Cas cliniques Flashcards
Rania, 9 ans, se présente à l’urgence au printemps après une randonnée en forêt pour dyspnée sévère (wheezing) et toux. Elle a de l’eczéma sur le visage et sa mère, fumeuse, confirme les multiples allergies de sa fille (dont au pollen). On note un pouls paradoxal.
A) Diagnostic
B) Qu’a déclenché l’obstruction bronchique?
C) Que montrera la spirométrie?
D) Le gaz artériel montre un pH à 7.32, une PaCO2 à 45 mmHg et une PaO2 à 48 mmHg. De quoi s’agit-il?
E) En enlevant son gilet pour l’examiner, on note un mouvement paradoxal de la paroi abdominale durant l’inspiration. Est-ce inquiétant?
F) Traitement aigu et chronique:
G) Dans l’année suivant son traitement, Rania se réveille parfois en toussant et a du revenir une fois à l’hôpital en raison de ses symptômes. Sa condition est-elle maîtrisée?
A) Asthme de type 1 (Allergique) exacerbé par l’exposition aux allergènes (ex: pollen)
-> Confirmer le diagnostic en évaluant la réversibilité, le DEP et le VEMS
B) Contact entre l’antigène et les mastocytes couverts d’IgE déjà sensibilisés déclenche dégranulation (ex: histamine): Rx inflammatoire, mucus, bronchoconstriction
C) VEMS/CVF < 0.7, VR et CRF augmentés, DEP diminué
D) Acidose respiratoire (asthme sévère)
E) OUI. Cela indique de la fatigue diaphragmatique et peut mener à un arrêt respiratoire si non pris en charge.
F)
Aigu: BACA + anticholinergique + corticostéroïde systémique
Chronique: Éducation du patient, Plan d’action, BACA + CSI
G) Partiellement maîtrisée
Jérome, 53 ans, a été évacué de son domicile en flamme par les pompiers. Il hyperventile, a des céphalées, de la nausée suivi de vomissements et de convulsions.
A) Diagnostic probable
B) Traitement immédiat
A) Intoxication au cyanure (combustion incomplète des matières carbonées et azotées pendant l’incendie)
B) Hydroxocobalamine (Cyanokit) et O2 à 100%
Martin, 41 ans, se présente à l’urgence pour dyspnée et toux, avec Wheezing et sibilances à l’examen physique, . Il a eu un petit rhume il y a quelques jours. Aucun historique d’allergies et taux d’IgE sanguin normaux. Éosinophilie tissulaire présence.
A) Diagnostic
B)Si l’on faisait une biopsie de sa paroi bronchique (non-indiqué), que verrait-on?
C) Que montrera la spirométrie?
D) Le gaz artériel montre un pH à 7.48, une PaCO2 à 40 mmHg et une PaO2 à 55 mmHg. De quoi s’agit-il?
E) Traitement aigu et chronique
F) Dans l’année suivant son traitement, il utilise ses traitements environ 1 fois par 2 semaine, mais n’accuse pas d’autres symptômes. Sa condition est-elle maîtrisée?
A) Asthme de type 2 (non-allergique) exacerbé par une infection virale
-> Confirmer le diagnostic en évaluant la réversibilité, le DEP et le VEMS
B) - Oedème et infiltrats cellulaires
- Dommages épithéliaux
- Hypertrophie de la couche de cellules musculaires lisses
-Dépôts augmentés de collagène
- Hypertrophie des glandes à mucus
C) VEMS/CVF < 0.7, VR et CRF augmentés, DEP diminué
D) Alcalose respiratoire (asthme modéré)
E)
Aigu: BACA + anticholinergique + corticostéroïde systémique
Chronique: Éducation du patient, Plan d’action, BACA + CSI
F) Oui
Nathan, 25 ans, très sportif et intéressé par sa santé, fait calculer son gradient alévolo-artériel en O2 et il reçoit un résultat lui disant que son gradient est de 9 mmHg.
A. Devrait-il être inquiet?
B. Quand il était jeune enfant, Nathan faisait de l’asthme et on avait déjà mesuré son gradient à 17 mmHg. Quel mécanisme était en cause?
A. Non, ce gradient est le résultat des shunts physiologiques (artères bronchiques et veines de Thébésius) et du gradient V/Q entre les hauts et les bas des poumons.
B. Inhomogénéité des rapports V/Q en raison de la production de mucus et de la bronchoconstriction non homogènes
Laura, 6 ans, qui a fait des otites à répétition dans le passé, se présente pour une diminution de l’audition bilatérale sans autres symptômes depuis 4 mois. À l’otoscopie, on observe une membrane tympanique tendue et bombée et un épanchement clair derrière la membrane tympanique (bulles).
