auto-app péricarde Flashcards
2 feuillets du péricarde
viscéral (enveloppe) => bordé d’une couche de ¢ mésothéliales
pariétal (résultat du repliement du viscéral sur lui-même)
ecq 2 feuillets collés
non, petite lame d’épanchement péricardique sépare les 2 (20-50 ml)
v ou f
péricarde enveloppe seulement le coeur à partir des oreillettes
f
Enveloppe le cœur + racine de l’aorte et de l’artère pulmonaire principale + veines pulmonaires proximales + origine des veines caves
3 fonctions principales du péricarde
- Fixer le péricarde dans le médiastin et limiter son mouvement
- Prévenir la dilatation extrême du cœur en cas d’augmentation subite du volume intra-cardiaque
- Exercer un rôle de barrière pour éviter la propagation d’infection des structures adjacentes, comme les poumons
fonctions secondaires du péricarde
- moduler la nociception (sécrète prostaglandines et substances jouant sur la transmission algique)
- interaction diastolique pour améliorer le couplage des pressions de remplissage droite et gauche
causes péricardite en grosses catégories (8)
- idiopathique
- infectieux (viral > bactérien)
- néoplasique
- urémique (reins)
- suite à IM (aiguë vs Dressler)
- radique
- autoimmun
- Rx
virus associés à péricardite
surtout echovirus et coxsackievirus group B
autres possibles: influenza, varicelle, oreillons, hépatite B, mononucléose, VIH
péricardite bactérienne à suspectée surtout chez quel type de pt
patient immunocompromis et chez le grand-brûlé
bactéries associées à péricardite
pneumocoque, staphylocoque (surtout), et BGramNég (moins fréquent)
ou TB si immunosuppression
sources d’infection bactérienne causant une péricardite
Trauma perforant au niveau thoracique
Contamination pendant chirurgie cardiothoracique
Extension au niveau du péricarde d’une infection intracardiaque (endocardite infectieuse)
Dissémination hématogène
pq péricardite urémique maintenant plus rare
utilisation fréquente de la dialyse
=> si survient chez pt dialysé, on intensifie sa dialyse pour y remédier
causes néoplasiques de péricardite (2)
L’épanchement néoplasique est comment?
▪ Atteinte métastatique
▪ Tumeur primaire du péricarde (rare)
Épanchements néoplasiques LARGES, hémorragiques, et menant rapidement à une tamponnade
métastases de où produisent le plus de péricardite
cancer du poumon,
cancer du sein,
lymphome
péricardite aiguë suite à IM vs syndrome Dressler (en terme de temps de survenue)
aiguë = qq jours post-IM
dressler = 2sem - qq mois post IM
causes péricardite aiguë suite à IM
Inflammation causée par ischémie qui s’étend de la surface épicardique au péricarde adjacent
v ou f
IM sous-endocardique + associé à péricardite que transmural
f
contraire pcq transmural génère plus d’inflammation et est en contact direct avec le péricarde
v ou f
pt post-IM a un moins bon pronostic s’il a une péricardite aiguë en complication
Faux, pronostic du patient non affecté
v ou f
péricardite aiguë post IM fréquente
f
< 5% des patients si stratégie de reperfusion efficace ET précoce
causes et fréquence syndrome dressler
▪ Cause inconnue – auto-immune?àcontre antigènes libérés suite à la nécrose des cardiomyocytes
▪ + rare depuis développement des stratégies de reperfusion efficaces
péricardite radique physiopatho
Avec radiothérapie thoracique => réponse inflammatoire locale => épanchement péricardique => fibrose
comment différencier
épanchement néoplasique de radique
Analyse cytologique du liquide péricardique
mx auto-immunes associées à la péricardite et son traitement
Lupus
Arthrite rhumatoïde
Sclérodermie
tx de la péricardite = tx de la mx sous-jacente
Rx associés à péricardite
▪ En causant un syndrome LED-like:
- procaïnamide,
- hydralazine,
- methyldopa,
- isoniazid,
- phenytoin
▪ Non reliée à un syndrome LED-like:
- anthracyclines,
- minoxidil
3 étapes physiopatho de la péricardite
1 . Vasodilatation locale & transsudation de liquide dans l’espace péricardique (peu de prot, aucune ¢)
2 . + perméabilité vasculaire: fuite protéines dans espace péricardique
3 . exsudation leucocytes (neutro & mononucléés)
impact des leuco dans péricardite
importants pour contrôler/éliminer infection MAIS…
Relâche de substances: prolongation inflammation, dommage cellulaire local, douleur, fièvre, etc.
