C28: Antitrombotisk behandling Flashcards
Wafarin, Heparin og gruppen af DOACs er alle sammen lægemidler som?
Påvirker koagulationskaskaden
ASA, clopidogrel og ticagrelor er alle sammen lægemidler som?
Påvirker trombocytaggregationen.
“Pladehæmmere”
Hvilken af følgende parametre skal du være særligt opmærksom på i forhold til patienter i antikoagulations behandling?
• Nyrefunktion
• Flere antitrombotiske lægemidler samtidigt
• NSAID
• Interaktioner
• Overgang mellem forskellige AK behandlinger
• Underbehandling
DEM ALLE SAMMEN!
Hvilken af følgende parametre skal du være særligt opmærksom på i forhold til patienter i antikoagulations behandling?
• Nyrefunktion
• Flere antitrombotiske lægemidler samtidigt
• NSAID
• Interaktioner
• Overgang mellem forskellige AK behandlinger
• Underbehandling
Hvilken af følgende udsagn beskriver bedst Warfarins virknings mekanisme?
a) det til hører gruppen af “paldehæmmere” og inhiberer TX2 irreversibelt.
b) Det er en vitamin K- antagonist
c) Det er hæmmer enzymet “Vitamin K-epoxide-reductase og derigennem hæmmer det produktionen de aktive former af vitamin K afhængige clotting factors (II, VII, IX, X)
Hvilken af følgende udsagn beskriver bedst Warfarins virknings mekanisme?
a) det til hører gruppen af “paldehæmmere” og inhiberer TX2 irreversibelt.
b) Det er en vitamin K- antagonist
*c) Det er hæmmer enzymet “Vitamin K-epoxide-reductase og derigennem hæmmer det produktionen de aktive former af vitamin K afhængige clotting factors (II, VII, IX, X)
At kalde Warfarin for en vitamin-k antagonist er lidt en forsimpling, og derfor er c mest rigtig ;)
Hvad er niveauet på det terapeutiske vindue for INR for en patient i behandling med Marevan (wafarin) og hvad betyder det når vi siger at “patienten er i niveau”?
INR 2.0 -3.0
“At være i niveau” betyder at patienten ligger i ovenstående terapeutisk dosis niveau 70% af tiden.
Hvis det er tilfældet er i behandling med warfarin, er den ligeværdigt med DOAKs.
Hvilke af følgende udsagn omkring Warfarins bivirkninger er korrekt(e)?
a) Øget blødnings risiko hos > 10% af patienterne
b) alvorlige blødninger ca. 4% pr. år
c) syns hallucinationer
d) hos under <1% af patienterne: GI symptomer, anæmi
Hvilke af følgende udsagn omkring Warfarins bivirkninger er korrekt(e)?
-> a,b & d
*a) Øget blødnings risiko hos > 10% af patienterne
*b) alvorlige blødninger ca. 4% pr. år
c) syns hallucinationer
*d) hos under <1% af patienterne: GI symptomer, anæmi
Virker warfarin på de allerede formede aktive koagulations faktorer? (altså blokerer deres evne til koagulation)
Nej - Warfarin hæmmer enzymet vitamin-k-epoxide-reductase i processen med formering af aktive koagulations faktorer (II, VII, IX, X) og derfor er warfarin IKKE effektivt mod allerede formede aktive koagulations faktorer.
Derfor skal man være obs når patienter obstartes i warfarin, da der går et par dage (4-5 dage) før den fulde antikoagulative effekt indtræder.
Hvilke af følgende lægemidler skal du være opmærksom på kan give en øget koagulation hos en patient i behandling med warfarin?
a) NSAID
b) ASA
c) SSRIs
d) andre AK- midler
e) alle ovenstående er korrekte.
Hvilke af følgende lægemidler skal du være opmærksom på kan give en øget koagulation hos en patient i behandling med warfarin?
a) NSAID
b) ASA
c) SSRIs
d) andre AK- midler
*e) alle ovenstående er korrekte.
