Caso 7 Flashcards

1
Q

Qual definição de constipação intestinal na criança e no adolescente?

A

como a eliminação de fezes endurecidas com dor, dificuldade ou esforço acompanhada ou não por comportamento de retenção para evitar a evacuação, aumento no intervalo entre as evacuações (menos que três evacuações por semana) e incontinência fecal involuntária secundária à retenção de fezes (fecaloma).

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2
Q

quais outros sintomas também estão associados a constipação (3)

A

Podem ocorrer também diminuição do apetite, dor abdominal crônica e laivos de sangue na superfície das fezes, em consequência de fissura anal.

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3
Q

a cronicidade da constipação é definida a partir de quanto tempo?

A

quando os sintomas têm duração superior a 30 dias.

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4
Q

qual epidemiologia da constipação?

A

Essas informações foram compiladas no ano de 2000, registrando-se que a prevalência de constipação apresentava ampla variabilidade, entre 14,7 e 38,4%

a prevalência mundial de constipação intestinal é de cerca de 10%

e dados brasileiros sugerem valores mais elevados, com taxas de aproximadamente 20% com o emprego dos critérios de Roma

considera-se que a constipação intestinal é um grave problema de saúde pública

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5
Q

quais critérios de roma IV de constipação para lactentes e crianças menores de 4 anos
devem apresentar duas ou mais manifestações por mais de 1 mes (5)

A

1.Duas ou menos evacuações por semana
2.Histórico de retenção excessiva de fezes
3.Histórico de evacuações com dor e dificuldade
4.Histórico de fezes de grande calibre
5.Presença de grande massa fecal no reto

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6
Q

quais critérios de roma IV de constipação para lactentes e crianças menores de 4 anos
devem apresentar duas ou mais manifestações por mais de 1 mes
NAS CRIANÇAS QUE JA COMPLETARAM TREINAMENTO ESFICTERIANO CONSIDERAR TAMBÉM (2)

A

1.Pelo menos um episódio de incontinência fecal por semana após aquisição do controle esfincteriano
2.Histórico de eliminação de fezes de grande calibre que podem entupir o vaso sanitário

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7
Q

quais critérios de roma IV de constipação para Crianças com mais de 4 anos e adolescentes devem apresentar duas ou mais das seguintes características (pelo menos 1 vez/semana) durante o período mínimo de 1 mês, desde que não preencham o critério diagnóstico de síndrome do intestino irritável: 5

A

1.Duas ou menos evacuações no vaso sanitário por semana, quando o desenvolvimento for compatível com a idade de 4 anos
2.Pelo menos um episódio de incontinência fecal por semana
3.Histórico de evacuações dolorosas ou difíceis
4.Presença de grande massa fecal no reto
5.Histórico de eliminação de fezes de grande calibre que podem entupir o vaso sanitário

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8
Q

Na prática, o critério de Roma IV pode retardar o diagnóstico de constipação intestinal no lactente por não considerar o formato e a consistência das fezes

Porque? pode se encontrar quais achados em lactentes que não preenchem roma IV?

A

Pode ter a pseudoconstipação intestinal que é quando lactentes em aleitamento natural exclusivo podem apresentar aumento no intervalo entre as evacuações de fezes amolecidas sem dor ou dificuldade

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9
Q

Deve-se ter atenção também para a X do lactente, que pode ocorrer até os 9 meses de vida e desaparece quando acontece a coordenação entre a contratura da prensa abdominal e o relaxamento da musculatura do assoalho pélvico

A

disquesia

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10
Q

Qual característica importante da constipação intestinal funcional na pediatria (comportamento)

A

Uma das características mais importantes da constipação intestinal funcional em pediatria é o comportamento de retenção resultante de manobras realizadas pela criança para contração, que pode chegar à exaustão, do esfíncter anal externo e da musculatura glútea (cruzando as pernas) para evitar a evacuação.

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11
Q

o que é a incontinênica fecal retentiva?

A

caracteriza-se por perda involuntária de conteúdo retal fecaloide ou fezes amolecidas como consequência da presença de fezes impactadas no reto e/ou cólon.

