Aula 4 P2 Flashcards
ICTIOSE
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ICTIOSE – EXPLICAÇÃO DIDÁTICA E APROFUNDADA
Definição Geral
A ictiose é um grupo heterogêneo de doenças cutâneas genéticas ou adquiridas, caracterizadas por descamação seca da pele resultante de hiperqueratose (espessamento anormal da camada córnea da epiderme) e deficiência na descamação fisiológica (ou seja, a renovação e desprendimento das células mortas da pele está comprometida).
• Fisiopatologia Básica:
• Na pele normal, os queratinócitos migram da camada basal até a camada córnea, sendo eliminados ao final do ciclo.
• Na ictiose, ocorre acúmulo de queratina devido a maturação anormal dos queratinócitos, com falha no desprendimento das células da camada córnea (descamação ineficiente).
• Isso causa espessamento da pele, que pode apresentar escamas (semelhantes a escamas de peixe – daí o nome “ictiose”).
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Subtipos de Ictiose (segundo genética e apresentação clínica)
- Ictiose Vulgar
• Herança: autossômica dominante (mais comum), mas pode ser adquirida (formas associadas, por exemplo, a linfoma ou HIV).
• Mutação: gene FLG (filagrina) – proteína essencial para a agregação dos filamentos de queratina na epiderme.
• Clínica: escamas finas, cinzentas ou brancas, mais visíveis nos membros; geralmente poupam as dobras cutâneas.
• Início: primeiros meses ou anos de vida.
• Frequência: forma mais comum de ictiose hereditária. - Eritrodermia Ictiosiforme Congênita
• Herança: autossômica recessiva.
• Clínica: ao nascimento, o bebê pode estar envolto por uma membrana colódio (parece uma película plástica).
• Evolução: com o tempo, desenvolvem-se escamas maiores, eritrodermia (vermelhidão difusa), fissuras e risco aumentado de infecção, perda de fluidos e distúrbios metabólicos.
• Prognóstico: variável – formas graves exigem cuidado intensivo neonatal. - Ictiose Lamelar
• Herança: autossômica recessiva.
• Mutação: genes como TGM1 (transglutaminase 1).
• Clínica: escamas grandes, grossas e em placas; pode envolver todo o corpo, incluindo as dobras.
• Diferencial: mais grave que a ictiose vulgar, e pode também estar presente com membrana colódio ao nascimento. - Ictiose Ligada ao X
• Herança: recessiva ligada ao cromossomo X – afeta predominantemente meninos.
• Mutação: gene da esterase de sulfato de esteroide, necessário para a quebra da camada córnea.
• Clínica: escamas grandes, de cor marrom, principalmente no tronco e extremidades.
• Associação: pode haver criptorquidia ou anomalias do trato urinário.
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Manifestações Clínicas e Morfologia (Histopatologia)
- Hiperqueratose
• Aumento da espessura da camada córnea (stratum corneum).
• Comumente associada à ortoqueratose (sem núcleos celulares) nas ictioses hereditárias, mas pode haver paraqueratose em algumas formas. - Pouco ou Nenhum Infiltrado Inflamatório
• Ao contrário de dermatites inflamatórias como psoríase ou eczema, a ictiose não apresenta inflamação significativa na derme.
• Isso reflete a natureza primariamente estrutural e genética da doença, e não imunomediada.
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Características Gerais Relevantes
• Início precoce: a maioria dos casos se manifesta logo após o nascimento (congênita), mas algumas formas (como ictiose vulgar) podem surgir após os primeiros meses.
• Implicações clínicas: ressecamento cutâneo, risco de infecções cutâneas secundárias, desconforto físico e estético significativo.
• Tratamento:
• Emolientes tópicos (ureia, ácido lático, ceramidas).
• Retinoides sistêmicos (como acitretina) para casos graves.
• Monitoramento dermatológico contínuo.
URTICÁRIA
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URTICÁRIA – EXPLICAÇÃO COMPLETA E APROFUNDADA
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DEFINIÇÃO E EPIDEMIOLOGIA
• Urticária (ou “urtiga”, do latim urtica) é um distúrbio cutâneo frequente e transitório, caracterizado pela formação súbita de pápulas ou placas edematosas e pruriginosas, que tipicamente desaparecem em menos de 24 horas sem deixar sequelas.
• A fisiopatologia envolve aumento da permeabilidade vascular na derme superficial, o que leva ao extravasamento de fluido para o interstício e formação das lesões cutâneas características.
• Pico de incidência: entre 20 e 40 anos, embora possa ocorrer em qualquer faixa etária. Mulheres são levemente mais afetadas.
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CLÍNICA
• Lesões:
• Pápulas/placas: elevadas, de coloração rósea a eritematosa, com centro pálido e margens eritematosas.
• São tipicamente pruriginosas (coçam muito).
• Aparecem e desaparecem rapidamente (menos de 24 horas por lesão).
• Classificação Temporal:
• Urticária aguda: duração < 6 semanas.
• Urticária crônica: duração ≥ 6 semanas (pode ter causa autoimune, infecciosa ou idiopática).
• Curso:
• Na maioria dos casos, é autolimitada e sem associação com outras doenças sistêmicas, como mencionado no slide.
• Pode ser isolada ou vir acompanhada de angioedema, que afeta camadas mais profundas da pele e subcutâneo.
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PATOGÊNESE (FISIOPATOLOGIA)
A urticária se baseia em reação de hipersensibilidade imediata, com degranulação de mastócitos na derme superficial e liberação de histamina, prostaglandinas e leucotrienos, que provocam:
• Vasodilatação
• Aumento da permeabilidade capilar
• Edema e prurido
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TIPOS DE MECANISMOS (como visto no slide)
- IgE-Dependente e Mastócito-Dependente (Hipersensibilidade tipo I)
• Causa clássica e mais comum de urticária.
