Capítulo 126 - Deficiência de Ferro e outras Anemias Hipoproliferativas

Question 1

O que são anemias hipoproliferativas?

Answer 1

São anemias normociticas e normocrómicas com uma respostas reticulócitária inapropriadamente baixa <2-2,5.
5 grandes grupos:
- Leve a moderada deficiência de ferro
- Inflamação Crónica
- Doença Renal
- Deficiências nutricionais e endocrinas
- Destruição medular

Question 2

Quais são as anemias mais comuns?

Answer 2

As anemias mais comuns são a anemia hipoproliferativa, nomeadamente a deficiência de ferro seguida da anemia da inflamação.

Question 3

Que proteína permite o transporte do ferro no plasma?

Answer 3

Esta proteina é a transferrina, uma glicoproteina bilobulada que pode ser monoférrica ou diférrica.
O turnover da transferrina é muito rápido 60-90 minutos (diminui na deficiência de ferro 15 minutos e aumenta na supressão da eritropoiese - várias horas).

Question 4

Qual a forma de transferrina qu apresenta maior afinidade para os receptores de transferrina?

Answer 4

A forma diférrica

Question 5

Qual a célula sanguinea com maior número de receptores de transferrina?

Answer 5

O eritroblasto.

Question 6

O que acontece ao excesso de ferro?

Answer 6

Agrega-se a uma protéina de arrumação a apoferritina para formar ferritina.

Question 7

Qual a quantidade de ferro que é necessário ser absorvido diariamente para colmatar as necessidades?

Answer 7

1 mg no homem

1,4 mg na mulher em idade fértil

Question 8

Qual a diferença da reciclagem de ferro na anemia hemolitíca extravascular e na anemia hemolítica intravascular e perda hemorrágica?

Answer 8

Na anemia hemolitica intravascular não ha reciclagem do ferro perdido.

Question 9

Qual a diferença no metabolismo do ferrro entre a hemolise/hemorragia e a condições inflamatórias?

Answer 9

Na primeira há uma diminuição de ferro por perda do mesmo, enquanto que na segunda há uma alteração na libertação de ferro que rapidamente diminui o seu nivel sérico.

Question 10

Como é regulada a excreção de ferro?

Answer 10

Não existe nenhum processo regulador da excreção de ferro.

Question 11

Em que grau aumenta a necessidade de ferro na gravidez?

Answer 11

No segundo e terceiro trimestre aumenta para 5-6 mg por dia, sendo a suplementação recomendada.

Question 12

Como se dá a absorção de ferro?

Answer 12

Intestino proximal (jejuno)
1- Conversão de ferro férrico (+3) a ferro ferroso (+2) pela ferrireductase 
2- Transportado através da membrana pelo transportador DMT-1 para o interior da célula intestinal
3- Pode ser guardado como ferritina ou transportando para o plasma para a transferrina através do transportador de membrana ferroportina - regulado negativamente pela hepcidina!
4- Convertido novamente a férrico pela hepaestina para ser transportado pela transferrina.

Question 13

Quais as consequências da hiperplasia para o metabolismo do ferro?

Answer 13

Estimula, independentemente do grau de ferro/ferritina, a absorção de ferro e os níveis de hepcidina estão inapropriadamente baixos.

Question 14

Epidemiologia da anemia ferropénica?

Answer 14

50% das anemias e 841000 mortes anuais mundiais

Question 15

Quais as três fases na evolução da anemia ferropénica?

Answer 15

1- Balanço de ferro negativo - diminuição das reservas de ferro, com aumento gradual da TIBC (total iron binding capacity). Por definição as reservas de ferro estão ausentes com niveis < 15 ug/L. No entanto, desde que as reservas se mantenham em niveis normoas a sintese de hemoglobina não está afectada.
2- Eritropoise com deficiência de ferro - Saturação da transferrina desce até aos 15-20%, e evidencia-se hipocromia e microcitose.
3 - Anemia ferropénica instalada - diminuição da hemoglobina e do hematocrito. Saturação de transferrina de 10-15%.
(anemia moderada - Hg 10-13 g/dl; anemia severa 7-8 g/dl - hipocromia, microcitose, poiquilocitose e target-cells; anemia severa e prolongada a hipoproliferação dá lugar à hiperplasia eritrocitária.)

