Caso 6 Flashcards

Question 1

Q

Conceitue RGE

Answer

A

Refluxo gastroesofágico (RGE) consiste na passagem do conteúdo gástrico para o esôfago, com ou sem regurgitação e/ou vômito
Pode ser um processo considerado normal, fisiológico, que ocorre várias vezes ao dia, após as refeições, em lactentes, crianças, adolescentes e adultos, ocasionando poucos ou nenhum sintoma

Question 2

Q

Conceitue Naúsea
fisiologicamente resultado de 3 coisas

Answer

A

é uma sensação desagradável subjetiva, associada ao desejo de vomitar.

Fisiologicamente, é o resultado de perda do tônus gástrico, contração duodenal e refluxo do conteúdo duodenal para o estômago

Question 3

Q

Conceitue vômito

Answer

A

é a expulsão do conteúdo
gástrico, acompanhado por contração dos músculos abdominais, rebaixamento do diafragma
e abertura da cárdia. Pode ser precedido e/ou
acompanhado por náuseas, palidez, sudorese e
sialorreia

Question 4

Q

Conceitue regurgitação

Answer

A

é definida como expulsão involuntária e sem esforço do conteúdo gástrico
através da boca.

Não é acompanhada por náuseas, esforço abdominal ou reflexo emético.

Question 5

Q

Conceitue Ruminação

Answer

A

regurgitações repetidas seguidas de nova mastigação/deglutição ou expulsão
do alimento que têm início logo após as refeições e não ocorre durante o sono.

Não é precedida por náuseas.

Question 6

Q

Porque ocorre a ruminação
acomete mais qual sexo

Answer

A

Ocorre por aumento da pressão intragástrica associada
ao relaxamento do esfíncter esofágico inferior.
A ruminação pode ser desencadeada por evento traumático psicossocial e pode se associar a
manifestações psiquiátricas.

feminino

Deve ser considerada no diagnóstico diferencial dos vômitos porque os pais podem acreditar que a ruminação represente uma modalidade de náuseas e
vômitos

Question 7

Q

Quais os critérios de roma IV para náuseas(3)
para o diagnóstico deve incluir todas as características

Answer

A

Náuseas incômodas como sintoma predominante, ocorrendo pelo menos 2 vezes/semana e geralmente não relacionadas com as refeições
Não consistentemente associadas com vômitos
3.Após avaliação adequada, as náuseas não podem ser totalmente explicadas por outra condição médica

Question 8

Q

Quais critérios de roma IV para vômitos funcionais (3)
para o diagnóstico deve incluir todas as características

Answer

A

1.Em média, 1 ou mais episódios de vômitos por semana
2.Ausência de vômito autoinduzido ou critérios para transtorno alimentar ou ruminação
3. Após avaliação adequada, o vômito não pode ser totalmente explicado por outra condição médica

Question 9

Q

qual a fisiopatologia das náuseas e vômitos funcionais
quais manifestações autonômicas associadas (4)
quando são frequentes as náuseas
existe tratamento

Answer

A

A patofisiologia destes distúrbios na infância é desconhecida.

Alguns pacientes apresentam manifestações autonômicas, como sudorese, tontura, palidez e taquicardia.

As náuseas são frequentes pela manhã após uma noite de sono insatisfatório.

Não há relato de tratamento efetivo para náuseas ou vômitos funcionais nessa faixa etária.

Suporte emocional deve ser feito em crianças com comorbidades psicológicas. Antidepressivos tricíclicos, inibidores seletivos da recaptação da serotonina e outros inibidores têm melhorado os sintomas de adultos nauseados com ou sem vômitos.

Question 10

Q

Quais os critérios de roma IV para rergurgitação do lactente
Devem estar presentes as duas características seguintes entre as idades de 3 semanas e 12 meses, na ausência de outro problema de saúde:

Answer

A

1.Duas ou mais regurgitações por dia durante 3 ou mais semanas
2.Ausência de náuseas, hematêmese, aspiração, apneia, déficit de crescimento (failure to thrive), dificuldades na alimentação ou para a deglutição, postura anormal

Question 11

Q

Na prática, o termo “regurgitação do lactente” não é muito difundido entre os profissionais de saúde e na sociedade. Muitos utilizam a denominação

Answer

A

“refluxo gastroesofágico fisiológico

Question 12

Q

Na avaliação de um lactente com regurgitações, deve-se ter em mente que muitos lactentes não preencherão os critérios de Roma IV. É preciso ter atenção aos sinais de alarme :
Gerais ( 6)
Neurológicas (4 )
Gastrointestinais ( 7)

Answer

A

GERAIS:
Perda de peso
Letargia
Febre
Irritabilidade excessiva ou dor
Disúria
início das regurgitações ou dos vômitos após 6 meses ou persistência/piora após 12 meses
NEUROLÓGICAS
Abaulamento de fontanela
Aumento excessivo do perímetro cefálico
Convulsões
Micro ou macrocefalia
GASTROINTESTINAIS
Vômitos intensos persistentes
Vômitos noturnos
Vômitos biliosos
Hematêmese
Diarreia crônica
Sangramento retal
Distensão abdominal

Question 13

Q

Qual tratamento para regurgitação do lactente

Answer

A

Não há necessidade de intervenção com medicamentos, sejam prócinéticos, inibidores de bomba de prótons ou antiácidos. Para lactentes em aleitamento materno exclusivo, nada justifica uma mudança no regime alimentar

O preenchimento total do critério de Roma para regurgitação afasta a alergia ao leite de vaca e a doença do refluxo gastroesofágico. Portanto, nesse caso, não há justificativa para dietas de exclusão para a mãe ou trocas de fórmula

No caso do lactente em uso de fórmula, as fórmulas antirregurgitação diminuem a frequência e o volume das regurgitações, porém não diminuem o tempo de exposição do esôfago ao material regurgitado

Há poucas evidências de que a redução de volume e o encurtamento do intervalo entre as refeições tenha eficácia.

