C7 Troubles attentionnels Flashcards
Introduction sur les troubles attentionnés
pas à l’exam
Le contrôle du comportement est divisé en sélection et traitement (Kinsbourne, 1993).
Tous les organismes doivent continuellement décider de quelle cible s’approcher et de laquelle s’éloigner. (ex. gazelle doit choisir quelle espèce elle peut s’approcher pour survivre)
- Chez les espèces au comportement simple, une telle sélection d’action est « câblée » dans le système nerveux et dépend strictement des caractéristiques du stimulus.
- Chez des espèces telles que les humains, l’environnement offre tellement de possibilités simultanées de traitement de l’information qu’une sélection rigoureuse est nécessaire. Les mécanismes attentionnels garantissent systématiquement une adaptation optimale en dirigeant les récepteurs et leurs processeurs centraux connectés vers des caractéristiques spécifiques de l’environnement ou de la mémoire, et en orientant les mécanismes de réponse vers l’objectif sélectionné.
Attention?
pas à l’exam
Conscience / volonté / appropriation (S’approprier qui permet d’être attentif (??))
Sélectivité, flexibilité (en tant qu’objets ou flux de pensées = source de l’info externe ou interne = focalisation permet d’être flexible et de traiter efficacement)
Source externe et interne
“Tout le monde sait ce qu’est l’attention. C’est l’appréhension par la pensée, d’une manière claire et active, d’une information parmi d’autres, perçues simultanément, en tant qu’objets ou flux de pensées. La focalisation, la concentration et la conscience sont son essence. Cela implique de se retirer de certaines choses afin de traiter efficacement d’autres… » (p. 403-404)” —William James (1890)
“No one knows what attention is” (Hommel et al., 2019).
Conceptualisation de l’attention
pas à l’exam
L’attention est une fonction non unitaire. Plusieurs dichotomies et organisations :
- L’attention automatique vs contrôlée
- L’attention spécifique vs non-spécifique
- Le modèle de Posner (1990, 1991)
- Le modèle de Mesulam (1985, 2000)
- Le modèle Mirsky
- Le modèle de Van Zomeren et Brouwer (1994)
L’attention automatique vs contrôlée
Le point de départ de cette dichotomie repose sur la capacité attentionnelle est limitée : on ne peut pas porter attention à TOUT.
Dichotomie entre processus contrôlés nécessitant des efforts et processus automatiques ne nécessitant aucun effort attentionnel. (Ex. faire un geste en même temps de parler = automatique peu d’effort, mais répondre à un exam en même temps de faire des calculs mentaux = impossible/difficile, car deux activités contrôlé et attention limité)
Selon Posner et Snyder (1975), les principales caractéristiques d’un processus automatique sont :
a) le manque d’intentionnalité, soit ne doit pas se concentrer et porter une attention particulière
b) le manque de conscience, marcher sans me concentrer sur la marche
c) le manque d’interférence avec d’autres processus simultanés, je ne peux pas parler et siffler en même temps
Les processus automatiques sont plus rapides, plus difficiles à inhiber et généralement soutenus par des systèmes cérébraux rigides qui sont en grande partie sous-corticaux.: parler = automatique = processus sous corticaux, mais penser = pas sous-cortical, car pas automatique
L’attention : concept non unitaire, les mécanismes attentionnels impliquent plusieurs systèmes :
• Le système d’activation réticulaire (SAR) dans l’éveil cortical.
• les structures des systèmes sous-corticaux et limbiques (en particulier le gyrus cingulaire) dans la régulation de l’attention.
• Le système du lobe pariétal postérieur pour l’attention consciente.
• Les lobes frontaux pour diriger les ressources attentionnelles.
• Une importance particulière est donnée à l’hémisphère droit en tant que processeur attentionnel.
La formation Réticulée: Éveil (arousal)
• Activation physiologique du cerveau par le système activateur, et puis inhibiteur
Ex. si lumière dehors, on ne s’endorme pas car inhibition
Structures Sous-corticales Influençant L’attention
Le système réticulaire activateur (SRA) régule le niveau d’activation ou d’éveil cortical – une première étape nécessaire dans le traitement attentionnel.