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12
Q

o que é a incontinência fecal não retentiva? o que caracteriza?

A

ou seja, que não é provocada por fezes impactadas e/ou fecaloma – era denominada encoprese, no passado.

Caracteriza-se por evacuações plenas em locais inapropriados com o contexto social, pelo menos uma vez ao mês, por crianças com mais de 4 anos de idade. Considera-se que tenha causa psicogênica/psiquiátrica e deve ser diferenciada da incontinência fecal por retenção da constipação intestinal funcional

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13
Q

quais fatores etiológicos
-Constituicionais e genéticos (1)
-Alimentares (4)
-Psicológicos e comportamentais (3)
-Fatores sociais (3)
-Atividade física (2)
- Alterações na motilidade digestiva (3)
-Anormalidades da microbiota intestinal (2)

A

->Fatores constitucionais e genéticos
1.Ainda não se identificou nenhum gene associado à constipação intestinal. A frequência elevada de antecedente familiar sugere fator ambiental vinculado ao estilo de vida e aos hábitos alimentares da família

-> Fatores alimentares

1.Interrupção prematura do aleitamento natural
2.Uso de mamadeira de fórmula infantil preparada inadequadamente ou de leite de vaca integral para o lactente
3.Alimentação com baixo teor de fibra alimentar
4.Baixa ingestão de água e líquidos

-> Fatores psicológicos e comportamentais

1.Associação com ansiedade e depressão no paciente e em familiares
2.Alguns problemas psicológicos desaparecem com o tratamento da constipação intestinal
3.Conexões no eixo cérebro-intestino evidenciadas por ressonância magnética funcional

-> Fatores sociais

1.Práticas parenterais coercitivas, incluindo na época do treinamento esfincteriano
2.Estresse relacionado à família ou à escola
3.Exposição e vitimização a violência física, psicológica e sexual e à negligência

-> Atividade física

1.Sedentarismo pode se associar com constipação intestinal e obesidade
2.Dieta pobre em fibra alimentar pode se associar com constipação intestinal e obesidade

-> Alterações na motilidade digestiva

1.Aumento do tempo de trânsito colônico em parte dos pacientes
2.Disfunção na região anorretal que dificulta a evacuação, incluindo a dissinergia de assoalho pélvico (incoordenação entre o aumento da pressão abdominal e o relaxamento pélvico e esfincteriano)
3.Associação da dismotilidade colônica com aumento do tempo de trânsito em outros áreas do tubo digestivo (esvaziamento gástrico, trânsito enteral, contração da vesícula biliar)

-> Anormalidades da microbiota intestinal

1.Microbiota com maior participação do Methanobrevebacter smithii, que acarreta maior produção de metano identificada no ar expirado e associado à incontinência fecal retentiva
2. Ainda não se identificou um perfil típico de microbioma intestinal na constipação intestinal ou o mecanismo de ação da microbiota ocasionando constipação

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14
Q

CLASSIFICAÇÃO
o que é a constipação intestinal aguda?

A

mudança abrupta do hábito intestinal, que ocorre nos processos febris e pós-opera-tórios, durante os quais há diminuição da atividade física, menor ingestão de alimentos e líquidos, uso de medicamentos e posição antifisiológica para defecação. A recuperação é espontânea, concomitantemente à melhora do quadro clínico de base.

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15
Q

CLASSIFICAÇÃO
o que é a constipação intestinal crônica?

A

o sintoma está presente de maneira contínua por mais de 1 mês nas crianças menores de 4 anos e por mais de 2 meses naquelas com mais de 4 anos e nos adolescentes.

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16
Q

CLASSIFICAÇÃO
quando a constipação intestinal crônica é primária e secundária?

A

Quando decorrente de alterações relacionadas com o cólon e o ato defecatório – seja de causa funcional ou orgânica – é considerada primária (Quadro 23.1); quando faz parte da sintomatologia de doença extraintestinal ou está associada ao uso de fárma-cos, é denominada secundária

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17
Q

CLASSIFICAÇÃO
o que é a constipação intestinal crônica primária funcional simples?