A) Diagnostic
B) Type de perte d’audition
C) Traitement
A) Otite moyenne séreuse
B) Conduction
C) Myringotomie avec tympanostomie (priorité puisqu’on veut éviter un retard d’acquisition du langage)
Pachira, 7 ans, la petite soeur de Rania, inquiète ses professeurs parce que son nez d’arrête pas de couler et qu’elle éternue souvent en classe (elle est assise près de la fenêtre). Pourtant, elle insiste qu’elle n’est pas malade et que ça va arrêter une fois que l’hiver arrivera.
A) Diagnostic
B) Que peut-il arriver à long terme?
C) Traitement
A) Rhinite allergique (pollen)
B) Polypes, peut contribuer à un asthme non-contrôlé
C) Antihistaminiques oraux + décongestionnants oraux , possibles corticostéroïdes nasaux
-> Axer sur la PRÉVENTION
Armand, 19 ans, en voyage aux Caraïbes avec des amis, décide de s’improviser plongeur et va s’acheter de l’équipement de plongée (dont une bonbonne d’O2 qu’il remplit lui même pour diminuer les coûts). Après quelques heures de plongée, il se sent un peu nauséeux, son visage se contracte anormalement, il entend un bourdonnement dans ses oreilles, et sa vision change. Il a peine le temps de faire signal à ses amis de remonter qu’il commence à faire des convulsions dans l’eau (tonico-cloniques).
A) Diagnostic
B) Quel mécanisme physiologique n’a pas pu compenser dans ce cas?
A) Empoisonnement aiguë à l’O2
B) Le tampon oxygène-hémoglobine n’a pas pu maintenir une PO2 tissulaire entre 20 et 60 mmHg
Diane, 70 ans, fumeuse de 30 p-a., se présente au sans rdv pour de la dyspnée et de la toux avec expectorations qui ont changé de couleur récemment (vertes). À l’examen physique on note un thorax en tonneau, une expiration prolongée et du tirage. La patiente est maigre et bien colorée.
A) Diagnostic le plus probable
B) Que va-t-on voir à la radiographie?
C) De quel forme s’agit-il le plus probablement?
D) Physiopathologie générale
E) Résultats à la spirométrie
F) Comment sera sa capacité de diffusion au CO?
G) Traitement
A) EAMPOC (Profil emphysémateux)
B)
- Diaphragme aplati (signe d’hyperinflation)
- Radiotransparence irrégulière des poumons
- Atténuation de la vasculature périphérique
- Diamètre antéro-postérieur augmenté
C) Emphysème Centro-lobulaire (atteinte irrégulière, surtout chez les fumeurs)
D) Déséquilibre alpha1-antitrypsine et élastase (entraîné par tabagisme) provoque destruction paroi alvéolaire et perte du rebond élastique du poumon
E) VEMS/CVF diminué, CPT augmenté, CRF augmenté, VR augmenté
F) Diminuée
G) Oxygénothérapie, cessation tabagique, vaccination, BACA/BALA ± CSI, ATB (Amox ou Amox-Clav)
Mireille, 32 ans, se présente pour céphalée, myalgie, fièvre (38.5°), toux non productive et légère douleur à l’inspiration. À l’examen physique, on note des crépitants/ronchis plus concentrés dans la région péri-hilaire. Rien n’indique de consolidation
A) Diagnostic
B) Plus probables pathogènes (3)
C) Que verrait-on à la radiographie?
D) Pourquoi ferait-on une analyse d’urine en plus d’une culture d’expectorations?
E) Traitement
A) Pneumonie atypique (interstitielle)
B) Mycoplasma pneumonia, Chlamydia pneumonia, Legionella pneumophila
C) Opacités réticulaires et réticulo-nodulaires surtout en péri-hilaire, possible bronchogramme aérien
D) Parce que la Legionella pneumophila est identifiée par des antigènes dans l’urine
E) Clarithromycine (1ère int), Azitromycine, Doxycycline
Annette, 85 ans, fumeuse de 60 p-a, se présente pour toux avec hémoptysie et dyspnée. Elle a perdu beaucoup de poids et présente des sueurs nocturnes. Elle se dit également extrêmement faible et a de la difficulté à se lever de sa chaise. À la radiographie pulmonaire, on note des masses dans la région hilaire. La biopsie par bronchoscopie confirme la présence de cellules malignes.