A ausência de sinais de alarme justifica desconsiderar a hipótese de doença do refluxo gastroesofágico

Question 14

Q

Quais critérios de roma IV de ruminação para crianças e adolescentes
o diagnóstico tem que estar presente todas as características (3 mas 1 dos tem 2 coisas)
*Todos os critérios devem surgir 2 meses antes do diagnóstico

Answer

A

1.Regurgitações repetidas com mastigação (ruminação) ou expulsão do alimento que:
Tem início logo após a ingestão
Não ocorre durante o sono
2.Não é precedido por esforço de vomitar
3.Após avaliação adequada, os sintomas não podem ser explicados por nenhuma outra condição clínica

Question 15

Q

Na ruminação, porque a pressão intragástrica é aumentada
qual exame complementar que pode ser solicitado para avaliar isso

Answer

A

é aumentada devido à contração da musculatura abdominal, e o esfíncter esofagiano inferior se abre, permitindo o refluxo do conteúdo gástrico.

MANOMETRIA -> quando solicitada para auxiliar no diagnóstico, é possível documentar o aumento da pressão intragástrica e abdominal concomitante ao aumento da pressão do trato digestório superior, promovendo regurgitação de forma voluntária e ruminação.

Question 16

Q

o que pode desencadear a ruminação em crianças e adolescentes
pode estar associado a quais outros sintomas (4)

Answer

A

Um evento psicossocial traumático pode desencadear o quadro, assim como transtornos psiquiátricos (ansiedade, depressão, atraso do desenvolvimento, transtorno de hiperatividade e déficit de atenção, entre outros).
Pode estar associado a dor abdominal, cefaleia, náuseas e alterações do sono
Para o diagnóstico diferencial, deve-se estar atento a refluxo gastroesofágico, acalasia, bulimia, gastroparesia, constipação e outras doenças funcionais do trato digestório.

Question 17

Q

Quais os critérios de roma IV para ruminação em crianças menores de 4 anos
1 dos contem 4 itens

Answer

A

Deve incluir todos os itens a seguir por pelo menos 2 meses:

1.Contrações repetitivas dos músculos abdominais, do diafragma e da língua
2.Regurgitação sem esforço do conteúdo gástrico, que é expulso da boca ou mastigado e engolido novamente
3Três ou mais dos seguintes:
a. Início entre 3 e 8 meses
b. Não responder ao tratamento da doença do refluxo gastroesofágico ou da regurgitação
c. Não acompanhado de desconforto
d. Não ocorre durante o sono e quando o lactente está interagindo com indivíduos no meio ambiente

Question 18

Q

em que contexto surge a ruminação em crianças menores de 4 anos, qual sua principal complicação e o tratamento

Answer

A

O conteúdo do estômago é voluntariamente regurgitado para a boca como objetivo de autoestimulação.

Surge no contexto de privação social prolongada, quando o comportamento materno não demonstra envolvimento com a criança. Ocorre em qualquer idade, podendo envolver também transtornos neurológicos e psiquiátricos.

Sua principal complicação é a desnutrição, devido aos frequentes retornos de alimento para a boca

. O tratamento pode envolver terapia comportamental nas crianças com transtornos neurológicos, porém nenhuma técnica específica é preconizada visando ao restabelecimento dos laços afetivos maternais.

A recuperação nutricional ocorrerá com o término da ruminação. Nenhum procedimento laboratorial ou de imagem é requerido para o diagnóstico no lactente.

Question 19

Q

FISIOPATOLOGIA DO VOMITO
o controle dos vômitos (êmese) ocorre em uma área denominada centro do vômito localizada no tronco cerebral, que recebe estímulos de diversas partes do organismo.

Podem ser destacadas quatro vias principais:

Answer

A

A zona do gatilho quimiorreceptora localizada no bulbo, 4º ventrículo, (zona postrema). A
zona do gatilho receptora é rica em receptores
dopaminérgicos (D2) e receptores de serotonina (5-hidroxitriptamina, 5-HT3).
O sistema vestibular é importante na cinetose. Comunica-se através do nervo vestíbulo
coclear (VIII nervo craniano). É rico em receptores muscarínicos (AchM) e histamínicos (H1).
O sistema nervoso central também desempenha papel importante na geração de vômitos,
entretanto, os mecanismos são pouco conhecidos. Distúrbios psiquiátricos, estresse, odores e fatores psicológicos, entre outros, podem desencadear náuseas e vômitos
Os nervos aferentes vagais e espinhais do trato
gastrointestinal, que em Pediatria é a via mais
frequentemente envolvida com os vômitos.

Question 20

Q

FISIOPATOLOGIA DOS VOMITOS
Os principais receptores envolvidos no mecanismo do vômito no trato gastrointestinal
são 4

Answer

A

a neurocinina, a dopamina, a colestistocinina e a serotonina (5-hidroxitriptamina), localizados nas terminações vagais aferenteS

Question 21

Q

FISIOPATOLOGIA DOS VOMITOS
As células X da mucosa gástrica e de todo tubo digestório produzem principalmente Y, em consequência de diversos estímulos, que sensibiliza os aferentes vagais.

Answer

A

X: enterocromafins
Y: serotonina

A ativação desses receptores estimula o centro do vômito e a zona do gatilho quimiorreceptora, que são ricos em receptores
da serotonina

Question 22

Q

Quais principais causas vômito para recém nascido? 6

Answer

A

1.Erro alimentar
2.Doença do refluxo gastroesofágico com ou sem hérnia de hiato
3.Anomalias obstrutivas: atresia intestinal, estenose, membrana gástrica, má rotação,
volvo, estenose hipertrófica do piloro, doença de Hirschsprung, íleo meconial,
anomalias anorretais
4.Neurológicas: hematoma subdural, edema cerebral, kernicterus
5.Metabólicas e endocrinológicas: erros inatos do metabolismo, hiperplasia congênita
da suprarrenal, insuficiência renal
6.Infecciosas: infecção urinária, meningite, sepse

Question 23

Q

Quais principais causas vômito para lactente?

