C3 - Stabil angina pectoris (F) Flashcards
Definitionen og symptomer bag stabil angina pectoris, SAP? Benævn også forekomst.
Reversibel = Iskæmi men IKKE nekrose
1) Reversibel myokardieiskæmi som ledsages
af anstrengelsesudløste trykkende
brystsmerter, evt. med udstråling
2) Typisk udløst af fysisk/psykisk stress eller
kulde
3) Typisk symptomlindring ved hvile/
nitroglycerin
UAP hører til AKS og beskrives senere
ALLE 3 = TYPISK angina pectoris KUN 2 = atypisk AP Kun 1: = ikke kardielle hjertesmerter
23.000/år i DK
Heraf 16.000 førstegangsindlæggelser
Ætiologien bag SAP?
Stenoseret koronarkar grundet
aterosklerotiske forandringer:
➝ Aflejring af cholesterol (LDL) i lamina intima
➝ Endothelaktivering
➝ Inflammation (Monocytter ➝ Makrofager)
➝ Skumceller = Fatty streaks
➝ Glatte muskelceller fra media migrerer til
intima
➝ Danner fibrøs kappe = Plaque
➝ Nekrose af lipidmassen
➝ Evt. ruptur men trombose/emboli (Typisk
IKKE ved SAP)
Patogenesen bag SAP?
- Ubalance mellem ilttilbud og iltforbrug -
Ofte betinget af stenoserende plaque. - Først ved okklusion > 50% begrænses
den koronare flowreserve under
anstrengelse tilstrækkeligt til at udløse angina
Hvad bruger man af værktøjer til at udrede angina pectoris?
1.
Ekkokardiografi
2.
Hjerte-CT evt suppleret med CT-FFR
Myokardiescintigrafi eller PET/CT
(stress-ekko og stress-MR)
Arbejdsforsøg
KAG evt suppleret med FFR
Hvad vælger man til udredning af SAP og hvornår?
Ud fra aller og om hvor hvis de et typiske, atypisk eller non-anginal (og dyspnø) så er der en hvis risikoprocent.
Hvis:
Meget lav (<15%):
Overvej anden årsag til brystsmerter
Lav til intermediære, 15-85%:
Hjerte CT –> hvis stenose eller 3-kar sygdom –> KAG evt. FFR.
Hvis mistanke om stenose efter hjerte CT –> Myokardie scintigrafi, PET/CT, stressekko, MRI, FFR-CT –> KAG evt. FFR.
Meget høj, >85%.
KAG evt FFR med det samme.
Hvor foregår hjerte CT?
Ambulant
Kontradindiktioner ved hjerte CT?
–
Klaustrofobi
–
Nefropati
–
Hurtig uregelmæssig hjertefrekvens
–
Tidligere CABG eller PCI
Fordele ved hjerte CT?
Høj NPP
Non invasiv
Ulemper ved hjerte CT?
Nedsat PPV.
- Koranare kalcifikationer
- Overvægt
- Hurtig og uregelmæssigt hjerterytme
Er der forbehandlinger ved hjerte CT?
Til eller iv beta blokker, hvis HR > 60
Sublingual nitroglycerin
Hvad gør man ved myokardiscintigrafi ?
•
Intravenøs infusion af 99Tc-sestamibi → bindes i myokardiet
•
To undersøgelser på forskellige dage: stress og hvile
•
Måler perfusion
•
PCI/CABG er ingen hindring
•
Metoden tilbydes i hele Danmark
Hvad gør man ved PET-CT ?
•
Intravenøs infusion af 82Rb eller radioaktivt mærket vand (H215O)
•
To undersøgelser ila 30 minutter: hvile og stress
•
Måler absolut perfusionen
•
PCI/CABG er ingen hindring
•
Benyttes ikke til klinisk brug i Region Syd, men f.eks. på Bispebjerg, Skejby og Herning
Hvad er FFR- CT ?
•
Supplerende analyse af en standard hjerte-CT skanning med brug af matematiske og fysiologiske algoritmer
•
Baseret på Hjerte-CT skanningen estimeres koronar blodgennemstrømning
•
Hjerte-CT skanningen sendes til USA, og dagen efter returneres FFRCT resultatet
•
Klinisk brug enkelte steder i Danmark
Hvad er en normal FFR-CT?
> 0.80
Hvad er en abnorm FFR-CT?
<0.80
Ved hvilken stenose procent tilbyder man altid revaskualisering?
> 75% stenose
Ved hvilken stenose procent tilbyder man måske revaskualisering?
50-75% stenose.
Man undersøger yderligere med FF R
Ved hvilken stenose procent tilbyder man aldrig revaskualisering?