A) Diagnostic(s)
B) Qu’est-ce qui cause la fatigue musculaire? (physiopathologie)
C) Traitement
A) Cancer à petites cellules accompagnée d’un syndrome de Lamber-Eaton
B) Anto-anticorps contre le canal calcique dans la jonction neuromusculaire
C) Radiothérapie + Chimiothérapie + Immunothérapie
Roland, 72 ans, fumeur de 35 p-a, se présente pour dyspnée et toux très productive depuis plusieurs semaines. À l’examen physique, le patient a un IMC à 30, du wheezing, des crépitants aux 2 bases pulmonaires, des jugulaires distendues, un B2p augmenté, un souffle de régurgitation pulmonaire, et de l’oedème des membres inférieurs. Le patient a les lèvres un peu cyanosées.
A) Diagnostic(s)
B) Physiopathologie
C) Depuis combien de temps le patient devrait-il avoir des symptômes pour confirmer le diagnostic?
D) Résultats à la spirométrie
F) Comment sera sa capacité de diffusion au CO?
G) Traitement
A) EAMPOC (profil bronchite chronique) + Coeur pulmonaire
B) +++ glandes à mucus et cils - mobiles et + courts - > Diminution clairance mucociliaire, + inflammation chronique et oedème/hypertrophie des voies respiratoires
Coeur pulmonaire à cause de HTA pulmonaire (entraînée par hypoxie (vasoconstriction artères pulmonaires))
C) Toux avec expectorations la plupart des jours pendant au moins 3 mois de l’année depuis au moins 2 années successives
D) VEMS/CVF diminué, CPT normal, CRF normal, VR augmenté, DEP diminué
F) Normale (pcq ce n’est pas une maladie du parenchyme pulmonaire)
G) Oxygénothérapie, cessation tabagique, vaccination, BACA/BALA ± CSI
Vlad, 26 ans, originaire de Roumanie, a récemment eu un diagnostic de VIH. Il se présente pour douleur thoracique pire à l’inspiration, dyspnée sévère et toux (avec hémoptysies). À l’examen physique il y a des matités au LSG. À la radiographie, on voit des consolidations en amas au LSG, ainsi qu’une cavitation dans le segment postérieur du LSG. On note un signe de l’arbre en fleur.
A) Diagnostic
B) Pourquoi la maladie va-t-elle plus dans les lobes supérieurs
C) Quel était les facteurs de risque de Vlad?
D) Quel est le plus grand risque de complication?
E) Pourquoi un test TCT n’est pas très utile dans ce cas-ci pour confirmer le diagnostic? Quels seraient les bons tests à faire?
F) Traitement
G) Pourquoi doit-on faire un suivi hépatique?
A) Tuberculose réactivée (secondaire)
B) Parce que le mycobacterium tuberculoses est une bactérie aérobie et que les lobes supérieurs sont plus oxygénés
C) Son diagnostic de VIH et le fait qu’il vienne de Roumanie.
D) Dissémination hématogène (tuberculose miliaire)
E) Un test TCT indique seulement s’il y a eu une exposition antérieure à M. tuberculosis (utilisé pour l’infection latente). On peut faire un test à l’auramine (BAAR), une culture, ou un PCR.
F) MADO et MATO:
1. Phase intensive (2 moi): 3 médicaments (Isoniazide, Rifampicine, Pyrazinamide, Éthambutol)
2. Phase de continuation (4-7 mois): 2 médicaments (mêmes que plus tôt)
G) Parce que les médicaments anti-tuberculeux mettent à risque d’hépatite
Clara, 8 ans, se présente pour rhinorrhée mucopurulente, toux, douleur au visage, diminution de l’odorat et un “nez bouché” depuis 2 semaines. Sa toux est pire quand elle est couchée et elle a aussi un mal de dents.
A) Diagnostic
B) Pathogènes les plus probables
C) Traitement
A) Rhino-sinusite aiguë
B) S. pneumonie, H. influenzae, M. catarrhalis, S. pyogenes
- > Une rhino-sinusite virale est habituellement auto-résolutive après 10 jours (pic à 3 jours)
C) Amoxicilline ou Amox-Clav (2e int)
Mathieu, 45 ans, reçoit de la chimiothérapie pour un cancer du poumon à cellules squameuses. Il demande un rdv de suivi précoce en raison d’une perte de poids marquée, de nausée, constipation, la sensation que son coeur bat étrangement, léthargie, et polyurie. L’oncologue est très inquiet et demande un PET-scan.
