Caso 4

Question 1

o que é a rinite alérgica? é caracterizada por? 5
quanto tempo ocorre os sintomas

Answer 1

é definida como a inflamação e/ou disfunção da mucosa de revestimento nasal e é caracterizada pela presença de sintomas nasais isolados ou associados: obstrução nasal, rinorreia anterior e posterior, espirros, prurido nasal e hiposmia. Esses sintomas, em geral, ocorrem durante 2 ou mais dias consecutivos por mais de 1 hora na maioria dos dias

Question 2

RINITE ALÉRGICA
As rinites podem ser classificadas, de acordo com o agente etiológico, em:
Infecciosas
alérgicas
não alérgicas e não infecciosas
mista
caracterize-as

Answer 2

• infecciosas: agudas, autolimitadas, causadas por vírus e menos frequentemente por bactérias, predominantes no início da vida.
• Alérgicas: forma mais comum, induzida por inalação de alérgeno em indivíduos sensibilizados.
• Não alérgicas e não infecciosas: grupo heterogêneo de pacientes sem sinais de infecção e sem sinais sistêmicos de inflamação alérgica (por exemplos, rinite induzida por fármacos, por irritantes, ocupacional não alérgica, rinite hormonal, entre outras).
• Mista: expressão significativa em pacientes com rinite crônica, com mais de um agente etiológico, conhecido ou não

Question 3

RINITE ALÉRGICA
porque ocrre a inflamação da mucosa nasal?

Answer 3

Na rinite alérgica (RA), a inflamação da mucosa nasal decorre da ação de mediadores inflamatórios liberados durante a reação de hipersensibilidade tipo I entre alérgenos e anticorpos IgE a eles específicos e se acompanha por sintomas característicos: espirros, prurido nasal, rinorreia e obstrução nasal

Question 4

RINITE ALÉRGICA
EPIDEMIOLOGIA

Answer 4

Estudo epidemiológico realizado em escolas de diferentes municípios no Brasil documentou prevalência média de 12,8% em crianças de 6 a 7 anos e 18% entre adolescentes (13 a 14 anos)
RESUMO: mais em adolescentes 13 e 14 anos e em crianças de 6 a 7

lactentes mais rinite infecciosa por contato com crianças em creche e irmão mais velhos

Question 5

RINITE
Como é feito o diagnóstico?

Answer 5

O diagnóstico é basicamente clínico e implica presença de sintomas cardinais: espirros em salva, prurido nasal intenso, coriza clara e abundante e obstrução nasal, além da identificação do possível alérgeno desencadeante por meio de teste cutâneo de hipersensibilidade imediata ou dosagem sérica de IgE específica

Question 6

RINITE - MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
o que é a saudação alérgica?

Answer 6

prurido nasal pode induzir ao hábito de fricção frequente do nariz com a palma da mão, gesto conhecido como “saudação alérgica

Question 7

RINITE - MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
cite algumas manifestações

Answer 7

A maior friabilidade da mucosa nasal, episódios de espirros e o ato de assoar o nariz vigorosamente predispõem a criança a apresentar epistaxe recorrente.

Alguns pacientes têm sintomas oculares (prurido ocular, hiperemia conjuntival, lacrimejamento, fotofobia e dor local) como predominantes, caracterizando possível rinoconjuntivite alérgica. Prurido no conduto auditivo externo, no palato e na faringe também podem ocorrer

A obstrução nasal, queixa frequente, pode ser intermitente ou persistente, bilateral ou unilateral, alternando com o ciclo nasal e, em geral, é mais acentuada à noite

A congestão nasal grave pode interferir com a aeração e a drenagem dos seios paranasais e da tuba auditiva, resultando em cefaleia ou otalgia, além de queixas de diminuição da acuidade auditiva.

Respiração oral, roncos, voz anasalada e alterações no olfato também podem estar presentes. Astenia, irritabilidade, diminuição da concentração, anorexia, náuseas e desconforto abdominal podem ocorrer, assim como tosse

Question 8

RINITE - MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
quais as características faciais típicas?

Answer 8

como olheiras, dupla linha de Dennie-Morgan e prega nasal horizontal (causada pelo frequente hábito de coçar o nariz com movimento para cima).

