente entre 5-15 anos de idade, sendo rara antes dos 2 anos. Em relação às infecções estreptocócicas de vias aéreas, observa-se predominância no sexo masculino (2:1), com equivalência entre os gêneros quando a infecção é de pele

Em países desenvolvidos e industrializados, observa-se um declínio da incidência geral e das formas graves da GNDA-PE. Esse fato pode estar relacionado com a melhora das condições nutricionais e de vida da população, facilitação e acesso aos serviços de saúde, redução nas últimas décadas das infecções estreptocócicas (principalmente cutâneas), diagnóstico e tratamento precoce das infecções estreptocócicas e fluoretação e tratamento da água

Answer 98

A

não está totalmente definida
Devido à enorme diversidade de agentes infecciosos associados à GNPI, existe um amplo campo aberto sobre sua patogênese. Em relação à GNDA-PE, as evidências sugerem um caráter imunológico associado, entretanto um grande debate persiste sobre qual seria o antígeno estreptococo nefritogênico e quais mecanismos desencadeariam o comprometimento glomerular.

Answer 99

A

Historicamente, vários componentes do estreptococo ou produtos secretados foram implicados como antígenos responsáveis pela patogênese, como a proteína M, a estreptoquinase, a endoestreptosina, entre outros. Além disso, várias teorias e mecanismos foram estabelecidos, tais como a formação de imunocomplexos circulantes com deposição renal, reatividade cruzada, formação de imunecomplexos in situ (teorias heteróloga e autóloga), entre outros.

Atualmente há dois principais antígenos estreptocócicos nefritogênicos candidatos: o receptor de plasmina estreptocócico associado à nefrite (NAPlr), uma enzima glicolítica com atividade gliceraldeído-3-fosfato desidrogenase (GAPDH); e a exotoxina B pirogênica estreptocócica (SpeB) e seu precursor (zSpeB), uma proteinase catiônica (protease cisteínica) extracelular.

As evidências atuais sugerem que esses antígenos nefritogênicos seriam depositados no rim (“antígenos plantados”) com a formação posterior de imunecomplexos in situ, resultantes da deposição secundária de anticorpos específicos. Alguns relatos demonstram a coparticipação e a habilidade de ligação desses antígenos à plasmina, a qual, deixando de ser inativada, promoveria lesão glomerular, juntamente com a ativação do sistema complemento pelos imunecomplexos formados. Fatores de suscetibilidade (ou de resistência) genéticas ou adquiridas do hospedeiro e anormalidades da regulação da via alternada do sistema complemento certamente também são importantes na patogênese, embora não totalmente esclarecidos

Answer 100

A

Considerando esses dois potenciais antígenos, na sequência dos eventos, após a liberação de NAPlr ou SpeB na circulação pelo estreptococo nefritogênico, ocorreria a deposição de NAPlr (carga aniônica) ou SpeB (carga catiônica) na face endotelial e no espaço subepitelial da membrana basal glomerular (MBG) do capilar glomerular, respectivamente. Nesse período, a resposta imune do hospedeiro promoveria a formação de anticorpos Ac-NAPlr ou Ac-SpeB. NAPlr e SpeB se ligariam à plasmina, prevenindo sua degradação nos tecidos glomerulares, promovendo a indução de lesão inflamatória tecidual glomerular pela plasmina. Entre as múltiplas ações da plasmina, destacam-se a ativação de metaloproteinases, o aumento do turnover e a degradação de proteínas da matriz extracelular (fibronectina e laminina), fibrinólise, migração celular e angiogênese. Após a lesão inflamatória da MBG, induzida pela plasmina, ocorreria a migração de NAPlr para o espaço subepitelial. O anticorpo Ac-NaPlr se ligaria ao NAPlr com posterior formação do imunecomplexo in situ. Alternativamente, o complexo NAPlr-Ac-NAPlr poderia ser pré-formado na face endotelial, migrando posteriormente para a área subepitelial da barreira de ultrafiltração glomerular (BUFG). Anticorpos Ac-SpeB cruzariam também a MBG danificada e se ligariam in situ ao Speb na região subepitelial formando também um imunecomplexo in situ

Paralelamente, ocorre ativação do sistema complemento (preferencialmente por via alternada), atividade quimiotáxica e migração de polimorfonucleares. A resposta inflamatória seria ampliada com a participação de linfócitos T sensibilizados, citocinas e interleucinas inflamatórias, proteína quimiotática de monócitos, espécies reativas de oxigênio, proteases, entre outros componentes e moduladores.