D’une manière générale, les entrées sensorielles « chargent » le SAR. Cependant, le manque d’apport sensoriel ne rend pas nécessairement somnolent. En fait, même avec un apport sensoriel constant, il peut y avoir une accoutumance. Cependant, le SAR joue également un rôle dans la réponse anticipative. Les lésions du SAR peuvent entraîner une diminution de la vigilance ou un coma.
En ce qui concerne l’attention visuelle sélective, le thalamus, les noyaux gris centraux et les colliculi supérieurs et inférieurs jouent un rôle de soutien.
• Le thalamus reçoit l’activation de la formation réticulaire et projette cette excitation vers le cortex. De plus, le thalamus sert à sélectionner et à relayer les informations des régions sous-corticales vers le cortex et inversement. Grâce à sa fonction de gate, il est en mesure d’influencer la sélectivité de l’attention (Cohen, 1993).
• Le colliculus supérieur du mésencéphale joue un rôle dans le mouvement réflexif des yeux et de la tête lors de l’orientation vers des stimuli visuels, tandis que le colliculus inférieur est impliqué dans l’orientation vers des stimuli auditifs.
Processus attentionnels
Vigilance : être attentif à des changements dans un environnement monotone où les cibles ne sont pas fréquentes ou arrivent soudainement
Attention soutenue : maintenir un niveau attentionnel optimal dans le temps (un temps continu)
Attention sélective : focaliser son attention sur une cible et ignorer les informations non ciblées / non-pertinentes
Attention divisée : réaliser des tâches multiples, partager ses ressources attentionnelles (limitées)
Modèle d’attention de Posner
Michael Posner présente un modèle d’attention du point de vue de la psychologie cognitive et des neurosciences. Il pose que l’attention peut être définie par trois fonctions principales :
- D’atteindre et maintenir un état de vigilance ou d’alerte (formation réticulé);
- De s’orienter vers des événements, en particulier vers des emplacements dans l’espace visuel (structures/réseau postérieur (pariétal));
- et d’orchestrer des actions volontaires (réseau antérieur (exécutif antérieur)).
Chaque fonction attentionnelle est soutenue par des réseaux neuronaux distincts, à savoir les réseaux d’orientation, de vigilance et d’exécution. De plus, ces réseaux neuronaux d’attention fonctionnent de manière interactive entre eux et avec d’autres régions corticales et sous-corticales.
Modèle d’attention de Posner
- Le système de vigilance. Il s’agit du système le plus « basique » empruntant les voies noradrénergiques du locus coeruleus. Il agirait sur les deux autres systèmes en inhibant le système antérieur et en activant le système postérieur →un système d’alerte à deux composantes : l’une continue permettant le maintien de l’état d’éveil ; l’autre, phasique, se manifestant lors d’événements imprévus ou nouveaux
- Le système attentionnel postérieur intègre les aires pariétales postérieures et thalamiques, il aurait pour fonction de porter l’attention dans une direction de l’espace → l’attention spontanée
3.Le système attentionnel antérieur intègre les aires préfrontales médiales, le gyrus cingulaire et l’aire prémotrice (SMA), il aurait pour fonction la prise de conscience et le contrôle de l’attention → l’attention volontaire
- Les deux systèmes antérieur et postérieur seraient interconnectés tout en gardant une certaine indépendance fonctionnelle.
Modèle de Posner & Rothbart (2007
Indépendance et interaction des trois réseaux
Vigilance: réticulé
Attentionnel postérieur: lobes pariétaux
Attentionnel antérieur: lobes frontaux
Conception de Mesulam (1985, 2000)
Mesulam (1985, 2000) postule qu’un réseau neuronal impliquant les cortex pariétal, cingulaire, et frontal soutient l’attention spatiale portée au monde extrapersonnel.
Chacune de ces régions apporte une contribution différentielle à l’attention spatiale.
• La région pariétale génère une représentation spatiale interne (carte sensorielle) de l’environnement extrapersonnel.
• Le cortex cingulaire attribue et régule une signification motivationnelle et émotionnelle aux éléments extrapersonnels.
• Le cortex frontal, module et coordonne les programmes moteurs pour l’exploration, le balayage, la fixation et la manipulation (atteindre) des stimuli extrapersonnels.