Question 9

RINITE - MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
O exame das cavidades nasais é essencial, mostrando uma mucosa 3
conchas:

Answer 9

geralmente pálida, edemaciada e com abundante secreção clara ou mucoide. Em casos crônicos, observa-se hipertrofia importante das conchas inferiores

Question 10

RA
Segundo a frequência de sintomas, a RA pode ser classificada em:

Answer 10

• Intermitente: (os sintomas ocorrem menos de 4 dias/semana ou até 4 semanas/ano)
• Persistente: (os sintomas duram mais de 4 dias/semana ou mais de 4 semanas/ano)

Question 11

RA
De acordo com a intensidade:

Answer 11

• Leve: (sono normal, atividades normais em esporte, lazer, trabalho e escola e os sintomas não incomodam)
• Moderada/grave: (pelo menos um dos seguintes: sono comprometido, atividades comprometidas em esporte, lazer, trabalho e escola e os sintomas incomodam)

Assim, são caracterizados quatro fenótipos de RA: intermitente leve, intermitente moderada/grave, persistente leve e persistente moderada/grave

Question 12

RA- FISIOPATOLOGIA
qual importância do nariz
quem faz a purificação do ar
quem faz o aquecimento do ar
o que é o ciclo nasal

Answer 12

O nariz e os pulmões estão anatômica e fisiologicamente
envolvidos no processo da respiração. O nariz retém as partí-culas sólidas, filtra, aquece e umidifica o ar inspirado através do contato do ar inalado com a mucosa nasal. Trata-se de uma importante barreira imunológica, por ser o primeiro órgão encontrado por microrganismos que penetram as vias aéreas. O ar inspirado pode conter uma série de impurezas que
podem ser danosas ao trato respiratório inferior. A purifica-ção do ar é realizada pelas vibrissas, pelo transporte muco-ciliar e pelo processo de respiração Quando o ar passa por umidificação e aquecimento, esse processo de aquecimento e umidificação ocorre por meio da ampla superfície de conta-to ar-mucosa, permitindo a rápida transferência de umidade da mucosa ao fluxo aéreo. O aquecimento do ar inspirado é realizado pela ampla rede de vascularização da mucosa nasal, que conduz calor ao fluxo aéreo nasal, possibilitando que o ar inspirado adquira a temperatura corporal ao atingir o trato respiratório inferior.
O turbilhonamento do fluxo aéreo nasal aumenta o contato entre o ar inspirado e a mucosa nasal, en-quanto o ciclo nasal é definido como congestão e descongestão que ocorrem por meio de predominância do sistema simpá-tico ou parassimpático nas fossas nasais de maneira alterna-da.

Na fossa nasal, com predomínio do simpático, ocorrem vasoconstrição local e, consequentemente, menor resistência nasal. Já na fossa nasal contralateral há o predomínio do sis-tema parassimpático, com vasodilatação local, aumentando a secreção mucosa, e maior congestão nasal, realizando uma função de “limpeza” desse lado. A duração média do ciclo é de 4 horas, variando de 2 a 7 horas. Condições patológicas no nariz, como a rinite alérgica, que
consiste na inflamação da mucosa de revestimento nasal, me-diada por IgE, após exposição a alérgenos, podem compro-meter essas funções, aumentando a exposição das vias aéreas inferiores aos alérgenos

Essas mudanças inflamatórias nasais podem determinar hiper-reatividade brônquica. O sistema mucociliar é um importante mecanismo capaz de regular as condições das vias aéreas, removendo partículas inaladas pre-sentes no nariz, na tuba de Eustáquio, nos seios paranasais, na árvore traqueobrônquica e na faringe

Na rinite alérgica e na sinusite, as secreções nasais contendo células e mediadores inflamatórios podem ser aspiradas, sendo responsáveis pelo envolvimento inflamatório das vias aéreas inferiores

Question 13

RA- DIAGNÓSTICO
VER FLUXOGRAMA SBP
Como é feito?
Quando necessário, exames complementares auxiliam no esclarecimento de dois pontos principais:

Answer 13

Conforme citado anteriormente, a suspeita clínica para o diagnóstico da RA é frequentemente realizada apenas por anamnese e exame físico. Quando necessário, exames complementares auxiliam no esclarecimento de dois pontos principais: etiologia e anatomia nasal.

Question 14

RA- DIAGNÓSTICO
como é feito a avaliação etiológica? 2

Answer 14

etiologia da RA pode ser identificada pelos testes cutâneos de hipersensibilidade imediata (in vivo) ou pela dosagem de IgE sérica específica (in vitro). → Ambos, quando positivos, indicam apenas a presença de sensibilização sistêmica, não sendo possível predeterminar a gravidade da doença nem mesmo afirmar se o paciente é, de fato, alérgico às substâncias testadas

importante ressaltar também que os fatores irritativos e não alérgicos, como exposição a poluentes, fumaça de cigarro, medicamentos, emoções e outros desencadeantes químicos e físicos, até o momento, não podem ser mensurados por exames laboratoriais

Question 15

RA- DIAGNÓSTICO - avaliação etiológica
o que é o teste de provocação nasal? quando é realizado?

Answer 15

O teste de provocação nasal específico (TPNe) é o único teste que permite estabelecer relação direta entre a exposição aos alérgenos suspeitos e os sintomas clínicos do paciente (definição de alergia, e não apenas sensibilização).

