autoimmunita 2 (RA, SpA) Flashcards
RA
sigla di…
e definizione
Artrite Reumatoide
malattia infiammatoria cronica sistemica
(inizia dalle piccole articolazioni delle mani e dei piedi)
NO OSTEOARTROSI (che è degenerativa e non infiammatoria)
Infiammazione–> Rubor Dolor Calor Tumor Functio lesa
RA
caratteristiche
- simmetrica
- distruzione articolazioni (erosa la cartilagine)
- progressione “centripeda” dalla periferia (mani) al centro (colonna)
- inabilità motoria in 10/20 (senza terapia o in chi non risponde)
-> Dolore, morning stiffness, gonfiore articolare.
RA
epidemiologia
è la malattia reumatica infiammatoria più frequente.
soprattutto donne 2:1
picco di comparsa 30-50aa
prevalenza oltre i 65aa
RA
clinica
manifestazioni cliniche
- morning stiffness
- perdita di cartilagine e erosioni ossee
- poliartrite
- coinvolgimento extra articolare
RA
clinica
Morning Stiffness
comune a artropatie infiammatorie e miopatie:
se dura anche più di un’ora indica un ampio coinvolgimento delle articolazioni difficile da trovare se non in RA
RA
clinica
perdita di cartilagine e erosioni osse
le erosioni implicano->malattia già avanzata
all’RX:
lieve RA leggera osteopenia->cambiamenti erosivi sottili->si riduce distanza tra le ossa, addirittura si possono saldare->
osso si può anche iperatrofizzare per l’attrito -> danno anche fisico e non solo infiammatorio
RA
clinica
poliartrite
- può iniziare con una monoartrite
- può essere l’unica manifestazione (anche se solitamente è poliartrite)
- alterazioni articolari simile in tutti i pazienti (distribuzione…)
- simmetria (asimmetria per uso diverso dell’articolazione)
- tipiche manifestazioni: -gonfiore articolazioni, osteopenia, dita a collo di cigno, dita a colpo d’ala - piede reumatico
RA
clinica
coinvolgimento extra articolare
rari:
- versamento pleurico
- pericardite
- episclerite (confusa con congiuntivite)
- vasculite
- noduli reumatoidi sottocutanei
RA
Diagnosi
DD
importante DD con altre artropatie
- coinvolgimento limitato alle IP (interfalangee) distali è OSTEOARTROSI, mentre delle IP prossimali potrebbe essere di RA che di OSTEOARTRITE
- dolorabilità da compressione delle articolazioni MCP e MTP (c carpo, t tarso) con sinivia che può essere palpata (pannus)
RA
diagnosi
marcatori
- Fattore reumatoide (RF) (descritto da Waaler e Rose)
sono Ab diretti contro la porzione Fc delle IgG: - nel 70/80% dei pz un IgM
- presente anche nel 70% dei pz con sdr di Sjogren
nel 20/30% LES, occasionalmente per infezioni virali e 10% sani.
ALTRI MARCATORI - Ab contro proteine conteneti citrullina (anti CCP o ACPA)
- proteine della fase acuta -> VES e PCR
RA
terapia
Ab contro TNF
molto costosi e quindi usati in seconda linea
- prima metotrexato e antiinfiammatori steroidei
RA
classificazione
capacità finzionale
Class I - completa - > nessun handicaps
Class II - adeguata per le normali attività -> fastidio o poco…
Class III - limitata
Class IV - Inabilità completa o quasi -> sedia a rotelle …
RA
immunopatogenesi
attivazione linfocitaria e autoAb
1- attivazione Ag-mediata di linfT nell’articolazione
2- attivazione e proliferazione delle cellule sinoviali e endoteliali –> cellule infiammatorie (citochine, proteasi e fibroblasti)
3- produzione Auto-Ab (anche fattore reumaotide RF)
i linf T della sinovia sono CD4+ che attivano i linfB.
l’infiammazione attiva altri Ag riconosciuti da altri Ab -> a cascata
Uno degli Ag è il collagene 2 (anche nell’umore vitreo) e altri sono le proteine CITRULLINATE e G6PDH.
