Aula 3 P1

Question 1

Doença Intestinal Isquêmica: Explicação Didática e Aprofundada

Answer 1

Doença Intestinal Isquêmica: Explicação Didática e Aprofundada

A doença intestinal isquêmica (DII) ocorre quando há uma redução do fluxo sanguíneo para o intestino, comprometendo o suprimento de oxigênio e nutrientes e levando a danos na mucosa intestinal, podendo evoluir para necrose em casos mais graves. Essa redução pode ocorrer devido a obstruções arteriais ou venosas, além de estados de hipoperfusão sistêmica.

Causas da Doença Intestinal Isquêmica

A doença pode ser causada por diferentes mecanismos, sendo dividida em causas arteriais (redução da irrigação arterial do intestino), venosas (dificuldade no retorno venoso, levando a congestão e isquemia) e hipoperfusão sistêmica (redução global do fluxo sanguíneo, como no choque).

1. Aterosclerose em artérias mesentéricas

A aterosclerose é um processo crônico de deposição de placas de colesterol e tecido fibroso nas paredes das artérias, levando ao estreitamento e endurecimento dos vasos. Quando ocorre nas artérias mesentéricas (artéria mesentérica superior é a mais comumente afetada), pode reduzir o fluxo sanguíneo para o intestino, predispondo à isquemia, especialmente durante períodos de alta demanda metabólica, como após a alimentação (angina mesentérica pós-prandial).
• Fisiopatologia: Placas ateroscleróticas obstruem o lúmen da artéria → fluxo sanguíneo reduzido → hipóxia intestinal → necrose se o suprimento for interrompido completamente.
• Fatores de risco: Idade avançada, tabagismo, diabetes, hipertensão, dislipidemia.

2. Aneurisma de aorta abdominal

O aneurisma da aorta abdominal é uma dilatação patológica da parede da aorta, que pode comprometer a irrigação das artérias mesentéricas. Se houver trombose ou dissecção dentro do aneurisma, o fluxo sanguíneo para o intestino pode ser reduzido abruptamente, causando isquemia intestinal.
• Mecanismo: O aneurisma pode comprimir os vasos mesentéricos ou gerar êmbolos que obstruem as artérias intestinais.
• Complicações: Ruptura do aneurisma e choque hipovolêmico.

3. Estados de hipercoagulabilidade

Qualquer condição que predisponha à formação de trombos pode aumentar o risco de trombose arterial ou venosa no território mesentérico.
• Causas comuns de hipercoagulabilidade:
• Trombofilias hereditárias (mutação do Fator V de Leiden, deficiência de proteína C, proteína S ou antitrombina III).
• Doenças autoimunes (ex.: síndrome do anticorpo antifosfolipídeo).
• Neoplasias (síndrome paraneoplásica com estado pró-trombótico).
• Uso de anticoncepcionais orais e terapia de reposição hormonal.

4. Anticoncepcionais orais

Os anticoncepcionais orais (especialmente os que contêm estrogênio) aumentam o risco de trombose ao elevar os níveis de fatores pró-coagulantes e reduzir a atividade de anticoagulantes naturais. Isso pode levar à trombose arterial ou venosa mesentérica.
• Risco aumentado em: Tabagistas, mulheres com predisposição genética à trombose, portadoras de varizes ou imobilizadas por períodos prolongados.

5. Embolização de vegetação cardíaca

Pacientes com endocardite infecciosa podem desenvolver vegetações nas válvulas cardíacas (formadas por fibrina, plaquetas e microorganismos). Essas vegetações podem se desprender e embolizar para a circulação sistêmica, causando trombose arterial mesentérica.
• Mecanismo: Vegetação cardíaca → embolização para artérias mesentéricas → obstrução do fluxo sanguíneo → isquemia intestinal aguda.
• Sinais associados: Febre, sopro cardíaco, petéquias, fenômenos embólicos periféricos.

6. Ateroembolia

A ateroembolia ocorre quando fragmentos de placas ateroscleróticas se desprendem e obstruem pequenos vasos, incluindo os intestinais. Isso pode ocorrer espontaneamente ou após procedimentos como angiografia, cirurgia vascular ou manipulação da aorta.
• Fatores de risco: Aterosclerose avançada, idade avançada, hipertensão, tabagismo.
• Achados clínicos: Isquemia intestinal, lesões cutâneas livedo reticular e disfunção renal (caso os rins sejam afetados).

7. Insuficiência cardíaca

Pacientes com insuficiência cardíaca apresentam baixo débito cardíaco, o que reduz a perfusão dos órgãos, incluindo o intestino. Isso pode predispor à isquemia intestinal, principalmente em situações de demanda aumentada (como infecções e insuficiência renal associada).
• Mecanismo: Débito cardíaco reduzido → hipoperfusão sistêmica → diminuição do fluxo sanguíneo para o intestino → necrose se a isquemia for prolongada.
• Quadro clínico: Dor abdominal difusa, náuseas, hipotensão.

8. Choque

Estados de choque (hipovolêmico, cardiogênico, séptico ou distributivo) reduzem a perfusão intestinal, resultando em isquemia e potencialmente necrose intestinal.
• Choque hipovolêmico: Hemorragia intensa ou desidratação grave podem reduzir a perfusão intestinal.
• Choque séptico: Vasodilatação excessiva e disfunção endotelial podem causar hipoperfusão mesentérica.

9. Desidratação

A desidratação severa pode levar a hemoconcentração e aumento da viscosidade sanguínea, predispondo à trombose venosa mesentérica.
• Mecanismo: Redução do volume intravascular → estase sanguínea → hipercoagulabilidade → trombose venosa mesentérica → isquemia intestinal.

10. Fármacos vasoativos

Drogas vasoconstritoras (como noradrenalina, dopamina e vasopressina) podem reduzir a perfusão intestinal, especialmente em pacientes críticos, predispondo à isquemia intestinal.
• Cenários comuns: Uso prolongado de vasopressores em UTI, pacientes em choque séptico ou cardiogênico.

11. Vasculites

Doenças inflamatórias dos vasos sanguíneos, como poliarterite nodosa, vasculite ANCA-associada e arterite de Takayasu, podem afetar as artérias mesentéricas, levando à inflamação, trombose e redução do fluxo sanguíneo.
• Mecanismo: Inflamação vascular → trombose → isquemia intestinal.
• Achados associados: Febre, fadiga, artralgias, sintomas gastrointestinais inespecíficos.