É realizado para confirmação diagnóstica da RA quando há alguma discrepância entre a história clínica apresentada pelo paciente e os resultados obtidos pelos testes de sensibilização sistêmica in vivo ou in vitro

Question 16

RA- DIAGNÓSTICO - avaliação etiológica - teste de provocação nasal
Nos últimos anos, os TPNe receberam maior aplicabilidade clínica, principalmente após a descrição da rinite alérgica local (RAL).
o que é?

Answer 16

Esta modalidade de rinite é clinicamente muito semelhante à RA tradicional, mas sem apresentar evidências de sensibilização alérgica pelos métodos tradicionalmente utilizados, sendo sua identificação feita pelo monitoramento das respostas locais após a realização do TPNe

Question 17

RA- DIAGNÓSTICO - avaliação etiológica
quais outros exames podem ser utilizados?

Answer 17

Concentrações séricas de IgE total mais elevadas e presença de eosinófilos em maior número são indicadores inespecíficos de atopia e têm pouca sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de RA

Exames para avaliação de citologia nasal, biópsia nasal, exames bacteriológico/bacterioscópico e testes de avaliação do olfato também não têm relevância no diagnóstico da rinite

Question 18

RA- DIAGNÓSTICO - avaliação da anatomia nasal

Answer 18

deve ser feita durante o exame físico, por rinoscopia anterior com espéculo nasal e luz frontal.

É parte importante da avaliação do paciente, uma vez que ajuda no diagnóstico diferencial de alguns distúrbios obstrutivos nasais já citados anteriormente.

Nos pacientes que não apresentam melhora ou que têm suspeita de outros diagnósticos associados à falta de resposta ao tratamento da rinite, como quadros tumorais benignos ou malignos e processos infecciosos ou inflamatórios, sugere-se prosseguir com a investigação ou referenciá-los aos especialistas para que o façam.

Question 19

RA- DIAGNÓSTICO - avaliação da anatomia nasal
qual recomendação acerca de exames de imagem?

Answer 19

Assim, exames de imagem como radiografia simples de rinofaringe, tomografia computadorizada e ressonância magnética, e outros testes que auxiliam na avaliação da patência nasal e da porção posterior da cavidade nasal, como endoscopia nasal, rinomanometria, rinometria acústica e pico de fluxo inspiratório nasal, podem ser realizados para a exclusão de outros diagnósticos, mas não para a confirmação da RA

Question 20

RA- TRATAMENTO- VER FLUXOGRAMA SBP
qual objetivo?

Answer 20

O tratamento da RA tem por objetivos controlar os sintomas e evitar as complicações decorrentes deles.

Assim, medidas não farmacológicas e farmacológicas são importantes para alcançá-los.

Question 21

RA- TRATAMENTO-
quais medidas não farmacológicas? ver tabela que tem algumas medidas de controle de ambiente

Answer 21

entre as medidas não farmacológicas, destaca-se o controle do ambiente

A redução da exposição aos alérgenos aos quais os pacientes estão sensibilizados é o princípio para a adoção dessa conduta

Embora a literatura médica seja controversa com relação à sua eficácia, a redução de exposição a agravantes e/ou irritantes certamente é eficaz. Deve-se salientar que a adoção conjunta dessas medidas é acompanhada por maiores benefícios.

Question 22

RA- TRATAMENTO
X são considerados os medicamentos de primeira linha no tratamento da RA. Atuam sobre os receptores H1, importantes na RA, interferem com a ação da histamina (agonistas inversos) sobre eles e controlam de forma eficaz os espirros, o prurido nasal, a rinorreia, os sintomas oculares associados e, parcialmente, a congestão nasal

Answer 22

anti-H1

MELHOR: Não clássicos: além de terem menor passagem através da barreira hematoencefálica, desencadeiam poucos efeitos adversos sobre o sistema nervoso central e têm afinidade com os receptores H1, com pouco ou nenhum efeito anticolinérgico, antidopaminérgico e antisserotoninérgico. Desde então, em decorrência do excelente perfil de segurança e das vantagens terapêuticas no tratamento da RA, os anti-H1 de segunda geração devem ser priorizados em relação aos anti-H1 clássicos

Question 23

RA- TRATAMENTO
Qual recomendação acerca dos descongestionantes?

Answer 23

Não é recomendada para pacientes menores de 4 anos de idade, pelo maior risco de toxicidade, e as formulações de liberação prolongada não são recomendadas para menores de 12 anos de idade
Os descongestionantes tópicos nasais devem ser utilizados por, no máximo, 7 dias, pelo risco de rinite medicamentosa que agrava a RA e muitas vezes é de difícil resolução

Os descongestionantes são estimulantes adrenérgicos ou adrenomiméticos, têm como ação principal a vasoconstrição e produzem alívio rápido do bloqueio nasal na RA. Podem ser de uso sistêmico ou tópico nasal → Entre os sistêmicos, a pseudoefedrina é o mais utilizado, seguido pela fenilefrina. No Brasil, esses agentes estão disponíveis apenas em formulações fixas em associação com anti-H1. A pseudoefedrina deve ser utilizada com cautela por conta de sua ação psicotrópica e de seus potenciais efeitos colaterais cardiovasculares.

