autoimmunita Flashcards
RAA
Reumatismo Articolare Acuto
RAA
conditio sine qua non
infezione di Strptococco beta emolitico gruppo A
titolo ASLO - scarlattina …
RAA
Epidemiologia
eta
- soprattutto in eta pediatrica 5-14aa
- adulti 20-30aa
- raro dopo i 40aa
RAA
Epidemiologia
dove?
ambienti piccoli e affollati
condizioni disagevoli
RAA
Clinica
manifestazioni cliniche?
4:
- malattia cardiaca reumatica RHD
- poliartrite
- corea di Sidenham
- manifestazioni cutanee
RAA
Clinica
malattia cardiaca reumatica RHD
- miocardite (PQ piu di 5 quadretti 0,20’’, BAV I o II)
- pericardite (dolore toracico urente e sfregamenti)
- endocardite (danneggia valvole)
- pancardite
RAA
Clinica
Poliartrite, caratteristiche
infiammazione delle articolzioni
1 Asimmetrica nel tempo
2 Migrante
RAA
Clinica
Corea di Sidenham
movimenti incontrollati
movimenti involontari a scatti degli arti
rotazioni incontrollate del collo
RAA
Clinica
manifestazioni cutanee
- eritema cutaneo marginato
- noduli sottocutanei
RAA
Diagnosi
criteri di jones
- criteri maggiori
- criteri minori
per fare diagnosi 2 criteri maggiori oppure 1 maggiore e 2 minori
sempre con evidenza di infezione streptococcica (ASLO (Ab antiStrptolisina O), tampone faringeo, scarlattina)
RAA
Diagnosi
criteri di Jones
Maggiori
- cardite - poliartrite migrante - corea di Sidenham - noduli sottocutanei - eritema marginato
RAA
Diagnosi
criteri minori di Jones
sospetto clinico di un medico esperto - laboratorio - febbre - artralgie - elevazione delle proteine di fase acuta - BAV I
RAA
trattamento farmacologico
- alleviamento dei sintomi (aspirina alte dosi)
- profilassi primaria (eradicare lo streptococco dopo il primo episodio)
- profilassi secondaria (contro infezioni future)
- profilassi antibatterica (in chi ha già avuto un’endocardite…)
LES (Lupus Eritematoso Sistemico)
comune denominatore nelle varie forme di presentazione
presenza di autoAb appartenenti alle IgG contro Ag nucleari
LES
epidemiologia
90% femmine tra i 15-40aa
2 a 1 infanzia e dopo i 65aa
LES
quadro immunopatologico
- elevati livelli di Ab antinucleo (ANA)
- switch anticorpale –> da IgM a IgG con attivazione e espansione Linf T CD4+
- con abnorme formazione di IC che si depositano a livello renale attivando il complemento …–> nefrite lupica
LES
manifestazioni cliniche
- sintomi sistemici
- manifestazioni cutanee
- alterazioni muscolo scheletriche
- danno renale
- sierositi
- manifestazioni cardiovascolari
- manifestazioni ematologiche
- manifestazioni oculari
- alterazioni del SNC
- problematiche in gravidanza
- altri problemi clinici
LES
manifestazioni cliniche
sintomi sistemici
- facile faticabilità
- febbre , soprattutto serotonina e bassa
- anoressia e perdita di peso
LES
manifestazioni cliniche
manifestazioni cutanee
- Rash malare (eritema a farfalla)
- rash da LES acuto alle mani (tra le articolazioni IP prossimali e le MCP e spesso anello eritematoso intorno all’unghia
- rash discoide a volte con alopecia irreversibile (si associa spesso a fotosensibilità e alla presenza di Ab anti-Ro e SS-A)
- reazioni di fotosensibilità -ulcere orali - livido reticularis e porpora - fenomeno di Raynaud nel 60% dei casi.
