C7 - SVT/Atrieflimren Flashcards
Hvad er definitionen af atrieflimren?
Supraventrikulær takyarytmi
Ukoordinerede atriale depolarisationer
Medfører manglende mekanisk funktion af atrierne
Ikke modificerbare risikofaktorer for atrieflimren?
Stigende alder.
Mand.
Etnicitet.
Genetik.
Højde.
Modificerbare risikofaktorer for atrieflimren?
Hyperthyreose.
Vagale og adrenerge stimuli.
Endothelfunktion.
Atrial stræk.
Inflammation.
Hvordan præsenterer atrieflimren sig?
På forskellige måder. De fleste patienter har asymptomatiske episoder, før AF bliver diagnosticeret for første gang.
Hvad kræver diagnosen af atrieflimren?
Dokumentation af rytmen vha. EKG:
- Uregelmæssige RR
- Ingen p takker,
flimrelinje.
Episode skal vare min. 30 sekunder.
Uregelmæssig puls med palpation især hos ældre eller pt med disposition.
Symptomer for atrieflimren?
Varierende fra fuldstændig asymptomatisk til svært symptomatisk,
men asymptomatiske episoder er hyppigere end symptomatiske
AF-patienter har dårligere livskvalitet end raske uden AF
Symptomer:
Træthed, dyspnø, hjertebanken, brystsmerter, søvnproblemer og psykosocial stress, i mindre grad svimmelhed, sjældent synkoper
Vigtigt:
Er symptomerne relateret til atrieflimren?
Hvad er atrieflimren associeret med?
Øget sygelighed og mortalitet.
Tromboemboli, stroke. Hjertesvigt. Handicap. Død.
Hvilken score system bruger man til at klassificere symptomerne ved SVT/atriflimren)
EHRA
hvor 1 er ingen og 4 er normal aktivitet stoppes.
Hvordan foregår den basale udredning af atrieflimren?
Anamnese og objektiv undersøgelse.
EKG
- Rytme, p takker, grenblok, MI, arytmier generalt.
Transthorakal EKKO
- Ventrikel størrelse og funktion, LV hypertrofi, RV tryk, atriestørrelse og funktion, klapfejl osv.
Blodprøver
- TSH, elektrolytter, kreatinin, lever, nyre og koagulationstal.
Hvordan foregår den avancerede udredning af atrieflimren?
6 minutters gangtest
Arbejds EKG
Holter monitorering
Transøsofageal EKKO
Hjerte CT, KAG, hjerte MR.
Hvad vil integreret AF management sige?
At man via behandling og kontrol sørger for:
Hæmodynamisk stabilitet.
Kardiovaskulær risiko reduktion
Stroke forebyggelse
Symptom forbedring og bevare LV funktion
Symptom forbedring
Hvad er den hyppigste og mest alvorlige komplikation ved AF?
Stroke.
20-30% af alle iskæmiske strokes er udløst af AF.
AF øger stroke risiko med 4-5 gange.
AF er en uafhængig faktor for stroke.
Stroke risiko persisterer også med asymptomatisk AF.
Hvad bruger man til vurdering af tromboemboli risiko?
CHA-DS-VAS score.
Hvordan forebygges stroke hos AF patienter?
Mekanisk hjerteklap eller moderat til svær mitral stenose?
Hvis ja –> VKA.
Hvis nej –> estimere stroke risiko vha. CHA-DS-VAS score:
Hvis 0 –> Ingen behandling.
Hvis 1 –> OAC skal overvejes.
Hvis >2 –> OAC (eller NOAC), men LAA overvejes til pt med kontraindikationer for OAC ellers kan man også give VKA.
Forklar den antitrombotiske behandling ved atrieflimren.
Peroal AK-behandling
- Effektiv reduktion af stroke risiko.
- Blødning er hyppig bivirkning.
- VKA
- Direkte trombin hæmmer (warfarin)
- Direkte faktor Xa hæmmer
Monoterapi med trombocyt hæmmer anbefales IKKE.
Kombinationsbehandling med trombocythæmmere (ASA, clopidogrel osv)
- AKS
- selektiv PCI
- Øget blødningsrisiko
- Ingen yderligere reduktion af stroke.
- Kombination af VKA og direkte trombin og faktor Xa hæmmer anbefales IKKE pga øget blødningsrisiko.
Stroke og blødningsrisikoen balanceres.
Kan man give monoterapi med trombocyt hæmmer?
Det anbefales ikke.
Kan man kombinere VKA og trombin og faktor xa hæmmer?
Nej, pga. øget blødningstendens.
Man kan kun kombinere de nævnte med trombocyt hæmmer så som ASA eller clopidogrel.