Como resultado, ocorre proliferação difusa de células endoteliais e mesangiais com evidência de formação de imunecomplexos in situ na região subepitelial (humps) e no mesângio. Estes são os achados clássicos de glomerulonefrite proliferativa endocapilar com presença na imunofluorescência de depósitos subepiteliais (humps) com C3 e IgG, além de IgM, IgA, fibrina e outros componentes do complemento que também podem ser detectados

Ocorre então uma sequência de mecanismos fisiopatológicos na GNDA-PE (ver Figura 4).
O processo inflamatório nos capilares glomerulares, com perda da integridade, condiciona a passagem anormal de elementos através da BUFG, determinando hematúria, leucocitúria e proteinúria. Entretanto, há controvérsias sobre o mecanismo íntimo responsável pela hematúria. Observa-se redução da luz dos capilares, diminuição da TFG e do coeficiente de ultrafiltração (Kf) com retenção de elementos filtrantes, tais como creatinina, ureia, potássio, entre outros elementos, condicionando azotemia, uremia e hipercalemia, conforme o grau de LRA. Ocorre redução da oferta de água e sódio aos túbulos renais e, ao mesmo tempo, a reabsorção tubular de sódio e de água estão preservados. Esses eventos conjuntos com a manutenção da ingestão hídrica e salina, promovem balanço positivo de sódio e água, edema, expansão do volume circulante efetivo, hipervolemia e complicações potenciais, tais como congestão cardiocirculatória, insuficiência cardíaca e crise hipertensiva. O edema também poderia ser resultado de alterações das forças determinantes da lei de Starling nos capilares sistêmicos

Answer 101

A

X: 2-3 semanas (máximo de 6 semanas)

Answer 102

A

edema, hipertensão arterial e hematúria, associadas com oligúria.
Entretanto, a apresentação clínica pode ser variável, desde assintomática ou oligossintomática, como derivada do diagnóstico diferencial de hematúria microscópica e até quadros de GNRP e/ou LRA

Answer 103

A

Processo inflamatório glomerular -> alteração do sedimento urinário (hematúria, proteinúria. etc)

⬇ da TFG - > ⬇ do coeficiente de ultrafiltração Kf e Shunt sanguíneo: arteríola aferente => arteríola eferente
Azotemia, uremia e distúrbios eletrolíticos

Manutenção da reabsorção tubular de sódio e água

Manutenção da ingestão hídrica e salina

Balanço positivo de sódio e água

Expansão do volume circulante efetivo

Hipervolemia => edema, congestão cardiocirculatória, hipertensão arterial

Complicações => referentes à hipervolemia, disfunção renal e distúrbios eletrolíticos

Congestão cardiocirculatória, ICC, EAP, crise hipertensiva, LRA, etc

Answer 104

A

Em geral, a maioria dos pacientes encontra-se em regular estado geral, com queixas insidiosas e subjetivas de cefaleia, indisposição, lombalgia, inapetência, sendo o edema periorbital a principal manifestação
. O edema não costuma ser muito intenso e, muitas vezes é evidenciado apenas por queixas indiretas como “roupa apertada” e dificuldade em “calçar os sapatos”.
Outras vezes, com menor frequência, o edema é mais generalizado e influenciado pela postura.

Em geral, o edema antecede a hematúria, a qual pode ser macroscópica nas fases iniciais (“lavado de carne ou Coca-Cola”). A hematúria macroscópica ocorre entre 25-60% dos casos, e micro e macroscópica em torno de 95%.

A evidência de hipertensão arterial se estabelece entre 50-97% dos casos, na grande maioria dos casos de intensidade moderada, podendo ser agravada pela ingestão de alimentos com elevado teor de sódio e nos casos de redução importante da TFg

Alteração da função renal estabelecida, por elevação da creatinina sérica, ocorre em torno de 60% dos casos. A LRA dialítica é a menos comum das complicações.

Proteinúria pode estar presente, podendo apresentar, raramente, caráter nefrótico (U P/C > 2 ou > 50 mg/kg/dia). Alguns casos apresentam síndrome mista com associação da síndrome nefrítica e síndrome nefrótica

Answer 105

A

Entre as complicações, ressaltamos os quadros de congestão cardiocirculatória/hipervolemia, evidenciados em até 50% dos casos (clínica e radiografia de tórax), insuficiência cardíaca (ICC) com ou sem edema agudo de pulmão (EAP), crise hipertensiva e LRA, podendo apresentar características de GNRP.