12. Trombose venosa mesentérica

A trombose da veia mesentérica impede a drenagem adequada do sangue intestinal, causando edema e hipóxia tecidual, podendo levar a infarto intestinal se não tratada.
• Fatores de risco: Estados de hipercoagulabilidade, trauma abdominal, infecções abdominais, câncer.
• Quadro clínico: Dor abdominal difusa e progressiva, sangramento gastrointestinal.

Question 2

Classificação da Doença Intestinal Isquêmica (DII) e patogênese

Answer 2

Classificação da Doença Intestinal Isquêmica (DII)

A doença intestinal isquêmica (DII) pode ser classificada com base no tempo de evolução e na apresentação clínica. Essa classificação é importante porque determina a gravidade da doença, o prognóstico e a abordagem terapêutica.

1. Tempo de Evolução

A DII pode ser aguda ou crônica, dependendo da velocidade e da intensidade da redução do fluxo sanguíneo intestinal.

Doença Intestinal Isquêmica Aguda
• Ocorre quando há uma interrupção súbita e significativa do fluxo sanguíneo, levando a isquemia intestinal grave.
• Causas principais:
• Embolia arterial mesentérica (ex.: êmbolos cardíacos em pacientes com fibrilação atrial).
• Trombose arterial mesentérica (ex.: aterosclerose avançada com trombose superposta).
• Trombose venosa mesentérica (ex.: estados de hipercoagulabilidade, pancreatite, câncer).
• Hipoperfusão sistêmica (ex.: choque séptico, hipovolêmico ou cardiogênico).
• Quadro clínico:
• Dor abdominal intensa e desproporcional ao exame físico.
• Náuseas, vômitos e distensão abdominal.
• Em estágios avançados: peritonite, acidose metabólica, choque séptico.
• Evolução: Sem tratamento imediato, pode evoluir para necrose intestinal e morte.

Doença Intestinal Isquêmica Crônica
• Ocorre devido à redução progressiva do fluxo sanguíneo intestinal, geralmente associada à aterosclerose das artérias mesentéricas.
• Causa principal: Estreitamento progressivo das artérias mesentéricas devido a placas ateroscleróticas, causando um suprimento insuficiente de sangue, principalmente após as refeições.
• Quadro clínico:
• Dor abdominal pós-prandial (angina mesentérica), geralmente 30-60 minutos após comer.
• Emagrecimento devido ao medo de comer (síndrome do “medo alimentar”).
• Distensão abdominal, diarreia ou constipação.
• Evolução: Se não tratada, pode levar a isquemia intestinal grave, trombose arterial e infarto intestinal.

2. Apresentações Clínicas

A DII pode se manifestar principalmente como infarto intestinal ou colite isquêmica.

Infarto Intestinal
• Forma mais grave da DII, caracterizada por necrose do tecido intestinal.
• Pode ser transmural (atinge todas as camadas do intestino) ou mucosa/submucosa (menos grave).
• Causas principais:
• Oclusão arterial total (ex.: embolia, aterosclerose grave).
• Trombose venosa mesentérica extensa.
• Choque prolongado com hipoperfusão severa.
• Quadro clínico:
• Dor abdominal intensa e súbita.
• Sinais de peritonite (abdome rígido, defesa involuntária).
• Febre, taquicardia, hipotensão.
• Sangramento gastrointestinal (se houver necrose mucosa).
• Diagnóstico: Angiotomografia abdominal com contraste, marcadores de necrose (lactato elevado).
• Tratamento: Cirurgia de emergência para ressecar o segmento necrosado.

Colite Isquêmica
• Forma mais branda da DII, geralmente transitória e reversível, acometendo principalmente o cólon esquerdo (região da flexura esplênica e cólon sigmoide).
• Causas principais:
• Hipoperfusão sistêmica (ex.: choque, insuficiência cardíaca, uso de drogas vasoconstritoras).
• Trombose parcial das arteríolas do cólon.
• Quadro clínico:
• Dor abdominal leve a moderada.
• Eliminação de sangue vivo nas fezes (hematoquezia).
• Náuseas, diarreia, febre.
• Evolução:
• Geralmente autolimitada, mas pode evoluir para necrose transmural se a isquemia for grave.
• Diagnóstico:
• Colonoscopia (visualiza mucosa inflamada e ulcerada).
• TC de abdome com contraste.
• Tratamento: Suporte clínico (hidratação, antibióticos, monitoramento).

Patogênese da Doença Intestinal Isquêmica

A fisiopatologia da DII envolve dois principais mecanismos de lesão:
1. Lesão hipóxica inicial
2. Lesão de reperfusão

1. Lesão Hipóxica Inicial

O primeiro evento na isquemia intestinal é a hipóxia resultante da redução do fluxo sanguíneo para o intestino.
• Primeira fase:
• O intestino é relativamente resistente a hipóxia transitória devido à capacidade de vasodilatação das arteríolas mesentéricas.
• No entanto, se a isquemia persistir, as células epiteliais intestinais começam a sofrer lesão.
• Dano limitado:
• A mucosa intestinal é a primeira a ser afetada.
• Células epiteliais começam a sofrer apoptose e necrose.
• Resistência à hipóxia transitória:
• Pequenos períodos de hipoperfusão podem ser tolerados, desde que o fluxo sanguíneo seja restaurado rapidamente.
• Em casos de isquemia leve, a regeneração celular pode ocorrer.

2. Lesão de Reperfusão

A segunda fase ocorre quando o fluxo sanguíneo é restabelecido após um período de isquemia. Embora a reperfusão seja necessária para a recuperação do tecido, paradoxalmente, ela pode agravar a lesão celular.
• Mecanismos de lesão na reperfusão:
1. Produção de espécies reativas de oxigênio (EROs):
• A reentrada de oxigênio no tecido isquêmico leva à produção de radicais livres altamente reativos.
• Essas espécies reativas causam dano oxidativo às membranas celulares, proteínas e DNA.
2. Ativação de neutrófilos:
• A isquemia e a reperfusão ativam neutrófilos, que migram para o tecido intestinal e liberam enzimas proteolíticas e citocinas inflamatórias.
• Isso amplifica a resposta inflamatória, piorando a destruição tecidual.
3. Disfunção endotelial:
• O endotélio vascular danificado libera mediadores inflamatórios que aumentam a permeabilidade capilar, resultando em edema e exacerbação da hipoperfusão.
4. Trombose secundária:
• A reperfusão pode desencadear uma resposta pró-trombótica, obstruindo ainda mais os vasos sanguíneos e prolongando a isquemia.
• Consequências:
• Se a reperfusão for intensa e prolongada, a isquemia pode progredir para necrose transmural, levando a perfuração intestinal e peritonite.