LES
manifestazioni cliniche
alterazioni muscolo scheletriche
- nel 90% dolori articolari (artralgie o artriti)
- poliartrite simmetrica (mani articolazioni IP e MCP)
- mialgia e debolezza muscolare frequenti
LES
manifestazioni cliniche
danno renale (nefrite lupica)
nel 50% dei pazienti
- sindrome nefrosica (non ematuria)
- sindrome nefritica (ematuria)
ispessimento della parete dei capillari glomerulari…
LES
manifestazioni cliniche
sierositi
molto frequenti
pleuriti e pericarditi con versamenti
dolore addominale senza leucocitosi neutrofila
LES
manifestazioni cliniche
manifestazioni cardiovascolari
- pericardite
- miocardite
- endocardite di LibmanSacks (verruche sulla valvola mitrale)
- vasculiti a livello cutaneo
- ipertensione (per problemi renali, vasculiti o terapia steroidea)
LES
manifestazioni cliniche
manifestazioni ematologiche
- anemia (molto frequente)
- leucopenia (di natura autoimmune)
- piastrinopenia (autoimmune) –> porpora cutanea
- trombofilia causa TVP, TEPA, e sindrome degli Ab anti-fosfolipidi (SAPL)
LES
manifestazioni cliniche
manifestazioni oculari
- cherato congiuntivite secca
- vasculite retinica
- sclerite
LES
manifestazioni cliniche
alterazioni del SNC
di tipo neuropsichiatrico:
- diffuse (cefalee, psicosi, depressioe, epilessia,meningite asettica, ecc)
- focali (stroke, mieliti, corea, crisi epilettiche focali, ecc)
LES
manifestazioni cliniche
problematiche in gravidanza
in caso di malattia renale:
- parto prematuro o aborto spontaneo
- sindrome lupica neonatale (con blocco AV congenito)
LES
manifestazioni cliniche
altri problemi clinici
- linfoadeomegalia
- splenomegalia
- epatomegalia (senza importanti alterazioni enzimatiche)
LES
Diagnosi
- test di laboratorio
- valutazione degli auto-Ab
- esami di imaging
- altri esami
- criteri diagnostici
la diagnosi finale di LES la si fa comunque con una biopsia
LES
Diagnosi
valutazione degli auto-Ab
- dosaggio ANA, APL-Ab, Ab anti-Smith
- test di Coombs (diretto o indiretto)
- dosaggio complementemia (livelli di C3 e C4) –> ipocomplementemia indice di fase acuta
LES
Diagnosi
esami di imaging
- RX torace e articolazioni coinvolte
- ultrasonografia renale
- ecocardiografia (valutare pericardio, embolo, stimare P arteria polmonare)
- TC dolore addominale, sospetta pancreatite…
- RMN disturbi cognitivi
- angiografia con contrasto (in caso di vasculite arterie medio calibro)
LES
Diagnosi
altri esami
- biopsia (pelle o rene)
- ECG in caso di dolore toracico
- test per diagnosi EP (dolore tipo pleuritico e dispnea)
- valutazione diffusione del CO (DLCO) per valutare gravità coinvolgimento polmonare
- esame istologico –> fagocitosi neutrofila dei nuclei cellulari…
LES
Diagnosi
criteri diagnostici
in base ai criteri diagnostici distinguiamo:
- LES CLASSICO -> molti criteri
- EVIDENTE LES -> 4 o più criteri
- PROBABILE LES -> 3 criteri
- POSSIBILE LES -> 2 criteri
signifcato di:
SSc
lcSSc
dcSSc
sclerodermia,
sclerodermia limitata e diffusa e le sigle indicano :
Sclerosi Sistemica cutanea
E lc sta per limitata e dc per diffusa
SCLERODERMIA indica cute ispessita e dura
SSc
lcSSc
limitata alla cute e ai tessuti adiacenti
SSc
dcSSc
coinvolgimento sistemico
SSc
immunopatogenesi
sconosciuta ma:
attivazione contro endotelio –>vasculopatia dei piccoli vasi
soprattutto aree perivascolari
perdita endotelio, restringimento lumi, trombosi e fibrosi piccole arterie capillari
Malattie del tessuto Connettivo
SSc
manifestazioni cliniche
lcSSc dcSSc SSc sine sclerodermia manifestazioni polmonari alterazioni del GI danno renale manifestazioni cardiache manifestazioni muscolo scheletriche
SSc
manifestazioni cliniche
lcSSc
- mani -> iperpigmentazione mani e dita e ipopigmentazione sulle nocche
- facies sclerodermica -> cute tesa e lucente e il volto amimico bocca ristretta e narici asimmetriche
- rash malare (teleangectasie) sul labbro superiore o inferiore
- sindrome CREST
SSc
manifestazioni cliniche
lcSSc - sindrome CREST
- C alcinosi, accumulo di calcio in sedi colpite da traumi ripetuti e drenano all’esterno con fistole spontanee
- R aynaud, fenomeno di Raynaud
- E sofagopatia, dismobilità per fibrosi muscolatura liscia
- S clerodattilia
- T eleangectasie, su labbra e volto
questi pazienti più soggetti a ipertensione polmonare e nell’ 80% hanno Ab anti centromero.