Answer

A

1.Alergia alimentar
2.Regurgitação do lactente e doença do refluxo gastroesofágico
3.Síndromes obstrutivas: estenose hipertrófica do piloro, invaginação intestinal, hérnia
encarcerada, doença de Hirschsprung
4.Metabólicas e endocrinológicas: erros inatos do metabolismo, hiperplasia congênita
da suprarrenal, acidose tubular renal
5.Infecciosas: diarreia aguda, infecção urinária, meningite, sepse, infecções
respiratórias, otite média, hepatite
6.Neurológicas: tumores e hipertensão intracraniana
7.Drogas: aspirina, digoxina, teofilina

Question 24

Q

Quais principais causas vômito para pré escolar e escolar? 5

Answer

A

1.Síndromes obstrutivas: estenose esofágica adquirida, invaginação intestinal, hérnia
encarcerada, aderências pós-cirurgia
2.Doenças gastrintestinais: úlcera péptica, síndrome da artéria mesentérica superior,
apendicite, pancreatite, doença de Crohn
3.Infecciosas: diarreia aguda, meningite, infecções respiratórias, hepatite
4.Síndrome dos vômitos cíclicos
5.Oncológicas: tumores abdominais e do sistema nervoso central

Question 25

Q

Quais principais causas vômito para todas as idades? 7

Answer

A

1.Respiratórias: tosse, infecções respiratórias
2.Infecciosas: diarreia aguda, hepatite
3.Neurologia: meningite, encefalite, tumor
4.Neoplasias malignas
5.Quimioterapia antineoplásica
6.Radioterapia: irradiação corporal total e de abdome superior
7.Pós-operatório

Question 26

Q

A síndrome dos vômitos cíclicos pertence a um grupo complexo de distúrbios do eixo cérebro-intestino, com patogênese desconhecida
Quais os critérios de roma IV para vômitos cíclicos para criança e adolescente? 4

Answer

A

O diagnóstico deve incluir todas as características:

1.Ocorrência de dois ou mais períodos de náuseas intensas e incessantes e vômitos paroxísticos, com duração de horas a dias dentro de um período de 6 meses
2.Episódios são estereotipados em cada paciente
3.Episódios são separados por semanas ou meses, com retorno à saúde inicial entre eles
4.Após avaliação clínica adequada, os sintomas não podem ser atribuídos a outra condição

Question 27

Q

VOMITOS CICLICOS
Está associada a outros distúrbios autolimitados da infância: 4

Answer

A

Está associada a outros distúrbios autolimitados da infância, como a enxaqueca com cefaleia ou com dor abdominal.
Essas crianças geralmente são de famílias de pacientes com migrânea (doença neurológica, onde a cefaleia é o principal sintoma)

Neuropatia autonômica subjacente pode estar envolvida na patofisiologia deste distúrbio. Uma disfunção do sistema nervoso autônomo foi descrita em alguns desses pacientes

Question 28

Q

Quais critérios de roma IV dos vômitos cíclicos para crianças menores de 4 anos? 3

Answer

A

Deve incluir todos os itens a seguir:

1.Dois ou mais períodos paroxísticos de vômitos incessantes, com ou sem esforço, durando horas até dias, em um período de 6 meses
2.Episódios estereotipados em cada paciente
3.Episódios com intervalos de semanas ou meses, com retorno à saúde normal entre eles

Question 29

Q

a síndrome dos vômitos cíclicos é mais comum entre os X anos.

Question 30

Q

VOMITOS CICLICOS- MENORES DE 4 ANOS
os paroximos geralmente são em qual horário?acontecem em hórarios regulares? qual a quantidade geralmente?
Quais sintomas podem surgir associados? 5

Answer

A

Tipicamente, os paroxismos iniciam nos mesmos horários, em geral tarde da noite ou cedo pela manhã, podendo ou não ocorrer em intervalos regulares; a quantidade de paroxismo varia e pode ser tão alto quanto 70 em 1 ano

Caso não haja distúrbio hidreletrolítico, o retorno à normalidade é atingido tão logo cessem os vômitos. Em geral, o máximo da intensidade é atingido logo nas primeiras horas, declinando em seguida, podendo ocorrer náuseas até o fim do paroxismo

Alguns sintomas e sinais podem surgir, como intolerância a luz, barulhos ou sons, diarreia, febre e leucocitose

Question 31

Q

VOMITOS CICLICOS- MENORES DE 4 ANOS
quais fatores podem ser desencadeadores? 2
podem ser passados exames complemetares quando, em qual idade e quais são (4)

Answer

A

Pode ocorrer história materna de enxaqueca e presença de eventos geradores de ansiedade ou estresse como desencadeadores.

Em virtude da possibilidade de os vômitos derivarem de doenças metabólicas, neurológicas ou anatômicas em crianças abaixo de 2 anos, dosagem de eletrólitos, ureia/creatinina, glicose e exame contrastado do trato digestório superior podem ser necessários.

Question 32

Q

TRATAMENTO VÔMITOS
quais medidas não farmacológicas? 7

Answer

A

Evitar odores;
Transmitir segurança/tranquilidade;
Tratamento da desidratação e alterações eletrolíticas;
Esvaziamento de fecaloma em pacientes com
constipação intestinal grave;
Higiene oral;
Reduzir porções nas refeições e utilizar alimentos frios; e
Reduzir ou eliminar as sondas e tubos quando
possível.