Question 3

Fatores Determinantes da Gravidade da Doença Intestinal Isquêmica (DII)

Answer 3

Fatores Determinantes da Gravidade da Doença Intestinal Isquêmica (DII)

A gravidade da doença intestinal isquêmica (DII) depende de múltiplos fatores que influenciam a extensão da isquemia e a capacidade de recuperação do tecido intestinal. Esses fatores incluem o grau de comprometimento vascular, a velocidade de instalação, os vasos afetados e as características anatômicas e histológicas do intestino.

1. Grau de Comprometimento Vascular

O impacto da isquemia depende do grau de obstrução do fluxo sanguíneo e do tempo de privação de oxigênio.
• Obstrução parcial:
• Pode permitir certo grau de circulação colateral, reduzindo a gravidade da isquemia.
• Exemplos: aterosclerose crônica com estenose progressiva.
• Obstrução completa:
• Impede o fluxo sanguíneo, resultando em necrose intestinal em poucas horas.
• Exemplos: embolia mesentérica aguda, trombose arterial completa.
• Comprometimento venoso:
• Se a drenagem venosa for obstruída (ex.: trombose venosa mesentérica), ocorre congestão, edema e isquemia secundária devido ao acúmulo de sangue no tecido intestinal.

2. Velocidade de Instalação da Isquemia

A velocidade com que a isquemia se desenvolve influencia diretamente a capacidade de adaptação do tecido intestinal e a gravidade do dano.
• Isquemia aguda:
• Ocorre rapidamente, sem tempo para o desenvolvimento de circulação colateral.
• Está associada a eventos como embolia arterial, trombose súbita e choque hipovolêmico.
• Leva a dor intensa e alto risco de necrose intestinal.
• Isquemia crônica:
• Ocorre de forma progressiva, permitindo algum desenvolvimento de circulação colateral.
• Está associada a aterosclerose mesentérica, que leva à angina mesentérica pós-prandial.
• Pode permitir um tempo maior de intervenção antes que ocorra necrose tecidual.

3. Vasos Afetados

A isquemia intestinal pode ser causada pela obstrução de diferentes vasos sanguíneos, e o impacto varia conforme a importância do vaso acometido.

Principais vasos envolvidos na DII:
• Artéria Mesentérica Superior (AMS):
• É a mais comumente afetada na isquemia intestinal, pois irriga a maior parte do intestino delgado e parte do cólon.
• Oclusão da AMS pode causar isquemia mesentérica aguda grave, levando a infarto intestinal extenso.
• Artéria Mesentérica Inferior (AMI):
• Irriga a parte distal do cólon (cólon descendente, sigmoide e reto).
• Sua oclusão geralmente causa colite isquêmica, que tende a ser menos grave do que a oclusão da AMS devido à existência de circulação colateral.
• Veia Mesentérica Superior:
• A trombose venosa mesentérica bloqueia o retorno venoso, levando a edema intestinal, aumento da pressão capilar e necrose hemorrágica do intestino.

4. Região Anatômica e Camada Histológica Afetada

Determinadas áreas do intestino são mais vulneráveis à isquemia devido à sua vascularização limitada.

Áreas de Vascularização Terminal (“Zonas de Limiar”)

São regiões do intestino que dependem do suprimento sanguíneo de pequenos ramos arteriais sem circulação colateral significativa, tornando-as mais suscetíveis à isquemia.
• Ângulo esplênico do cólon (ponto de Griffiths):
• Região de transição entre o suprimento da artéria mesentérica superior e inferior.
• Frequentemente acometida na colite isquêmica.
• Junção reto-sigmoide (ponto de Sudeck):
• Área entre a irrigação da artéria mesentérica inferior e as artérias retais.
• Também vulnerável à isquemia devido ao suprimento sanguíneo limitado.
• Íleo distal e ceco:
• Podem ser acometidos em estados de hipoperfusão sistêmica, como no choque.

Camada Histológica Mais Suscetível

A camada do epitélio intestinal mais vulnerável à isquemia é aquela com menor vascularização.
• Epitélio de superfície:
• Possui menor suprimento sanguíneo em comparação com as criptas intestinais.
• É a primeira camada a sofrer lesão isquêmica, levando a ulceração e descamação da mucosa.
• Criptas intestinais:
• São relativamente mais resistentes à isquemia, pois recebem mais sangue através da microcirculação intestinal.
• Camada muscular:
• Se a isquemia for prolongada, a necrose pode atingir a camada muscular e levar a perfuração intestinal.

Question 4

Morfologia dos Infartos Intestinais: Infarto Mucoso e Infarto Mural

Answer 4

Morfologia dos Infartos Intestinais: Infarto Mucoso e Infarto Mural

A doença intestinal isquêmica (DII) pode levar a diferentes padrões de infarto intestinal, que variam em gravidade e extensão tecidual. Dois tipos principais são o infarto mucoso e o infarto mural, ambos resultantes de hipóxia e reperfusão tecidual.

A morfologia dos infartos pode ser analisada tanto macroscopicamente (alterações visíveis a olho nu) quanto microscopicamente (alterações celulares e histológicas).

1. Alterações Macroscópicas

As lesões causadas pela isquemia intestinal apresentam características distintas na inspeção direta do tecido afetado.
• Segmentares ou contínuos:
• A maioria dos infartos intestinais ocorre de maneira segmentar, pois a obstrução vascular frequentemente afeta uma parte específica do intestino.
• Em casos graves, pode haver infarto contínuo, comprometendo um segmento extenso do trato gastrointestinal.
• Mucosa vermelho-escura (hemorragia):
• O intestino afetado pode ter uma coloração vermelho-escura devido à extravasação de sangue nos tecidos.
• Esse achado ocorre pela ruptura da microvasculatura intestinal durante a isquemia e pela posterior lesão de reperfusão.
• Áreas amareladas (necrose):
• Regiões necróticas aparecem como áreas amareladas ou esverdeadas, resultado da degradação do tecido morto e do acúmulo de detritos celulares.
• Úlceras:
• A destruição da mucosa intestinal pode levar à formação de úlceras isquêmicas, que podem predispor a perfuração e peritonite em casos mais avançados.