sx péricardite
- Douleur thoracique (pire couché, mieux assis)
- Dyspnée (hypoventilation vu DOULEUR, pas toujours présente)
signes péricardite
+/- fièvre, tachycardie, signes tamponnade
frottement péricardique à 1, 2 ou 3 composantes évanescent, PSG, patient assis penché vers l’avant en expiration forcée
Dlr thoracique en péricardite
- Peut être sévère
- région rétrosternale et précordium gauche
- Peut irradier dans le dos et la crête du muscle trapèze gauche
- « Aigüe» (contrairement à de l’angine)
- Pleurétique (aggravé par inspiration et toux)
- Positionnelle (s’asseoir et se pencher vers l’avant ↓ la douleur)
frottement péricardique causé par quoi
Provoqué par le mouvement des feuillets péricardiques qui frottent ensemble
frottement mieux entendu comment
Mieux entendu avec le diaphragme du stétho avec le patient qui se penche vers l’avant en expirant (rapproche le péricarde de la paroi thoracique)
(tend à disparaître d’une auscultation à l’autre)
v ou f
on doit obligatoirement faire une écho pour dx péricardite
f
fait partie des 2 critères/4 mais pas nécessaire en soi
3 composantes possibles du frottement
- pendant systole
&/ou - pendant remplissage ventriculaire rapide
&/ou - pendant kick auriculaire
trouvailles ECG
anormal dans 90% des patients
4 phases:
1. Sus-décalage ST diffus (concave) sauf AVR et V1; sous-décalage du segment PR; changements opposés en aVR
2. Normalisation du segment ST avec dépression du point J
3. Inversion des ondes T
4. Normalisation des ondes T
v ou f
dx péricardite basé sur ECG
f
clinique: au moins 2 critères/4:
1. DRS pleurétique et positionnelle
2. Frottement péricardique (pathognomonique)
3.Changements ECG typiques
4. Épanchement péricardique à l’ETT (écho)
bilans de base à demander si on soupçonne une péricardite
- ECG
- ETT (écho)
- RXP
- FSC
- BUN => urée
- créatinine
- CRP/ vitesse sédimentation: inflammation
- troponine
- fct hépatique
que voudrait dire une augmentation de troponine en cas de soupçon de péricardite
soit infarctus ou périmyocardite
bilans qu’on demande +/- selon le tableau clinique, pas systématiquement
- ANA (Ac antinucléaires)
- FR (facteur rhumatoïde)
- VIH
- bilan néoplasique
- CT thoracique
- ponction péricardique
- biopsie (néoplasie ou TB)
- IRM cardiaque (inflam)
on s’attend à trouver quoi au bilan sanguin
- Leucocytose (lymphocytose légère dans le cas des péricardites virales)
-↑ Protéines inflammatoires (taux de sédimentation érythrocytaire et protéines C-réactive)
- Certains patients ont une ↑ troponine, suggérant l’inflammation du myocarde voisin
Traitement de la péricardite
- ibuprofène x1-2 sem et sevrage x2-4 sem selon réponse clinique / CRP
- gastroprotection
- colchicine x3 mois
- restriction exercice av résolution complète des sx/ECG/CRP/ETT. min 3 mois pour athlètes
- corticostéroïdes (prednisone) seulement SI mx auto-immune, CI AINS ou ASA et absence de TB.
pq on évite de donner prednisone (corticostéroïdes) comme tx
FDR de récidive
on en donne SI mx auto-immune ou lorsque AINS ou ASA contre- indiquée, EN ABSENCE d’infection bactérienne ou TB
=> Prednisone AD résolution sx/CRP puis sevrage
causes d’accumulation de liquide
1) Vol augmenté de liquide s’accumule en asso avec l’une des formes de péricardite aiguë
2) effusions séreuses non inflammatoires
3) épanchements chyléeux (des vaisseaux chylifères) peuvent se produire en présence d’une obstruction lymphatique du drainage péricardique, le plus souvent causé par des néoplasmes et la tuberculose.
effusions séreuses non-inflammatoires peuvent venir d’où
A) ++ perméabilité capillaire (hypothyroïdie sévère)
B) ++ p. hydrostatique capillaire (IC congestive)
C) – p. oncotique plasmatique (cirrhose ou s. néphrotique)
épanchements chyléeux surviennent dans quel contexte
obstruction lymphatique du drainage péricardique, => plus souvent causé par néoplasmes et TB
pathophysio péricardite (jeu de pression)
- petite augmentation volume = petite augmentation pression
- quand volume intra péricardique = au-delà d’un niveau critique = ++++ pression (sac non distensible)
=> donc augmentation mineure de vol peut causer énorme force de compression sur le coeur
- épanchement silencieux ou sx
3 facteurs qui déterminent si épanchement péricardique provoquera des symptômes ou pas:
▪ Volume du liquide
▪ Vitesse à laquelle accumulation survient
▪ Compliance du péricarde
impact d’une péricardite par trauma thoracique avec hémorragie intrapéricardique
- vitesse d’accumulation du liquide +++:
- augmentation soudaine du volume péricardique => élévation marquée p. péricarde et le potentiel de compression sévère de la chambre cardiaque.