Question 33

Q

TRATAMENTO VÔMITOS
a X deve ser usada como terapia de primeira linha para o tratamento de crianças com diarreia aguda, além de ser oferecida com frequência e paulatinamente os vômitos vão diminuindo

Answer

A

reidratação
oral

Question 34

Q

TRATAMENTO VÔMITOS
É frequente o emprego rotineiro de X em pacientes com gastroenterite aguda.
O uso de Y e do Z é frequente na prática clínica.
No entanto, não existem evidências para o uso
destes medicamentos em crianças com vômitos
secundários à diarreia aguda.

Answer

A

X:antieméticos
Y; antiemético anti-histamínico do tipo 1
(D1) (dimenidrinato)
Z:s antagonistas do receptor de dopamina do tipo 2 (D2) (metoclopramida
e domperidona)

Estes agentes dopaminérgicos (metoclopramida, domperidona bromoprida, elevosulpirida, entre outros) agem bloqueando os receptores D2 do trato gastrintestinal e do sistema nervoso central.

Os medicamentos antidopaminérgicos são os mais frequentemente relacionados ao desenvolvimento
de efeitos adversos graves. Destaca-se a reação
extrapiramidal, que é um dos efeitos adversos
com maior frequência e gravidade. Existe muito
pouca evidência científica que embase o uso da
metoclopramida e dimenidrato na diarreia aguda
(gastroenterite aguda)

Question 35

Q

TRATAMENTO VÔMITOS
qual fármaco que há evidências no tratamento e prevenção de vômitos por quimioterapia e pós operaório e na diarreia aguda

Answer

A

ondansetrona

Question 36

Q

TRATAMENTO VOMITOS
O ondansetrona é liberado pela ANVISA a partir de qual idade
qual a classificação? como funciona?

Answer

A

Vale lembrar que no Brasil a ondansetrona é liberada pela ANVISA (Agência Nacional de
Vigilância Sanitária) para uso em crianças após
os dois anos de idade.

Para finalizar, deve ser destacado que a ondansetrona é um potente antagonista, altamente
seletivo dos receptores de serotonina (5-HT3),
com ampla margem terapêutica.

Funciona bloqueando seletivamente a ação da serotonina,
um neurohormônio envolvido na fisiopatologia
das náuseas e vômitos.

Desta forma, não apresenta efeito sedativo e outros efeitos colaterais comuns a outros antieméticos como sonolência, sedação e reação extrapiramidal. A formulação
oral deste fármaco tem eficácia semelhante à
administração intravenosa

Question 37

Q

qual a definição de RGE- refluxo gastroesofágico fisiológico? qual a comp do material que retorna?

Answer

A

é o retorno involuntário do conteúdo gástrico para o esôfago. O fenômeno ocorre várias vezes ao dia, no período pós-prandial, tanto em crianças quanto em adultos sadios.
O material refluído é com-posto por alimentos, saliva, suco gástrico e, eventual-mente, bile e suco duodenal. Na maioria das vezes, são episódios de curta duração e não associados a dano à mucosa ou sintomatologia.

SBP: Refluxo gastroesofágico (RGE) consiste na passagem do conteúdo gástrico para o esôfago, com ou sem regurgitação e/ou vômito. Pode ser um processo considerado normal, fisiológico, que ocorre várias vezes ao dia, após as refeições, em lactentes, crianças, adolescentes e adultos, ocasionando poucos ou nenhum sintoma. É um evento fisiológico normal, principalmente em lactentes, nos quais se resolve espontaneamente até os 2 anos de idade, na maioria dos casos. O refluxo fisiológico do lactente raramente inicia antes de 1 semana de vida ou após os 6 meses

Question 38

Q

definição de RGE patológico, quais suas formas de apresentação? 3

Answer

A

ocorre quando aos episódios de RGE se associam sinais, sintomas ou complicações decorren-tes da presença do material refluído no esôfago ou na árvore respiratória.

O RGE pode ser 1aparente, mani-festando-se como vômitos 2e/ou regurgitações, ou 3per-manecer oculto

SBP: RGE pode também representar uma doença (doença do refluxo gastroesofágico – DRGE) quando causa sintomas ou complicações que podem se associar a importante morbidade

Question 39

Q

O RGE patológico se divide em duas categorias: explique

Answer

A

1 RGE patológico primário ou DRGE, quando decorre de uma anormalidade primária da motilidade eso-fágica/gástrica.
2 RGE patológico secundário quando é secundário a uma outra doença de base, como, por exemplo, al-terações estruturais do trato gastrointestinal, alergia alimentar, doenças respiratórias obstrutivas crôni-cas, doença do colágeno

Question 40

Q

quais os tipos de DRGE? 2

Answer

A

tipo infantil e tipo adulto

Question 41

Q

como é a DRGE tipo infantil (idade, progressão da doença)

Answer

A

abrange os pacientes que ini-ciam seus sintomas nos primeiros meses de vida e nos quais se observa resolução do quadro, em 80% dos ca-sos, aos 24 meses, e na minoria restante, até o 4o ano de vida

Question 42

Q

como é a DRGE tipo adulto (idade, progressão da doença)

Answer

A

pode apresentar sintomas já
nos primeiros meses de vida, com um curso clínico mais agressivo ou uma persistência dos sintomas após os 4 anos de idade. Essas crianças, como os adultos, permanecerão sintomáticas em 50% dos casos por toda a vida, necessitando de acompanhamento regular e tratamen-to crônico ou intermitente. Esses pacientes apresentam maior risco de desenvolver as complicações tardias de estreitamento esofágico ou epitélio de Barrett, embora seja estimado que, mesmo nas crianças com DRGE tipo adulto, menos de 50% irão desenvolver esofagite e des-sas apenas 1,2% evoluirá com estreitamento esofágico

Question 43

Q

fisiopatologia do refluxo
mecanismos mais frequentemente envolvidos na
gênese da DRGE são: 4

Answer

A

1 alterações nos mecanismos de defesa do esôfago,
2 dismotilidades primárias do esôfago, da junção gastroesofágica e do estômago,
3 aumento na pressão intragástrica
4 presença da secreção ácida, enzi-mas digestivas e sais biliares no esôfago.