2. Alterações Microscópicas

A análise histopatológica revela diferentes graus de necrose e inflamação, dependendo da extensão e da duração da isquemia.
• Necrose coagulativa da camada mucosa (infarto mucoso):
• O infarto mucoso ocorre quando a isquemia afeta predominantemente a mucosa, com necrose coagulativa limitada a essa camada.
• Esse tipo de lesão pode ser transitório e ter potencial para regeneração, caso o fluxo sanguíneo seja restaurado rapidamente.
• Necrose coagulativa das camadas mucosa e submucosa (infarto mural):
• No infarto mural, a isquemia se estende além da mucosa e compromete a submucosa.
• A necrose coagulativa preserva inicialmente as estruturas teciduais, mas com perda da função celular.
• Hemorragia:
• A lesão vascular leva à extravasação de hemácias para os tecidos afetados, resultando em sangramento na mucosa e submucosa.
• Esse fenômeno ocorre devido à fragilidade dos capilares e vênulas após a reperfusão.
• Leucócitos (infiltrado inflamatório):
• Fase inicial: Os neutrófilos são as primeiras células recrutadas para a área afetada, promovendo a fagocitose de células necróticas.
• Fase tardia: Os neutrófilos são substituídos por macrófagos, que iniciam a remoção dos detritos celulares e promovem a reparação tecidual (caso a lesão não seja irreversível).
• Serosite geralmente ausente:
• Como o infarto mucoso e mural não afetam a camada serosa do intestino, geralmente não há inflamação peritoneal (serosite).
• Se a necrose progredir para todas as camadas da parede intestinal (infarto transmural), pode ocorrer perfuração e peritonite, levando a uma condição grave e potencialmente fatal.

Question 5

Morfologia do Infarto Transmural na Doença Intestinal Isquêmica

Answer 5

Morfologia do Infarto Transmural na Doença Intestinal Isquêmica

O infarto transmural é a forma mais grave da doença intestinal isquêmica (DII), caracterizando-se por necrose de todas as camadas da parede intestinal. Esse tipo de infarto tem alto risco de perfuração intestinal e evolução para peritonite, tornando-se uma emergência médica.

1. Alterações Macroscópicas

Na inspeção direta do intestino afetado, observam-se alterações típicas da necrose tecidual extensa.
• Segmentar:
• O infarto transmural geralmente ocorre em segmentos do intestino, pois a obstrução do fluxo sanguíneo afeta áreas específicas da vascularização mesentérica.
• Mucosa vermelho-escura (hemorragia):
• A mucosa torna-se escurecida e congesta devido ao extravasamento de sangue nos tecidos, indicando estase e dano vascular.
• Esse padrão ocorre porque a lesão isquêmica prejudica a integridade da microcirculação intestinal.
• Áreas amareladas (necrose):
• A necrose extensa leva à coloração amarelada ou esverdeada, indicando destruição celular e degradação tecidual.
• Úlceras:
• Ocorrem devido à destruição da mucosa e podem ser profundas, predispondo à perfuração intestinal.
• Perfuração:
• Como todas as camadas do intestino são acometidas, o tecido necrótico torna-se frágil, podendo romper-se e liberar conteúdo intestinal na cavidade peritoneal.
• Isso leva a uma complicação grave: peritonite secundária, que pode evoluir para sepse.
• Deposição de fibrina na serosa:
• A fibrina é um marcador de inflamação e lesão endotelial. Sua deposição na serosa indica uma resposta inflamatória intensa, tentando conter a infecção e a necrose.

2. Alterações Microscópicas

A análise histopatológica do infarto transmural revela necrose extensa e inflamação intensa.
• Necrose coagulativa da mucosa, submucosa e muscular própria:
• A necrose coagulativa preserva a arquitetura geral do tecido por algumas horas, mas sem viabilidade celular.
• Atinge todas as camadas da parede intestinal, comprometendo a função do órgão.
• Hemorragia:
• O extravasamento de sangue ocorre devido à destruição dos capilares e vênulas da mucosa e submucosa.
• Infiltrado leucocitário:
• Fase inicial: Predomínio de neutrófilos, que tentam remover células necróticas e liberar mediadores inflamatórios.
• Fase tardia: Substituição por macrófagos, que iniciam a fagocitose dos restos celulares e promovem a fibrose.
• Serosite:
• A inflamação intensa da serosa ocorre quando a necrose atinge a camada mais externa do intestino.
• A serosite pode evoluir para peritonite caso ocorra perfuração.

Question 6

Morfologia da Colite Isquêmica

Answer 6

Morfologia da Colite Isquêmica

A colite isquêmica é uma forma mais branda e geralmente transitória da doença intestinal isquêmica (DII), afetando predominantemente o cólon esquerdo (especialmente o ângulo esplênico e o reto-sigmoide, que são áreas de vascularização terminal). A gravidade da isquemia pode variar desde lesões superficiais reversíveis até necrose extensa.

1. Alterações Macroscópicas

As manifestações visíveis a olho nu refletem a lesão tecidual moderada a grave.
• Hemorragia focal:
• Pequenas áreas de sangramento na mucosa e submucosa ocorrem devido à ruptura de capilares frágeis na mucosa isquêmica.
• Ocorre principalmente nas fases iniciais da doença.
• Erosões:
• Pequenas lesões ulceradas na mucosa, resultantes da destruição do epitélio de revestimento.
• Indicam um grau de isquemia suficiente para comprometer a integridade da mucosa, mas sem necrose transmural.
• Áreas deprimidas:
• Regiões do cólon afetadas pela isquemia podem apresentar depressão da mucosa, sugerindo perda tecidual e atrofia.
• Essas áreas podem ser vistas como úlceras rasas ou regiões de afinamento da parede intestinal.

2. Alterações Microscópicas

As alterações histopatológicas ajudam a entender a evolução da colite isquêmica.
• Necrose do epitélio superficial (fase inicial):
• O primeiro sinal de lesão isquêmica é a morte das células epiteliais que revestem a mucosa do cólon.
• Como o epitélio de superfície é menos vascularizado do que as criptas intestinais, ele é o primeiro a sofrer necrose.
• Vasos dilatados (fase inicial):
• Na tentativa de compensar a isquemia, os vasos sanguíneos sofrem dilatação reativa para aumentar a perfusão.
• No entanto, essa dilatação muitas vezes é insuficiente para restaurar o fluxo sanguíneo adequado.
• Infiltrado leucocitário:
• Inicialmente, há um predomínio de neutrófilos, que são recrutados para a área da isquemia e liberam enzimas proteolíticas que podem agravar a lesão tecidual.
• Com a progressão da resposta inflamatória, os neutrófilos são substituídos por macrófagos, responsáveis pela fagocitose dos restos celulares necróticos e pelo reparo tecidual.
• Fibrose da lâmina própria e atrofia das criptas (fases tardias):
• Se a colite isquêmica for recorrente ou crônica, pode ocorrer fibrose da lâmina própria, levando ao espessamento da parede do cólon e redução da função absortiva.
• As criptas intestinais sofrem atrofia e rarefação, reduzindo a capacidade regenerativa da mucosa.