comment compliance du péricarde peut affectée sa symptomatologie
Même des quantités moindres de liquide peuvent provoquer une élévation de pression significative si le péricarde est pathologiquement non conforme et rigide, comme cela peut se produire en présence d’une tumeur ou d’une fibrose du sac.
tamponnade
▪ Accumulation de fluide à pression très élevée, comprimant les chambres cardiaques et limitant le remplissage cavitaire
▪ Si non renversé à temps, situation compliquée par une baisse du volume d’éjection systolique => Baisse DC => choc obstructif à haut risque de décès
si l’épanchement péricardique s’accumule lentement, sur plusieurs semaines, comment le coeur va-t-il réagir
le péricarde s’étend peu à peu, de sorte que la courbe de la relation volume-pression se déplace vers la droite. Avec cette adaptation, le péricarde peut accueillir des volumes plus importants sans élévation marquée de la pression intrapéricardique.
changements de pression en tamponnade
- augmentation pressions diasto
- égalisation pressions diasto
p. intra-péricardique = 15-20 mmHg
causes péricardite constrictive
▪ TOUTE CAUSE pouvant entraîner une péricardite
▪ Idiopathique
▪ Péricardite virale
▪ Post-CHX
▪ Post-radiothérapie
▪ Collagénose
▪ TB
▪ Péricardite purulente
▪ Autres (néoplasique, post-trauma, RX, sarcoïdose, asbestose, urémie)
effet de l’inspiration sur le retour veineux chez sujet normal
↑ retour aux cavités D (par baisse des P. intrathoraciques)
↓ retour aux cavités G (pooling sang au niveau pulmo, septum IV shift vers la G)
effet de l’expiration sur le retour veineux chez sujet normal
augmentation retour au coeur G et moins au coeur D
pathophysio tamponnade
- liquide accumulé cause pression sur surface
- compression/collapsus cavités D
- diminution remplissage diasto des cavités G (pcq DC droit abaissé)
- comme P diasto élevée dans chaque chambre = P. péricardique, chambres ne peuvent pas accepter retour veineux N donc P veineuses systémiques et pulmonaires augmentent
- signes IC D et congestion pulmonaire et diminution du volume d’éjection systolique et DC
- mécanismes compensatoires activés
- choc obstructif
- mort
effets hémodynamiques de la tamponnade (5)
o Tachycardie
o Augmentation transitoire de la contractilité
o Perte de la descente Y
o Pouls paradoxal >10-12 mm Hg
o Égalisation des pressions de remplissage des 4
cavités cardiaques en diastole, notamment pendant l’inspiration
causes fréquentes de tamponnade
- +++ fréquentes = péricardites d’origines :néoplasmes, post-virale et urémique.
- hémorragie aiguë, qui peut résulter de:
- trauma thoracique contondant ou pénétrant
- rupture paroi VG post IM
- complication anévrisme aortique disséqué
concept d’interdépendance ventriculaire
à l’inspiration, P. baisse dans OD et retour veineux systémique augmente au coeur D sans que le retour veineux pulmonaire augmente au coeur G
VG se remplit moins et P.artérielle générée à l’inspiration
=> donc septum IV shift à G pour que VD accommode tout ce volume
(contraire en expiration, septum shift à D)
on parle de pouls paradoxal quand on a une baisse de p. systolique de cmb?
> 10 mmHg à l’inspiration p/r à l’expiration
effet tamponnade sur les ondes auriculaires
diminue descente Y
(compression du cœur altère remplissage VD)
EXPLIQUER L’INFLUENCE DE LA RESPIRATION SUR L’HÉMODYNAMIQUE CARDIAQUE
inspiration = expansion du thorax = P. intrathoracique plus négative = baisse P. OD et Ao = augmente retour veineux systémique et remplissage du VD.
+ remplissage au VD tasse le septum à G donc réduit le remplissage du VG. en plus, par expansion du thorax, diminution P. pulmo donc moins de retour veineux pulmonaire dans VG.
Résultat = VE du VG et p.systolique Ao ↓ à l’inspiration.
ventricule peut se distendre et s’ajuster, cette chute de la p. systolique Ao < 10 mm Hg.
pouls paradoxal reconnu comment
mesure de la TA. Différence entre p.systo à l’expiration (entendue en 1er) et celle dans tout le cycle respiratoire.
diminution de la p.systolique >10 mm Hg durant l’inspiration normale.