L’attention spatiale nécessite l’intégrité de ces trois zones corticales, ainsi que leurs interconnexions avec les régions souscorticales du thalamus et du striatum.
Un schéma théorique du système attentionnel (Mesulam, 1985).
L’attention selon Van Zomeren et Brouwer (1994)
Van Zomeren et Brouwer (1994) ont proposé de regrouper les différentes fonctions attentionnelles autour de deux axes : l’intensité et la sélectivité.
L’intensité
- L’alerte tonique et phasique
- La vigilance
- L’attention soutenue
La sélectivité
- La focalisation et la flexibilité
- La capacité de traitement :
• Empan attentionnel
• Attention divisée
L’intensité
L’alerte
• Alerte tonique : l’état d’éveil, niveau d’activation corticale du sujet de base
• Alerte phasique : La réceptivité et la réactivité en présence de stimuli avertisseurs (réaction)
La vigilance : État de préparation à détecter et réagir à certains changements discrets apparaissant à des intervalles de temps variables au sein de l’environnement (ex. on conduit sur une longue autoroute = peu de stimuli, mais capable de détecter des petits changements malgré le peu de stimuli)
L’attention soutenue : Maintenir un niveau d’efficience adéquat et stable au cours d’une activité d’une certaine durée sollicitant un contrôle attentionnel continu
La sélectivité
La focalisation et la flexibilité
• Focalisation : La capacité de centrer notre attention sur un stimulus, opère par la sélection (et inhibition)
• Flexibilité : La capacité de changer de cible et de mode de réponse en fonction de la demande de l’environnement
La capacité de traitement
• Empan attentionnel : Limites de la charge attentionnelle (7 +/- 2 éléments)
• Attention divisée : Capacité de partager des ressources attentionnelles limitées entre des taches simultanées multiples. (ressource attentionnel limitées = gestions et divisions sans les perdre)
Evaluation de l’attention
There are no tests of attention … one can only assess a certain aspect of human behavior with special interest for its attentional component. —van Zomeren and Brouwer (1992)
L’attention constitue une fonction de base impliquée dans toute performance intellectuelle ou comportementale au sein de la vie quotidienne.
L’attention est requise quel que soit le type d’activité cognitive dans laquelle nous sommes engagés.
→ est-il possible d’isoler les phénomènes attentionnels ?
Voir photo!
Alerte tonique: état d’éveil de base: si altérer = obnubilation de la conscience…
TR = tache de réaction
L’examen des troubles attentionnels doit toujours être resitué parmi l’ensemble des déficits que présente un patient : analyser les performances à différentes tâches d’attention à la lumière des répercussions éventuelles de déficits associés : troubles visuels, problèmes mnésiques, difficultés de langage, dépression, anxiété, etc.
Exemple d’outils:
PASAT (Paced Auditory Serial Addition) CPT (Continuous Performance Test)
Double tâche
Test de Stoop
Exemple de troubles attentionnels : la négligence unilatérale
Selon Heilman (1979, 1993), la négligence unilatérale (NU) correspond à « l’incapacité de rendre compte de, de répondre à ou de s’orienter vers des stimuli nouveaux ou signifiants présentés du côté opposé à la lésion cérébrale, sans que ce trouble puisse être attribué à un déficit sensoriel ou moteur. »
Environ 20 à 30 % des patients atteints de lésion vasculaire de l’hémisphère droit souffriraient de négligence unilatérale.
De nombreux termes ont été employés pour décrire ce trouble, tels que : négligence spatiale, négligence visuo spatiale, héminégligence, hémi inattention, imperception, agnosie spatiale unilatérale → négligence unilatérale
Sémiologie Clinique de la négligence unilatérale
Brain (1941) et Paterson & Zangwill (1944 ; 1945) ont permis d’individualiser la négligence unilatérale comme un syndrome à part entière.
Environ 1/3 des patients souffrant d’accident vasculaire cérébral hémisphérique droit manifestent une NU → la négligence est alors souvent évidente.
• Le patient présente une déviation permanente de la tête et du regard vers la droite.
• Il ignore les sollicitations venant du côté gauche :
1. Lors des repas, les sujets peuvent renverser des plats situés sur leur gauche ou oublier de manger les aliments situés sur la gauche de leur assiette.