RA
immunopatogenesi
Sinovite
si attivano i linT che attivano plasmacellule che producono Ab …
…>si produce TNF alfa che attiva macrofagi e linfT -> citochine che attivano la sinovia
L’attivazione della sinovia invade e distrugge la cartilagine…
IMPORTANTE la cascata citochinica su cui agiscono i farmaci di seconda linea –> la SINOVIA come tessuto neoplastico.
TERAPIA tempestiva potrebbe arrestare la patologia (bisogna accorgersene prima che la cartilagine sia invasa)
SpA
Spondiloartropatie:
- spondilite anchilosante (SA)
- sindrome di Reiter (artrite reattiva)
- artrite psoriasica (AP)
- spondiloartropatia indifferenziata (SI)
- spondiloartropatia associata al morbo di Chron e colite ulcerosa
- spondilite anchilosante giovanile
SpA
caratteristiche
poliartriti
- colpiscono le articolazioni assiali (spinali e sacroiliache)
- asimmetriche
- entesite
- possibile associazione a lesioni cutanee e genitali e infiammazione intestinale e oculare
- possibile associazione con infezioni
- forte associazione con HLA-B27
SpA
eziopatogenesi e fattori di rischio
genetica
HLA-B27 (una proteina)
presente in 95% con SA -> fattore predisponente
ma solo una parte di chi questo gene soffre di SA
- in topi transgenici iniettando HLA-B27 si ammalano, ma se vivono in ambiente sterile no…sempre nei topi se trasferisco linfociti da transgenici a normali trasferisco passivamente anche la malattia
MA NON nei topi senza il gene per CD4
- sono associati tutti i sottotipi di HLA-B27 meno due di cui in molti sardi
SpA
eziopatogenesi e fattori di rischio
ipotesi immunopatogenetiche
- conformazione terziaria sbagliata di HLA-B27
- formazione di dimeri stabili di HLA-B27 senza beta2microglobulina —> dimeri troppo stabili (presentano Ag..)
- infezione –> i pz con artriti post infettive hanno elevati livelli di IgA contro Ag batterici
- citochine coinvolte –> TNF alfa …responsivi alla terapia anti TNFalfa (infliximab)
SpA
entesite
caratteristica principale delle SpA:
infiammazione delle aponeurosi
l’entesi distrugge l’osso
attivata da linfT che secernono TNFalfa—> proliferazione di osso da TNFalfa e perdita di osso invaso dai linfociti
SpA spondilite anchilosante (SA o AS)
malattia infiammatoria cronica dello scheletro assiale
–> dolore lombare …ho male ai reni…
progressiva rigidità della colonna
anche artriti periferiche >50%pz
possibile coinvolgimento occhi cuore e polmoni
SpA
spondilite anchilosante (SA o AS)
epidemiologia
prevalenza aumentata in soggetti HLA-B27
maschi femmine 3:1
giovani adulti 20/30aa
SpA
spondilite anchilosante (SA o AS)
immunopatogenesi
ENTESITE
preponderanza di linfT CD8 rispetto ai CD4
in un secondo momento coinvolgimento sinovia ma poco infiltrata rispetto a quella nelle RA
SACROILEITE
infiammazione articolazione tra osso sacro e bacino
SpA
spondilite anchilosante (SA o AS)
criteri diagnostici
- criteri clinici
- criteri radiologici
DIAGNOSI:
1- diagnosi certa -> un criterio clinico e uno radiologico
2- diagnosi probabile -> 3 criteri clinici o uno radiologico isolato
SpA
spondilite anchilosante (SA o AS)
criteri diagnostici
CRITERI CLINICI
- dolore lombare basso e rigidità della colonna da più di 3 mesi
che migliora con l’esercizio ma non alleviato dal riposo
-limitazione movimento colonna lombare sui vari piani
-limitazione espansione toracica (età e sesso)