Question 44

Q

fisiopatologia do refluxo
Além desses mecanismos, acredita-se que o próprio episódio de RGE, quando não há defesa e limpeza esofágicas imediatas, pode pro-vocar… oq e pq?

Answer

A

alterações inflamatórias na mucosa do esôfago que perpetuam o processo

alterações ocorrem porque a presença do ácido no esôfago leva ao aumento no fluxo sanguíneo e à produção de inflamação local. O processo inflamatório causa alterações de motilidade secundárias no esfíncter esofágico inferior (EEI), provocando mais episódios de RGE

Question 45

Q

como volume e osmolaridade das refeições afetam RGE?

Answer

A

Aumentos no volume e osmolaridade das refeições
produzem RGE por lentificação no tempo do esvazia-mento gástrico. A distensão gástrica induz o aumento no número de relaxamentos do EEI

Question 46

Q

Os fatores genéticos e ambientais também atuam na
gênese da DRGE
explique como

Answer

A

A predisposição genética está bem de-monstrada, visto que, nos pacientes com história fami-liar positiva para DRGE, há a tendência a desenvolver formas mais graves da doença, incluindo com maior fre-quência de epitélio de Barrett

Fatores ambientais, como o uso de anti-inflamatórios não hormonais, alcoo-lismo e tabagismo, podem agravar a DRGE preexistente. Além disso, quando existe refluxo duodenogástrico
associado ao RGE, a tripsina e os sais biliares são agentes de lesão de mucosa esofágica.

Question 47

Q

O que são vomitadores felizes?

Answer

A

Em lactentes, com sintomas leves e nenhum sinal de alerta, a terapêutica farmacológica é desnecessária. Esses lactentes são considerados “vomitadores felizes” e, por isso, não necessitam de nenhum tratamento medicamentoso.

Question 48

Q

qual o quadro clínico da DRGE?

Answer

A

Os sintomas da DRGE variam de acordo com a idade do paciente e a presença de complicações ou de comorbidades

O quadro clínico da DRGE é heterogêneo e os sinais e sintomas são inespecíficos, com gravidade variável, incluindo desde as simples regurgitações até as condições que ameaçam a vida do paciente

Question 49

Q

DRGE
As manifestações podem ser decorrentes de que? 2 quais as manifestações clínicas mais comuns?

Answer

A

a) do simples refluxo (regurgitações e vômitos) ou das complicações esofágicas (esofagite, estenose esofágica e esôfago de Barrett) e extraesofágicas da DRGE (respiratórias, otorrinolaringológicas, neurocomportamentais, orais, entre outras)

b)Os vômitos e as regurgitações são as manifestações clínicas mais comuns e típicas da DRGE em lactentes, sendo, em geral, pós-prandiais. Entretanto, podem ocorrer horas após a alimentação e, dependendo do volume e da frequência, ocasionar alteração no crescimento e até desnutrição.

Question 50

Q

quais os principais diagnósticos diferenciais da DRGE?

Answer

A

O diagnóstico diferencial deve ser realizado especialmente com a alergia à proteína do leite de vaca e com as anomalias anatômicas congênitas, como a estenose hipertrófica de piloro e a má rotação intestinal

Question 51

Q

A esofagite de refluxo pode se manifestar por: 14

Answer

A

dor epigástrica, dor precordial, queimação retroesternal, choro excessivo, irritabilidade, sono agitado, hematêmese, melena, sangue oculto positivo nas fezes, anemia, disfagia, odinofagia, recusa alimentar e, consequentemente, desnutrição

Question 52

Q

A extensão e a gravidade da esofagite de refluxo, encontrada nos exames diagnósticos, pode não se correlacionar com a intensidade dos sintomas. Um diagnóstico clínico, baseado na história de azia, não pode ser aplicado em lactentes e crianças que ainda não falam. De acordo com o consenso, a criança que fala pode se queixar de dor, mas as descrições sobre qualidade, intensidade, localização e gravidade da dor não são confiáveis até, pelo menos, os X anos de idade, ou possivelmente até os Y anos de idade

Answer

A

X= 8
Y= 12

Question 53

Q

A DRGE tem apresentações clínicas distintas: 5

Answer

A

1doença não erosiva
(NERD, do inglês non-erosive reflux disease),
2esofagite erosiva (EE),
3azia funcional,
4esôfago hipersensível e
5esôfago de Barrett.

Question 54

Q

Embora haja similaridades entre os diferentes fenótipos da DRGE, apresentam diferenças clínicas importantes. x e y são os fenótipos mais comuns, ocorrendo em até 83% dos casos

Answer

A

x= NERD
y=EE

Question 55

Q

+ Do ponto de vista respiratório, a DRGE pode estar associada a:
+ Várias manifestações otorrinolaringológicas, como 3 são descritas associadas à DRGE e poderiam ser potencializadas pelo refluxo gastroesofágico
+ As principais mudanças neurocomportamentais associadas à DRGE são
+alterações orais

Answer

A

respiratório: rouquidão, estridor intermitente, laringite, tosse, broncoespasmo, pneumonia, apneia obstrutiva com hipoxemia e bradicardia.

otorrino: sinusite, laringite e otite média

neuro: alterações do sono, a irritabilidade e a síndrome de Sandifer, que se caracteriza por postura anormal da cabeça, com torcicolo, em crianças neurologicamente normais, na presença de esofagite de refluxo. O mecanismo exato não é conhecido, mas essa situação resolve com tratamento anti-DRGE.

orais: A halitose e as erosões dentárias são alterações orais que podem fazer parte do quadro clínico da DRGE.

