Capítulo 140 - Distúrbios das Plaquetas e dos vasos Flashcards
Qual o intervalo normal de contagem plaquetar?
150-400.000
Qual a semi-vida das plaquetas?
7-10 dias
Quais as principais diferenças entre a TPO e EPO?
TPO produzida maioritariamente no figado enquanto que EPO no rim. e TPO aumenta a produção mas também a recatividade plaquetária e depende da massa megacariocitária e em menor escala das plaquetas.
Qual a % de plaquetas que se encontram no baço?
1/3
- aumentando de forma proporcional ao tamanho do orgão, mas raramente é <40.000.
Mutações do Mpl (receptor da TPO) estão em 5% da…
Mielofibrose
Qual o primeiro sinal de HT portal?
Trombocitopenia
Qual a linhagem hematológica que não é armazenada no baço?
Eritrocito
Quais são agonistas plaquetários?
1) Tromboxano
2) ADP
3) Endotelina
4) Trombina
Quais são os antagonistas plaquetários?
1) Prostaciclinas
2) NO
3) CD39 (ADPase)
Qual o receptor plaquetário mais abundante?
Gp IIb/IIIa
Qual influência do complexo FvW-GP 1b na agregação plaquetária?
Aumenta a afinidade do receptor GPIIB para o fibrinogénio
A superficie plaquetária activada é o principal local fisiológico de…
Coagulação!
Vasodilatadores são inibidores plaquetários
NO
Vasoconstritores são activadores plaquetários
Endotelina
O que é a pseudotrombocitopénia?
Acontece quando os testes são feitos em tubos com EDTA exigindo nova avaliação quer por esfregaço quer por testes de coagulação realizados em citrato de sódio.
Se diminução da produção com diminuição da Hb…
Lesão Medular ou Mielodisplasia!
Qual a causa mais comum de trombocitopénia?
Fármacos
distúrbios hereditários são raros
Quais as duas caracetristicas mais comuns ao exame objectivo?
- Petéquias - sem disfunção
- Equimoses - com disfunção
Qual é a causa não-iatrogénicas de trombocitopenia mais comum?
- Tombocitopenia induzida por infecções
- Podem associar-se a CID - gram negativos
Qual a relação entre o HIV e a Trombocitopenia?
Inicial - Mecanismo imunes
Tardio - Produção diminuida e displásica
Em que moldes pode ocorrer a trombocitopenia induzida por fármacos?
- Diminuição da produção
- Formação de anticorpos
Quais os 3 estadios de formação de anticorpos e quais os fármacos associados?
24h - Abciximab - complicação mais grave e ocorre em 5% dos casos
5-14 dias - TIH
21 dias - Clássico - quinina e sulfonamida - só ocorre com o fármaco presente e resolve em 7-10 dias
Quais as caracetristicas mais importantes da Trombocitopenia induzida pela heparina?
- 100-20.000
- Não é gravde e não se associa a hemorragia
- Aumenta muito o risco de trombose
- AC IgG contra complexo PF4-heparina
- Mais nas mulheres
- HNF
- Cirurgicos/neoplásicos
Metade dos doentes que desenvolvem TIH…
desenvolvem trombose +++ venosa!
Como é feita a avaliação laboratorial da TIH?
DIAGNÓSTICO CLINICO!
1) ELISA - teste mais vezes disponivel, mas baixa especificidade e falsos-positivos
2) Ensaio de libertação da serotonina (activação plaquetária)
Qual a abordagem à TIH?
- Parar Heparina
- Não transfundir plaquetas
- Dar anticoagulante alternativo
- Não dar Varfarina até contagem plaquetária normal
- Avaliar possível trombose
TIH: Títulos de AC mais altos têm um risco maior de…
Trombose
TIH: Exames de imagem para despiste de trombose estão recomendados…
no minino um doppler dos MI
TIH: Os doentes devem ser anticogulados MESMO sem trombose.
SIMM
Quais as opções de anticoagulação na TIH?
- Inibidores directos da trombina! - Insuficiência renal usar argatroban e se insuficiência hepática usar lepirudina
- HBPM NÃO deve ser usada!
Qual a duração do tratamento?
- Com trombose - duração 4-6 meses
- Sem Trombose - risco aumentado no 1º mês mas mairia das tromboses antes e duração não definida alguns dias vs todo mês
Como se caracteriza a Púrpura Trombocitopénica imune?
- Adquirida!
- destruição imune + diminuição da libertação plaquetária no megacariócito com contagens plaquetárias muito baixas, hemorragia mucocutânea e esfregaço normal!
Quais as etiologias da PTI?