A associação anti-H1 e descongestionante tem sido usada quando falha o controle da obstrução nasal. Em geral, essas combinações são mais efetivas do que quando os descongestionantes são administrados de modo isolado. A adição do descongestionante a um anti-H1, principalmente de primeira geração, pode causar ou amplificar efeitos colaterais como insônia, cefaleia, boca seca e nervosismo

Question 24

RA- TRATAMENTO
o que é a imunoterapia alérgeno específica e qual recomendação? quais contraindicações?

Answer 24

A imunoterapia alérgeno específica (ITE) é o único tratamento modificador da evolução natural da doença alérgica, pois proporciona benefícios duradouros após sua descontinuação e previne a progressão da doença, incluindo o desenvolvimento de asma e de novas sensibilizações. Em geral, é indicada para adultos e crianças (> 5 anos) com RA intermitente moderada/grave e em todas as formas persistentes.

São contraindicações absolutas da ITE: pacientes com asma não controlada, doença autoimune, neoplasia maligna, gravidez, crianças menores de 2 anos e aids. Já as contraindicações relativas compreendem: asma parcialmente controlada, doença autoimune em remissão, uso de betabloqueadores, doenças cardiovasculares, crianças entre 2 e 5 anos, infecção pelo HIV (classificação A e B; CD4 > 200 cél./mm3), doenças psiquiátricas, infecções crônicas, pacientes com imunodeficiência ou em uso de imunossupressores

Question 25

RA- TRATAMENTO
qual recomendação de antagonista de receptores de leucotrienos?

Answer 25

O montelucaste de sódio (MS) é o único antagonista de receptores de leucotrienos (ARLT) disponível no Brasil.
Os leucotrienos, produzidos durante a reação inflamatória, provocam vasodilatação, exsudação plasmática e secreção de muco, além de inflamação eosinofílica, com consequente obstrução nasal. Os ARLT atuam no controle da resposta inflamatória na asma e na RA

. Embora o MS não seja a primeira escolha para o tratamento da RA, tem sido apontado como uma alternativa terapêutica para os pacientes com asma e RA concomitantes, com dificuldade de adesão aos regimes de tratamento tópico nasal, em rinossinusite crônica com polipose nasal e na doença respiratória exacerbada por aspirina.

O MS está disponível nas seguintes apresentações: 4 mg (crianças entre 6 meses e 5 anos), 5 mg (crianças entre 6 e 14 anos) e 10 mg (≥ 15 anos). É bem tolerado; entre os efeitos adversos destacam-se: dor abdominal, cefaleia, sonolência, agitação, entre outros. Tendência de comportamento suicida foi associada ao seu uso em algumas crianças

Question 26

RA- TRATAMENTO
qual recomendação acerca da lavagem nasal?

Answer 26

Embora seja questionada, a lavagem nasal com soluções salinas tem sido empregada como coadjuvante no tratamento de afecções nasais agudas e crônicas, facilitando a remoção de secreções patológicas e promovendo alívio sintomático aos pacientes. A solução salina isotônica deve ser utilizada uma a duas vezes por dia, sempre como tratamento adjuvante na RA

Question 27

o que é a asma? se manifesta clinicamente por ( 3)
resulta da?

Answer 27

A asma é uma doença inflamatória crônica dos brônquios ca-racterizada por hiper-responsividade das vias aéreas inferiores e por limitação variável ao fluxo aéreo, reversível espontanea-mente ou com tratamento, que se manifesta clinicamente por episódios recorrentes de sibilância, dispneia, aperto no peito e tosse, particularmente à noite e pela manhã, ao despertar

Resulta da interação das características genéticas do indiví-duo, associadas à exposição aos alérgenos e irritantes das vias respiratórias e a outros fatores específicos que levam ao de-senvolvimento e à persistência dos sintomas.

Question 28

ASMA
quais fatores de risco? 9

Answer 28

vários fatores têm sido associados a um risco maior de desenvolvimento de asma na infância,
como
história de atopia pessoal ou familiar,
sexo masculino,
obesidade,
poluição dentro e fora do domicílio,
exposição à fumaça de cigarro,
aparecimento de sibilância após os 2 anos de idade,
infecção grave por vírus sincicial respiratório no período de lactente,
frequência elevada de crises na primeira infância,
função pulmonar alterada e hiper-responsividade das vias aéreas

Question 29

ASMA- FENÓTIPOS
asma alérgica
não alérgica
Asma variante da tosse e asma com
predominância de tosse
asma na idade adulta
asma com limitação persistente do fluxo aéreo
asma com obesidade