2. Ils omettent de lire la page gauche de leur livre, ou de détecter des détails situés à gauche sur des dessins ou des photographies. Le trouble touche aussi l'écriture, le dessin et les jeux.
3. Une tendance à tourner systématiquement vers la droite alors qu'il faudrait aller à gauche.
4. Négligence personnelle lors de l'habillage, rasage, maquillage etc.
Cette incapacité concerne l’hémi-espace et l’hémicorps controlésionnels.
La négligence intéresse bien une moitié de l’espace et non pas un hémichamp visuel (pas sensoriel).
• Si une hémianopsie latérale homonyme est fréquemment associée à la négligence spatiale, elle n’est « ni constante ni nécessaire » (Hecaen, 1972).
Négligence de différents espaces :
• Négligence personnelle (espace corporel)
• Négligence péri-personnelle (à portée de main “reaching distance”)
• Négligence extra-personnelle (proche et lointain).
Négligence et référentiel spatial : difficulté quant à la définition de l’espace gauche, qui varie selon le référentiel utilisé (coordonnées centrées sur la rétine, la tête, le tronc, ou coordonnées centrées sur l’objet).
La négligence ne concerne pas nécessairement la MOITIÉ de l’espace, elle peut être variable.
Comportement de négligence spatiale suite à un accident vasculaire cérébral hémisphérique droit.
A. Exemple d’orientation spontanée des yeux et de la tête de patients présentant une négligence spatiale suite à un accident vasculaire cérébral hémisphérique droit alors qu’ils « ne faisaient rien », c’est-à-dire simplement assis et attendant. L’œil dans la tête et la tête sont orientés toniquement vers le côté ipsilésionnel droit (D’après Fruhmann-Berger et Karnath, 2005).
B. La déviation œil dans la tête est même évidente sur les examens cliniques du cerveau effectués à l’admission, où il est simplement demandé au participant de rester immobile (Becker et Karnath, 2010).
C. Balayage visuel (en rouge) d’un patient présentant une négligence spatiale tout en décrivant verbalement le contenu d’un dessin au trait (noir). Le petit garçon de gauche n’est ni exploré visuellement ni mentionné verbalement ; l’essentiel de l’histoire produite n’était pas évoqué (Karnath, 1994).
D. Trajets de balayage (œil et tête combinés) d’un groupe de 12 patients présentant une négligence spatiale pendant la recherche visuelle active (lignes noires) ainsi qu’au repos (lignes grises). Les patients montrent un biais de leur comportement actif et passif vers le côté ipsilésionnel droit (Fruhmann-Berger et al., 2008).
Un patient souffrant de NU, négligeant de raser le côté de son visage.
Troubles associés et apparentés
La négligence peut s’accompagner de plusieurs manifestations cliniques associées.
L’extinction : l’incapacité à détecter un stimulus controlatéral à la lésion cérébrale lorsque celui-ci est présenté simultanément à un stimulus ipsilatéral, alors que ce stimulus est détecté lorsqu’il est présenté isolément. Ex. on montre deux objets identiques, que voyez-vous = voit seulement ce qui est à droite
L’allochirie : lorsque l’on touche un patient du côté gauche, le sujet prétend avoir été touché à un endroit grossièrement symétrique du côté droit. TOUCHER
L’alloesthésie : un patient sollicité pour faire un mouvement avec son hémi corps contra lésionnel exécute le mouvement avec son membre ipsilésionnel, ou encore tourne la tête vers le côté droit alors que l’on s’adresse à lui du côté gauche. MOTEUR
L’anosognosie : l’absence de conscience ou le déni des troubles.
L’anosodiaphorie : indifférence à l’égard des troubles.
Localisations Lésionnelles NU
Hecaen (1972), vérification anatomique chirurgicale ou post mortem d’AVC →NU dans 56 cas sur 179 lésions droites (31%) et seulement un cas sur 286 lésions gauches.
Halligan (1989), NU dans 48% des lésions HD et dans 15% des lésions HG.
Pedersen et al. (1997), l’incidence de la NU est de 42 % en cas de lésion HD et 8 % en cas de lésion HG.