1) Crianças - Aguda, Pós-Infecciosa e Auto-limitada
2) Adultos - Crónica e Secundária a doenças auto-imunes (LES), infecções (HIV/HCV)
Hemostase Primária =
Distúrbio de Plaquetas = Hemorragia mucocutânea
Hemostase seCundária =
Distúrbios da Coagulação = Hematroses = défices de FVIII e FIX
Como é feito o diagnóstico?
- Esfregaço de sangue - se anemia presente fazer teste de coombs para excluir AHAI
- Avaliar causas secundárias (HCV, HIV, LES)
- Avaliação da MO - dúvidas
- O teste de anticorpos NÃO é útil!
Como se denomina o sindrome constituido pela PTI + AHAI?
Síndrome de Evans
O tratamento da PTI depende de quê?
- Nivel de plaquetas
- até 5000 se não tiver hemorragia monoterpia em ambulatório se hemorragia deve ser admitido no hospital e tratamento combinado
- abiaxo de 5000 admissão hospitalar
Quais os tx possiveis na PTI ligeira?
- Prednisona
- Ig Rh - por aumento da destruição eritrocitária há diminuição da destruição plaquetária - doentes Rh negativo não é eficaz!
- IgG IV - mais eficaz nos pós-esplenectomizados e efeitos adversos importantes
Quais os tx possiveis na PTI grave/hemorragia?
- Terapêutica combinada (corticoides em alta dose + Ig)
- Rituximab (PTI refractária, remissão a longo prazo de 30%)
- Agonistas do TPO
- Esplenectomia (vacinar antes!)
Os baços acessórios são causas muito raras de…
recurrência da PTI
Quais as indicações para Tx da PTI com TPO?
- Contra indicação para esplenectomia
- Tratamento a curto-prazo antes de esplenectomia
- Recorrência pós-esplenectomia
Quais as causas de trombocitopenia hereditária mais importantes?
- Autossómicas Dominantes - MYH9 - plaquetas grandes
- Autossómicas Recessivas - Bernard-Soulier
- Ligadas ao X - Wiscott-Aldrich e GATA-1
Qual a diferença entre Trombastenia de Glanzmann e a doença de Nernard-Soulier?
- T. Glanzmann - Def. GP II b- agregação, sem trombocitopenia
- Bernard - Soulier - def. GP Ib - adesão e com trombocitopenia
Quais as microangiopatias trombocitopénicas trombóticas?
- Trombocitopenia + Trombose microvascular + Anemia hemolitica microangiopática (hemólise e esquizócitos)
- inclui a PTT e o SHU - não alteram o TP ou o aPTT
Quais os tipos de SHU que existem?
- SHU D+
- SHU streptococcus pneumoniae - neuroaminidase causa AHMA grave
- SHU atipica
- SHU DEAP (auo-imune) - anti-corpo contra factor H
Quais as 5 caracteristicas que definem a SHU D+?
- Diarreia 80%
- Dor abdominal
- Alterações neurológicas
- Insuficiência renal - toxina shiga
- NÃO HÁ FEBRE
Quais as caracetristicas da SHU Atípica?
- Desregulação do complemento com activação da via alternativa (C3 C4)
- ## Deficiência do factor H - mutação + comum
Que tipo de SHU é mais prevalente nos adultos?
SHU atipica
A hemólise na SHU atipica resulta de
defeito hereditário extracorpuscular
Qual a mortalidade da SHU atipica?
15% de mortalidade e 50% evolui para DRC terminal
Qual a pentade clinica da PTT?
- Anemia hemolitica microangiopática
- Trombocitopénia
- Insuficiência Renal
- Alterações neurológicas
- Febre
Qual a enzima em falta na PTT e em que %?
- ADAMST13 (<5-10%)
- Adesão e agregação plaquetária patogénicas - requer trigger adicional
Quais os 3 tipos de PTT?
- Idiopática - mulheres 40 anos com HIV
- Upshaw-Schulman
- TMA induzida por fármacos, em dose dependente são a QT e Imunossupressores e AC contra ADAMST13 são a ticlopidina e clopidogrel em dose independente
Qual a mortalidade da PTT idiopática?
85-100%
Qual a associação da quinina e a trombocitopénia?
Induz auto-anticorpos contra granulócitos, linfócitos, células endoteliais e plaquetas, mas não contra ADAMST13 - mais comum nas MULHERES.
Diferença entre a CID e SHU/PTT?
- Na SHU/PTT estão caracteristicamente normais enquanto na CID apesar da trombocitopenia a coagulopatia predomina com prolongamento do PT e APTT.
Qual o tratamento utilizado na SHU?
- DEAP SHU - semelhante a PTT (troca de plasma).