• Reação alérgica mediada por antígenos ambientais, como:
• Alimentos (nozes, frutos do mar, leite)
• Medicamentos (penicilina)
• Picadas de inseto
• Ligação do antígeno com IgE pré-existente na superfície dos mastócitos → degranulação → sintomas. - IgE-Independente, Mastócito-Dependente
• Alguns agentes podem ativar mastócitos diretamente, sem necessidade de IgE:
• Opiáceos
• Antibióticos como vancomicina
• Meios de contraste radiológico
• Resultado: mesma cascata inflamatória (liberação de histamina e mediadores lipídicos). - IgE-Independente e Mastócito-Independente
• Mecanismo não imunológico:
• Ácido acetilsalicílico (AAS): pode provocar liberação de leucotrienos.
• Edema angioneurótico hereditário: deficiência de C1-inibidor da via do complemento, causando ativação excessiva de bradicinina (potente vasodilatador).
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MORFOLOGIA HISTOLÓGICA
A urticária não afeta a epiderme, mas sim a derme superficial.
Achados histopatológicos (conforme slide):
1. Infiltrado inflamatório perivascular leve:
• Predomínio de linfócitos mononucleares.
• Neutrófilos são escassos.
• Eosinófilos podem estar presentes, especialmente em formas alérgicas ou parasitárias.
2. Edema dérmico:
• Representa o extravasamento de fluido dos capilares.
• Confere à pele o aspecto inchado e elevado das lesões.
3. Vasodilatação:
• Amplia o aporte sanguíneo local e facilita o extravasamento de fluido.
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TRATAMENTO
• Primeira linha: anti-histamínicos orais (loratadina, fexofenadina, cetirizina).
• Casos refratários: corticoides sistêmicos por curto prazo.
• Crônicos e autoimunes: podem exigir imunossupressores ou biológicos como omalizumabe (anti-IgE).
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DERMATITE ECZEMATOSA AGUDA
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DERMATITE ECZEMATOSA AGUDA
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DEFINIÇÃO
A dermatite eczematosa aguda é um processo inflamatório agudo da pele, que se manifesta clinicamente com lesões papulovesiculares eritematosas, exsudativas, crostosas e pruriginosas. Essas lesões podem evoluir para formas subagudas ou crônicas se houver exposição contínua ao agente causal.
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MORFOLOGIA
Dermatite Espongiótica
• O padrão morfológico clássico da dermatite eczematosa é a espongiose, que é:
• Edema intercelular da epiderme, separando os queratinócitos e criando espaços entre eles.
• Em casos graves, esses espaços podem formar vesículas intraepidérmicas, correspondendo às lesões papulovesiculares clinicamente observadas.
• Presença de infiltrado inflamatório linfocítico perivascular superficial (principalmente linfócitos T).
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Evolução da Dermatite Espongiótica
1. Aguda:
• Espongiose intensa
• Formação de vesículas intraepidérmicas
• Inflamação com linfócitos e possível exsudação serosa
2. Subaguda:
• Espongiose moderada
• Hiperplasia epidérmica discreta (acantose)
• Crostas e escamas
3. Crônica:
• Espongiose leve
• Acantose marcada
• Hiperqueratose (espessamento da camada córnea)
• Liquenificação (espessamento da pele com acentuação dos sulcos)
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TIPOS CLÍNICOS (conforme slide)
- Dermatite de Contato Alérgica
• Reação de hipersensibilidade tardia tipo IV (mediada por linfócitos T).
• Ex: níquel, cosméticos, perfumes, borracha.
• Necessita de sensibilização prévia ao antígeno. - Dermatite Atópica
• Doença inflamatória crônica, associada à atopia (asma, rinite alérgica, conjuntivite alérgica).
• Início geralmente na infância.
• Alteração na barreira cutânea (mutações em filagrina) + desregulação imune Th2. - Dermatite Eczematosa por Fármaco
• Pode ser mediada por IgE (tipo I) ou por linfócitos T (tipo IV).
• Antibióticos, antiepilépticos, AINEs, entre outros. - Dermatite Fotoeczematosa
• Ocorre por sensibilização à luz UV em combinação com fármacos ou substâncias tópicas (fotossensibilização).
• Ex: perfumes, filtros solares, tetraciclinas. - Dermatite Irritativa Primária
• Não imunológica.
• Irritação direta da pele por agentes químicos ou físicos (ex: detergentes, solventes).
• Pode ocorrer mesmo na primeira exposição.
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PATOGÊNESE – BASE IMUNOLÓGICA COMPLETA (como no slide)
A dermatite eczematosa clássica, especialmente a dermatite de contato alérgica, segue um padrão de hipersensibilidade tardia tipo IV.
Etapas detalhadas:
1. Contato inicial com o agente (ex: níquel + proteína da pele)
2. Formação de um neoantígeno
3. Captura pelas células de Langerhans (APCs da epiderme)
4. Migração para linfonodos regionais
5. Apresentação do antígeno aos linfócitos T CD4 naïve
6. Diferenciação em linfócitos T CD4 de memória e efetores
7. Nova exposição ao mesmo agente
8. Reativação dos T CD4 de memória → migração para a pele
9. Liberação de citocinas pró-inflamatórias (IL-1, TNF, IFN-γ, IL-17, IL-22)
• Essas citocinas induzem:
• Espongiose
• Inflamação perivascular
• Recrutamento de células adicionais (linfócitos, macrófagos)
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RESUMO FINAL
• Doença inflamatória cutânea aguda.