Question 56

Q

A DRGE mudou de um simples diagnóstico para um espectrum fenotípico, em que cada fenótipo tem mecanismos fisiopatológicos únicos que levam à percepção dos sintomas. Entender esses mecanismos é importante para individualizar o tratamento e traçar um plano de intervenções terapêuticas. VER FLUXOGRAMAS SBP

Pode-se dizer ainda que o estudo da DRGE em pediatria envolve três grupos distintos, com diferenças nas manifestações clínicas e na evolução da doença: 3

Answer

A

lactentes, crianças maiores e pacientes portadores de comorbidades que predispõem à DRGE crônica e grave, sendo este grupo considerado como risco maior para a doença

Question 57

Q

Quais condições que levam DRGE mais grave e mais difícil de tratamento? 8

Answer

A

atresia de esôfago
acalásia
famílias com DRGE ou complicações
condições neurológicas
sindromes genéticas
obesidade
prematuridade
quimioterapia

Question 58

Q

Quais características do RGE nos lactentes?
em que idade geralmente se tornam mais evidentes? quando apresenta resolução espontânea?

Answer

A

Nos lactentes, o RGE é comum e, na maioria das vezes, fisiológico

Em geral, as regurgitações tornam-se mais evidentes por volta do segundo até o quarto mês de vida, com pico de incidência entre o quarto e o quinto mês

Apesar da elevada frequência, apresenta resolução espontânea entre 12 e 24 meses de idade, na maioria dos casos

Assim, a evolução do RGE fisiológico é benigna e autolimitada, não sendo necessários exames diagnósticos nem o uso de medicamentos.

Question 59

Q

RGE lactentes
Quais sinais de alerta que podem surgir outro diagnóstico?
gerais
neurológicos
gastrointestinais

Answer

A

Gerais: febre, letargia, irritabilidade/dor excessiva, falha importante de crescimento/emagrecimento, disuria, inicio de vomitos após os 6 meses ou que persistem após os 12 meses

Neuro: fontanela tensa, macro/microcefalia, aumento da circunferencia cerebral e convulsoes

Gastrointestinais: vomitos persistestes com perda de peso, vomitos norturnos, vomitos biliosos, hematemese/melena, diarreia cronica, sangramento total e distensão abdominal

Question 60

Q

quais as características do RGE nas crianças maiores?

Answer

A

Nas crianças maiores, como nos adultos, a evolução para a cronicidade ocorre com maior frequência.

Pode haver períodos de remissão e de recidiva durante anos, o que justifica a maior prevalência e a maior gravidade das complicações esofágicas da DRGE nessa faixa etária, quando comparadas às dos lactentes

s semelhanças importantes com a DRGE do adulto, bem como seu curso mais crônico, fazem com que as crianças maiores sejam consideradas portadoras de DRGE do “tipo adulto´´

Question 61

Q

RGE EM CRIANÇAS MAIORES
Com foco em definições baseadas em sintomas, houve um grande aumento de pacientes usando inibidores de bomba de prótons (IBP) para tratar sintomas mediados pelo ácido

Com o tempo, foram surgindo muitos pacientes que não respondem à supressão ácida, sugerindo que o ácido não é o único responsável pelos sintomas de refluxo. Outros fatores foram contemplados, como refluxo alcalino, ou fracamente ácido, desordens da motilidade, hipersensibilidade esofágica e distúrbios funcionais.

Como resultado, a DRGE, principalmente nas crianças maiores, tornou-se uma desordem heterogênea – conceito posto em destaque no consenso de Roma IV, classificado como desordens funcionais esofágicas:

Como muitos pacientes não têm doença erosiva na endoscopia, são classificados em fenótipos NERD, de acordo com a pHmetria ou a pH-impedanciometria:
(3)

Answer

A

NERD: endoscopia normal e exposição ácida esofágica anormal.
Hipersensibilidade esofágica: exposição ácida normal, com correlação com sintomas.
Azia funcional: exposição ácida normal, sem correlação com sintomas.

De acordo com esse espectro, consideram-se os diferentes tratamento

Question 62

Q

Como é feito o diagnóstico do RGE

Answer

A

Segundo o último consenso, a história é suficiente para firmar o diagnóstico em crianças maiores e adolescentes que apresentem sintomas mais específicos para DRGE; já nos lactentes os sintomas são muito inespecíficos, como choro, irritabilidade e recusa alimentar, não sendo suficientes para diagnosticar ou predizer a resposta à terapia

Question 63

Q

DIAGNÓSTICO DRGE
para que pode ser utilizados os exames complementares?

Answer

A

Por meio dos exames complementares, procura-se: documentar a presença de RGE ou de suas complicações, estabelecer uma relação entre o RGE e os sintomas, avaliar a eficácia do tratamento e excluir outras condições

Como nenhum método diagnóstico pode responder a todas essas questões, para a adequada avaliação do paciente, é fundamental que se compreenda as capacidades e as limitações de cada um dos exames diagnósticos apresentados a seguir, evitando submeter os pacientes a testes invasivos, caros e inapropriados

Question 64

Q

DIAGNOSTICO DRGE
para que pode ser usada a radiografia contrastada de esôfago? é adequada para o diagnostico? o que avalia? qual seu principal papel?

Answer

A

radiografia contrastada de esôfago, estômago e duodeno (RxEED) é um exame de baixo custo e fácil execução, mas não é adequada para diagnóstico de DRGE

Avalia apenas o RGE pós-prandial imediato, não tendo a capacidade de quantificar os episódios de refluxo.

Seu principal papel é fazer a avaliação anatômica do trato digestório alto, devendo ser solicitada com este objetivo, em pacientes selecionados.

Segundo guideline recente, a RxEED não deve ser usada para diagnosticar DRGE ou mensurar sua gravidade, mas deve ser indicada quando existe suspeita de anormalidade anatômica → Isso ocorre quando há disfagia, vômitos biliosos ou suspeita de volvo, obstrução, estenose, membrana

Answer 64

A

Como a RxEED, a cintilografia gastroesofágica avalia apenas o RGE pós-prandial imediato.

