Carcinoma De Pâncreas

Question 1

Quais são as possíveis neoplasias periampolares do pâncreas?

Answer 1

1 Carcinoma da cabeça do pâncreas (85%)
2 Carcinoma da papila duodenal (10%)
3 Carcinoma do colédoco distal (2,5%)
4 Carcinoma da 2ª porção do duodeno (2,5%)

Question 2

Quais são as características do carcinoma de pâncreas quando ele se apresenta?

Answer 2

1 Menores índices de sobrevivência dentre as neoplasias do sistema digestivo
2 Sobrevida em 5 anos: 5%
3 Doença metastática e localmente avançada na apresentação
4 Maioria dos pacientes: inoperáveis e/ou com lesões irressecáveis no momento do diagnóstico
5 Desnutrição e piora rápida do estado geral

Question 3

Como são a Incidência e a epidemiologia do carcinoma de pâncreas?

Answer 3

1 80% dos casos entre 60 e 80 anos
2 Maior Incidência em homens e afrodescendentes
3 A maioria dos casos são esporádicos (dentre os que não são esporádicos, 20% são por causas genéticas e 80% por câncer pancreático familiar)

Question 4

Quais são os fatores de risco para o desenvolvimento de carcinoma de pâncreas?

Answer 4

1 Pancreatite crônica (2x)
2 Tabagismo (2-3x)
3 Obesidade (IMC>35) (3x)
4 Síndrome de Peutz-Jeghers (100x)
5 Pancreatite familiar (40x)
6 Nevo atípico familiar e síndrome do melanoma múltiplo (40x)
7 Fibrose cística ou mucoviscidose (30x)
8 Câncer pancreático familiar (18x)
9 Câncer de mama e de ovário hereditário (10x) - mutações nos genes BRCA 1 e 2
10 Síndrome de Lynch (HNPCC) (8x)
11 Polipose adenomatosa familiar (4x)

Question 5

O que é Síndrome de Lynch?

Answer 5

Síndrome de Lynch, conhecida também como câncer colorretal hereditário não-polipoide (HNPCC), é a causa mais comum de câncer colorretal hereditário, sendo a causa mais provável de câncer colorretal em pacientes com menos de 50 anos. Também causa maior predisposição a outros tipos de câncer, como:
1 Câncer de pâncreas
2 Câncer de estômago
3 Câncer cerebral
4 Alguns tipos de câncer no aparelho urogenital, especialmente de endométrio

Question 6

Quais são as características do adenocarcinoma ductal invasivo do pâncreas?

Answer 6

1 Massa infiltrativa, sólida, endurecida.
2 Células neoplásicas formam glândulas e infiltram tecidos. Invasão vascular e perineural. Reação estromal desmoplásica
3 Mais frequente (80 - 90%). Prognóstico sombrio

Question 7

Quais são as características do carcinoma de células acinares de pâncreas?

Answer 7

1 Massa sólida grande, pouco endurecida
2 Células neoplásicas piramidais, com imunomarcação de enzimas digestivas
3 Geralmente acomete corpo e cauda

Question 8

*
Como é o quadro clínico do carcinoma da cabeça do pâncreas?

Answer 8

1 Icterícia (75%)
2 Perda ponderal (51%)
3 Dor abdominal (40%)
4 Colúria
5 Hipocolia ou acolia fecal
6 Hiporexia ou anorexia
7 Vesícula palpável em doente ictérico (Sinal de Courvoisier)
8 Episódios inexplicáveis de pancreatite e perda de peso
9 Ascite (indica implantes peritoneais - pior prognóstico)
10 Tromboflebite migratória (Sinal de Trousseau)
11 Obstrução duodenal
12 Depressão

Question 9

Quais são as alterações laboratoriais que se apresentam em um carcinoma de cabeça de pâncreas?

Answer 9

1 Aumento predominante da bilirrubina direta
2 Elevação da fosfatase alcalina (FA)
3 Aumento da gama transpeptidase (gama GT)
4 Transaminases normais ou moderadamente elevadas
5 Elevação do marcador CA 19-9
6 Prolongamento do tempo de protrombina

Question 10

*
Como é o quadro clínico do carcinoma do corpo e da cauda do pâncreas?

Answer 10

1 Perda ponderal (100%)
2 Dor lombar e/ou abdominal (90%)
3 Astenia (45%)
4 Hiporexia ou anorexia (35%)
5 Depressão

Question 11

*
Quais exames são realizados para o diagnóstico de carcinoma de pâncreas?

Answer 11

1 Ultrassonografia abdominal transcutânea
2 Tomografia computadorizada
3 Tomografia computadorizada com multidetectores
4 Tomografia computadorizada com tecnologia helicoidal de alta resolução (Multislice) (especificidade diagnóstica: 95% Sensibilidade para lesões >2cm: 95%)
5 Ressonância nuclear magnética do abdôme
6 Colangiopancreatorressonância
7 Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) transpapilar (reservada para casos que exigem intervenção terapêutica ou paliativa)
8 Ecoendoscopia
9 Biópsia de agulha fina por ecoendoscopia
10 Tomografia de emissão de pósitrons (PET) integrada à tomografia computadorizada (TC)

Question 12

Quais são os diagnósticos diferenciais de carcinoma de pâncreas?