• Clinicamente marcada por vesículas, pápulas e crostas, com eritema e prurido.
• Histologicamente definida como dermatite espongiótica.
• Etiologia variada (alérgica, irritativa, fármacos, luz).
• Patogênese baseada em linfócitos T CD4 e resposta imunológica adaptativa.
• Pode progredir para forma subaguda ou crônica se persistir o estímulo.
ERITEMA MULTIFORME (EM)
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ERITEMA MULTIFORME (EM)
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DEFINIÇÃO E FISIOPATOLOGIA
• É uma doença cutaneomucosa aguda e auto-limitada, caracterizada por uma reação imune mediada por linfócitos T CD8+ citotóxicos contra queratinócitos.
• É considerada uma dermatose de hipersensibilidade, frequentemente desencadeada por infecções, fármacos ou outras condições sistêmicas.
• A resposta imune é dirigida contra antígenos presentes na epiderme, levando à apoptose/necrose de queratinócitos.
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AGENTES DESENCADEANTES (como no slide)
1. Infecciosos (mais comuns em casos leves/moderados):
• Herpes simples (HSV-1 ou HSV-2) – o mais clássico
• Micoplasmas
• Histoplasmose, coccidioidomicose, febre tifoide, hanseníase
2. Fármacos (maior risco em formas graves como SSJ/NET):
• Sulfonamidas
• Penicilinas
• Barbitúricos
• Salicilatos
• Hidantoína (fenitoína)
• Antimaláricos
3. Neoplasias malignas:
• Linfomas (especialmente Hodgkin)
• Carcinomas (pulmão, gástrico)
4. Doenças autoimunes/reumatológicas:
• Lúpus eritematoso sistêmico
• Dermatomiosite
• Poliarterite nodosa
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CLÍNICA (conforme o slide)
Apresentação clínica clássica do EM:
• Lesões polimórficas (multiformes):
• Máculas, pápulas, vesículas, bolhas
• Lesões “targetoides” (ou em alvo): centro escuro necrótico, halo pálido e borda eritematosa — achado clínico característico
• Distribuição variável:
• Preferência por áreas acras: dorso das mãos, pés, face, antebraços, joelhos
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VARIANTES GRAVES
- Síndrome de Stevens-Johnson (SSJ)
• Forma grave de Eritema Multiforme major, envolvendo pele + mucosas
• Principais características:
• Mais comum em crianças e adultos jovens
• Febre alta
• Envolvimento de mucosas (oral, ocular, genital)
• Lesões extensas, erosivas e dolorosas
• Risco elevado de:
• Infecções secundárias
• Sepse
• Desidratação grave
• Mortalidade: <10% - Necrólise Epidérmica Tóxica (NET ou Síndrome de Lyell)
• Forma ainda mais grave, geralmente por fármacos.
• Características:
• Descolamento em grandes áreas da pele, como se fosse um grande “queimado”.
• Necrose maciça da epiderme + descamação
• Envolvimento de mucosas
• Quadro clínico muito grave → emergência médica
• Mortalidade: >30%
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MORFOLOGIA HISTOPATOLÓGICA (slide de morfologia)
Padrão: Dermatite de Interface Vacuolar
1. Infiltrado inflamatório linfocítico perivascular superficial:
• Na junção dermoepidérmica
• Predominância de linfócitos T CD8+
2. Edema dérmico:
• Pode ser discreto, mas acompanha o infiltrado
3. Degeneração hidrópica dos queratinócitos basais:
• Representa vacuolização por dano celular
4. Necrose de queratinócitos:
• Isolada ou em camadas
• Nas formas graves, há necrose em toda a espessura da epiderme
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DIFERENCIAÇÃO ENTRE EM, SSJ E NET
Característica Eritema Multiforme SSJ NET
Causa principal Herpes simples Fármacos Fármacos
Lesões alvo Comuns Raras Ausentes
Envolvimento de mucosas Leve/moderado Importante Extenso
Extensão da necrose Localizada <10% superfície corpórea >30% superfície corpórea
Mortalidade Muito baixa <10% 30–50%
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TRATAMENTO (não estava nos slides, mas é fundamental)
• EM leve a moderado:
• Sintomático (antihistamínicos, analgésicos)
• Antivirais (ex: aciclovir para herpes recorrente)
• SSJ e NET:
• Suspensão imediata do fármaco
• Internação em UTI ou unidade de queimados
• Suporte intensivo: hidratação, antibióticos, nutrição, controle de infecção
• Uso controverso: corticoides, imunoglobulina IV, ciclosporina
PSORÍASE
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PSORÍASE – EXPLICAÇÃO COMPLETA E DIDÁTICA
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DEFINIÇÃO E BASE IMUNOLÓGICA
• A psoríase é uma dermatose inflamatória crônica, imunomediada, com componente autoimune e predisposição genética, caracterizada por hiperproliferação e diferenciação anormal dos queratinócitos.
• Ocorre ativação exagerada da imunidade inata e adaptativa, principalmente por:
• Linfócitos T CD4+ e CD8+
• Citocinas como TNF-α, IL-17, IL-23 (eixo IL-23/Th17 é central na psoríase)
• Resulta em aumento da renovação epidérmica (normal: 28 dias → psoríase: 3–5 dias), gerando espessamento da pele e formação das placas típicas.
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EPIDEMIOLOGIA
• Prevalência: 1–2% da população geral (como no slide), podendo chegar a 4% em países nórdicos.