(exagération de la diminution normale de la pression)
méthode mesure du pouls paradoxal à l’examen physique
1.Gonfler le sphygmomanomètre > PA systolique Pt
2. Dégonfler progressivement. 1er bruit à l’expiration (Pression A)
** 1er bruit Korotkoff audible seulement à l’expiration
3. Dégonfler. Prochaines mm Hg = bruits audibles seulement à l’expiration
4. 1er bruit cardiaque audible autant à l’inspiration qu’à l’expiration (Pression B)
** différence entre A et B de > 10 mm Hg remplit le critère de pouls paradoxal
répercussion hémodynamique tamponnade (3)
- élévation et égalisation P. diasto dans 4 chambres
TVC = PAPO = PTDVD = PTDVG - descente Y aplatie
- pouls paradoxal (baisse PA systo > 10 mmHg à l’inspiration)
v ou f
tamponnade est un dx échographique
f
clinique
triade de Beck
- Élévation de la Pression veineuse jugulaire (PVJ)
- Hypotension systémique
- Bruits cardiaques camouflés à l’auscultation: coeur silencieux à cause de l’effet isolant de l’effusion)
trouvailles exam physique tamponnade
- triade Beck (jug, hypotension, coeur silencieux)
- tachy sinusale (pour compenser baisse VES)
- oedème si épanchement progressif
- pouls paradoxal
technique non invasive la plus utile pour évaluer si l’épanchement péricardique a conduit à la tamponnade cardiaque.
échocardiographie
trouvailles tamponnade au RXP
Silhouette cardiaque en forme de carafe NON spécifique pour la tamponnade
trouvailles tamponnades à l’ECG
- alternans électrique
- microvoltage
alternans électrique
spécifique?
changement de l’axe cardiaque alors que le cœur se balance dans une effusion péricardique large. Signe NON spécifique pour la tamponnade
microvoltage
spécifique?
somme des amplitudes du QRS (autant - que +) n’excède pas 5 mm dans les dériv périph et 10 mm dans les précordiales. Signe NON spécifique pour la tamponnade
Tx tamponnade
- Gérer instabilité hémodynamique
- 500 mL bolus salin
- éviter réduction pré-charge
2 . péricardiocentèse d’urgence (tx définitif)
parfois on aura besoin de faire fenêtre péricardique pour épanchements loculés ou récidivants
v ou f
bonne idée de donner nitrates ou diurétiques pour tamponnade
f
on doit éviter la réduction de la pré-charge
v ou f
Normalement, APRÈS une péricardite, il y a résorption graduelle du liquide inflammatoire qui s’était formé
v
physiopatho péricardite constrictive
- péricardite: épanchement
- fusion péricardes viscéral et pariétal
- formation cicatrice +/- calcifications (amplifie rigidité)
v ou f
péricardite constrictive cause dysfonction systolique ET diastolique
f
Systole Normale
mais à la diastole, remplissage limité.
- remplissage protodiasto rapide et arrêt abrupt mi-diastole à cause du péricarde rigide
v ou f
péricardite constrictive cause une diminution de l’onde Y
f
onde Y proéminente pcq remplissage proto-diastolique rapide.
conséquence d’une dysfonction diastolique en péricardite constrictive
- congestion veineuse systémique (mime IC)
- anasarca
- hépatomégalie
- foie pulsatile
- OMI - signes bas débit (pcq si moins remplissage VG, moins VE)
v ou f
on trouve pouls paradoxal en péricardite paradoxale
F
peu fréquent:
- inspiration = pression négative intrathoracique transmise bcp moins bien au
péricarde rigide.
- remplissage VD n’est
PAS accentué normalement.
- retour veineux
augmenté s’accumule dans les jugulaires, qui deviennent paradoxalement plus distendues à l’inspiration (signe de Kussmaul).
signe de Kussmaul
augmentation ou absence de diminution de la PVJ (jugulaires) en inspiration
Signes de la péricardite constrictive
↓ DC :
- Fatigue,
- hypotension,
- tachycardie réflexe
↑ pression veineuse systémique :
- Distension des veines jugulaires (Kussmaul)
-hépatomégalie,
- ascite,
- œdème périphérique
+/- pouls paradoxal
claquement péricardique
v ou f
à l’inspiration, la pression veineuse jugulaire est sensée diminuer
v
sinon: signe de Kussmaul
claquement péricardique
bruit protodiastolique de haute tonalité à l’apex ou PSG correspondant à l’arrêt abrupt du remplissage ventriculaire (+/- palpable)
v ou f
péricardite constrictive a une onde Y similaire à tmaponnade
f
tamponnade = aplatie
constrictive = proéminente
v ou f
claquements péricardiques entendus dans tamponande et péricardite constrictive
f
pas tamponnade