A

quando a motilidade colônica, a sensibili-dade anorretal e a função da musculatura do assoalho pélvi-co não apresentam alterações e o sintoma se deve à reduzida ingestão de fibra alimentar, aliada ao comportamento volun-tário de retenção de fezes.

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18
Q

CLASSIFICAÇÃO
o que é a constipação intestinal crônica primária funcional de difiícil manejo?

A

caracteriza-se por trânsito colônico lento, disfunção do assoalho pélvico ou sensibilidade anorretal diminuída.

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19
Q

CLASSIFICAÇÃO
o que é a constipação intestinal crônica primária orgânica?

A

quando há alterações estruturais do trato digestório.

20
Q

quais as causas primárias orgânicas de constipação intestinal
-Alterações estruturais anorretais (4)
-Alterações do sistema nervoso entérico (3)

A

-> Alterações estruturais anorretais
1. ânus imperfurado
2. ânus ectópico anterior
3. estenose anal congênita
4. atresia retal

-> Alterações do sistema nervoso entérico
1. Doença de Hirschprung
2. Displasia neuronal intestinal tipo B
3. Pseudo-obstrução intestinal

21
Q

Quais as causas secunfárias de constipação intestinal
-> Metabólicas (4)
-> Medicamentosas (3)
-> Neuropatias (3)
-> Imunológicas (2)

A

-> Metabólicas
1. Hipotireoidismo
2. Fibrose cística
3, Hipercalcemia
3. Hipopotassemia

-> Medicamentosas
1. Sais de ferro
2. Antiácidos
3. Anti- inflamtórios

-> Neuropatias
1. Mielomeningocele
2. Espinha bífida
3. Paralisia cerebral

-> Imunológicas
1. Alergia à proteína do leite de vaca
2. Doença celíaca

22
Q

o que é a incontinência fecal crônica?

A

eliminação de fezes em local ina-propriado, por período superior a 8 semanas. Pode ser de origem orgânica – secundária a dano neurológico ou anor-malidades do esfíncter anal – ou funcional – subdividida em incontinência fecal associada à constipação e inconti-nência fecal não retentiva.

23
Q

FISIOPATOLOGIA DA CONSTIPAÇÃO
ciclo vicioso -> ver fluxograma também

A

Na cronificação do quadro de constipação intestinal funcional, valoriza-se a existência de um círculo vicioso de dor nas evacuações que provoca comportamento de retenção que, por sua vez, retarda a evacuação e faz com que as fezes fiquem maiores e mais ressecadas

Portanto, durante a defecação, ocorre dor, fechando o círculo vicioso.

Esse processo pode determinar a perpetuação e o agravamento do quadro de constipação intestinal, que pode ter aumento progressivo da gravidade, acompanhada do aparecimento de manifestações clínicas associadas às formas mais graves de constipação intestinal funcional.

Assim, a partir de um quadro inicial de evacuação dolorosa de fezes endurecidas, já no primeiro ano de vida, poderão ocorrer outras manifestações em fases posteriores, como dificuldades para o desenvolvimento do controle esfincteriano, formação de fecaloma e incontinência fecal por retenção no pré-escolar e dor abdominal crônica no escolar.

24
Q

APRESENTAÇÃO CLÍNICA
quais manifestações importantes para o reconhecimento precoce da constipação intestinal

A

Fezes endurecidas e evacuações com dor e/ou dificuldade são manifestações que podem ser evidenciadas em todas as faixas etárias e, do ponto de vista prático, importantes para o reconhecimento precoce da constipação intestinal

25
Q

APRESENTAÇÃO CLÍNICA
As informações sobre o funcionamento intestinal devem incluir: 8

A

frequência de evacuações, formato e consistência das fezes, dor, dificuldade e esforço excessivo para evacuar, ocorrência de incontinência fecal, relação temporal entre evacuações e períodos de piora da incontinência fecal e dor abdominal.