Answer 29

• Asma alérgica: este é o fenótipo de asma mais facilmente reconhecido, que muitas vezes começa na infância e está associado a uma história
  passada e/ou familiar de doença alérgica, como eczema, rinite alérgica ou alergia alimentar ou medicamentosa. O exame do escarro
  induzido desses pacientes antes do tratamento muitas vezes revela inflamação eosinofílica das vias aéreas. Pacientes com esse
  fenótipo de asma geralmente respondem bem ao tratamento com CI.
• Asma não alérgica: alguns pacientes apresentam asma que não está associada à alergia. O perfil celular do escarro desses pacientes
  pode ser neutrofílico, eosinofílico ou conter apenas algumas células inflamatórias (paucigranulocíticas). Pacientes com
  asma não alérgica frequentemente demonstram menor resposta em curto prazo aos CI.
• Asma variante da tosse e asma com
  predominância de tosse: 23 em algumas crianças e adultos, a tosse pode ser o único sintoma de asma, e a evidência de limitação variável
  do fluxo aéreo pode estar ausente, exceto durante o teste de broncoprovocação. Posteriormente, alguns pacientes também
  desenvolvem sibilância e resposta ao broncodilatador.
  O tratamento contendo ICS é eficaz. Para mais detalhes, consulte a página 32
• Asma na idade adulta (início tardio): alguns adultos, especialmente mulheres, apresentam asma pela primeira vez na vida adulta. Esses
  pacientes tendem a não ser alérgicos e muitas vezes necessitam de doses mais altas de CI ou são relativamente refratários ao
  tratamento com corticosteroides. A asma ocupacional (isto é, asma devido a exposições no trabalho) deve ser descartada em
  pacientes que apresentam asma com início na idade adulta.
• Asma com limitação persistente do fluxo aéreo: alguns pacientes com asma de longa duração desenvolvem limitação do fluxo aéreo que é
  persistente ou incompletamente reversível (ver p.29). Acredita-se que isso se deva à remodelação das paredes das vias aéreas.
  Consulte o Capítulo 5 (p.108) para obter mais detalhes sobre pacientes com características tanto de asma quanto de doença pulmonar
  obstrutiva crônica (DPOC).
• Asma com obesidade: alguns pacientes obesos com asma apresentam sintomas respiratórios proeminentes e um padrão diferente de
  inflamação das vias aéreas, com pouca inflamação eosinofílica

Question 30

ASMA- LACTENTES
é recorrente? como é feito o diagnóstico?

Answer 30

Aproximadamente 80% dos escolares e adolescentes asmáticos iniciaram sintomas de asma nos primeiros anos de vida

Quanto menor a criança, maior a possibilidade de um diagnóstico alternativo, como refluxo gastroesofágico, fibrose cística, síndrome de aspiração, bronquiolite viral, imunodeficiência, doença cardíaca congênita e displasia broncopulmonar.

Até o momento, não existem marcadores bioquímicos ou testes clínicos capazes de fornecer, com precisão, o diagnóstico de asma em lactentes e pré-escolares.

Crianças menores de 5 anos, em sua maioria, não conseguem realizar espirometria; os níveis de IgE dependem da idade da criança e podem ser de difícil interpretação nos pacientes mais jovens

Question 31

ASMA- LACTENTES - ÍNDICE PREDITIVO DE ASMA
recomendado para qual idade e com qual finalidade?

Answer 31

Um dos mais utilizados é o índice preditivo de asma (IPA), elaborado para crianças menores de 3 anos de idade, com a finalidade de predizer o risco de asma a partir dos 6 anos. O índice preditivo de asma modificado (IPAm) incluiu crianças a partir de 2 anos de idade, na tentativa de propor intervenções terapêuticas precoces em pacientes de alto risco para asma

Question 32

ASMA- LACTENTES - ÍNDICE PREDITIVO DE ASMA
quais critérios maiores ( 3) e menores (3)
o que caracteriza a altamente preditivo e ser transitória?

Answer 32

maiores: pai ou mãe com asma, dermatite atopica, sensibilização a um ou mais aerolérgenos

menores: sensibilização alérgica a leite, ovo ou amendoim, silibância não associada a infecções virais e eosinofilia >4%

A presença de SR com um critério maior e ou dois menores é altamente preditiva de SR de origem alérgica e de asma futura.

Se o lactente não apresentar sinais maiores e menores, a probabilidade de a SR ser transitória é de cerca de 90%.

Para aqueles que apresentam IPA positivo e SR moderada, a chance de persistir com asma é de cerca de 60%, e nos casos em que a sibilância for contínua, a chance para asma futura é de 75%.

Question 33

ASMA- FISIOPATOLOGIA
Pacientes com asma apresentam

Answer 33

A reação inflamatória é o fator patogênico mais marcante
da asma, e essa inflamação é resultante de interações de célu-las inflamatórias, mediadores inflamatórios e células estrutu-rais das vias aéreas.