• Inicio mais comum: adultos jovens ou meia-idade.
• Psoríase artrítica: ocorre em ~15% dos pacientes, com inflamação articular semelhante à artrite reumatoide soronegativa.
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ASSOCIAÇÕES CLÍNICAS
• Miopatia: especialmente nas formas autoimunes associadas a miosite.
• Enteropatia: algumas formas associadas a doença inflamatória intestinal (Crohn, RCU).
• HIV/AIDS: pode exacerbar a psoríase, inclusive causar formas graves e refratárias.
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MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS (conforme slide)
Lesões cutâneas típicas:
• Placas eritematosas (avermelhadas), bem delimitadas, com escamas esbranquiçadas secas, espessas e aderentes.
• Prurido pode ou não estar presente.
Distribuição clássica:
• Áreas de trauma mecânico repetido (fenômeno de Koebner):
• Cotovelos, joelhos
• Couro cabeludo
• Região lombossacra
• Sulco interglúteo
• Glande peniana (em homens)
Unhas (psoríase ungueal):
• Onicólise (descolamento distal da unha)
• Pitting ungueal (pequenos furos)
• Coloração amarelada ou esbranquiçada
• Associada a formas articulares
Sinais semiológicos importantes:
• Sinal de Auspitz: sangramento pontilhado ao remover as escamas → revela vasos dilatados na derme papilar.
• Fenômeno de Koebner: aparecimento de novas lesões psoriáticas em locais de trauma cutâneo.
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MORFOLOGIA (HISTOPATOLOGIA)
Achados microscópicos característicos:
1. Acantose:
• Espessamento da epiderme por proliferação de queratinócitos.
2. Mitoses aumentadas:
• Principalmente nas camadas suprabasais.
3. Hipogranulose ou agranulose:
• Diminuição ou ausência da camada granulosa devido à rápida proliferação celular.
4. Paraceratose:
• Presença de núcleos na camada córnea → queratinócitos não completam maturação.
5. Pústulas espongiformes:
• Acúmulo de neutrófilos na epiderme superficial.
6. Microabscessos de Munro:
• Acúmulo de neutrófilos na camada córnea, imersos em paraceratose (marcador clássico de psoríase).
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TRATAMENTO (extra para revisão clínica)
1. Tópicos:
• Corticoides tópicos, calcipotriol (análogos da vitamina D), alcatrão.
2. Sistêmicos (em casos moderados a graves):
• Metotrexato, ciclosporina, acitretina.
3. Biológicos:
• Anti-TNF (infliximabe, etanercepte)
• Anti-IL-17 (secukinumabe)
• Anti-IL-23 (guselkumabe)
DERMATITE SEBORREICA
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DERMATITE SEBORREICA – EXPLICAÇÃO COMPLETA
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DEFINIÇÃO
• Trata-se de uma dermatite crônica, recidivante e inflamatória, que afeta áreas ricas em glândulas sebáceas.
• A etiologia exata é desconhecida, como o slide aponta, mas há forte associação com a presença do fungo lipofílico Malassezia spp. (sobretudo Malassezia globosa e Malassezia restricta), além de disfunções na resposta imune local.
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EPIDEMIOLOGIA
• Atinge cerca de 5% da população geral (como citado no slide).
• Mais comum em adultos jovens a meia-idade, com picos em:
• Lactentes (forma infantil → crosta láctea)
• Adultos jovens (forma clássica)
• Idosos (frequentemente associada a doenças neurológicas como Parkinson)
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FATORES DESENCADEANTES OU AGRAVANTES
• Alterações hormonais
• Estresse emocional
• Clima frio e seco
• Imunossupressão (HIV/AIDS)
• Doença de Parkinson ou outras doenças neurológicas (alteração da função autonômica da pele)
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CLÍNICA (como descrito nos slides)
Lesões típicas:
• Máculas e pápulas eritematosas, com:
• Secreção oleosa amarelo-amarronzada
• Descamação flocosa ou em placas
• Formação de crostas finas
• Pode haver prurido leve a moderado
Distribuição característica (áreas seborreicas):
• Couro cabeludo (forma mais comum; caspa é forma leve)
• Fronte, especialmente a glabela
• Orelha externa e região retroauricular
• Dobra nasolabial
• Região pré-esternal
• Região interescapular
• Face central (asas do nariz, supercílios)
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MORFOLOGIA HISTOLÓGICA (conforme slide)
Lesões iniciais:
• Dermatite espongiótica (edema intercelular da epiderme), típico de dermatites inflamatórias
Lesões tardias:
• Acantose: espessamento da epiderme
• Paraceratose: queratinócitos com núcleo na camada córnea
Achados adicionais importantes:
1. Neutrófilos nas áreas de paraceratose, especialmente no óstio dos folículos pilosos:
• Formação de pequenas crostas ou escamas foliculares
2. Infiltrado inflamatório perivascular superficial, composto por:
• Linfócitos
• Neutrófilos em menor número
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DIFERENCIAL COM PSORÍASE (importante para provas)
Característica Dermatite Seborreica Psoríase
Escama Amarelada, oleosa Branca, seca
Distribuição Áreas seborreicas (face, couro cabeludo, tórax) Cotovelos, joelhos, couro cabeludo
Espongiose Presente Ausente
Paraceratose Com neutrófilos no óstio folicular Com microabscessos de Munro
Prurido Leve Pode ser ausente ou intenso
Gravidade Leve/moderada, raramente grave Variável, podendo ser grave
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TRATAMENTO (informação extra para complementar)
1. Tópicos:
• Antifúngicos: cetoconazol, ciclopirox (atuam sobre Malassezia)
• Corticoides tópicos suaves (ex: hidrocortisona 1%) → fase aguda
• Inibidores de calcineurina (ex: tacrolimo) → alternativa aos corticoides
2. Higiene da pele:
• Lavagem com xampus de cetoconazol, piritionato de zinco ou ácido salicílico
3. Casos severos ou refratários:
• Antifúngicos orais (itraconazol, fluconazol)
LÍQUEN PLANO
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LÍQUEN PLANO – EXPLICAÇÃO COMPLETA E DIDÁTICA
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DEFINIÇÃO
• Dermatose inflamatória crônica e autolimitada, que afeta pele, mucosas (especialmente mucosa oral), unhas e cabelos.