Sites lésionnels :
• principalement: Le carrefour temporo-pariéto-occipital et le rôle critique du lobe pariétal dans sa portion inféropostérieure.
• Le cortex temporal supérieur droit (Karnath, 2001).
• L’atteinte du cortex frontal dorsolatéral a été reconnue dès 1972 par Castaigne.
• La responsabilité de lésions sous-corticales pures à l’origine de NU. Ces lésions profondes entrainent une désafférentation corticale et seraient responsables de plus de 20 % des syndromes de NU (Cappa et al., 1991).
HD important (pariétal, carfour temporo-pariéto-occipital) avec participation de frontal et sous-cortical
Modèles Théoriques
THÉORIES ATTENTIONNELLES
La NU est considérée comme la conséquence d’une inattention sélective à l’hémichamp spatial controlatéral à la lésion cérébrale. Le comportement d’héminégligence serait lié à un défaut de l’orientation de l’attention vers l’information spatiale.
• Le modèle vectoriel de Kinsbourne (1987, 1993) : Ce modèle se fonde sur l’existence d’un gradient attentionnel spatial. Chaque hémisphère générant un vecteur attentionnel horizontal dirigé vers l’espace controlatéral ainsi qu’une inhibition mutuelle réciproque. En cas de lésion droite l’équilibre de la balance interhémisphérique est rompu libérant ainsi un gradient attentionnel vers l’espace ipsilésionnel. (HG>HD).
• Le modèle de Heilman (1993) : pas égaux! (HD) aurait la capacité à orienter l’attention à la fois vers la gauche et vers la droite, alors que l’hémisphère gauche (HG) ne serait responsable que de l’attention vers la droite. La négligence serait donc due à un défaut d’activation de l’HD que l’HG ne pourrait compenser. (HD>HG).
Selon Kinsbourne, chaque hémisphère oriente l’attention vers l’espace controlatéral tout en inhibant l’autre hémisphère de manière réciproque. En cas de lésion à l’hémisphère droit, cet équilibre est rompu, ce qui entraîne une domination de l’hémisphère gauche intact. L’attention est alors dirigée exclusivement vers la droite, négligeant l’espace gauche.
THÉORIE REPRESENTATIONNELLE
Modèles Théoriques
Pour Bisiach (1978, 1979), l’espace réel ou imaginé est représenté de façon analogique et symétrique dans chacun des 2 hémisphères. Une lésion unilatérale détruit alors la représentation de l’espace controlatéral. Ici, il ne s’agit plus de trouble attentionnel mais de représentation perceptive controlatérale dégradée.
• Test d’évocation mentale de la place de la cathédrale de Milan.
« Imagine que tu es sur les marches de la cathédrale Piaza del Duomo. Nomme des bâtiments que tu vois à droite, à gauche… »
Héminégligence: Vide représenta de ce qui est à gauche, savent seulement ce qui existe à droit
Change de position, dos à la cathédrale, se rappelle seulement ce qui est à droite, néglige à gauche
= pas un problème de connaissance, c’est la représentation
Théories intentionnelles
Modèles Théoriques
La théorie « prémotrice » soutenue par Rizzolatti et al. (1990) se situe à l’interface des conceptions représentationnelles et attentionnelles du comportement d’héminégligence.
S’appuyant sur les résultats des cortectomies sélectives chez le singe (aires 6 et 8 frontales, lobule pariétal inférieur), cette théorie postule une conception unitaire en rejetant l’hypothèse de la séparation fonctionnelle des mécanismes attentionnels de ceux de l’incitation motrice. Il s’agit donc d’une conception de l’attention dirigée subordonnée à l’exécution d’un programme moteur. La nature de la réponse motrice détermine la qualité des mécanismes perceptifs.
Ainsi, le rôle focalisateur de l’étape prémotrice des actions dirigées dans l’espace est essentiel à l’activation des structures corticales au sein desquelles l’espace est « représenté ». L’attention spatiale serait donc la conséquence et non la cause de l’action dirigée, d’où l’importance des structures activatrices du tronc cérébral (éveil, alerte…) et des centres déviationnels (orientation conjuguée des yeux, de la tête et du corps).