A) Diagnostic
B) Pourquoi le médecin demande-t-il un PET-scan?
C) En absence de métastases osseuses, quelle serait la cause?
D) Si le TEP Scan démontre des métastases osseuses, quel est le pronostic du patient?
F) Traitement
A) Hypercalcémie (syndrome paranéoplasique)
B) Pour voir s’il y a des métastases osseuses (qui peuvent sécréter du calcium)
C) Sécrétion de la protéine reliée à la parathyroïdes (PTHrP) par la tumeur
D) Mauvais, espérance de vie de 1 mois en moyenne
F) Biphosphonates IV ou calcitonins, résection chirurgicale
George, 75 ans, fumeur de 60 p-a, vient de commencer de la chimiothérapie pour un cancer à petites cellules (il refuse la radiothérapie et l’immunothérapie). Il se présente à son rdv de suivi avec de l’hypertension, une visage oedématié, de l’hyperglycémie et une alcalose hypokaliémique.
A) Diagnostic
B) Physiopathologie
A) Syndrome de Cushing atypique relié à un CPPC (syndrome paranéoplasique)
B) Sécrétion de substance corticotrope par la tumeur stimule la sécrétion d’hormones corticoïdes par le cortex surrénal.
Joseph, 29 ans, se présente à l’urgence pour fièvre (39°C) avec frissons, toux non productive et douleur qui irradie lorsqu’il inspire. À l’examen physique on note des crépitants ainsi que des rouchis au LID , une matité au LID et une augmentation des transmissions vibratoires au LID.
A) Diagnostic
B) Plus probables pathogènes (3)
C) Que verrait-on à la radiographie?
D) Traitement
A) Pneumonie au LID
B) S. pneumonie, H. inluenzae, K. pneumoniae
C) Signe de la silhouette, consolidation au LID
D) Clarithromycine (1ère int) , Azitromycine, Doxycycline
Miguel, 5 ans, se présente pour otalgie depuis 1 semaine, perte d’audition et fièvre 38°C . À l’otoscopie, le tympan est épaissi, bombé, tendu et hyperhémié. On observe une collection de pus derrière la membrane tympanique.
A) Diagnostic
B) Que prédispose Miguel à cette condition?
C) Complications possibles
D) Traitement
A) Otite moyenne aiguë
B) Sa trompe d’Eustache plus courte et plus horizontale en raison de son âge
C) Otite séreuse, perforation de la membrane tympanique, mastoïde, parésie du nerf facial, labyrinthite, complications intracrâniennes
D) Soulager la douleur et la fièvre (observation, possible amoxicilline après 48h si aucun changement)
Amélie, 8 ans, en voyage de famille dans un vieux chalet, est retrouvée inconsciente entourée de son vomi par ses parents près du vieux four défectueux (à propane) allumé. En panique ils la sortent à l’extérieur et appellent le 911.
A) De quoi s’agit-il plus probablement?
B) Que verrait-on à l’oxymétrie pulsée (saturomètre) et quelle serait environ la HbCO sanguine considérant les symptômes?
C) Quelles complications éventuelles devraient être suspectées?
D) Quel facteur rend Amélie plus à risque de symptômes graves?
E) Comment sera-t-elle traitée une fois les secours arrivés?
A) Intoxication au monoxyde de carbone (CO, asphyxiant simple) par combustion incomplète du propane dans le four défectueux.
B) La saturation sera probablement normale, puisque la carboxyhémoglobine n’est pas différenciée de l’oxyhémoglobine par le saturomètre. Sa HbCO sanguine devrait être minimalement de 30-39%.
C) Troubles de mémoire ou TDA, dément, modification du comportement, apathie ou état dépressif
D) Son âge (respiration rapide)
E) Oxygénothérapie hyperbare (O2 à hautes concentrations dans un caisson fermé à haute pression)
Ginette, 95 ans, fumeuse de 75 p-a, a actuellement un cancer à petites cellules qu’elle ne souhaite pas traiter. Elle s’est fait amener à l’urgence par sa fille inquiète. Elle est irritable, confuse, faible, et a vomi il y a une heure. L’analyse d’urine démontre une osmolalité augmentée, mais les fonctions rénale, thyroïdienne et surrénale sont normales.
A) Diagnostic
B) Traitement aigu
C) Mme Ginette va-t-elle s’en sortir?
A) Syndrome de sécrétion inappropriée d’ADH (SIADH) (syndrome paranéoplasique de son CPPC)
B) Limiter les liquides à 500-1000 mL/24h, fluides IV
C) Non, le seul traitement est de traiter le cancer par chimiothérapie. Puisque la patiente ne le souhaite pas, il va falloir s’orienter vers des soins palliatifs.