• Provavelmente autoimune, com resposta citotóxica mediada por linfócitos T CD8+ contra queratinócitos basais alterados.
• Doença dos “6 Ps” (em inglês):
• Pruritic, Purple, Polygonal, Planar, Papules, Plaques
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PATOGÊNESE (conforme slide)
• A patogênese exata ainda não está totalmente elucidada, mas acredita-se que envolva:
• Expressão anormal de antígenos nos queratinócitos basais (por drogas, infecções ou autoimunidade)
• Reconhecimento desses antígenos por linfócitos T CD8+ citotóxicos
• Indução de apoptose dos queratinócitos basais
• Isso resulta em uma dermatite de interface vacuolar (padrão histológico típico)
• Associação clássica: infecção crônica por HCV (Hepatite C)
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CLÍNICA (100% do que está nos slides + complementos)
Lesões cutâneas típicas:
• Pápulas violáceas, achatadas, brilhantes, poligonais e pruriginosas
• Coalescem formando placas
• São múltiplas e simétricas
• Distribuição típica: extremidades, especialmente punhos, tornozelos e cotovelos
Sinais semiológicos clássicos:
1. Estrias de Wickham:
• Linhas esbranquiçadas reticuladas sobre as lesões, visíveis com lupa dermatoscópica.
2. Fenômeno de Koebner:
• Aparecimento de novas lesões em áreas de trauma (ex: escoriações)
3. Hipercromia pós-inflamatória:
• Após resolução das lesões, pode ocorrer hiperpigmentação residual (muito comum em peles mais escuras)
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Outras formas de apresentação:
• Líquen plano oral:
• Lesões reticuladas esbranquiçadas na mucosa oral (ex: mucosa jugal)
• Pode também se apresentar como placas, erosões ou úlceras
• Mais resistente ao tratamento
• Importante associação com carcinoma epidermoide quando crônico e erosivo
• Unhas:
• Pode causar onicólise, estriações longitudinais, atrofia ungueal
• Couro cabeludo (líquen plano pilar):
• Pode causar alopecia cicatricial
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MORFOLOGIA HISTOLÓGICA (como no slide)
Padrão: Dermatite de interface vacuolar
(Também conhecida como “dermatite de interface liquenoide”)
1. Infiltrado inflamatório linfocitário em faixa na junção dermoepidérmica:
• Principalmente linfócitos T CD8+
• Disposto em “tira” (band-like)
2. Angulação dos cones interpapilares:
• Dá aspecto “em zigue-zague” da camada basal
3. Degeneração hidrópica dos queratinócitos basais:
• Edema intracelular
4. Necrose de queratinócitos:
• Principalmente os da camada basal
5. Corpos de Civatte (corpos coloides):
• Restos eosinofílicos de queratinócitos apoptóticos
6. Acantose:
• Espessamento da epiderme
7. Hipergranulose e hiperqueratose:
• Aumento da camada granulosa e córnea
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TRATAMENTO (extra)
• Tópicos:
• Corticoides de média a alta potência
• Tacrolimo (para lesões mucosas)
• Sistêmicos:
• Corticoides orais (em formas extensas)
• Antimaláricos, ciclosporina, metotrexato, retinoides (casos refratários)
DOENÇAS BOLHOSAS – CLASSIFICAÇÃO MORFOLÓGICA
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DOENÇAS BOLHOSAS – CLASSIFICAÇÃO MORFOLÓGICA
As bolhas cutâneas (ou vesicobolhosas) são lesões elevadas preenchidas por líquido. O nível de clivagem (ou seja, onde ocorre a separação entre as camadas da pele) é fundamental para o diagnóstico.
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- BOLHAS SUBCÓRNEAS
Local da bolha: abaixo da camada córnea da epiderme.