SSc
manifestazioni cliniche
dcSSc
oltre alle manifestazioni della lc
- ispessimento cute del torace, spalle, arti superiori
- maggiore probabilità di coinvolgimento organi interni (ischemia e fibrosi)
SSc
manifestazioni cliniche
sine scleroderma
solo lesioni vascolari e o fibrotiche della sistemica senza coinvolgimento cutaneo
SSc
manifestazioni cliniche
manifestazioni polmonari
- coinvolgimento interstiziale, alveolite, tosse non produttiva, rx fibrosi e edema interstiziale senza cardiomegalia, HRTC aspetto a vetrosmeriglio
- coinvolgimento vascolare, no interstizi ma ipertensione polmonare e dispnea da sforzo –> cuore polmonare cronico
SSc
manifestazioni cliniche
alterazioni GI
90% alterazioni del sistema GI:
- fibrosi muscolatura liscia -> ipomobilità esofagea e incontinenza del LES
- può essere coinvolto tutto il tratto GI
Diagnosi con rx in posizione PRONA studiare mobilità del bario
SSc
manifestazioni cliniche
danno renale
50% proteinuria e ipertensione
10% patologia rapidamente progressiva e improvvisa comparsa di ipertensione maligna
SSc
manifestazioni cliniche
manifestazioni cardiache
- miocardite con fibrosi
- pericardite
- aritmie da fibrosi del sistema di conduzione
SSc
manifestazioni cliniche
manifestazioni muscolo scheletriche
NO artriti
edema della mano con artralgia e mialgia
le dita subiscono delle deformazioni alle falangi distali e prossimali
SSc
diagnosi
diagnosi molto probabile…indurimento della cute con una o più delle seguenti patologie:
- pirosi o disfagia di recente comparsa, - comparsa acuta di IR o iptn, - dispnea da sforzo con altreazioni interstiziali all rx, - iptn polmonare, - diarrea con malassorbimento, - facies caratteristica, - infarti delle dita o riduzione delle punte delle dita.
SPECIFICITà degli AUTOanticorpi
SSc
diagnosi
auto anticorpi -> specificità
- anti centromero -> lcSSc
- anti DNA topoisomerasi I -> alto rischi malattia interstiziale polmonare e dcSSc
- anti RNA polimerasi I e III -> SSc
- anti RNA polimerasi II –> sia LES che SSc
- anti U3 RNP -> SSc e ipt polmonare
SSc
terapia
empirica
trattare ipt polmonare con sildenafil, prostanoidi e antagonisti del recettore per endotelina 1
SS
Sindrome di Sjögren
SS
definizione
è una malattia infiammatoria cronica sistemica
caratterizzata
da una diminuzione della secrezione ghiandolare lacrimale e salivare
–> sintomi degli occhi secchi e della bocca secca (cherato-congiuntivite sicca e xerostomia)
SS
caratteristiche
- può presentarsi come singola malattia
- può presentarsi associata ad un’altra malattia autoimmune
- è legata a linfT che infiltrano i tessuti di tutto il corpo -
- spesso è sistemica (cute, cuore, polmone, rene, SNC, sistema ematopoietico)
- aumentato rischio di linfomi
SS
immunopatogenesi
infiltrazione del tessuto ghiandolare di linf T CD4+
- ci sono evidenze che ci siano attivati anche i linf B con produzione di autoAb contro strutture nucleari -> da apoptosi
SS
manifestazioni cliniche
- xeroftalmia, congiuntivite like
- xerostomia, disfagia-odinofagia-aumento carica microbica orale -> coinvolgimento maggiore dell’oculare
- manifestazioni cutanee,->1 prurito (xerosi) 2 vasculite (ipergammaglobulinemia (IgG > 2g/100ml) -> porpora)
- manifestazioni polmonari e GI, secchezza ->tappi di muco e cirrosi biliare
- manifestazioni renali e endocrine, -acidosi tubulare renale-raramente malattia da IC come nel LES - 10% ipotiroidismo
- manifestazioni neurologiche ed ematologiche, -neuropatie periferiche -rischio linfoma aumentato di 40 volte(cloni linfB)
- altre manifestazioni, - facile faticabilità - dispareunia - nelle gravide Lupus neonatale con blocco cardiaco completo (antiAb Ro e La)
SS
diagnosi
classificazione
almeno tre classificazioni…importante è reperire in
anamnesi o all’EO sintomi o segni di inadeguata produzione di saliva e di lacrime
SS
diagnosi
test di lacrimazione
- 1 test di Schirmer …umidificazione di < di 5mm in 5 minuti è anormale
- 2 rosa Bengala …si instilla del colorante (10microlitri all’1%) e dopo che il paziente ha chiuso due volte le palpebre si valuta la colorazione della congiuntiva e della cornea
SS
diagnosi
prove obiettive di salivazione
- scintigrafia delle ghiandoli salivari
- scialografia parotidea
- sialomeia…sputa una volta e dopo 15 minuti si misura < di 1,5ml è molto basso
- immagini di RMN
SS
diagnosi
biopsia delle ghiandole salivari
GOLD STANDARD
il tessuto si preleva da una ghiandola salivare minore del labbro inferiore –> numero di foci di infiltrazione di 4mm2 con almeno 50 linfociti…devono essercene più di uno per diagnosi definitiva.