Answer 106

A

X: congestão cardiocirculatória

Answer 107

A

X: encefalopatia hipertensiva

Answer 108

A

ressonância magnética

Answer 109

A

sensório, coma, cefaleia, distúrbios visuais, alucinações, crises convulsivas tônico-clônicas, associados com crise hipertensiva

Answer 110

A

Os achados típicos são estabelecidos pela neuroimagem (REMA – principalmente em T2 flair) como edema simétrico da substância branca nos hemisférios cerebrais posteriores (particularmente nas regiões parieto-occipitais). Entretanto, pode ser observado envolvimento anterior cortical ou outros achados com localização topográfica variável.

Answer 111

A

constata-se inicialmente o desaparecimento do edema, em média 7-15 dias após o início da doença, acompanhado por crise de diurese, seguindo-se a normalização dos níveis pressóricos, geralmente 2-3 dias após o desaparecimento do edema. Nos casos não complicados, ao redor da terceira ou quarta semana após o início da sintomatologia ocorre o restabelecimento clínico geral da criança.
Importante considerar que a hematúria microscópica pode persistir por 1-2 anos, sem necessariamente implicar um quadro de complicação.

Answer 112

A

Do ponto de vista laboratorial, a Aslo habitualmente se eleva após 2 semanas da faringite estreptocócica, enquanto os títulos, em geral, não se elevam após as infecções de pele.

Entre outros anticorpos que evidenciam infecção estreptocócica pregressa, como a antiestreptoquinase e a anti-hialuronidase, a antiDNAse B se apresenta com maior acurácia.

Como já comentado, na urina I observa-se hematúria, além de leucocitúria e proteinúria. Em geral a densidade e a osmolalidade urinária encontram-se preservadas, devido à capacidade preservada de concentração urinária e à integridade tubular.

Distúrbios eletrolíticos podem estar presentes, dependendo do grau de disfunção renal e hipervolemia, destacando-se as disnatremias, a hipercalemia, a hiperfosfatemia e a acidose metabólica. Devido à hipervolemia associada, a atividade da renina plasmática encontra-se normal ou reduzida.

Em geral, devido à expansão do espaço extracelular, observa-se hiponatremia, embora a massa total de sódio encontre-se aumentada. Hipernatremia pode estar presente, porém mais raramente. A fração de excreção de sódio é reduzida, encontrando-se habitualmente < 0,5%.

A avaliação da atividade do sistema complemento é muito importante, já que a GNDA-PE se comporta como uma glomerulopatia hipocomplementêmica. A redução do C3 se estabelece como um marcador importante de atividade, entretanto pode estar normal em torno de 5-15% dos casos. Os níveis de C3 se normalizam em torno de 6-8 semanas da instalação da doença. Os níveis de C4, em geral, encontram-se normais, refletindo a ativação principalmente pela via alternada do sistema complemento.

Os sinais de congestão cardiocirculatória cursando com ICC e/ou EAP demonstram, na radiografia de tórax e em outros exames de imagem, cardiomegalia e infiltrado interstício-alveolar. Conforme a apresentação e evidências das complicações, pode haver necessidade de realização de níveis de BNP (péptide cerebral natriurético), eletrocardiograma, ecocardiograma com Doppler, ressonância magnética cerebral, entre outros exames.

Answer 113

A

Como na infância, a GNDA-PE é uma glomerulopatia de evolução favorável, não é indicada a execução de biópsia renal (BR), a qual deve ser realizada apenas quando houver suspeita clínica de que o padrão anatomopatológico não seja de proliferação endotelial e mesangial ou de patologia sistêmica secundária

Os critérios gerais para indicação de BR são: cenários de GNRP; HA, hematúria macroscópica e alteração da função renal persistentes por mais de 3-4 semanas; proteinúria significativa por mais de 6 semanas ou de caráter nefrótico por mais de 4 semanas e hipocomplementemia persistente por mais de 8 semanas.

Answer 114

A

A base do tratamento consiste na terapia de suporte. O tratamento deve ser dirigido conforme a apresentação clínica e a presença ou não de complicações

Answer 115

A

Na ausência de complicações, a maioria dos casos pode ser acompanhada ambulatorialmente, dependendo também das condições socioculturais e econômicas que possam permitir ou não o devido acompanhamento ambulatorial.