Doenças associadas:
• Pênfigo Foliáceo
• Doença autoimune com autoanticorpos contra desmogleína 1 (desmossomo da camada superficial)
• Bolhas frágeis, que se rompem facilmente, resultando em áreas eritematosas crostosas
• Pouco ou nenhum envolvimento de mucosa (desmogleína 1 é ausente na mucosa)
• Histologia: bolha subcórnea + acantólise superficial
• Imunofluorescência direta: deposição de IgG em padrão “em rede” ou “favo de mel”
• Pústula subcórnea de Sneddon-Wilkinson
• Doença rara neutrofílica
• Pústulas flácidas com pus estéril na histologia
• Histologia: acúmulo de neutrófilos subcórneos, sem acantólise
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- BOLHAS SUPRABASAIS
Local da bolha: acima da camada basal da epiderme
Doenças associadas:
• Pênfigo Vulgar
• Autoanticorpos contra desmogleína 3 (mais profunda, presente na camada basal e mucosa)
• Lesões mucosas orais são muito frequentes
• Bolhas flácidas que se rompem com facilidade → erosões dolorosas
• Histologia: bolha suprabasal, com as células basais ainda aderidas à membrana → aparência de “fileira de lápides” (row of tombstones)
• Imunofluorescência direta: IgG em rede intercelular em toda a epiderme
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- BOLHAS SUBEPIDÉRMICAS
Local da bolha: abaixo da epiderme, ou seja, entre a epiderme e a derme
Doenças associadas:
• Penfigoide Bolhoso
• Autoanticorpos contra proteínas da hemidesmossomo (BP180 e BP230)
• Ocorre em idosos; bolhas são tensas, firmes, pruriginosas
• Menos envolvimento de mucosa que o pênfigo vulgar
• Histologia: bolha subepidérmica com infiltrado de eosinófilos
• Imunofluorescência direta: IgG e C3 lineares na membrana basal
• Dermatite Herpetiforme
• Associada à doença celíaca (intolerância ao glúten)
• Lesões agrupadas, pruriginosas, geralmente em cotovelos, joelhos e nádegas
• Histologia: bolhas subepidérmicas com microabscessos de neutrófilos nas papilas dérmicas
• Imunofluorescência direta: depósitos granulares de IgA na ponta das papilas dérmicas
• Epidermólise Bolhosa (formas adquiridas e congênitas)
• Grupo de doenças hereditárias ou autoimunes
• Fragilidade cutânea extrema; bolhas com trauma mínimo
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DICAS DE PROVA
• Bolha flácida que rompe facilmente: pense em pênfigos
• Bolha tensa e pruriginosa em idoso: pense em penfigoide bolhoso
• Lesões herpetiformes, muito pruriginosas + doença celíaca: dermatite herpetiforme
• Histologia com eosinófilos: penfigoide
• Histologia com neutrófilos nas papilas: dermatite herpetiforme
PÊNFIGO
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PÊNFIGO – EXPLICAÇÃO COMPLETA
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DEFINIÇÃO E PATOGÊNESE
• Grupo de doenças bolhosas autoimunes intraepidérmicas, causadas por autoanticorpos IgG contra proteínas de adesão celular chamadas desmogleínas, presentes nos desmossomos que ligam os queratinócitos.
• A ligação dos autoanticorpos resulta em:
• Perda de coesão celular (acantólise)
• Formação de bolhas intraepidérmicas
• Ativação de proteases → degradação de estruturas de adesão
• Epidemiologia:
• Mais comum entre quarta e sexta décadas
• Homens = mulheres
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PRINCIPAIS SUBTIPOS (como no slide)
Tipo Características principais
Pênfigo vulgar Mais comum (~80%); bolha suprabasal; acomete pele e mucosa oral frequentemente
Pênfigo vegetante Variante do vulgar; placas verrucosas vegetantes em áreas de dobras
Pênfigo foliáceo Bolha subcórnea; sem acometimento de mucosa; crostas secas e descamativas
Pênfigo eritematoso Variante limitada do foliáceo; predomina em áreas seborreicas (face, tórax)
Pênfigo paraneoplásico Associado a neoplasias hematológicas; envolvimento multiorgânico; mais grave
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MORFOLOGIA HISTOLÓGICA (conforme slide)
1. Acantólise:
• Dissociação entre os queratinócitos
• Formação de espaços bolhosos
2. Padrão da bolha:
• Suprabasal → pênfigo vulgar, vegetante, paraneoplásico
• Camada basal permanece aderida à derme → aparência de “fileira de lápides”
• Subcórnea → pênfigo foliáceo e eritematoso
3. Infiltrado inflamatório:
• Superficial, com linfócitos, macrófagos e eosinófilos
4. Imunofluorescência direta:
• IgG entre os queratinócitos, em padrão reticular/favo de mel (marcante!)
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CLÍNICA (conforme slide)
• Bolhas flácidas, que se rompem facilmente, deixando erosões dolorosas
• Acometimento mucoso frequente no pênfigo vulgar (pode preceder as lesões cutâneas)
• Evolução pode ser favorável com tratamento, mas fatal sem manejo adequado (risco de sepse, desidratação, desnutrição)
• Sinal de Nikolsky positivo: fricção na pele normal adjacente gera descolamento epidérmico
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TRATAMENTO (extra e essencial para provas)
• Corticoides sistêmicos (prednisona)
• Imunossupressores: azatioprina, micofenolato mofetil
• Imunobiológicos:
• Rituximabe (anti-CD20) → altamente eficaz
• Terapias de suporte: cuidados com lesões, antibióticos se houver infecção secundária
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PENFIGOIDE BOLHOSO – EXPLICAÇÃO COMPLETA
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DEFINIÇÃO E PATOGÊNESE
• Doença bolhosa subepidérmica autoimune, causada por autoanticorpos IgG contra:
• BP180 (colágeno XVII) e BP230 → proteínas da junção dermoepidérmica (hemidesmossomos)
• Essa ligação ativa complemento e atrai eosinófilos, que liberam proteases e promovem a clivagem dermoepidérmica
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CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS (slide)
• Ocorre principalmente em idosos
• Bolhas tensas e firmes, sobre base eritematosa ou normal
• Pouco acometimento de mucosa (10–15% dos casos)
• Não se rompe facilmente
• Evolução crônica, com prurido intenso
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MORFOLOGIA HISTOLÓGICA
• Bolha subepidérmica, sem acantólise
• Infiltrado inflamatório rico em eosinófilos, linfócitos e neutrófilos
• Imunofluorescência direta:
• Deposição linear de IgG e C3 na membrana basal (junção dermoepidérmica)
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TRATAMENTO (para o penfigoide)
• Corticoides tópicos e sistêmicos
• Imunossupressores: azatioprina, metotrexato
• Casos graves: rituximabe ou imunoglobulina IV
DERMATITE HERPETIFORME
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DERMATITE HERPETIFORME – EXPLICAÇÃO COMPLETA
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DEFINIÇÃO
• Doença vesicobolhosa crônica, autoimune, muito pruriginosa, associada à doença celíaca.