<50% stenose.
Hvad gør man ved en invasiv FFR?
Måler tryk i koronas artiere før og efter stenosen. FFR=Pd/Pa
Belastes med adenosin
Hvornår er invasiv FFR signifikant nedsat?
<0.75
Hvad er den prognostiske behandling af angina?
Medicin - disponerende faktorer - evt andet
Magnyl 75 mg*1
- Gives livslangt.
- Ved dyspepsi (Vedvarende eller recidiverende smerter eller ubehag) tilbydes PPI, alternativt clopidourel
Statin
- Livslangt
- LDL <1,8 mmol/l, 50 % reduktion mindst
Risikofaktorer behandles også
- Hypoertension
- Diabetes
- Livsstil, KRAM
Revaskualisering
- PCI - CABG
Hvornår giver man PCI - CABG efter danske retningslinjer?
Dokumenteret iskæmi og:
- > 50% venstre hovedstammestenose ELLER
- > 50% proximal LAD stenose
- > 50% stenose på eneste åbne kar
- 2 eller 3 kar sygdom, reduceret LVEF
Svær reversibel iskæmi (>10% af LV )
Den symptomatiske behandling af angina?
Medicin, der nedsætter hjertets iltforbrug og/eller øge ilttilførslen til hjertet
•
Β-blokkere (første valg) - obs på kontraindikationer
•
Calcium-antagonister (gruppe II med overvejende kardilaterende virkning)
•
Nitrater
•
Ivabradin (Virker ved at nedsætte hjertefrekvensen)
Kontraindikationer ved beta blokere ved angina?
Inkompensation
•
AV-blok / bradykardi (betablokkere nedsætter sinusknudens aktivitet)
•
Hypotension
Bivirkninger ved beta blokere ved angina?
Rammer 10-15%. Væsentligste træthed, svimmelhed, dårlig søvnkvalitet. Erektil dysfunktion.
Kontraindikationer og bivirkninger ved calcium antagonister (gruppe 2) ved angina?
Calcium antagonister (gruppe 2) virker kar dilaterende, som medfører en reduktion i den perifere modstand
Kontraindikationer:
- Hypotension og svært hjertesvigt
Bivirkninger:
- Ødemer
Kontraindikationer og bivirkninger ved nitrater ved angina?
nitrater udløser vasodilation
Kontraindikationer:
- Samtidig brug af PDE5-hæmmer (potensmidler)
- PDE5 virker også vasodilaterende, og sammen med nitrater udløser de en synergistisk effekt –> Hypotension
Bivirkninger:
- Hovedpine, flushing, tolerans .
Anfaldsforebyggende medicin generelt ved angina?
ABC
ABC I LANGTIDS
- ASA: Livslang 75 mg/d (Reducerer mortaliteten med 10%). ASAintolerans:
Clopidogrel
ASA=blodfortyndende (Acetylsalicylsyre)
- Beta-blokker: Metoprolol (Selozok)
- Calciumantagonister: Amlodipin, Verapamil eller Diltiazem
(Evidens for alle 3 slags). NB! Kontraindiceret ved ↓ EF (=HI) - Langtidsvirkende nitrater: F.eks. Isosorbidmononitrat = Imdur.
Behandlingsfrit interval på 12 t/d (Dvs. natten) pga.
resistensudvikling - Statiner
Beskriv hjertets blodforsyning
Hjerte CT indikation for undersøgelsen
velegnet i udredningen af
SAP med lav
til intermediær sandsynlighed for at have
signifikante koronare stenoser.
kan også anvendes til patienter med (1) akut
opståede brystsmerter efter AMI er afkræftet, (2) uafklaret hjertesvigt, og (3) forud for hjerteklapkirurg
Hjerte CT beskrivelse
Hjerte-CT er en morfologisk vurdering af
koronararteriernes anatomi inklusiv vurdering af arterievæggen. Metoden er robust til
udelukkelse af signifikante stenoser.
Metoden giver mulighed for beskrivelse
af plaques i karvæggen.
Abnorme fund
Forandringerne
kan differentieres som kalcificerede, delvist kalcificerede og ikke-kalcificerede
prognostisk betydning,
ændre patientens risikoscore og/eller
eventuelt medføre forebyggende tiltag.
- Ved fund af stenose kan en rutinemæssig procentuel gradering af denne ikke
anbefales på grund af for stor usikkerhed
ved evalueringen. Stenosegradering kan
derfor i stedet inddeles i let koronar sygdom (ikke funktionel betydende), moderat (svarer til 50-70% stenose og kan
være funktionelt betydende) eller svær
stenose (formentlig funktionelt betyden