Warfarin bliver omsat til sin aktive metabolit S-warfarin i leveren af CYP2C9. Hvilke af følgende lægemidler giver metabolisk inhibition af CYP2C9 og derved potentielt farlig interaktion med Warfarin?
a) Sulfapræperater
b) fluconazol
c) perorale antidiabetika
d) amiodaron
e) Alle ovenstående giver metabolisk inhibition af CYP2C9.
Warfarin bliver omsat til sin aktive metabolit S-warfarin i leveren af CYP2C9. Hvilke af følgende lægemidler giver metabolisk inhibition af CYP2C9 og derved potentielt farlig interaktion med Warfarin?
a) Sulfapræperater
b) fluconazol
c) perorale antidiabetika
d) amiodaron
*e) Alle ovenstående giver metabolisk inhibition af CYP2C9.
Skal patienter i behandling med Warfarin passe på med at indtage vitamin K holdige fødevarer? - nævn nogle eksempler på vitamin K holdige fødevarer.
JA
Eks:
Madvarer med højt indhold af K-vitamin er:
Dybgrønne bladgrøntsager som spinat, grønkål og bladsalater - særligt i dybgrønne bladsalater som romano og rucola.
Grønne og røde kålsorter som grønkål, broccoli, spidskål, rosenkål og rødkål.
Friske urter som persille, purløg, koriander og brøndkarse.
Hvilke af følgende kan føre til induktion af CYP2C9 og derved en øget metabolisk omsætning af Warfarin, og derved medføre at patienten ikke er tilpas antikoaguleret med INR i niveau?
a) karbamazepin
b) rifampicin
c) perikon
d) trimethroprim
Hvilke af følgende kan føre til induktion af CYP2C9 og derved en øget metabolisk omsætning af Warfarin, og derved medføre at patienten ikke er tilpas antikoaguleret med INR niveau?
-> a,b,c
*a) karbamazepin
*b) rifampicin
*c) perikon
d) trimethroprim
Trimethoprim er et sulfapræperat og derfor en HÆMMER af CYP2C9, ikke en inducer ;-).
Nævn de 4 tiltag vi har til behandling af patienter som har fået en overdosis af Warfarin?
• Pausering
• Vitamin K peroralt eller intravenøst
-> IKKE intramuskulært (de giver kæmpe hæmatomer)
-> NB! Effekt efter 6 timer
-> Fuld effekt efter 1-2 døgn
• Frisk Frosset Plasma
(her giver vi pt. aktive koagulations faktorer)
• PCC = Prothrombin complex concentrater?
Hvad er behandlings tiltaget til en patient i warfarin behandling med en spontan INR mellem 4.5 - 10.0 men som IKKE bløder?
Pausering af warfarin og monitorering af INR til den er i niveau igen.
Hvad er behandlingstiltaget hos en patient i warfarin behandling med en spontan INR på >10 DER IKKE BLØDER ?
Overvej indlæggelse og delvis reversering med 1-3 mg. phytomenandion peroralt (fx. på en sukkerknald) eller i.v.
Phytomenadion = Vitamin K1
Hvad er behandlingstiltag(ene) hos en patient i warfarin behandling med en spontan høj INR OG BLØDNING
*Høj INR med blødning:
-> Pauser behandling. Efterspor mulig blødningskilde!
*ved mindre blødning overvejes, afhængigt af INR, at give 1-2,5 mg
phytomenadion peroralt (fx på en sukkerknald) eller I.v.