• Caracteriza-se por pápulas, vesículas e placas simétricas, agrupadas, frequentemente confundidas com lesões herpéticas (daí o nome “herpetiforme”), embora não tenha relação com o vírus herpes.
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PATOGÊNESE (conforme o slide + aprofundamento)
1. Relação com doença celíaca:
• Pacientes com dermatite herpetiforme têm enteropatia sensível ao glúten, mesmo que assintomática no trato gastrointestinal.
2. Fisiopatologia:
• Ingestão de glúten → formação de anticorpos IgA contra gliadina e transglutaminase tecidual
• Ocorre reação cruzada com transglutaminase epidérmica (TG3) → depósito de IgA na ponta das papilas dérmicas
• Ativação do complemento → recrutamento de neutrófilos → lesão da membrana basal → formação da bolha subepidérmica
3. Resumo do mecanismo:
• IgA contra glúten → reação cruzada com estruturas dérmicas → acúmulo de neutrófilos → bolha subepidérmica
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ASSOCIAÇÃO COM DOENÇA CELÍACA
• A associação é forte e praticamente universal.
• Mesmo que o paciente não tenha sintomas intestinais, biópsias duodenais podem mostrar atrofia de vilosidades e inflamação.
• Ambos respondem à dieta isenta de glúten.
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MORFOLOGIA (como nos slides + detalhamento)
1. Bolha subepidérmica:
• Formação da bolha abaixo da epiderme (sem acantólise, ao contrário do pênfigo)
2. Neutrófilos nas papilas dérmicas:
• Acúmulo de neutrófilos nas extremidades das papilas → formação de microabscessos → ruptura da membrana basal
3. Imunofluorescência direta:
• Padrão granular de IgA nas pontas das papilas dérmicas
• Achado diagnóstico clássico
• Em alguns casos, também é possível encontrar depósitos de C3
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ACHADOS HISTOLÓGICOS CLÁSSICOS (para prova)
Achado Descrição
Bolha subepidérmica Sem acantólise
Neutrófilos nas papilas Microabscessos na derme papilar
IgA granular em papilas Padrão característico da imunofluorescência direta
Ausência de eosinófilos (diferente do penfigoide bolhoso, onde eosinófilos são comuns)
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CLÍNICA (explicação complementar)
• Lesões: pápulas, vesículas, urticas, crostas hemorrágicas
• Distribuição:
• Extremidades extensoras (cotovelos, joelhos, nádegas, escápulas)
• Pode afetar couro cabeludo e região lombar
• Prurido INTENSO (um dos mais intensos da dermatologia!)
• Lesões agrupadas, muitas vezes excoriadas devido ao prurido
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TRATAMENTO
1. Dieta isenta de glúten:
• Principal abordagem terapêutica → melhora progressiva das lesões com adesão à dieta
2. Dapsona (antibiótico sulfonado):
• Resposta rápida (melhora em 24–48h!)
• Inibe quimiotaxia e liberação de enzimas dos neutrófilos
• Monitorar função hepática e G6PD (risco de hemólise!)
3. Corticoides tópicos:
• Usados para sintomas leves ou como adjuvantes
EPIDERMÓLISE BOLHOSA
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EPIDERMÓLISE BOLHOSA – EXPLICAÇÃO COMPLETA
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DEFINIÇÃO E MECANISMO GERAL (como nos slides)
• Grupo de doenças genéticas raras caracterizadas por fragilidade cutânea extrema, com formação de bolhas na pele ou mucosas após mínimo trauma, atrito ou pressão.
• Causadas por mutações em genes que codificam proteínas estruturais da junção dermoepidérmica.
• Ocorrem geralmente desde o nascimento ou primeiras semanas de vida.