Question 7

Manifestações Clínicas da Doença Intestinal Isquêmica (DII)

Answer 7

Manifestações Clínicas da Doença Intestinal Isquêmica (DII)

A apresentação clínica da doença intestinal isquêmica varia de acordo com a gravidade da isquemia, o tempo de evolução e a extensão do comprometimento vascular. Basicamente, há duas formas principais de manifestação:
1. Infarto intestinal (isquemia grave e aguda, com alto risco de complicações).
2. Colite isquêmica (isquemia mais branda e, geralmente, transitória).

1. Infarto Intestinal (Isquemia Mesentérica Aguda)

O infarto intestinal é a forma mais grave da DII, ocorrendo quando há obstrução completa do fluxo sanguíneo. Pode evoluir rapidamente para necrose intestinal, perfuração e sepse.

Principais Sintomas
• Dor abdominal súbita e intensa:
• Desproporcional ao exame físico nos estágios iniciais.
• Localizada, geralmente, no mesogástrio ou quadrantes inferiores.
• Náuseas e vômitos:
• Relacionados à irritação peritoneal e sofrimento intestinal.
• Diarreia sanguinolenta:
• Resulta da necrose da mucosa e extravasamento de sangue para o lúmen intestinal.
• Evolução para choque hipovolêmico e/ou séptico:
• O extravasamento de fluidos para o intestino e a hemorragia podem levar à hipotensão grave e hipovolemia.
• Se houver necrose transmural e perfuração, o paciente pode desenvolver peritonite e sepse, com risco de morte.

Exame Físico
• Inicialmente, abdome relativamente normal, apesar da dor intensa.
• Com a progressão para necrose e perfuração, o paciente pode apresentar abdome rígido e sinais de irritação peritoneal.
• Taquicardia, hipotensão e sinais de choque em casos avançados.

2. Colite Isquêmica

A colite isquêmica representa uma isquemia menos grave, afetando predominantemente o cólon esquerdo (ângulo esplênico e sigmoide). Geralmente, é autolimitada e não evolui para necrose transmural.

Principais Sintomas
• Angina abdominal:
• Dor em cólica leve a moderada, mais comum no quadrante inferior esquerdo.
• Surge pós-prandial, devido ao aumento da demanda metabólica do intestino.
• Diarreia intermitente:
• Pode ser aquosa ou sanguinolenta, dependendo do grau de isquemia.
• Hemorragia digestiva baixa:
• Eliminação de sangue vivo ou coágulos nas fezes, indicando dano à mucosa colônica.
• Geralmente, ocorre de forma autolimitada.

Exame Físico
• Sensibilidade abdominal discreta, geralmente sem sinais de peritonite.
• Em casos mais graves, pode haver defesa abdominal leve e distensão.

Question 8

Doenças Inflamatórias Intestinais (DIIs) – Introdução e Generalidades

Answer 8

Doenças Inflamatórias Intestinais (DIIs) – Introdução e Generalidades

As Doenças Inflamatórias Intestinais (DIIs) são um grupo de doenças crônicas caracterizadas por um processo inflamatório persistente no trato gastrointestinal (TGI). As duas principais entidades dentro desse grupo são:
1. Retocolite Ulcerativa (RCU)
2. Doença de Crohn (DC)

Ambas as doenças compartilham algumas características, como envolvimento do sistema imunológico, períodos de remissão e exacerbação, e fatores de risco genéticos e ambientais. No entanto, possuem diferenças importantes em relação ao padrão de acometimento intestinal, profundidade da inflamação e manifestações clínicas.

1. Características Gerais das DIIs

As DIIs são desordens inflamatórias crônicas do trato gastrointestinal, resultantes de uma resposta imune inapropriada da mucosa intestinal contra a microbiota residente, associada a fatores genéticos e ambientais.

Principais Características
• Ativação imunológica inadequada:
• Ocorre uma resposta imunológica exacerbada na mucosa intestinal, mediada principalmente por células T CD4⁺, resultando em inflamação crônica e destruição tecidual.
• Períodos de exacerbação e remissão:
• As DIIs apresentam um curso clínico recorrente, com crises inflamatórias intercaladas por períodos de remissão parcial ou total.
• Risco aumentado de complicações:
• Se não controladas, podem evoluir para complicações estruturais (estenoses, fístulas e perfuração intestinal) e aumento do risco de câncer colorretal.

2. Retocolite Ulcerativa (RCU)

A retocolite ulcerativa (RCU) é uma doença inflamatória ulcerativa crônica, limitada ao cólon e reto, que afeta principalmente a mucosa e a submucosa.

Principais Características da RCU
• Localização:
• Acomete exclusivamente o cólon e o reto (não afeta outras partes do trato gastrointestinal).
• A inflamação sempre se inicia no reto e pode se estender proximalmente, de forma contínua, sem áreas de intestino saudável entre os segmentos afetados.
• Padrão inflamatório:
• Inflamação restrita à mucosa e submucosa, sem acometimento transmural.
• Formação de úlceras superficiais e pseudopólipos inflamatórios.
• Sintomas principais:
• Diarreia sanguinolenta (com muco e pus).
• Dor abdominal tipo cólica, geralmente no quadrante inferior esquerdo.
• Urgência fecal e tenesmo (sensação de evacuação incompleta).
• Perda de peso e fadiga em casos graves.
• Complicações:
• Megacólon tóxico: Dilatação grave do cólon com risco de perfuração e sepse.
• Maior risco de câncer colorretal, especialmente em pacientes com inflamação de longa data.

3. Doença de Crohn (DC)

A doença de Crohn (DC) é uma doença inflamatória crônica que pode afetar qualquer parte do trato gastrointestinal, da boca ao ânus. Diferentemente da RCU, sua inflamação é transmural, podendo levar a complicações estruturais graves.