- molti dei linfociti sono T CD4+ del tipo Th2
SS
diagnosi
dosaggio di Ab
-1 anti-Ro/SSA in 80% pazienti con SS e 40% con LES (sottoclasse IgG1)
-2 anti-La/SSB nel 50% con SS
trovati ANA anche in soggetti sani…valutare la positività alla diagnosi
DM e PM
caratteristiche e significato
DermatoMiosite e PoliMiosite
malattia infiammatoria idiopatica
rare femmine maschi 2 a 1, incidenza 50aa (al contrario del LES)
DM e PM
differenze
DM -> coinvolta anche la cute: segno di Grotton e rash eliotropo intorno agli occhi. > incidenza di neoplasie
-patogenesi umorale -> deposito di IC nei vasi
PM ->infiammazione cronica che coinvolge oltre ai muscoli, fegato e intestino.
-patogenesi cellulo mediata (linf T CD8+) simile graft versus host disease
DM
clinica
manifestazioni cliniche tipiche
- debolezza muscolare prossimale simmetrica (spalla, anche)
- rash tipico della DM
- elevati livelli di enzimi muscolari per il danno muscolare (CK, mioglobina)
- alterazioni conduzione impulso muscolare all’elettromiografo
- alterazioni istologiche nelle cellule muscolari
- in forma grave febbre, malessere gen e perdita di peso…
DM e PM
clinica
debolezza muscolare
sintomo più caratteristico che compare in modo insidioso e lento (arco di mesi).
- inizio no atrofia muscolare ma tumefazione…
- ipostenia muscoli orofaringei —> rigurgito nasale, disfagia, aspirazione tracheale (anziani polmonite ab ingestis)
DM
clinica
manifestazioni cutanee
- 1 segno di Grotton: eruzione eritematosa simmetrica e desquamativa, violacea sulla superficie estensoria delle articolazioni MCF e IF (anche gomiti e ginocchia) simile a psoriasi (DD difficile)
- 2 eritema violaceo e papule a livello del viso e del collo (no allergia)
- 3 rash eliotropo: eruzione rosso violacea palpebre superiori, a volte con tumefazione e gonfiore simile a flittena in ustione sottopalpebrale
DM e PM
diagnosi
esami diagnostici
- dosaggio enzimi muscolari (prima dell’elettromiografia, dopo verrebbero falsati)
- auto Ab ANA (nell’80%), non specifici ma se alti la miosite è associata a altra patologia del connettivo
- auto Ab contro RNA sintetasi e altre proteine citoplasmatiche (più specifici ma presenti al 30%)
- biopsia della DM -> infiltrato perivasale e IC, aumentato rapporto CD4/CD8
- biopsia PM -> no infiltrato, incremento linf T CD8+
- RMN e MR spettroscopica -> infiammazione muscolare, edema e poi fibrosi e calcificazione
DM e PM
diagnosi
diagnosi differenziale
con
- malattie del motoneurone -> SLA (iperreflessia e Babinsky)
- miastenia gravis
- distrofie muscolari
- miopatie (endocrine, da farmaci, infettive, infiammatorie) importante riconoscere quella da ipotiroidismo (non infiammatoria)
DM e PM
clinica
diagnosi
fatta sulla base:
- reperti clinici
- reperti laboratoristici
- EMG
- biopsia muscolare
- esclusione altre malattie
DM e PM
immunopatogenesi
DM -> forse un Ag determina produzione di Ab e IC
PM -> un clone linfocitario CD8+ riconosce le cellule muscolari
la differenza è IC e linfT