Juan, 38 ans, se présente pour toux chronique avec expectorations qui ont récemment changées de couleur, perte de poids marquée, sueurs nocturnes, dyspnée (avec wheezing), et douleur marquée à l’inspiration. À l’examen physique, on note une matité au LID. La radiographie pulmonaire montre une large masse pulmonaire centrale qui pousse sur la trachée, ainsi qu’une consolidation au LID. Il y a aussi une cavitation au LMD.
A) Diagnostic(s)
B) Quel est le pronostic
C) Traitement (général)
A) Cancer épidermoïde (CPNPC) avec Pneumonie bactérienne ajoutée
B) Assez bon
C) ATB + Radiothérapie + Chimiothérapie
Maikan, un garçon de 7 ans du Nunavik, se présente pour toux persistante (dont hémoptysie), fièvre à 39°C et sueurs nocturnes. À l’examen physique, il est très mince et il y a des matités au LSD. À la radiographie pulmonaire, on observe des consolidations au LSD, des lésions de Ghon, et une cavité au LID.
A) Diagnostic
B) Décrivez l’organisme en cause
C) Mode de transmission
D) Que représentent les lésions de Ghon?
E) Dirait-on que ce patient est très contagieux? Pourquoi? Type d’isolement?
F) Comment confirme-t-on le diagnostic?
G) Traitement
A) Tuberculose-maladie (forme progressive primaire)
B) Mycobactérium tuberculosis, bâtonnet acido-résistant aérobique
C) Gouttelettes aérosolisées inhalées qui atteignent les alvéoles et inhibent la lysozyme du macrophage
D) Granulomes calcifiés
E) Oui, il est très contagieux, surtout en raison de la présence d’une cavité (croissance bactérienne imperméable au système immunitaire). Isolement aérien
F) Test à l’auramine (BAAR), Culture (mais trop longue), PCR
G)
1. Phase intensive de 2 mois (au moins 3 médicaments parmi: Isoniazide, Rifampicine, Pyrazinamide, Éthambutol)
2. Phase de continuation (4-7 mois): 2 médicaments (mêmes que en haut)
->ASSURER UN SUIVI THÉRAPEUTIQUE (MATO et MADO)
Vassily, 57 ans, fumeur de 45 p-a, se présente à l’urgence pour dyspnée sévère (avec stridor), des céphalées, de la somnolence et parce qu’il trouve que son visage est gonflé. Il a remarqué une perte de poids fulgurante dans les dernier mois, de l’hémoptysie et des sueurs nocturnes. À l’examen physique, ses lèvres deviennent bleues lorsqu’il tousse et on remarque beaucoup les veines sur son thorax. La radiographie pulmonaire démontre une large masse dans la région hilaire D.
A) Diagnostic(s)
B) Comment expliquer la présence de veines augmentée sur son thorax
A) Cancer à petites cellules provoquant un syndrome de compression de la VCS
B) Développement d’une circulation veineuse collatérale (Azygos, hémiazygos, thoracique interne, thoracique latérale, etc.)
Jasmine, 24 ans, se présente avec une amie à l’urgence avec une fièvre à 39°C, une tachycardie à 105 bpm, une FR à 30 resp/min et un état mental légèrement altéré. À l’examen physique, vous notez une TA à 95/62 et un nouveau tatouage rouge et purulent sur son omoplate gauche.
A) Diagnostic
B) Quel pathogène est probablement en cause?
C) Prise en charge immédiate
D) Complications possibles?
A) Sepsis
B) Staphylococcus aureus
C)
1. Mesure des lactates
2. Culture sanguine
3. ATB à large spectre
4. Solutés cristalloïdes isotoniques (Lactate Ringer)
5. Vasopresseurs si tension demeure basse
D) Choc septique, CIVD, SDRA
Jacob, 9 ans, se présente pour fièvre 39°C subite et mal de gorge. À l’examen physique on note des adénopathies cervicales antérieures sensibles et des exsudats amygdaliens. Il ne tousse pas.
A) Diagnostic
B) Pathogène le plus probable
C) Complications possibles
D) Traitement
A) Pharyngite-Amygdalite aiguë
B) Streptococcus pyogenes
C) Abcès périamygdalien ou rétropharyngien, glomérulonéphrite, RAA, Choc
D) Si la culture a confirmé S. pyogenes: Pénicilline V