Suas vantagens são: identificar o RGE mesmo após dieta com pH neutro, avaliar o esvaziamento gástrico e detectar a aspiração pulmonar.

Entretanto, a detecção de esvaziamento gástrico lento não confirma o diagnóstico de DRGE e deve ser pesquisada apenas em pacientes com suspeita clínica de retenção gástrica.

um teste normal não exclui a possibilidade de aspiração pulmonar

Para avaliação de aspiração pulmonar, é importante a realização de imagem tardia (24 horas).

O último guideline sugere não usar a cintilografia para diagnóstico de DRGE em lactentes e criança

Answer 65

A

não é recomendada para avaliação clínica de rotina da DRGE no lactente nem na criança maior, de acordo com as recomendações do consenso
A US esofagogástrica tem papel importante no diagnóstico diferencial com a estenose hipertrófica de piloro

A ultrassonografia, da maneira como vem sendo utilizada, não diferencia RGE de DRGE, não auxiliando no dia a dia do pediatra e do gastroenterologista. Portanto, não há, atualmente, lugar para a US como teste diagnóstico de rotina para a DRGE na faixa etária pediátrica

Answer 66

A

as grandes vantagens da pHmetria são: avaliar o paciente em condições mais fisiológicas e por longos períodos, quantificar o RGE e correlacionar os episódios de refluxo com os sinais e sintomas.

Sua principal limitação é não detectar episódios de refluxo não ácidos ou fracamente ácidos.

Assim, especialmente em lactentes, com dieta exclusiva ou predominantemente láctea, o RGE pós-prandial pode não ser detectado em virtude da neutralização do refluxo ácido provocado pelo leite.

Segundo a Sociedade Norte-americana de Gastroenterologia Pediátrica, nas suas diretrizes mais antigas, a pHmetria deve ser realizada apenas nas situações em que proporciona alterações no diagnóstico, no tratamento ou no prognóstico do paciente → Nesse contexto, as principais indicações da pesquisa de RGE por pHmetria continuam sendo: avaliação de sintomas atípicos ou extradigestivos da DRGE, pesquisa de RGE oculto, avaliação da resposta ao tratamento clínico em pacientes portadores de esôfago de Barrett ou de DRGE de difícil controle, além de avaliação pré e pós-operatória do paciente com DRGE.

No guideline de 2018, o grupo de trabalho sugere que se indique pHmetria sempre que não houver pH-impedância, para correlacionar com sintomas ocasionados pelo ácido, a fim de esclarecer seu papel na etiologia da DRGE e da esofagite e de determinar a eficácia da supressão ácida

Answer 67

A

Este é o método que detecta o movimento retrógrado de fluidos, sólidos e ar no esôfago, para qualquer nível, em qualquer quantidade, independentemente do pH, ou seja, das características físicas ou químicas, pois mede as alterações de resistência elétrica e é realizado com múltiplos canais

por isso, essa nova técnica poderá ter maior valor do que a pHmetria para monitorar a quantidade e a qualidade do material refluído.

Atualmente, ela é utilizada com maior frequência em conjunto com a monitorização do pH, chamada pH-impedanciometria ou pH-MII (do inglês multichannel intraluminal impedance)

A pH-MII é superior à monitoração do pH isolada para avaliar a relação temporal entre sintomas e RGE

As duas técnicas, realizadas em conjunto, proporcionam medidas úteis, mas que ainda não estão bem determinadas

segundo guideline de 2018, as evidências eram insuficientes para indicar pH-MII como técnica única para o diagnóstico de DRGE em lactentes e crianças.

A pH-MII deveria ser indicada para: correlacionar sintomas com refluxo ácido e não ácido, esclarecer o papel do refluxo ácido e não ácido na etiologia da esofagite, determinar a eficácia da terapia ácida e, principalmente, diferenciar NERD de esôfago hipersensível e azia funcional nos pacientes com endoscopias normais

Answer 68

A

avalia a motilidade do esôfago, estando indicada para pacientes que apresentam quadro sugestivo de dismotilidade esofágica, cujos principais sintomas são a disfagia e a odinofagia

Pode ser útil nos pacientes que não responderam à supressão ácida e que têm endoscopia negativa, no sentido de buscar uma possível alteração da motilidade, como acalásia ou outras condições que mimetizam a DRGE

Answer 69

A

permite a avaliação macroscópica da mucosa esofágica e a coleta de material para estudo histopatológico

assim, possibilita o diagnóstico das complicações esofágicas da DRGE (esofagite, estenose péptica ou esôfago de Barrett), tão importantes para a orientação da terapêutica adequada e o prognóstico do paciente

Apresenta papel fundamental também no diagnóstico diferencial com outras doenças pépticas e não pépticas, como a esofagite eosinofílica (EoE), a esofagite fúngica, a úlcera duodenal, a gastrite por H. pylori, a gastroenteropatia eosinofílica, as más formações e as neoplasias, capazes de produzir sintomas semelhantes aos da DRGE

Atualmente, não se valoriza mais a esofagite de refluxo apenas histológica ou microscópica. Só se considera esofagite endoscópica quando há lesões na macroscopia (erosões ou úlceras). Contudo, as biópsias endoscópicas são fundamentais nesse grupo de pacientes, para diagnóstico diferencial com outras doenças, como a EoE.

Deve-se considerar também que a ausência de esofagite na endoscopia não exclui a DRGE, pois alguns pacientes apresentam NERD).

sugerem que a endoscopia não deve ser usada para diagnóstico de refluxo, mas com biópsias, para auxiliar nas complicações da DRGE (esofagite) e diferenciá-las de outras esofagites antes de aumentar o tratamento ácido.