Crianças sem complicações hipervolêmicas (congestão cardiocirculatória, ICC, EAP), crise hipertensiva, distúrbios eletrolíticos críticos, oligúria grave ou disfunção renal significativa precisam apenas de acompanhamento ambulatorial rigoroso.

Answer 116

A

s pacientes que desenvolvem HA moderada a grave, LRA ou hipercalemia geralmente requerem hospitalização para monitorar o equilíbrio de fluidos e eletrólitos, controle da hipertensão e, eventualmente, terapia dialítica.

Answer 117

A

O repouso deve ser limitado pelo próprio paciente e recomendado enquanto persistirem edema e HA ou em caso de complicações. A restrição dietética é importante para redução do edema, controle da HA e atenuação das complicações.
A restrição hídrica inicial preconizada é de 20 mL/kg/dia ou 300-400 mL/m2/dia.11 Na regressão do edema, deve-se acrescentar as perdas do dia anterior (diurese e outras).
Recomenda-se dieta assódica (< 2 g de NaCl/m2/dia) e a restrição hídrica enquanto também ocorrer oligúria, edema e hipertensão arterial.
Em geral, após 3-7 dias do início da sintomatologia, ocorre aumento da diurese nos casos não complicados, quando a restrição hídrica deve ser individualizada para sua liberação.
Na sequência, após 2-5 dias, a pressão arterial tende a se normalizar, quando se indica a dieta hipossódica.
Persistindo boa evolução após 2-3 dias, pode-se então liberar a dieta normossódica.
A restrição de proteínas, potássio e fosfato deve ser individualizada, principalmente nos casos de oligúria grave, hipercalemia constatada, LRA grave, sendo adequadamente individualizada, em casos de necessidade de terapia dialítica

Answer 118

A

O tratamento com antibióticos após o início da GNDA-PE não altera o curso da doença, entretanto tem o objetivo de erradicar o estado de portador e a disseminação da cepa nefritogênica na comunidade. Em epidemias, a profilaxia antibiótica administrada a membros da família pode reduzir o risco de disseminação. Durante epidemias de infecção por estreptococo nefritogênico, a profilaxia universal com penicilina para todas as crianças demonstra potencial de prevenir a transmissão de cepas nefritogênicas e proteger contra o desenvolvimento da glomerulopatias. Penicilina e derivados e a eritromicina são opções terapêuticas utilizadas.

Answer 119

A

A hipertensão arterial é basicamente resultado da retenção de sódio e da expansão do volume extracelular (“volume dependente”). Portanto, o tratamento é direcionado à restrição de sódio e terapia diurética, além de medicamentos anti-hipertensivos, se necessário. A combinação de um diurético de alça (furosemida) associado ou não a um tiazídico (hidroclorotiazida) e/ou um bloqueador dos canais de cálcio (amlodipino) costuma ser eficaz. Deve-se ter cuidado com o uso de inibidores da enzima de conversão da angiotensina (captopril, enalapril) ou bloqueadores do receptor da angiotensina (losartana) devido ao risco de hipercalemia ou piora da TFG em pacientes já portadores de lesão renal aguda.

Answer 120

A

Nos casos de urgência hipertensiva (ausência de disfunção de órgãos-alvo cursando com sintomas leves, como náuseas, cefaleia ou vômitos) estão indicadas medicações anti-hipertensivas por via oral, englobando diuréticos de alça (furosemida), tiazídicos (hidroclorotiazida) e bloqueadores dos canais de cálcio ou vasodilatadores (p. ex., amlodipino e hidralazina, respectivamente). Em situações de emergência hipertensiva (evidência de disfunção de órgãos-alvo com sintomas mais graves como convulsões, sinais de ICC, AVC etc.), deve-se optar por anti-hipertensivos por via parenteral e com infusão e titulação contínua, evitando o risco de hipofluxo cerebral (p. ex., nitroprussiato de sódio).

Answer 121

A

Em todos os casos de hipercalemia grave, LRA com uremia e sinais de sobrecarga hídrica, emergência hipertensiva grave, especialmente se houver oligoanúria ou oligúria não responsiva aos diuréticos, deve-se considerar a necessidade de terapia dialítica, desde a diálise peritoneal, hemodiálise clássica ou a hemodiafiltração venovenosa contínua

Brainscape's Knowledge GenomeTM

CASO 9 Flashcards

Brainscape's Knowledge Genome^TM