- SHU - S. pneumoniae - antibiótico, lavagem/plasmaferese; não dar plasma nem transfundir!
Quais as causas principais de trombocitose?
- Défice de ferro
- Inflamação, infecção ou cancro (recativa)
- SMP
- SMD 5q (raro)
A trombocitose associa-se a um risco trombótico?
Não. Uma contagem plaquetária >1.5M geralmente no contexto de um SMD existe um aumento do risco hemorrágico por doença de Von Willebrand adquirida.
Dos distúrbios qualitativos das plaquetas hereditáros (raros) quais são dominantes e recessivos?
- Dominantes - SPD - disturbios na formação de grânulos
- Recessivos - Glanzmann, Bernard-soulier e Hermansky-Pudlak (nomes estrangeiros)
Os distúrbios mais comuns de armazenamento são…
os defeitos de secreção.
Quais as caracetristicas do sindrome de Hermansky-Pudalk?
- Colite granulomatosa, doença pulmonar intersticial, albinismo oculocutâneo e diátese hemorrágica por disfunção plaquetar
Qual o tratamento dos disturbios qualitativos das laquetas hereditários?
- Transfusão de plaquetas
- Se hemorragia das mucosas usar antifibrinolitico - EXCEPTO na hemorragia do trato urinário - risco de obstrução
Quais as funções do FvW?
- principal molécula de adesão - depende da presença de multimeros grandes
- Prolonga vida do factor 8 - não depende da presença de multimeros grandes
A doença de von willebrand é…
o distúrbio hemorrágico hereditário mais comum (prevalência laboratorial 1%)
Qual a clinica caracteristica da doença de vW?
- Sintomas plaquetários (maioria)
- Hemofilia A-like (raro)
Quantos tipos de DVW existem?
Tipo 1 - quantitativo - mais comum 80% - AD
Tipo 2 - A, B, M e N - AD
Tipo 3 - mais grave - AR
Quais as carateristicas clinicas da DVW tipo 1?
- Sintomas incomuns na infância
- Manifesta-se mais tarde nas crianças com epistaxis
- Menorragia
DVW - Qual o grupo sanguineo que diminui para metade o valor de Fvw?
Grupo tipo 0 (também associado a diatese peptica e aumento da FA após gorduras)
DVW - Como se carcateriza o tipo 2A?
FvW tem dificuldade em unir-se às plaquetas por aumento da susceptibilidade à clivagem por ADAMSTS13 com diminuição da presença de multimeros grandes
DVW - Como se caracteriza o tipo 2 B?
FvW tem grande afinidade de união das plaquetas, por isso diminui a circulação livre de FvW e Trombocitopenia.
DVW - Como se caracteriza o tipo 2 M?
Disfunção mas Mantém estrutura
DVW - Como se caracteriza o tipo 2 N?
Perda da capacidade de ligação ao FVIII - com sua diminuição e hemofilia autossómica com aumento do apTT
Como se subdivide a doença de Von Willebrand adquirida?
- SMP, MGUS, MM, MW
- Síndrome de Heyde
Como se caracteriza a síndrome de heyde?
Estenose aórtica + hemorragia GI
Qual o tratamento da doença de Von Willebrand?
- Desmopressina - mobiliza as reservas endoteliais de FvW e FVIII - base do tratamento do tipo 1
- Concentrado de FvW - tipo 3, 2B e 2N
- Antifibrinoliticos - hemorragia das mucosas; cuidado na hemorragia do tarto urinario - CONTRA-INDICADO!
Quais as complicações do tratamento da DvW com desmopressina?
- Taquifilaxia - depleção de reservas de FvW e FVIII
- Hiponatremia - Efeito adverso MAIS COMUM!
Quais os disturbios da parede vascular metabólicos/inflamatórios?
- Gamapatia monoclonal
- Escorbuto
- Glucocorticoides/S. Cushing
- Purpura Senil
- Henoch-Schonlein - jovens, auto-limitada, manifestações sitémicas, infecção precede o quadro, queixas abdominais, glomerulonefrite focal com hematúria e testes de coagulação normais.
Quais os distúrbios hereditários da parede vascular?
- Disturbios do tecido conjuntivo - Marfan, Ehlers-Danlos, Pseudoxantoma elasticum
- Telangiectasia hemorrágica hereditários (Osler-weber-rendu)
Qual a clinica e mutações da Teleangiectasia hemorrágica hereditária?
Epistaxis e hemorragia gastro intestinal alta, começa aos 12 anos de idade e afecta 95% dos individuos de meia idade. Mutações cromossa 9 - 40% mav pulmonares e cromossoma 12 Mav pulmonares raras.