A inflamação está presente desde o início da doença, a partir das formas leves, e até mesmo em pacien-tes assintomático

embora a inflamação ocorra nos estágios iniciais da doen-ça, e em crianças jovens, a reação IgE-mediada atinge a plenitude a partir da idade escolar.

As crises asmáticas dos mais jovens são geralmente desencadeadas por infecções virais res-piratórias que induzem a liberação de citocinas inflamatórias.

Após a idade escolar, além dos vírus, os aeroalérgenos, a ati-vidade física e aspectos emocionais passam a ter papel impor-tante como desencadeantes e agravantes das crises.

Nos pacientes com asma moderada e grave, o infiltrado eosi-nofílico é mais intenso no brônquio do que no nariz, enquanto pacientes com quadros leves apresentam infiltrado eosinofílico semelhante em ambos os locais.
Pacientes com asma apresentam espessamento da membrana basal, hipertrofia da musculatura lisa e extensa descamação epitelial, enquanto o epitélio daque-les que têm apenas rinite está bem menos danificado.

Question 34

ASMA- FISIOPATOLOGIA
Qual componente essencial da asma?

Answer 34

Estudos sugerem que repetidas e prolongadas exposições das vias aéreas ao ar em baixas condições de filtração, umidificação e aquecimento po-dem ocasionar desordens funcionais e inflamatórias e induzir o remodelamento das vias aéreas.

Em 1992 foi sugerido que o remodelamento brôn-quico seria um componente essencial da asma, um processo complexo que envolve fatores inflamatórios, resultando em modificações estruturais ou funcionais. O remodelamento é um modo de reparação de danos em todos os órgãos, repre-sentando um processo dinâmico que associa produção e de-gradação de matriz, como reação a um insulto inflamatório, levando a um processo de reconstrução normal (semelhante ao tecido lesado) ou patológico (modelo diferente)

Question 35

ASMA- FISIOPATOLOGIA
Quais principais componentes do remodelamento brônquico?

Answer 35

Os principais componentes do remodelamento brônquico
na asma são: alteração do depósito/degradação de componen-tes da matriz extracelular, neovascularização da submucosa, hiperplasia e hipertrofia do músculo liso, hiperplasia das glân-dulas mucosas, hiperplasia de células caliciformes e alterações do epitélio brônquico, os quais promovem uma alteração per-manente, resultando em sintomas mais graves proporcional-mente ao dano. A unidade trófica mesenquimal epitelial existe na rinite, mas o dano epitelial é mínimo e a membrana basal reticular não parece estar espessada

Question 36

ASMA- DIAGNÓSTICO -> VER FLUXOGRAMA SBP

Answer 36

As características citadas na maioria das definições incluem: síndrome em que se pode verificar a repetição de dispneia, sibilância, tosse, falta de ar e sensação de aperto no tórax. Essas características ou manifestações podem ocorrer em crises (exacerbações) leves, moderadas e graves e se manifestarem de maneira intermitente ou persistente (intercrise)

Em crianças, a espirometria, a medida da hiper-responsividade brônquica (HRB) e exames que medem a inflamação nas vias aéreas inferiores auxiliam o diagnóstico de asma. Entretanto, resultados normais desses exames, quando a criança está assintomática, não excluem o diagnóstico. Medidores portáteis de pico de fluxo expiratório (PFE) não são recomendados para o diagnóstico funcional de asma

A espirometria antes e após o uso de broncodilatador (BD) deve ser realizada de rotina em todas as crianças com suspeita de asma. Elevação de mais de 12% nos valores de volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) após BD indica reversibilidade da obstrução e diagnóstico de asma. Esse fato também é altamente preditivo de resposta a corticosteroides inalatórios (CI) na intercrise

Em contrapartida, a não resposta a BD não exclui o diagnóstico de asma A medida da HRB, avaliada por meio de testes de provocação brônquica, não é necessária para o diagnóstico e acompanhamento de crianças asmáticas, mas pode ser muito útil para o diagnóstico diferencial.

A avaliação de alergia pela dosagem de IgE total, testes cutâneos de leitura imediata (prick test) ou IgE específica sérica pela técnica de imunofluorescência (ImmunoCAP®) é feita com o objetivo de determinar se um ou mais alérgenos estão envolvidos na fisiopatologia da asma. Um teste cutâneo positivo ou um nível elevado de IgE específica indicam apenas sensibilização alérgica

Question 37

ASMA- DIAGNÓSTICO
Existem três eixos para o diagnóstico de asma na infância com numerosas ferramentas disponíveis:
Eixo clínico, imunológico e pneumológico
explique o que são e quais fazem diagnóstico de asma

Answer 37

1. Eixo clínico: história de SR com resposta a broncodilatadores nos serviços de emergência pediátrica e/ou em domicílio.
2. Eixo imunológico: IgE, prick test, eosinófilos aumentados no escarro e no sangue.
3. Eixo pneumológico ou funcional: espirometria, oscilometria de impulso (IOS), medida da HRB, medida da fração de óxido nítrico exalado (FeNO).