-manifestazioni artritiche della colonna, delle mani (dita a salsicciotto)
SpA
spondilite anchilosante (SA o AS)
criteri diagnostici
CRITERI RADIOLOGICI
- grado 1 -> sacroileite bilaterale minima
- grado 2 -> sacroileite inequivocabile->non più visibilile linee articolari
- grado 4 -> perdita articolazione con fusione totale delle due ossa
SpA
spondilite anchilosante (SA o AS)
problemi diagnostici
- criteri altamente specifici ma non sensibili
- omettono ruolo di HLA-B27 e dell’uveite
- eccessiva importanza radiologica –> diagnosi tardiva
SpA
spondilite anchilosante (SA o AS)
esame clinico
- dolore lombare basso:
primo sintomo nel 75% pz di tipo infiammatorio - ass a morning stiffness - almeno da tre mesi –> SOSPETTO se improvviso e prima dei 40aa - ridotta entità di movimento lombare:
test di Shoberg (positivo se distanza puntini <5cm - ridotta espansione toracica:
a livello del IV spazio intercostale normale >5cm pato
SpA
spondilite anchilosante (SA o AS)
esami di laboratorio
- aumento proteine di fase acuta: PCR e VES
- HLA-B27 in caso di forte sospetto clinico-> negatività SA improbabile
- tre mesi di infiammazione possibile anemia normocitica e normocromica (normale nelle infiammazioni croniche)
- negatività a FR
- lieve aumento IgA, CK, FA e fattori complemento
SpA
spondilite anchilosante (SA o AS)
manifestazioni cliniche
- baricentro spostato in avanti (perdita lordosi fisiologica)
- coinvolgimento extraarticolare -> uveite (anche unico sintomo per anni)
- sindrome della cauda equina (restringimento canale in L4)
SpA
sindrome di Reiter (artrite reattiva)
artrite - congiuntivite - uretrite
dopo infezioni (anche virali)
HLA-B27 in 60/70% dei pz
SpA
sindrome di Reiter
Manifestazioni cliniche
- sequenza sintomatologica
- coinvolgimento articolare
- manifestazioni cutanee
SpA
sindrome di Reiter
Manifestazioni cliniche
sequenza sintomatologica
1- Uomo -> uretrite, stranguria, essudato da uretra
Donna -> cervicite, vaginite
2- congiuntivite a 2/4 settimane dall’infezione venerea o intestinale
3- artrite con entesite (può anche essere la sola manifestazione)
accompagnate da malessere generale
SpA
sindrome di Reiter
Manifestazioni cliniche
coinvolgimento articolare
l’ARTRITE coinvolge poche articolazioni in modo ASIMMETRICO
- caviglie, piede, ginocchia
- coinvolgimento singole dita -> dattilite (a salsicciotto) con alterazioni cutanee (desquamazione)
- vera infiammazione delle articolazioni
- entesite e entesipatia
- molto comune a livello del tendine di Achille (se zona gonfia poco arrossata sarà tendinite con poca entesite)
- all’RX si osservano speroni calcaneari (anche in soggetti sani che fanno sport)
SpA
sindrome di Reiter
Manifestazioni cliniche
manifestazioni cutanee
- cheratoderma blenorragico (placche a scaglie eritematose) 50% nei piedi (piante e dita)
- desquamazione
- lesioni pustolose (simili alla psoriasi pustolosa)
- ulcere orali
- unghie distrofiche (onicolisi)
- eritema nodoso (noduli eritematosi iperpigmentati sugli arti inferiori)
- lesioni genitali -> balanite e lesioni ulcerate asintomatiche
- congiuntivite e uveite anteriore
Artrite Psoriasica
artrite infiammatoria associata a psoriasi
donne e uomini 1:1
artrite psoriasica (AP) manifestazioni cliniche
- manifestazioni articolari
- manifestazioni ungueali
- manifestazioni oculari
artrite psoriasica (AP)