Question 16

Qual a regra cardinal da anemia ferropénica?

Answer 16

Anemia ferropénica num homem adulto é devida a perdas gastrointestinais até provem o contrário.

Question 17

O que é a queilose e a koiloniquia?

Answer 17

A queilose são fissuras nos cantos da boca e a koiloniquia é um achatamento das unhas são sinais de deficiência severa de ferro.

Question 18

Quais os valores normais a encontrar num estudo do ferro?

Answer 18

• TIBC (medida indirecta da transferrina em circulação) - 300-360 ug/dL
• Ferro sérico 50-150 ug/dL
• Saturação de Transferrina 25-50%
• Ferritina (o valor mais correcto para aferir as reservas de ferro) - Homem 100 ug/L e mulher 30 ug/L
• Presença de sideroblastos - excesso de ferro
• Presença de sideroblasto anelados - sindromes mielodisplasicos
• Portoporfirina <30ug/dl (em deficiência de ferro >100 e intoxicação por chumbo)
• TRP (transferrina Receptor protein) - valores normais de 4-9 ug/L elevado na deficiência de ferro

Question 19

Quais as abordagens terapêuticas na anemia ferropénica?

Answer 19

1 - Transfusão de concentrado eritrocitário - doentes sintomáticos com instabilidade cardiovascular e com perdas hemorrágicas
2 - Ferro Oral - doentes assintomáticos, tomado em jejum. Dose de 200 mg por dia resutam numa absorção de 50 mg/dia. O objectivo da terapêutica é reverter a anemia mas também originar reservas de pelo menos 0,5-1g de ferro - o que só é conseguido com 6-12 meses de terapêutica. EA - gastrointestinal 15-20% (dor abdominal, nausea, vómitos e obstipação) sendo que a contagem reticulocitária deverá começar a subir a partir de D4-D7
- Ferro parentérico - intolerantes orais, necessidade agudas; EA graves 0,7% dos doentes, valor que tem vindo a diminuir com as novas preparações. Fórmula:
Peso (Kg) x 2,3 x (15 - Hg do doente) + 500 ou 1000 mg (para as reservas). Cuidado com a reacção anafilática like!

Question 20

Em que consiste a anemia da doença crónica?

Answer 20

É o diagnóstico diferencial mais importante de anemia ferrópenica, As suas alterações são provocadas pela hepcidina (produzida no fígado e que tem como mediador a IL-6), IL-1, TNF e INF-y siminuem e suprimem a resposta a EPO. 
Diagnóstico:
- Anemia moderada
- VGM 80-90
- Normocitica
- Ferro sérico <50
- TIBC <300
- Saturação de Ferritina 10-20
- Ferritina sérica 30-200
- Reservas de Ferro 2-4+

Question 21

Em que consiste a anemia da doença renal crónica?

Answer 21

• Anemia moderada a severa que se correlaciona com o estadio da DRC
• Ocorre devido a falência na produção de EPO e diminuição da sobrevida eritrocitária
• Ferro sérico normal, TIBC normal e ferritina sérica normal.

Question 22

Em que consiste a anemia dos estados hipometabólicos?

Answer 22

Anemia em que há diminuição da EPO, visto esta ser sensivel não apenas aos niveis de O2 mas há necessidade de O2. Em doenças coo o hipotiroidismo e a fome a actividade metabólica é menor e portanto a necessidade de O2 também, o que leva a uma diminuição da EPO e consequentemente uma anemia leve a moderada hipoproliferativa.
- Desnutrição Proteica - idosos , avaliação do ferro, folatos e vitamina B12

Question 23

Que doenças endócrinas podem estar relacionadas com anemia hipoproliferativa?

Answer 23

• Castração e admninistração de estrogeneos a homens diminui a eritropoiese
• Hipotiroidismo
• Doença de Addison - anemia severa
• Hiperparatiroidismo - diminuição da EPO por defeitos renais causados pela hipercalcemia e pela alteração na proliferação de progenitores eritroides

Question 24

Em que consiste a anemia da doença hepática?

Answer 24

Anemia moderada hipoproliferativa, com spur cells e estomatocitos.