Benævn VKA medicin?
Warfarin, coumarin
Benævn direkte trombin hæmmer medicin?
Dabigatran
Benævn direkte faktor Xa hæmmer medicin?
Rivaroxaban, apixaban, edoxaban
Hvordan sørger man for farmakologisk frekvens kontrol ved atrieflimren?
Jamen, undersøger først ved en EKKO, hvad LVEF er.
Såfremt den er <40%
–> Beta blokker og digoxin. Man starter man lav doser og adderer efter behov.
Såfremt den er >40%
–> Beta blokker, digoxin og verapamil.Man starter man lav doser og adderer efter behov.
Hvordan sørger man for non-farmakologisk frekvens kontrol ved atrieflimren?
Pacemaker.
Mulighed for pt der er stærkt symptomatisk eller ikke kan klare farmakologiske bivirkninger.
Pt med CRT system og AF, hvor AF medfører utilstrækkelig racing.
Hvordan genoprettes sinusrytme ved persisterende atrieflimren?
Synkroniseret DC konvertering
- Høj risiko for hurtig recidiv.
- Behandling med antiarytmika kan øge succesrate og reducere recidivrisiko.
Farmakologisk konvertering vha. antiarytmika.
- SR højest ved AF < 7 døgn varighed.
Forklar lidt om rytmekontrol ved nyligt opstået AF.
Jamen det afhænger af om pt er hæmodynamisk ustabil eller ej. Såfremt han er, giver man elektrisk kardioinversion. Såfremt pt ikke er hæmodynamisk ustabil så er kardioinversion kun selektivt. Pt kan også her vælge farmakologisk intervention, hvor man skelner efter strukturelle abnormaliteter i hjertet eller HR og EF samt eventuelle stenoser.
Ved langvarige rytmekontrol hos sympotamstisk pt med AF, hvad gør man så?
Her kan Pt vælge UANSET graden om de vil have farmakologisk behandling ELLER kateter ablation.
Hvad er tidsintervallet i P tak?
< 0,1 s
Hvad er tidsintervallet i PQ?
0.12-0.20 s
Hvad er tidsintervallet i QRS?
< 0.12 s
Hvad er tidsintervallet i QT?
< 0.44 s
Hvor længe vil QRS intervallet være ved SVT?
QRS<0,12 s
Hvor længe vil QRS intervallet være ved VT?
QRS>0,12 s
Hvilke symptomer har pt med SVT?
Ubehag eller trykken i brystet.
DYSPNØ.
Svimmelhed eller nær synkope
PALPITATIONER
Hvad er symptomerne ved SVT afhængige af?
HR under takykardi (bl.a. ahgængig af alde)
BT og organ perfusion
Pts komorbiditet
Hvad gør man akut ved SVT patienter?
Sinus caroticus massage - Vagus manøvre (husk stetoskopi af carotis forinden!!)
Adenosin i.v. som bolus.
Den akutte behandling af takykardi med smalt QRS kompleks?
Er pt hæmodynamisk ustabil?
Hvis ja –> DC konvertering
Hvis nej –> Vagus manøvre –> hvis uden effekt så i.v. adenosin –> hvis uden effekt så i.v. verapamil –> hvis uden effekt så DC- konvertering.
Hvor stor er adenosin rose ved SVT med smalle QRS?
6 mg, 12 mg sommetider 18 mg som iv. bolus
Efter adenosin i.v. ved SVT ser man ingen frekvens ændringer. Hvad vil det sige?
Forkert dosis. Forkert administration.
Efter adenosin i.v. ved SVT ser man gradvist frekvensfald med efterfølgende frekvensstigning. Hvad vil det sige?
Sinustakykardi. Automatisk fokal atrial takykardi.
Efter adenosin i.v. ved SVT ser man pludselig ophør af frekvens. Hvad vil det sige?
- AV-nodal reentrytakykardi.
- AV-reentry takykardi.
- SA reentry takykardi.
- Triggeret fokal atrial takykardi.
Efter adenosin i.v. ved SVT ser man vedvarende atrial takykardi med forbigående AV-blok. Hvad vil det sige?
Atrieflagren. Makro (mikro) reentry AT.
Udredning af pt med SVT og mistanke herom?
Grund anamnese
- Symptomer
- EKG, kan hjerterytmerne brydes ved vagusmanøvre? udløsende faktor?
Objektiv undersøgelse
EKG
EKKO (TTE)
Hvor hyppig er AT?
Tredje hyppigste form af SVT. Ca. 15 %.Ca. 60% kvinder.
Mekanismerne bag AT?