Answer 70

A

Crianças maiores e adolescentes com sintomas típicos de DRGE e sem sinais de alerta podem ser submetidos a um teste empírico terapêutico com IBP durante 4 semanas, podendo estender esse tempo para 12 semanas, se houver melhora clínica

Os sintomas típicos são: azia, dor epigástrica em queimação, tosse crônica principalmente relacionada à alimentação, náuseas e regurgitações, dor torácica e dispepsia

Não há evidências para indicar um teste terapêutico em crianças menores, nas quais os sintomas são menos específicos

novo guideline de DRGE diz que não há base científica para indicar teste terapêutico para diagnóstico de DRGE em lactentes, sugerindo apenas, por 4 a 8 semanas, para diagnóstico em crianças maiores com sintomas típicos. O guideline diz ainda que esse teste não deve ser utilizado para sintomas extraesofágicos

Answer 71

A

Orientação aos pais e suporte à família são medidas necessárias, principalmente nos lactentes pequenos que vomitam e que crescem adequadamente

Recomendadas para todos os portadores de RGE e de DRGE, independentemente da gravidade, as mudanças dos hábitos de vida em pediatria incluem: não usar roupas apertadas; sugerir a troca das fraldas antes das mamadas; evitar o uso de fármacos que exacerbam o RGE; orientar infusões lentas nas crianças com sondas nasogástricas; evitar o tabagismo (ativo ou passivo), pois a exposição ao tabaco induz o relaxamento do EEI e aumenta os índices de asma, pneumonia, apneia e síndrome de morte súbita; e fornecer orientações dietéticas e da postura anti-RGE

Answer 72

A

Em adolescentes, as refeições volumosas e altamente calóricas devem ser evitadas

Os alimentos gordurosos não são recomendados, pois podem tornar o esvaziamento gástrico mais lento, além de diminuir a pressão do EE

Alguns alimentos, como chocolates, refrigerantes, chás e café, também não são aconselháveis

Não comer algumas horas antes de dormir é uma medida simples e sem controvérsias, a não ser que haja desnutrição importante.

As fórmulas AR (antirregurgitação, e não anti-RGE) podem diminuir a regurgitação visível, mas não resultam em diminuição mensurável na frequência dos episódios de refluxo

Atualmente, recomenda-se, para lactentes normais ou para portadores de DRGE, posição supina para dormir, pois o risco de morte súbita é mais importante do que o benefício ocasionado pela posição anti-RGE

Para adolescentes, assim como para adultos, é provável que a melhor posição seja o decúbito lateral esquerdo, com a cabeceira elevada

A redução de peso nos pacientes obesos é fundamental

guideline de 2018 recomenda todas as medidas conservadoras e um teste com fórmula extensamente hidrolisada ou de aminoácidos nos lactentes com sintomas de DRGE que podem ter alergia alimentar

Answer 73

A

Antiácidos de contato, ou protetores de mucosa, recomendados como sintomáticos para sintomas esporádicos ou diminuição da acidez noturna
Procinéticos, que ajudam a controlar os sintomas, principalmente de vômitos e regurgitação -> NAO HÁ EVIDENCIA SUFIECIENTE
Medicamentos que diminuem a secreção ácida (IBP), quando sintomas como dor retroesternal e azia e/ou complicações, como a esofagite, estão associados à ação do ácido no esôfago ou em outros órgãos, como os sintomas respiratórios

Answer 74

A

Antiácidos e alginatos são designados para neutralizar o ácido gástrico, tipicamente usados para tratar azia e dispepsia e contêm bicarbonato de sódio ou de potássio, magnésio, alumínio ou sais de cálcio

Não há estudos adequados para verificar sua real ação em pediatria na DRGE, de acordo com o guideline 2018

Os alginatos são recomendados, no guideline Nice, para lactentes pequenos antes de se lançar mão de medicamentos com IBP, pois parecem melhorar os sintomas de regurgitação e vômitos

O sucralfato, considerado um citoprotetor, pode também ser usado na tentativa de proteger a mucosa gástrica e melhorar os sintomas. Existe apenas um estudo que o compara à cimetidina, mas sem conclusões decisivas

Answer 75

A

1.Não usar bloqueador H2 ou IBP em lactentes normais com choro e irritabilidade.
2.Não usar bloqueador H2 ou IBP como tratamento de regurgitações nos lactentes normais.
3.Fazer cursos de 4 a 8 semanas de IBP para sintomas típicos (azia, dor retroesternal, pirose, dor epigástrica) em crianças.
4.Não usar IBP em sintomas extraesofágicos (tosse, broncoespasmo, asma), exceto na presença de sintomas típicos e/ou exame sugestivo de DRGE; endossado pelo Chest guideline.33
5.Avaliar a eficácia do tratamento e a exclusão de causas alternativas de sintomas em crianças que não respondem ao teste terapêutico, bem feito, de 4 a 8 semanas.
6.Verificar regularmente a necessidade de tratamentos longos com supressão ácida em crianças e lactentes

Answer 76

A

Eles mantêm o pH gástrico acima de 4 por períodos mais longos e inibem a secreção ácida provocada pela alimentação, características não apresentadas pelos bloqueadores H2. Sua potente supressão ácida acarreta diminuição do volume intragástrico nas 24 horas, o que facilita o esvaziamento gástrico e diminui o volume do refluxo

Os IBP atualmente existentes são: omeprazol, pantoprazol, esomeprazol, lansoprazol, rabeprazol e dexlansoprazol

Os IBP devem ser usados antes da primeira refeição e protegidos do ácido gástrico pela cobertura entérica.

Answer 77

A

Os grupos de risco para DRGE são: neuropatas, crianças operadas de atresia de esôfago, portadores de hérnia hiatal, portadores de doenças respiratórias crônicas (principalmente fibrose cística), pacientes submetidos a transplante pulmonar (antes e depois do transplante), pacientes em uso de quimioterapia e bebês prematuros.2 A obesidade, que constitui epidemia mundial nos dias atuais, também é fator de risco para a DRGE. Em adultos, está associada a maior prevalência de DRGE mais grave, esôfago de Barrett e adenocarcinoma de esôfago

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