manifestazioni cliniche
manifestazioni articolari
dolore e rigidità articolazioni coinvolte -> morning stiffness
EO:
- dolore e dolorabilità ai capi articolari
- versamento sinoviale
- distribuzione ASIMMETRICA
artrite psoriasica (AP)
manifestazioni cliniche
Manifestazioni articolari
dolore e rigidità -> morning stiffness (>30’)
EO:
-dolore da movimento e dolorabilità
-versamento sinoviale
-distribuzione ASIMMETRICA
-coinvolgimento delle articolazioni IP distali e della colonna
artrite psoriasica (AP)
manifestazioni cliniche
manifestazioni articolari: tipi di artriti
- artrite distale (IP distali)
- oligoartrite asimmetrica (meno di 5 articolazioni asimmetriche)
- poliartrite simmetrica -> indistinguibile da AR
- artrite mutilante
- spondiloartropatia (sacroileite, spondilite)
Più frequente poliartrite, seguita da oligoartrite
artrite psoriasica (AP)
manifestazioni cliniche
manifestazioni cliniche
manifestazioni ungueali
le lesioni sono indistinguibili da quelle della psoriasi non complicata -> fossette, miscrocavità, onicolisi)
artrite psoriasica (AP)
manifestazioni cliniche
manifestazioni oculari
uveite:
1- infiammazione del tratto uveale anteriore -> irite, se coinvolto anche corpo ciliare -> iridociclite
2- uveite posteriore -> vitrite, uveite intermedia, coroidite, retinite, corioretinite, retinocoroidite
importante DD con cheratite, congiuntivite, episclerite, sclerite, glaucoma a angolo chiuso (occhi rossi)
–> IRITE (uveite anteriore) arrossamneto del limbo, pupilla miotica, dolore articolare
artrite psoriasica
diagnosi
no test diagnostici
- VES e leucocitosi in 1/3 dei pz
- anemia tipica in malattie infiammatorie croniche
si prende in considerazione se:
- pz con psoriasi che sviluppa artrite o manifestazioi congiuntivali
- pz con caratteristiche tipiche AP (anche se non c’è storia di psoriasi)
in casi poco chiari DD con AR e sdr di Reiter
LIQUIDO SINOVIALE
serve a lubrificare l’articolazione
- elevata viscosità
- trasparente e acellulare
- la concentrazione di GLUCOSIO uguale a quella plasmatica
- la concentrazione delle proteine è 1/3 di quella plasmatica
LIQUIDO SINOVIALE
infiammatorio
caratteristiche
- translucente e opaca
- giallo opalescente
- poco viscoso
- WBC 2000-10000 mm3
- PMN > 50%
- proteine 3-5 g/dl
- LDH alto
- glucosio meno del sangue
LIQUIDO SINOVIALE
infiammatorio
quando
- sdr di Reiter
- AR
- sinovite acuta da cristalli
- SA
- RAA - LES - Sclerodermia (può anche non essere infiammatorio)
LIQUIDO SINOVIALE
non infiammatorio e normale
caratteristiche
- trasparente
- colore chiaro –> giallo
- alta viscosità
- WBC <200 mm3 –> 200-2000
- PMN <25%
- proteine 1-3 g/dl
- LDH molto basso
- glucosio molto simile al sangue
LIQUIDO SINOVIALE
non infiammatorio
quando
-in OA
-evento traumatico
-artropatia neuropatica
-in fase di guarigione
e possibile in RAA, LES e Sclerodermia
LIQUIDO SINOVIALE
può essere anche
settico -> in caso di infezioni da batteri, micobatteri e funghi
emorragico -> emofilia, traumi, artropatia neuropatica e neoplasie
LIQUIDO SINOVIALE
artrocentesi
aspirazione liquido sinoviale
può essere effettuato sia medialmente che lateralmente
l’ago si inserisce a livello del margine inferiore della rotula, più o meno a metà tra i due poli…leggermente verso quello prossimale
- raramente provoca infezioni
- viene analizzato al microscopio ottico