*ved alvorlig blødning pauseres behandlingen, og patienten
indlagges akut. Overvej reversering med phytomenadion 1-5 mg
p.o eller i.v. frisk frosset plasma 10-30 ml/kg i forhold til INR. Hvis
volumen ikke tåles da Protrombin Complex koncentrat (dosering se
x dsth.dk/pdf/PRAB 2016_ WEB.pdf)
*ved livstruende blødning
–> indlægges patienten akut med henblik på
evt. i.v. indgift af phytomenadion (5-10 mg). Begyndende effekt
efter 6 timer, max effekt 24-36 timer. Anvend Protrombin Complex
koncentrat 50-2500 IE (10-25 lE/kg) i henhold til INR (dosering
Hvad er adiministrationsvejen til heparin?
det administreres parenteral (dvs. IV eller SC. IKKE IM)
Sammenlign Ufraktioneret heparin og LMWH (low-molecular-weight-heparin) - kom ind på ligheder og forskelle?
UFH vs LMH
• deres effekt er sammenlignelig
• Færre bivirkninger ved LMH
• Mere rationel farmakokinetik af LMH
• Linær kinetik, bedre absorption, længere halveringstid og virkningsvarighed, ingen monitorering
*ufraktioneret heparin har en fuld antidot: protamine sulfat (den kan kun delvist reverse LMWHs)
*ufraktioneret heparin har større risiko for at patienten udvikler HIT.
Nævn de tre klassiske bivirkninger ved hepariner?
• Blødning
• Trombocytopeni
- HIT type 1 og 2
• Osteoporose ved langtidsbehandling
Beskriv og sammenlign HIT- 1og HIT-2
• HIT-1: relativt ufarlig, non-immunologisk, tidlig, reversibel >10% - observer pt. (og trombocyt niveau) og forsæt med behandlingen
–> TRC sjældent < 100 x 109/L
–> Ingen behandling; fortsæt heparin
• HIT-2 : alvorlig, sen ( opstår 7-10 dagen) , immunologisk <0,5% ved LMH
–> TRC < 75 x 109/L (udredning)
–> Høj risiko for tromboser. Det er et paradox at pt. har lavt trombocyttal men er i høj risiko for trombedannelse.
–> Seponer heparin men HUSK: anden tromboprofylaktisk behandling
Hvad er den kliniske anvendelse af/ indikationer for hepariner (både LMWHs og ufraktioneret heparin) ?
➢Klinisk anvendelse
• Postoperativ tromboseprofylakse
• DVT
• Akutte tromboemboliske tilstande
Hvad er antidoten til hepariner?
• Protaminsulfat
–> Komplexbinder heparin; mindre effektivt ved LMH
DOAK - Direkte orale antikoagulantia, har 2 overvejende virknings mekanismer - hvad er de?
*Direkte faktor Xa-hæmmere:
–> Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban
- Tænk dem med X = hæmmer faktor 10 (X)
*Direkte trombin hæmmere:
–> Dabigatran
Hvilken af følgende udsagn omkring DOAKs er korrekte?
a) de kan administreres parenteralt
b) Ingen INR monitorering er nødvendig, INR kan dog være påvirket i let grad.
c) De er alle sammen direkte faktor Xa hæmmere.
d) Man skal være opmærksom på patientens nyrefunktion (eGFR), specielt ifht. til Dabigatran.
e) b og d er korrekte
Hvilken af følgende udsagn omkring DOAKs er korrekte?
a) de kan administreres parenteralt
*b) Ingen INR monitorering er nødvendig, INR kan dog være påvirket i let grad.
c) De er alle sammen direkte faktor Xa hæmmere.
*d) Man skal være opmærksom på patientens nyrefunktion (eGFR), specielt ifht. til Dabigatran.
e) b og d er korrekte
Hvad er den den vigtigste lægemiddelgruppe at være opmærksom på ifht. til interaktion med DOAKs?
a) Azoler - antimykotika
b) Benzodiazepiner
c) Peroralt Vitamin C
d) PPI
Hvad er den den vigtigste lægemiddelgruppe at være opmærksom på ifht. til interaktion med DOAKs?
*a) Azoler - antimykotika
b) Benzodiazepiner
c) NSAID
d) PPI