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APRESENTAÇÃO CLÍNICA
• Bolhas recorrentes, geralmente:
• Ao nascimento ou logo após
• Em áreas de trauma e pressão: mãos, pés, joelhos, fraldas
• Casos graves → perda da barreira cutânea, infecções, desidratação, desnutrição, comprometimento de crescimento
• Pode haver distrofias ungueais, cicatrizes e sinéquias nas formas distróficas
• Nas formas mais severas → comprometimento extracutâneo: esôfago, olhos, trato urinário
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TIPOS DE EPIDERMÓLISE BOLHOSA (como no slide + aprofundado)
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- Tipo Simples (EBS – Epidermolysis Bullosa Simplex)
• Mais comum (75–85%)
• Mutações nos genes de citoqueratina 5 e 14:
• Essas proteínas formam a rede de queratina da camada basal da epiderme
• Herança autossômica dominante
• Bolhas se formam dentro da epiderme basal (intraepidérmica)
• Geralmente não cicatrizam → prognóstico é melhor
Subtipos clínicos:
• EBS Weber-Cockayne: forma localizada, mãos e pés
• EBS Koebner: generalizada
• EBS Herpetiforme de Dowling-Meara: forma grave com lesões herpetiformes
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- Tipo Juncional (JEB – Junctional Epidermolysis Bullosa)
• Mutação em genes que codificam proteínas da lâmina lúcida, entre epiderme e lâmina basal
• Mutações mais comuns:
• Laminina-332 (subunidades α3, β3, γ2)
• Em alguns casos: mutações em BPAG2 (COL17A1) – também presente no penfigoide
• Herança autossômica recessiva
• Forma mais grave → alto risco de mortalidade neonatal
• Bolhas generalizadas, com erosões nas mucosas e áreas intertriginosas
• Pode haver envolvimento laríngeo, respiratório e gastrointestinal
Subtipos importantes:
• JEB Herlitz: forma grave e letal nos primeiros meses
• JEB não-Herlitz: forma intermediária, com sobrevida maior
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- Tipo Distrófico (DEB – Dystrophic Epidermolysis Bullosa)
• Mutações no gene COL7A1, que codifica o colágeno tipo VII
• Forma as fibrilas de ancoragem que fixam a epiderme à derme
• Bolhas ocorrem abaixo da lâmina densa (na derme papilar)
• Pode ter herança dominante ou recessiva:
• Forma recessiva: mais grave, cicatrizes extensas, pseudosindactilias (“mão em luva”)
• Forma dominante: mais leve
Clínica típica da forma distrófica recessiva:
• Bolhas generalizadas
• Cicatrizes atróficas
• Pseudosindactilias (fusão dos dedos)
• Risco de carcinoma espinocelular invasivo em áreas crônicas de lesão
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DIAGNÓSTICO
• Clínico + histopatológico + imunofluorescência com mapeamento antigênico
• Confirmação por teste genético molecular
• Imunofluorescência indireta ou microscopia eletrônica pode localizar o nível da clivagem
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TRATAMENTO
• Não há cura definitiva
• Cuidados gerais com a pele:
• Curativos não aderentes
• Banhos com antissépticos suaves
• Controle de infecções
• Suporte nutricional
• Cirurgias corretivas em pseudosindactilias
• Terapias emergentes:
• Terapia gênica
• Células-tronco hematopoiéticas
• Terapia com proteínas recombinantes
• Suporte psicológico e abordagem multiprofissional
PORFIRIA
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PORFIRIA – EXPLICAÇÃO COMPLETA
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DEFINIÇÃO GERAL
• Grupo de doenças metabólicas causadas por defeitos enzimáticos no metabolismo do heme, resultando no acúmulo de porfirinas ou seus precursores em tecidos e fluidos corporais.
• Pode ser congênita ou adquirida.
• O acúmulo de porfirinas leva a fotossensibilidade cutânea, manifestações neurológicas e viscerais (a depender do tipo).
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CLASSIFICAÇÃO (segundo o slide + aprofundamento)
As porfirias são classificadas com base em:
• Local da produção das porfirinas (hepática ou eritropoiética)
• Presença de manifestações cutâneas, viscerais ou neuropsiquiátricas
- Porfiria Eritropoiética Congênita (Doença de Günther)
• Deficiência de uroporfirinogênio III sintetase
• Apresentação neonatal grave
• Bolhas + hipertricose + urina cor vinho escuro
• Dentes com fluorescência avermelhada (eritrodontia) - Protoporfiria Eritro-Hepática (Protoporfiria Eritropoiética)
• Deficiência da ferroquelatase
• Início na infância
• Queimação, eritema, edema e pápulas após exposição solar (sem bolhas evidentes)
• Pode evoluir com comprometimento hepático - Porfiria Intermitente Aguda (PIA)
• Deficiência da porfobilinogênio desaminase
• Sem manifestações cutâneas
• Sintomas: dor abdominal, vômitos, neuropatia periférica, confusão mental, paralisia
• Precipitada por álcool, infecções, drogas (barbitúricos, anticoncepcionais) - Porfiria Cutânea Tarda (PCT) – a mais comum
• Deficiência de uroporfirinogênio descarboxilase
• Forma adquirida ou hereditária
• Vesículas e bolhas em áreas fotoexpostas
• Hipertricose, hiperpigmentação, fragilidade cutânea
• Associada a:
• HCV (Hepatite C)
• Alcoolismo
• Hemocromatose
• Estrogênios - Porfiria Mista (Variegata e Coproporfiria hereditária)
• Manifestações neurológicas e cutâneas
• Muito sensível à luz solar
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MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS CUTÂNEAS (do slide + aprofundamento)
• Vesículas e urticária exacerbadas por exposição solar (fotossensibilidade) → ocorre pelo acúmulo de porfirinas fotossensibilizantes na pele
• Evolução com bolhas, erosões, crostas e cicatrizes
• Localização: áreas fotoexpostas → dorso das mãos, face, antebraços, pescoço
• Pode haver:
• Hipertricose facial
• Hiperpigmentação
• Fragilidade da pele
• Infecções secundárias
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MORFOLOGIA (conforme o slide + detalhamento)
Microscopia óptica (PCT como principal exemplo)
• Bolhas subepidérmicas:
• Localizadas entre a epiderme e a derme
• Sem acantólise
• Sem infiltrado inflamatório proeminente
• Espessamento da parede dos vasos dérmicos adjacentes:
• Pode ser devido à deposição de PAS-positivos (glicoproteínas)
• Ruptura da membrana basal
• Deposição de porfirinas pode ser visível com fluorescência especial (ex: sob luz de Wood)
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DIAGNÓSTICO
1. Exames laboratoriais específicos:
• Dosagem de porfirinas e seus precursores em urina, fezes e sangue
• PCT: aumento de uroporfirinas urinárias
• PIA: aumento de ácido delta-aminolevulínico (ALA) e porfobilinogênio (PBG)
2. Imunofluorescência direta (PCT):
• Depósitos granulares de imunoglobulinas e complemento nas paredes vasculares
3. Testes genéticos:
• Identificação de mutações nos genes relacionados às enzimas da via do heme