Modèles Théoriques - résumé
Théories attentionnelles:
Déséquilibre de la “Balance interhémisphérique” (Kinsbourne, 1970)
Rivalité interhémisphérique (Heilman, 1985)
Théories représentationnelles :
Défaut de représentation mentale (Bisiach, 1978) la NU serait du au défaut de représentation mentale
Théories intentionnelles:
Rizzolatti: vision prémotrice de l’attention mentale, acte moteur, pas passif. NU = pas capable de diriger l’attention
Evaluation de la NU
La NU n’obéit pas à une règle du « tout ou rien » ; elle peut varier en fonction du type de stimulus, de l’état attentionnel, de la fatigue ou de l’état émotionnel du malade.
→ ne pas se limiter à un test, utiliser une batterie de tests + une analyse qualitative des performances (en utiliser bcp)
Les tests doivent être présentés en situation médiane, l’examinateur face au patient ; ce dernier doit être de préférence assis confortablement, en évitant une inclinaison du tronc.
Evaluation de la NU
- OBSERVER LE COMPORTEMENT SPONTANÉ
- La présentation générale (habit, soins personnels), orientation du regard, asymétrie au lit, au fauteuil et en déplacement.
- DES TESTS “PAPIER-CRAYON”
- Les tests de barrage
- Le dessin
- L’écriture
- La lecture
- La bissection de lignes (Schenkenberg, 1980)
Épreuves informatisées: la batterie attentionnelle de Zimmermann
- DES TESTS PLUS SPÉCIFIQUES
- Évaluer la négligence personnelle : l’asymétrie de l’utilisation du peigne, du rasoir ou de l’oubli d’une branche des lunettes.
- Évaluer la composante perceptive : épreuves visuo-spatiales, test de dénomination et désignation d’objets.
- Évaluer la composante motrice : épreuves (dessin, écriture…) impliquent une participation motrice.
- Évaluer la composante “représentationnelle” : décrire ce qui se situait à leur gauche dans un espace donné.
Pronostic de la NU
Le pronostic de l’héminégligence unilatérale est variable et dépend de plusieurs facteurs :
Facteurs positifs :
• Gravité de la négligence (légère)
• Cause de la négligence (la nature de la lésion cérébrale, sa localisation et son étendue influencent considérablement l’évolution de la NU et les possibilités de récupération)
• Âge et état de santé général (jeune et en bonne santé)
• Motivation et soutien (présents et stables, motivé et soutenue).
• Début de la rééducation (précoce).
Facteurs négatifs:
• Négligence sévère et persistante.
• Troubles cognitifs associés.
• Absence de motivation ou de soutien.
Statistiques générales : 30 à 50 % des personnes atteintes d’héminégligence unilatérale récupèrent complètement ou presque complètement, tandis que 30 à 40 % conservent des troubles modérés et 20 à 30 % présentent des troubles sévères et persistants.
Pour l’héminégligence unilatérale, les objectifs de la réhabilitation neuropsychologique sont :
• Retrouver la conscience du côté négligé de leur corps et de l’espace
• Améliorer leurs capacités fonctionnelles du côté négligé
• Compenser les déficits persistants
• Améliorer leur qualité de vie
La réhabilitation est plus efficace lorsqu’elle est commencée tôt après le début de la négligence et est un processus à long terme qui nécessite un engagement et des efforts de la part du patient et du thérapeute.
Réhabilitation et conclusion
On dispose aujourd’hui de programmes de réhabilitation neuropsychologique ayant démontré une certaine efficacité tant sur l’attention que sur la mémoire de travail, et s’appuyant sur des modèles théoriques.
Cette réhabilitation est une prise en charge pluridisciplinaire qui vise à améliorer les capacités attentionnelles et les fonctions cognitives associées.
Les objectifs de la rééducation neuropsychologique des troubles de l’attention sont les suivants :
• Améliorer la capacité à se concentrer et à maintenir son attention
• Développer la flexibilité cognitive et la capacité à passer d’une tâche à l’autre
• Améliorer la mémoire de travail et les capacités d’apprentissage
• Diminuer l’impulsivité et l’hyperactivité
• Améliorer la gestion du temps et l’organisation
• Renforcer l’estime de soi et la confiance en ses capacités