Answer 12

1 Tumores periampolares (papila de Vater, colédoco distal, 2ª porção do duodeno)
2 Pancreatite crônica tumoral
3 Coledocolitíase
4 Tumores retroperitoneais

Question 13

*
Quais exames são realizados para avaliar o estadiamento do carcinoma de pâncreas?

Answer 13

1 TC abdominal e pélvica
2 RX tórax/TC de tórax
3 Biópsia por punção com agulha fina orientada pela ultrassonografia endoscópica
4 Laparoscopia

Question 14

Quais são os estádios do carcinoma de pâncreas e quais deles são ressecáveis?

Answer 14

1 Estádio IA e IB: Confinado ao pâncreas ou tecido peripancreático, sem evidência de envolvimento do tronco celíaco e da artéria mesentérica superior e sem metástases - Candidatos à ressecção
2 Estádio III: Envolvimento do tronco celíaco e da artéria mesentérica superior e estádio IV (metástases): não são candidatos à ressecção

Question 15

Quais são os critérios de ressecabilidade de um tumor de pâncreas?

Answer 15

1 Tumores ressecáveis
A) Veia mesentérica superior e veia porta livres
2 Tumores ressecáveis limítrofes
A) Veia mesentérica superior e/ou veia porta envolvidas
B) Fixação do tumor na artéria mesentérica superior <180º
C) Fixação ou envolvimento da artéria hepática
D) Oclusão da veia mesentérica superior em segmento pequeno e reconstituível
3 Tumores não ressecáveis
A) Metástases linfonodais fora da área de ressecção
B) Ascite
C) Envolvimento vascular amplo

Question 16

Qual é o efeito do tratamento cirúrgico do carcinoma de pâncreas?

Answer 16

1 Ressecção cirúrgica: único tratamento potencialmente curativo
2 Média de sobrevivência após ressecção: 22 meses
3 Sobrevivência de 5 anos: 15 - 20%
4 Recidiva
A) Doença metastática:85%
B) Local:40%
5 Quimioterapia paliativa
A) Sobrevivência: 10 - 12 meses
B) Com metástases: 6 meses

Question 17

Quais cirurgias são realizadas no tratamento do câncer de cabeça de pâncreas?

Answer 17

Gastroduodenopancreatectomia parcial (operação de Whipple) e Pancreatoduodenectomia com preservação pilórica (operação de Transverso-Longmire)

Question 18

Qual cirurgia é realizada no tratamento do carcinoma do corpo e da cauda do pâncreas?

Answer 18

Pancreatectomia distal + esplenectomia

Question 19

Quando é indicada a terapia neoadjuvante no carcinoma de pâncreas e como ela é feita?

Answer 19

Indicação:
1 Pacientes com câncer de pâncreas em estádio III borderline ressecável (risco de uma laparotomia não terapêutica)
2 Obtenção de reestadiamento (downstaging) de neoplasia irressecável para ressecável: 10 - 15%
3 Melhorar as taxas de margens cirúrgicas negativas e reduzir metástases linfonodais
Tratamento:
Quimioterapia/Radioterapia: Gencitabina ou 5 Fu isolados ou em combinação com quimiorradiação com 5 Fu

Question 20

Qual a indicação de tratamento adjuvante para carcinoma de pâncreas e quando iniciar?

Answer 20

Indicação: redução do risco de recidiva locorregional e de metástase
Início: 1 a 2 meses após a operação
1 Quimioterapia/radioquimioterapia
2 Gencitabina ou 5 Fu isolados ou em combinação com quimiorradiação com 5 Fu
3 FOLFIRINOX (5 Fu, oxaliplatina, irinotecano, leucovorina)
Obs: Sobrevivência de 2 anos em pacientes com margens livres : 18 - 43%

Question 21

Quais são as possíveis razões para a resistência do tumor de pâncreas ao tratamento?

Answer 21

1 Redundância de sinalização (agente único é menos eficaz)
2 Desmoplasia circulante (material fibroso em volta do tumor) (dificulta o acesso dos agentes antineoplásicos ao tumor)
3 Células tronco do câncer de pâncreas (altamente tumorigênicas. Geram diversidade fenotípica dentro do tumor. Resistentes às terapias padronizadas)

Question 22

Como é feito o tratamento paliativo não cirúrgico do carcinoma de pâncreas?

Answer 22

Descompressão da via biliar obstruída por colocação de endopróteses (stents):
Próteses metálicas ou plásticas, por via endoscópica ou percutânea

Question 23

Quais são os objetivos do tratamento paliativo não cirúrgico do carcinoma de pâncreas?

Answer 23

1 Alívio sintomático da icterícia, obstrução gástrica e dor em pacientes irressecáveis
2 Agiliza a terapia sistêmica e otimiza a qualidade de vida

Question 24

Quais são as indicações para a realização do tratamento paliativo cirúrgico do carcinoma de pâncreas?

Answer 24

1 Tumor aparentemente ressecável, mas que se misturou irressecável
2 Lesões não passíveis de colocação de endoprótese na via biliar

Question 25

Quais são os objetivos do tratamento paliativo cirúrgico do carcinoma de pâncreas?

Answer 25

1 Descompressão das vias biliares intra e extra hepáticas
2 Desobstrução do esvaziamento gástrico

Question 26

Quais cirurgias são realizadas no tratamento paliativo cirúrgico do carcinoma de pâncreas?

Answer 26

Hepaticojejunostomia, gastrojejunostomia, bloqueio dos nervos celíacos