26
Q

Nos últimos anos, com frequência, vem sendo utilizada a escala de X (desenvolvida originalmente para adultos) para avaliar o formato e a consistência das fezes. Deve-se lembrar que essa escala não substitui o critério de Roma nem a anamnese detalhada sobre o hábito intestinal

A

Bristol

27
Q

APRESENTAÇÃO CLÍNICA
LACTENTES

A

No lactente, em geral, observam-se inicialmente evacuações de fezes endurecidas, no formato de cíbalos, que são eliminados com dor, esforço e dificuldade. É comum também a presença de fissura anal. Nem sempre se constata aumento no intervalo entre as evacuações

28
Q

APRESENTAÇÃO CLÍNICA
LACTENTES- Nessa fase da vida, deve-se dar atenção especial para o diagnóstico diferencial com a doença de Hirschsprung (megacólon congênito) e alergia à proteína do leite de vaca.
Quais sinais sugestivos de megacólon congênito 5

A

assim, retardo na eliminação de mecônio, eliminação explosiva de fezes ao toque retal, distensão abdominal e massa fecal abdominal volumosa, bem como eliminação de fezes em fita e ampola retal vazia, são sugestivos de doença de Hirschsprung (megacólon)

29
Q

APRESENTAÇÃO CLÍNICA
LACTENTES- Nessa fase da vida, deve-se dar atenção especial para o diagnóstico diferencial com a doença de Hirschsprung (megacólon congênito) e alergia à proteína do leite de vaca.
Quais sinais sugestivos de APLV? 3

A

A alergia à proteína do leite de vaca, por sua vez, pode ser considerada nos pacientes com constipação intestinal iniciada logo após a introdução da do leite de vaca na dieta, com presença de fissura anal persistente, antecedente de perda de sangue nas fezes e falta de resposta à terapêutica convencional

30
Q

APRESENTAÇÃO CLÍNICA - SEGUNDO ANO DE VIDA

A

Em geral, a partir do segundo ano de vida, o comportamento de retenção é evidenciado como mais facilidade. Constata-se, também, ampliação do intervalo entre as evacuações de fezes de maior calibre e consistência mais firme, piorando o esforço e a dor. Após o controle esfincteriano, pode-se constatar entupimento do vaso sanitário em função da eliminação de fezes muito volumosas.

31
Q

APRESENTAÇÃO CLÍNICA - PRÉ ESCOLAR E ESCOLAR

A

No pré-escolar e no escolar, pode-se constatar a incontinência fecal por retenção. Os pacientes perdem, de forma involuntária, o conteúdo fecaloide na roupa íntima.

32
Q

APRESENTAÇÃO CLÍNICA
QUAIS outras manifestações clínicas podem ocorrer em associação com a constipação intestinal? 5

A

como dor abdominal crônica que desaparece com o controle da constipação intestinal, enurese noturna, falta de apetite e sintomas de incontinência urinária ou infecção urinária atual ou pregressa

33
Q

O que o exame físico pode revelar? e o toque retal?

A

O exame físico pode revelar a presença de massa fecal palpável no abdome. Em geral, localiza-se no hipogástrio, mas pode ocupar toda a extensão do cólon nos casos mais graves

O toque retal pode revelar o preenchimento da ampola retal com fezes endurecidas.

34
Q

Como deve ser feito o exame físico? o que indica massa? e o que o toque retal indica?

A

O exame físico deve ser completo. No abdome, deve-se pesquisar, por meio da palpação, se existe massa indicativa de retenção fecal. A inspeção da região anal, do períneo e da região sacra

O toque retal indica a presença ou não de fezes impactadas no reto.

35
Q

Deve-se ter atenção especial na pesquisa dos sinais de alarme, os quais podem ser indícios de que a natureza da constipação intestinal não é funcional
Quais esses sinais? 19

A

Constipação com início no primeiro mês de vida
Eliminação de mecônio após 48 h de vida
Antecedente familiar de doença de doença de Hirschsprung
Fezes com formato de fita
Sangue nas fezes na ausência de fissura anal
Déficit de crescimento
Febre
Vômitos biliosos
Anormalidade na tireoide
Distensão abdominal grave
Fístula perianal
Posição anal anormal
Ausência do reflexo cremastérico
Anormalidades na motricidade de membros inferiores
Tufo de pelo na região espinhal
Depressão (dimple) sacral
Assimetria entre os glúteos
Medo excessivo durante a inspeção anal
Cicatrizes anais

36
Q

Como deve ser feito o diagnóstico de constipação?
quando passar exames complementares?