Principais Características da DC
• Localização:
• Pode afetar qualquer segmento do trato gastrointestinal, mas é mais comum no íleo terminal e cólon direito.
• Apresenta um padrão de lesões “salteadas” (com segmentos de intestino normal entre áreas inflamadas).
• Padrão inflamatório:
• Inflamação transmural (atinge todas as camadas da parede intestinal).
• Formação de úlceras profundas e granulomas não caseosos na mucosa intestinal.
• Pode levar à formação de fístulas, abscessos e estenoses devido à fibrose.
• Sintomas principais:
• Diarreia crônica, geralmente sem sangue.
• Dor abdominal tipo cólica, mais comum no quadrante inferior direito.
• Emagrecimento e desnutrição, devido à má absorção de nutrientes.
• Febre baixa e fadiga.
• Complicações:
• Estenoses intestinais (devido à fibrose transmural).
• Fístulas (comunicação anormal entre alças intestinais ou órgãos adjacentes).
• Abscessos intra-abdominais.

Question 9

Epidemiologia e Patogênese das Doenças Inflamatórias Intestinais (DIIs)

Answer 9

Epidemiologia e Patogênese das Doenças Inflamatórias Intestinais (DIIs)

As Doenças Inflamatórias Intestinais (DIIs), que incluem a Retocolite Ulcerativa (RCU) e a Doença de Crohn (DC), possuem um perfil epidemiológico distinto e uma patogênese complexa, envolvendo fatores genéticos, ambientais e imunológicos.

1. Epidemiologia das DIIs

As DIIs apresentam um padrão epidemiológico globalmente variável, influenciado por fatores genéticos e ambientais.

Fatores Epidemiológicos Principais
• Predomínio feminino
• Embora a Doença de Crohn e a Retocolite Ulcerativa possam afetar ambos os sexos, alguns estudos sugerem uma maior prevalência no sexo feminino, especialmente na Doença de Crohn.
• Pico de incidência
• Maior pico: Adolescência e início da idade adulta (15 a 30 anos).
• Segundo pico menor: Em idosos (após os 60 anos).
• Mais comuns em caucasianos e judeus Ashkenazi
• Estudos mostram maior prevalência das DIIs em populações caucasianas, especialmente de descendência judaica Ashkenazi, sugerindo um forte componente genético.
• Distribuição geográfica
• Alta prevalência: América do Norte, norte da Europa e Austrália.
• Baixa prevalência: América Latina, Ásia e África.
• No entanto, a incidência das DIIs está aumentando em países em desenvolvimento, possivelmente devido à ocidentalização do estilo de vida e mudanças na microbiota intestinal.
• Hipótese da Higiene
• Sugere que a redução da exposição a patógenos na infância (devido ao uso de antibióticos, saneamento avançado e menor contato com infecções) leva a um desenvolvimento imunológico inadequado, aumentando o risco de doenças autoimunes, como as DIIs.
• Tabagismo
• Fator de risco para a Doença de Crohn: Pacientes tabagistas têm maior risco de desenvolver a Doença de Crohn, além de apresentarem quadros mais graves e refratários ao tratamento.
• Fator protetor para a Retocolite Ulcerativa: Curiosamente, o tabagismo parece ter um efeito protetor na RCU, reduzindo a gravidade dos sintomas. O mecanismo exato não é totalmente compreendido, mas pode envolver alterações na resposta imune e na produção de muco intestinal.

2. Patogênese das Doenças Inflamatórias Intestinais

A patogênese das DIIs é multifatorial, envolvendo uma combinação de fatores genéticos, ambientais, disfunção da barreira epitelial e resposta imunológica aberrante.

Principais Mecanismos Patogênicos
1. Fatores Genéticos
• A predisposição genética é mais evidente na Doença de Crohn, com múltiplos genes envolvidos na suscetibilidade.
• O gene NOD2/CARD15 foi associado à Doença de Crohn, e sua mutação pode prejudicar a resposta imune à microbiota intestinal.
• História familiar aumenta o risco de DIIs.
2. Interações Anormais com a Microbiota Intestinal
• Pacientes com DIIs apresentam desequilíbrio da microbiota intestinal (disbiose), com redução de bactérias benéficas e aumento de espécies patogênicas.
• A microbiota pode estimular uma resposta imune inadequada, promovendo inflamação crônica.
3. Disfunção Epitelial
• O epitélio intestinal atua como barreira protetora, impedindo a invasão de microrganismos.
• Em pacientes com DIIs, essa barreira é disfuncional, permitindo maior penetração de antígenos microbianos e ativação imune excessiva.
4. Respostas Imunológicas Aberrantes
• A inflamação intestinal nas DIIs é mediada por células T CD4+.
• Na Doença de Crohn: Predomina a resposta Th1 e Th17, com liberação de citocinas pró-inflamatórias como TNF-α, IL-12 e IL-23.
• Na Retocolite Ulcerativa: Predomina a resposta Th2, com produção aumentada de IL-5 e IL-13, que contribuem para o dano da mucosa.
• O desequilíbrio entre resposta inflamatória e mecanismos de regulação imune leva à destruição tecidual crônica.

Question 10

Fatores Genéticos e Microbiota nas Doenças Inflamatórias Intestinais (DIIs)

Answer 10

Fatores Genéticos e Microbiota nas Doenças Inflamatórias Intestinais (DIIs)

A patogênese das Doenças Inflamatórias Intestinais (DIIs) envolve uma combinação de predisposição genética e interação anormal com a microbiota intestinal, levando a uma resposta inflamatória desregulada na mucosa do trato gastrointestinal.

1. Fatores Genéticos

A predisposição genética tem um papel significativo no risco de desenvolver DIIs, especialmente na Doença de Crohn.

Principais Evidências da Influência Genética
• Maior concordância entre gêmeos monozigóticos:
• Estudos mostram que gêmeos idênticos têm maior probabilidade de desenvolver DIIs quando um deles já possui a doença, sugerindo um forte componente hereditário.
• História familiar aumenta o risco:
• Ter um parente de primeiro grau com DII aumenta o risco em até 10 a 20 vezes em comparação com a população geral.

Genes de Suscetibilidade

Vários genes estão associados ao risco de DIIs, influenciando a resposta imune e a interação com a microbiota intestinal.
1. NOD2 (CARD15)
• Um dos principais genes associados à Doença de Crohn.
• Codifica um receptor intracelular envolvido no reconhecimento de componentes bacterianos.
• Mutação nesse gene leva a uma resposta imune deficiente, favorecendo a colonização de bactérias patogênicas e o desenvolvimento de inflamação crônica.
2. ATG16L1
• Relacionado à autofagia, um mecanismo celular essencial para a degradação de microrganismos intracelulares.
• Sua mutação compromete a eliminação de patógenos intestinais, aumentando a inflamação na Doença de Crohn.
3. IRGM
• Também está envolvido na autofagia e resposta imune inata.
• Alterações nesse gene estão associadas ao aumento da resposta inflamatória no trato gastrointestinal.
4. Receptor de IL-13
• Está mais relacionado à Retocolite Ulcerativa do que à Doença de Crohn.
• IL-13 tem um papel importante na regulação da inflamação na mucosa intestinal, e mutações nesse receptor podem levar a uma resposta inflamatória descontrolada.