Fazem diagnóstico de asma: 1 + 2 + 3, 1 + 2 e 1 + 3.

Question 38

ASMA- DIAGNÓSTICO
qual recomendação sobre exames de imagem?
rx, tc

Answer 38

valiação de primeira linha da criança com SR deve incluir uma radiografia de tórax para avaliar infiltrados, massas, anormalidades nos grandes vasos, corpos estranhos radiopacos e sinais de assimetria.

Radiografias de tórax anteroposterior e de perfil geralmente são indicadas na avaliação inicial de uma criança com asma, principalmente se nenhuma tiver sido realizada antes. Alterações inflamatórias peribronquiolares e atelectasia são comumente observadas em crianças com asma persistente.

tomografia computadorizada de tórax permite a detecção de massas torácicas, adenopatia e bronquiectasia, além da definição de estruturas vasculares. Em crianças maiores com asma, pode mostrar várias alterações estruturais relacionadas à doença das pequenas vias aéreas, incluindo bronquiolectasia cilíndrica, espessamento da parede brônquica e aprisionamento de ar, um marcador indireto de obstrução bronquiolar

Question 39

quais recomendações de idade para uso de aerossóis
Nebulizadores de pequeno volume
IPDM
IPDM + espaçadores com peça bucal
IPDM + espaçadores e máscara facial
Inaladores pressurizados com tudo endotraqueal
Inaladores de pó seco

Answer 39

Nebulizadores de pequeno volume < =2 anos
Inaladores pressurizados com dose medida (IPDM) > 5 anos
IPDM + espaçadores com peça bucal > 4 anos
IPDM + espaçadores e máscara facial <= 4 anos SBP: errado ta maior ou igual a 4 mas saber disso!!!
Inaladores pressurizados com tubo endotraqueal Unidades de terapia intensiva (UTI)
Inaladores de pó seco > 5 anos

Question 40

ASMA TRATAMENTO
6-11
CINCO ETAPAS

Answer 40

1. Sintomas infrequentes, uma ou duas vezes e sem fatores de risco para exacerbações
2. Sintomas de asma 2 a 5 dias por semana
3. Sintomas de asma na maioria dos dias (ex: 4 a 5 dias por semana) ou despertares noturnos devido a sintomas de asma uma vez por semana ou mais
4. Sintomas de asma diários, despertares por asma uma vez por semana e diminuição da função pulmonar
5. Asma inicial se apresentando como uma exacerbação aguda

Question 41

ASMA TRATAMENTO
6-11
CINCO ETAPAS- dizer a recomendação do trtamento
+ resgate

Answer 41

1. Sintomas infrequentes, uma ou duas vezes e sem fatores de risco para exacerbações → DOSE BAIXA DE CI QUANDO UTILIZAR O SABA (em inaladores combinados ou separados)
2. Sintomas de asma 2 a 5 dias por semana → DOSE BAIXA DE CI DIARIAMENTE (SABA QUANDO NECESSÁRIO
3. Sintomas de asma na maioria dos dias (ex: 4 a 5 dias por semana) ou despertares noturnos devido a sintomas de asma uma vez por semana ou mais → DOSE BAIXA DE CI + LABA OU DOSE MÉDIA DE CI OU TERAPIA MART (com dose muito baixa de ci)
4. Sintomas de asma diários, despertares por asma uma vez por semana ou mais e alteração da função pulmonar → DOSE MÉDIA DE CI + LABA OU TERAPIA MART (com dose baixa de CI) e referenciar ao especialista
5. Asma inicial se apresentando como uma exacerbação aguda → ENCAMINHAR A FENOTIPAGEM, DOSE ALTA DE CI + LABA, considerar anti-IGE, anti ILTR4 e anti IL5

resgate: SABA OU MART

Question 42

ASMA TRATAMENTO MENORES DE 6 ANOS
4 ETAPAS

Answer 42

1. Silibância infrequente durante infecções virais | pouco ou nenhum sintoma nos intervalos
2. Sintomas não característicos de asma mas necessitanto de SABA > igual 3x por ano (indicar teste terapêutico por 3 meses) | sintomas característicos de asma, sintomas não controlados ou > igual 3 exacerbações por ano
3. Diagnóstico de asma e ausência de controle com baixa dose de CI
4. ASMA NAO CONTROLADA COM DOSE DOBRADA DE CI

Question 43

ASMA TRATAMENTO MENORES DE 6 ANOS
4 ETAPAS dizer tratamento
1. Silibância infrequente durante infecções virais | pouco ou nenhum sintoma nos intervalos
2. Sintomas não característicos de asma mas necessitanto de SABA > igual 3x por ano (indicar teste terapêutico por 3 meses) | sintomas característicos de asma, sintomas não controlados ou > igual 3 exacerbações por ano
3. Diagnóstico de asma e ausência de controle com baixa dose de CI
4. ASMA NAO CONTROLADA COM DOSE DOBRADA DE CI
+ REGASTE