A

O diagnóstico da constipação intestinal funcional deve ser estabelecido com base nos dados clínicos, em concordância com os critérios de Roma IV

Na avaliação inicial do paciente com constipação intestinal funcional sem sinais de alarme, não é necessária a indicação de exames subsidiários. Já na presença de sinais de alarme devem ser solicitados os exames apropriados

37
Q

DIAGNÓSTICO
Um ponto de grande relevância na avaliação do paciente para fins de definição da conduta terapêutica é

A

pesquisa de impactação fecal ou fecaloma → Incontinência fecal retentiva é uma manifestação sugestiva de fezes impactas ou fecaloma, devendo ser pesquisada no exame físico mediante a palpação abdominal e toque retal.

38
Q

DIAGNÓSTICO
No contexto de dificuldade para a palpação abdominal e a realização do toque retal, o que pode ser feito?

A

a radiografia simples de abdome pode contribuir para a caracterização de impactação fecal/fecaloma. Entretanto, cabe destacar que a radiografia de abdome não contribui para o diagnóstico de constipação intestinal, mas sim para investigação e caracterização de fecaloma.

39
Q

Quais os tratamentos para constipação intestinal de maneira geral ( 4)

A

Desimpactação ou esvaziamento de fecaloma no reto e/ou cólon
Educação e orientação sobre a constipação intestinal funcional e seu tratamento
Medidas promotoras da saúde em geral: aumento na ingestão de fibra alimentar e fluidos, estímulo à prática de atividade física
Tratamento de manutenção com medicamentos laxantes

40
Q

TRATAMENTO
como deve proceder na Desimpactação ou esvaziamento de fecaloma no reto e/ou cólon
quantos dias são necessário? quais vias podem ser feitas? quais medicamentos? (2)
lactantes (2)

A

A desimpactação é obrigatória e deve ser completa, realizada juntamente com as obrigatórias medidas educacionais que devem ser feitas de forma simultânea à desimpactação e depois continuadas.

Na maior parte dos casos, para se obter plena desimpactação, são necessários 3 a 5 dias

Pode ser realizada por via oral ou por meio de enemas.

A desimpactação por via oral é realizada com polietineloglicol (PEG, macrogol) 3350 ou 4000. No Brasil, o PEG 4000 sem eletrólitos pode ser preparado em farmácias de manipulação

Outra opção é o enema fosfatado, que não deve ser usado em lactentes. Nestes, podem ser utilizados minienemas com sorbitol e laurilsulfato de sódio.

41
Q

TRATAMENTO
como deve proceder na Educação e orientação sobre a constipação intestinal funcional e seu tratamento

A

orientação quanto ao treinamento esfincteriano e ao uso do vaso sanitário sempre que houver o desejo de evacuação. Deve-se enfatizar que, quando presente, a incontinência fecal retentiva é involuntária e que o paciente não deve ser incriminado ou punido. Sempre que possível, deve haver conscientização do próprio paciente sobre a importância da desimpactação para que haja efetividade do tratamento de manutenção

caso o paciente esteja na época do treinamento esfincteriano, este deverá ser postergado. Deve-se aguardar que o paciente permaneça dois meses com o hábito intestinal normal antes de reiniciar o treinamento esfincteriano.

Para pacientes com controle esfincteriano, deve-se recomendar que atendam prontamente o desejo de evacuar. Quando não se observa evacuação espontânea, deve-se sugerir a permanência no vaso sanitário durante alguns minutos após as refeições.

Deve ser ressaltada a importância de seguir as doses adequadas e continuar o tratamento de manutenção mesmo que se obtenha controle do hábito intestinal e desaparecimento da incontinência fecal e/ou dor abdominal. É necessário estar sempre atento para eventuais modificações da dose de laxante.

42
Q

TRATAMENTO
como deve proceder nas Medidas promotoras da saúde em geral: aumento na ingestão de fibra alimentar e fluidos, estímulo à prática de atividade física

A

De acordo com a recomendação da NASPGHAN/ESPGHAN, o consumo de fibra alimentar e líquidos deve ser normal.