2. Microbiota e Doenças Inflamatórias Intestinais

A microbiota intestinal desempenha um papel fundamental na regulação da resposta imunológica da mucosa. Em pacientes com DIIs, ocorrem alterações na composição da microbiota intestinal (disbiose), que contribuem para a inflamação crônica.

Características da Microbiota nas DIIs
• Bactérias compõem cerca de 50% da composição das fezes:
• O trato gastrointestinal abriga trilhões de bactérias que desempenham funções essenciais na digestão, síntese de vitaminas e regulação do sistema imunológico.
• Diferenças entre Doença de Crohn e Retocolite Ulcerativa:
• Doença de Crohn:
• Redução de bactérias benéficas (Firmicutes, especialmente Faecalibacterium prausnitzii).
• Aumento de bactérias patogênicas (Enterobacteriaceae, incluindo Escherichia coli aderente-invasiva – AIEC).
• Predisposição a infecção transmural devido à microbiota alterada.
• Retocolite Ulcerativa:
• Predomínio de um perfil inflamatório mais restrito à mucosa.
• Aumento de bactérias produtoras de metabólitos inflamatórios, que prejudicam a barreira epitelial.

Uso de Antibióticos no Tratamento
• Antibióticos podem ser úteis em alguns casos, especialmente na Doença de Crohn, onde infecções secundárias e abscessos podem ocorrer.
• Rifamicinas (rifaximina) e metronidazol são usados para modular a microbiota e reduzir a inflamação.
• No entanto, a terapia antibiótica deve ser usada com cautela, pois o impacto prolongado na microbiota pode ter efeitos adversos.

Question 11

Disfunção Epitelial nas Doenças Inflamatórias Intestinais (DIIs)

Answer 11

Disfunção Epitelial nas Doenças Inflamatórias Intestinais (DIIs)

A barreira epitelial intestinal desempenha um papel fundamental na proteção contra patógenos, na absorção de nutrientes e na regulação da resposta imune. Nas Doenças Inflamatórias Intestinais (DIIs), essa barreira está comprometida, permitindo maior penetração de antígenos microbianos e ativação da inflamação crônica.

1. Principais Mecanismos de Disfunção Epitelial nas DIIs

1.1. Defeitos na Adesão Intercelular de Enterócitos
• O epitélio intestinal é formado por células epiteliais unidas por junções oclusivas (tight junctions), que regulam a permeabilidade da mucosa.
• Em pacientes com DIIs, ocorre uma disfunção nessas junções intercelulares, aumentando a permeabilidade intestinal.
• Isso permite a passagem de microrganismos e toxinas para a lâmina própria, ativando o sistema imune e intensificando a inflamação.

✅ Achado importante na Doença de Crohn, onde há um aumento da permeabilidade intestinal devido à alteração das tight junctions.

1.2. Defeitos no Transporte Transepitelial
• O epitélio intestinal regula a absorção e secreção de água e eletrólitos.
• Em pacientes com DIIs, há desregulação das proteínas transportadoras, levando a:
• Diarreia secretória (por aumento da secreção de íons e água no lúmen).
• Dificuldade na absorção de nutrientes (especialmente na Doença de Crohn, que afeta o intestino delgado).

1.3. Defeitos na Barreira de Mucina Transepitelial
• A mucosa intestinal é revestida por uma camada de muco (formada por mucinas), que impede o contato direto das bactérias com o epitélio.
• Na Retocolite Ulcerativa, há redução na produção de mucina, resultando em uma barreira mucosa mais fina e vulnerável.
• Isso facilita o contato direto da microbiota com as células epiteliais, aumentando a ativação inflamatória.

✅ Achado predominante na Retocolite Ulcerativa, onde a inflamação afeta primariamente a mucosa.

1.4. Anormalidades nas Células de Paneth
• As células de Paneth estão localizadas nas criptas intestinais e produzem defensinas, que têm função antimicrobiana.
• Em pacientes com Doença de Crohn, há redução na produção de defensinas, favorecendo o crescimento de bactérias patogênicas na mucosa intestinal.
• Isso contribui para o desenvolvimento da disbiose (desequilíbrio da microbiota) e perpetuação da inflamação.

✅ Alteração mais comum na Doença de Crohn, especialmente no íleo terminal.

2. Consequências da Disfunção Epitelial

A combinação desses defeitos leva a um ciclo vicioso de inflamação, caracterizado por:
• Aumento da permeabilidade intestinal → Maior exposição a antígenos bacterianos.
• Ativação exacerbada do sistema imunológico → Produção de citocinas inflamatórias (TNF-α, IL-6, IL-23).
• Dano contínuo à mucosa → Ulcerações, atrofia e fibrose (particularmente na Doença de Crohn).

Question 12

Respostas Imunológicas Aberrantes nas Doenças Inflamatórias Intestinais (DIIs)

Answer 12

Respostas Imunológicas Aberrantes nas Doenças Inflamatórias Intestinais (DIIs)

As Doenças Inflamatórias Intestinais (DIIs) são caracterizadas por uma resposta imunológica desregulada na mucosa intestinal. Essa inflamação crônica é impulsionada principalmente por células T CD4+, que ativam vias inflamatórias distintas na Doença de Crohn (DC) e na Retocolite Ulcerativa (RCU).

1. Principais Padrões de Resposta Imune nas DIIs

1.1. Resposta Th17 (Presente em Ambas)
• As células Th17 desempenham um papel central na inflamação das DIIs, estimulando a produção de citocinas pró-inflamatórias como IL-17 e IL-23.
• Função da IL-17:
• Atrai neutrófilos para o intestino.
• Promove a destruição da barreira epitelial.
• Estimula macrófagos e células dendríticas a amplificar a inflamação.
• A ativação exacerbada da via IL-23/IL-17 é um alvo terapêutico importante, com o uso de anticorpos monoclonais (ex.: Ustekinumabe, Secuquinumabe).

1.2. Resposta Th1 (Doença de Crohn)
• A Doença de Crohn é uma doença mediada pela resposta Th1, caracterizada pela produção de IFN-γ (interferon-gama) e TNF-α.
• Efeitos da resposta Th1 na Doença de Crohn:
• Aumento da inflamação transmural → Pode levar à formação de fístulas e estenoses.
• Ativação de macrófagos, que liberam TNF-α, perpetuando o processo inflamatório.
• Produção de IL-12, que reforça a diferenciação de células T para o fenótipo Th1.