Answer 43

1. Silibância infrequente durante infecções virais | pouco ou nenhum sintoma nos intervalos → nao usa corticoide diário SABA POR DEMANDA
2. Sintomas não característicos de asma mas necessitanto de SABA > igual 3x por ano (indicar teste terapêutico por 3 meses) | sintomas característicos de asma, sintomas não controlados ou > igual 3 exacerbações por ano → CI DOSE BAIXA DIARIA
3. Diagnóstico de asma e ausência de controle com baixa dose de CI → CI dose dobrada
4. ASMA NAO CONTROLADA COM DOSE DOBRADA DE CI → MANTER A DOSE DOBRADA DE CI, acompanhamento com especialista

RESGATE: SABA

Question 44

ASMA TRATAMENTO
em quanto tempo é feita a avaliação

Answer 44

a cada três meses
- Classificar quanto ao controle
- avaliar fatores de risco
- treinamento do uso do dispositivo
- checar técnica
- Educação do paciente e cuidadores
- Planejar o tratamento

Question 45

ASMA TRATAMENTO
medicamentos em geral
o que é o saba, laba, terapia mart

Answer 45

LABA: long-aciting beta 2 agonist
SABA: short acting beta2 agonist
MART: manutenção e alívio (com ICS formoterol) em alguns países chamados de SMART

Question 46

ASMA CLASSFICAÇÃO DE CONTROLE DOS SINTOMAS
bem controlado
parcialmente controlado
não controlado
Regra dos 4 → avaliação de 4 parâmetros em 4 semanas
6-11 e menos que 6

Answer 46

• Sintomas diurnos
• Despertares noturnos por sintomas
• Necessidade de medicação de resgate
• Limitação de atividade por sintoma

Diferença: menos que 6 em sintomas diurnos e necessidade de medicação por resgate é >1x por semana e mais que 6 é duas

bem controlado: nenhum desses
parcialment controlado: 1-2 desses
não controlado: 3-4 desses

Question 47

ASMA
qual escala terapêutica o paciente precisa para se manter controlado
asma leve, moderada e grave

Answer 47

• Asma leve: controle nas etapas 1 ou 2
• Asma moderada: controle nas etapas 3 ou 4
• Asma grave: controle na etapa 5 ou refratário

Question 48

ASMA- TRATAMENTO EM EXACERBAÇÕES
6-11 ANOS
quais critérios de leve a moderada, grave e muito grave
nível de consciencia
padrão respiratorio
postura
FR
FC
saturação
Capacidade de falar
PFE

Answer 48

leve a moderada:
Nível de consciencia: não agitado
Padrão resp: sem uso da musculatura acessoria
pstura: prefere sentar a ficar deitado
FC: 100-120bpm
FR: aumentada mas menor que 30irpm
Saturação: 90-95%
capacidade de falar: frases
PFE: > 50% do previsto

grave:
Nível de consciencia: agitado
Padrão resp: uso da musculatura acessoria
pstura: fica curvado para frente
FC: >120bpm
FR: > 30irpm
Saturação: <90
capacidade de falar: palavras
PFE: <= 50% do previsto

muito grave:
Sonolento, confuso ou toráx silencioso

Question 49

ASMA- TRATAMENTO EM EXACERBAÇÕES
6-11 ANOS
como tratar a leve a moderada, grave e muito grave

Answer 49

leve a moderada: SABA, prednislona e controlar oxigênio 94-98% -> se piorar: SABA, brometo de ipratrópio o2, corticoide sistemico

grave: SABA, BI, O2, corticoite sistemico + UTI
muito grave: UTI + medidas da grave

Question 50

ASMA- TRATAMENTO EM EXACERBAÇÕES
MENOR QUE 6 ANOS
quais critérios de leve a moderada, grave e muito grave
nível de consciencia
padrão respiratorio
cianose
FR
FC
saturação
Capacidade de falar
ausculta

Answer 50

leve a moderada:
nível de consciencia: agitado
padrão respiratorio: sem folego
cianose: ausente
FR: <= 40irpm
FC: <= 180 (0-3anos) <=150 (4-5anos)
saturação: >= 92%

grave e muito grave
nível de consciencia: confuso ou sonolento
cianose: central
FR>: >40irpm
FC: >180 (0-3) > 150 (4-5)
saturação: <92%
Capacidade de falar: incapaz de falar ou beber
ausculta: toráx silencioso

Question 51

ASMA- TRATAMENTO EM EXACERBAÇÕES
MENOR QUE 6 ANOS
como tratar a leve a moderada, grave e muito grave

Answer 51

Leve a moderada: SABA, controlar oxigenio 94-98%
considerar BI
grave: SABA, oxigenio 94-98, prednisolna e considerar BI