No entanto, consumo abaixo das recomendações é muito prevalente na população pediátrica.

Assim, recomendam-se a utilização de dieta com alimentos ricos em fibra alimentar e o aumento no consumo de líquidos. Como exemplos de alimentos ricos em fibra alimentar, destacam-se: cereais integrais, farelo de trigo, grãos e frutas (preferencialmente as ingeridas com casca), milho cozido, pipoca, azeitonas, trigo para quibe, sementes (linhaça, girassol, gergelim), goiabada cascão, doce de abóbora, arroz doce com uva-passa e chocolate com coco

43
Q

TRATAMENTO
como deve proceder no Tratamento de manutenção com medicamentos laxante
- qual objetivo primordial
- qual duração
- qual medicamentos utilizados (4)

A

em o objetivo primordial de prevenção da recorrência de fecaloma e de permitir o restabelecimento da função motora colônica de forma perene

Existem evidências de reversibilidade mesmo em pacientes que desenvolveram megacólon funcional

. A duração do tratamento pode se estender por vários meses, e a interrupção do tratamento de manutenção deve ser feita de maneira gradual, com atento acompanhamento clínico que permita a detecção precoce de eventuais recorrências de impactação fecal/fecaloma.

Atualmente, o PEG 3350 ou 4000 é considerado a melhor opção para o tratamento da constipação intestinal. Não existem evidências contundentes sobre a superioridade de um desses dois pesos moleculares, pois moléculas com este peso não são absorvidas pelo intestino. O efeito osmótico define o mecanismo de ação.

O PEG não é fermentado, razão pela qual não ocasiona produção de gases, flatulência e distensão abdominal.

Quando o PEG 3350 ou 4000 não está disponível, a segunda opção, segundo a NASPGHAN/ESPGHAN, é a lactulose.

Outra opção com menor custo é o leite de magnésia. Apesar de eficaz, em função do risco de aspiração, a prescrição do óleo mineral vem sendo abandonada.

44
Q

TRATAMENTO
Quando o óleo mineral é contraindicado?
o laxante deve proporcionar qual característica da evacuação e quantas vezes ao dia?
como deve ser feito o ´´desmame´´?

A

O óleo mineral também é contraindicado para lactentes e pacientes com paralisia cerebral.

O laxante prescrito deve proporcionar evacuação amolecida, sem dor ou dificuldade, uma vez ao dia.

Alguns pacientes podem evacuar duas vezes ao dia, outros uma vez a cada dois dias.

Muitos pacientes precisam mais de três meses de tratamento.

A redução da dose deve ser lenta e gradual.

Diminuir a dose diária é a maneira correta e preferível para o processo de diminuição do tratamento medicamentoso.

Deve-se evitar a administração do laxante em dias intercalados ou somente quando o paciente não evacua durante um determinado período de dias.

45
Q

TRATAMENTO
pode usar probióticos?

A

Apesar de várias pesquisas, ainda não se identificou um probiótico que contribua no tratamento da constipação intestinal em crianças e adolescentes, mesmo que como coadjuvante.

46
Q

quais medidas de prevenção podem ser feitas?

A

om base em evidências epidemiológicas, pode-se dizer que o uso de dieta rica em fibra alimentar e o consumo satisfatório de líquidos, aliados a bom nível de atividade física, são importantes para a promoção da saúde em geral e podem proporcionar menor probabilidade de constipação intestinal

os primeiros meses de vida o aleitamento natural exclusivo é um importante fator de proteção. Além das suas inúmeras funções, ao que tudo indica, os oligossacarídios do leite humano estão envolvidos nesse mecanismo de proteção. Nas crianças que não recebem aleitamento natural, a adição de prebióticos (frutoligossacarídios, galactoligossacarídios e polidextrose) nas fórmulas infantis se acompanha da eliminação de fezes com menor consistência e em maior frequência.

A época da introdução de alimentos complementares no lactente associa-se com maior probabilidade de início de constipação intestinal. Cuidados com a alimentação complementar são muito importantes para a prevenção de constipação intestinal