- Fokal atrial takykardi
- Øget automati
(warm-up, cool-
down) - Triggeret aktivitet
(efterdepolarisering) - Kan opstå i begge
atria, men hyppigst
langs crista
terminalis,
trikuspidal-,
mitralring og i
venerne, der
munder ud i atrierne - Kan udløses af
farmaka (digoxin!) og
hypokaliæmi
≥3 fokale ATs:
multifokal AT med
forskellig P-taks
morfologi
- Øget automati
- Mikro-reentry
- Makro-reentry takykardi
- Begge atrier
- Efter hjertekirurgi,
kateterablation for
AF
Behandling af AT?
DC-konvertering.
- Hæmodynamisk ustabil pt.
- Ikke egnet til takykardi der er meget dynamisk.
Adenosin
Beta blokkere
Verapamil
Klasse Ic antiarytmika
Klasse III antiarytmika
Hvordan ser AFL ud på EKG?
Atriale aktioner med savtaks-mønster i de inferiore EKG-afledninger (”counter clockwise”) eller W-form (”clockwise”)
Ofte 2:1-blok ved debut, sjældent 1:1-overledning, varierende
Behandling af AFL?
DC-konvertering
- Især hæmodynamisk ustabile patienter.
- AK-behandling ved tilfælde >48 timer (fortsættes i min. 4 uger efter DC).
Farmakologisk konvertering
- Klasse Ic-antiarytmika har ingen effekt-
- Amiodaron har ringe effekt.
Frekvenskontrol
Digoxin
- Betablokker eller verapamil (kun efter ekkokardiografi).
- Amiodaron (i sjældne tilfælde)
Hvordan ser AVNRT ud på EKG?
PQ-interval forlænges umiddelbart inden takykardien starter
Hvor befinder de accessoriske ledningsbaner sig?
46 – 60% venstre ventrikels fri væg
25% posteroseptal
13 – 21% højre ventrikels fri væg
Ca. 5% af patienterne har multiple accessoriske ledningsbaner
Behandling af AVNRT?
Vagusmanøvre
Valsalva
Sinus caroticus massage
Adenosin i.v.
(Verapamil i.v., [hypotension!])
DC-konvertering (sjældent!) ved manglende effekt af adenosin eller hæmodynamisk ustabil patient
Hvordan ser AVRT ud på EKG?
Antegrad overledning: Delta-tak i EKG
Skjult (”concealed”) accessorisk ledningsbane med udelukkende retrograd overledning: Ingen delta-tal i EKG
Hvad er AVRT?
Makro-reentry-takykardi med anatomisk defineret impulskredsløb bestående af det normale overledningssystem og en accessorisk ledningsbane.
Øget prævalens hos kongenitte hjertesygdomme (Ebstein, TGA, HCM)
Paroksystisk (begynder og slutter pludseligt)
Falder med alderen.
Hvad er AVNRT?
Reentry i AV knuderne. Hyppigste form af SVT:
Paroksystisk (begynder and slutter pludseligt)
Hvad er AFL?
Makro-reentry takykardi i højre atrium, afhængig af cavo-trikuspid isthmus.
Tromboembolirisiko som ved AF
Risiko for takykardiomyopati ved længerevarende, uopdaget asymptomatisk atrieflagren med høj ventrikelfrekvens
Behandling af AVRT?
Vagusmanøvre
Valsalva
Sinus caroticus massage
Adenosin i.v. (Cave: kan sjældent udløse hurtig AF)
Verapamil (OBS: LV-funktion!)
Ved ortodrom takykardi og manglende effekt af adenosin
Flecainid i.v. (OBS: Ingen strukturel hjertesygdom!)
Ved præeksiteret AF
Ved antidrom takykardi og manglende effekt af adenosin
Amiodaron
Kan overvejes ved antidrom takykardi, hvis andre farmaka ikke er effektive
IKKE ved præeksiteret AF
DC-konvertering
Første valg ved præeksiteret AF
Ved manglende effekt af adenosin og andre farmaka
Hæmodynamisk ustabile patienter
Ekkokardiografi
Non-invasiv ultralydsundersøgelse af hjertet
Giver information om hjertets struktur og funktion
Hjertets anatomi, størrelse, bevægelighed af klapper og ventrikelvæg samt blodstrømningshastighed og -retning
TTE vs TEE
Transtorakal ekko (TTE) kræver ingen forberedelse af patienten
Ved transøsofageal ekkokardiografi (TEE) kræver fastende patient
TEE giver bedre billedkvalitet end TTE
TTE give detaljerede billeder af hjerteklapper, det intraatriale septum og venstre atrium og aurikel uden forstyrrelser fra overfladiske vævsstrukturer (adipositas og store lunger)