✅ Terapia biológica: O infliximabe (anti-TNF-α) é eficaz na Doença de Crohn, reduzindo a inflamação Th1.

1.3. Resposta Th2 (Retocolite Ulcerativa)
• A Retocolite Ulcerativa é predominantemente mediada pela resposta Th2, com aumento de IL-5 e IL-13.
• Efeitos da resposta Th2 na Retocolite Ulcerativa:
• IL-5 ativa eosinófilos, intensificando a inflamação da mucosa.
• IL-13 danifica as células epiteliais, contribuindo para ulcerações e destruição da barreira de muco.

✅ Terapia biológica: O Tofacitinibe (inibidor de JAK-STAT) reduz a resposta Th2 na RCU.

1.4. Deficiência de IL-10 na Retocolite Ulcerativa
• A IL-10 é uma citocina anti-inflamatória, fundamental para a regulação da resposta imune na mucosa intestinal.
• Na Retocolite Ulcerativa, há redução na produção de IL-10, prejudicando o controle da inflamação.
• Consequências da deficiência de IL-10:
• Maior ativação de células T pró-inflamatórias.
• Redução da capacidade de supressão da resposta imune exacerbada.

✅ Terapia biológica: Estudos investigam o uso de IL-10 recombinante para modular a resposta inflamatória.

2. Imagem Explicativa

A imagem anexada ao slide ilustra a disfunção da barreira epitelial e a ativação do sistema imune nas DIIs:
• Bactérias penetram pela mucosa comprometida, ativando células dendríticas.
• Células dendríticas liberam IL-23, estimulando a resposta Th17 (produção de IL-17, recrutamento de neutrófilos).
• Macrófagos liberam TNF-α, promovendo a inflamação crônica.
• Diferentes subtipos de células T (Th1, Th2 e Th17) contribuem para a patogênese específica de cada DII.

Question 13

Doença de Crohn – Macroscopia e Características Clínicas

Answer 13

Doença de Crohn – Macroscopia e Características Clínicas

A Doença de Crohn (DC) é uma doença inflamatória intestinal crônica e transmural, que pode afetar qualquer parte do trato gastrointestinal (TGI), da boca ao ânus. Diferente da Retocolite Ulcerativa (RCU), que se restringe ao cólon e reto, a Doença de Crohn apresenta lesões descontínuas e transmurais, podendo levar a complicações estruturais graves.

1. Localizações da Doença de Crohn

A Doença de Crohn pode afetar diferentes partes do trato digestivo com padrão variável de acometimento:
• Pode acometer todo o TGI, desde a cavidade oral até o ânus.
• Localização mais frequente: região íleo-cecal (local onde o íleo terminal encontra o ceco).
• Distribuição das lesões:
• 40%: restritas ao intestino delgado.
• 30%: acometem intestino delgado e cólon simultaneamente.
• 30%: limitadas somente ao cólon.
• Envolvimento do ânus e região perianal ocorre em cerca de 25% dos casos, manifestando-se como fissuras, fístulas e abscessos.

✅ Diferença da Retocolite Ulcerativa:
• Na RCU, o acometimento é contínuo e limitado ao cólon.
• Na Doença de Crohn, as lesões são segmentares e transmurais, podendo ocorrer em qualquer parte do TGI.

2. Alterações Macroscópicas

As lesões da Doença de Crohn têm um padrão característico, sendo descontínuas e transmurais.

Lesões “Descontínuas” e “Saltetórias” (Skip Lesions)
• Padrão segmentar: áreas de mucosa saudável alternadas com segmentos inflamados.
• Isso diferencia a DC da RCU, na qual a inflamação é contínua.

Úlceras e Formação de “Pedra de Calçamento” (Cobblestone)
• As úlceras profundas e lineares se intercalam com áreas de mucosa normal, criando um aspecto irregular, elevado e nodular.
• Esse padrão, chamado de “cobblestone” (pedra de calçamento), é uma característica típica da Doença de Crohn.

Fissuras e Perfuração
• A inflamação transmural leva à formação de fissuras profundas, que podem atingir a serosa e evoluir para perfuração intestinal.
• Isso contribui para a formação de fístulas e abscessos, comuns na DC.

Estenose e Obstrução
• A inflamação transmural crônica causa fibrose e espessamento da parede intestinal, resultando em estenoses (estreitamentos do lúmen).
• Essas estenoses podem levar à obstrução intestinal, que se manifesta por dor abdominal, distensão e vômitos.

Gordura “em Trepadeira”
• A proliferação da gordura mesentérica ao redor do intestino inflamado é uma alteração característica.
• Ocorre devido à inflamação crônica do mesentério e pode ser vista em cirurgias e exames de imagem.

Question 14

Microscopia da Doença de Crohn

Answer 14

Microscopia da Doença de Crohn

A Doença de Crohn (DC) apresenta um padrão histopatológico característico, diferenciado da Retocolite Ulcerativa (RCU). A inflamação transmural e granulomatosa é a principal característica da DC e contribui para as complicações estruturais, como fístulas e estenoses.

1. Inflamação na Doença de Crohn

A inflamação na DC não se restringe à mucosa, sendo transmural, ou seja, acomete todas as camadas da parede intestinal.

1.1. Infiltrado Inflamatório Linfomononuclear Crônico na Lâmina Própria
• A inflamação crônica leva ao infiltrado linfomononuclear (linfócitos, plasmócitos e macrófagos) na lâmina própria.
• Isso ocorre devido à resposta imune desregulada contra a microbiota intestinal.

1.2. Criptite e Abscessos Crípticos
• Criptite: Infiltração de neutrófilos dentro das criptas intestinais, causando dano epitelial.
• Abscessos crípticos: Formação de acúmulos de neutrófilos dentro das criptas, resultando em destruição do epitélio glandular.

✅ Achado comum também na Retocolite Ulcerativa, mas na DC é menos proeminente.

1.3. Granulomas Não-Caseosos
• Um dos achados mais característicos da Doença de Crohn, mas não obrigatórios para o diagnóstico.
• São formados por agregados de macrófagos epitelioides sem necrose caseosa (diferente da tuberculose).
• Representam uma resposta imune desregulada contra componentes bacterianos.

✅ Presente em cerca de 50% dos pacientes com Doença de Crohn.

1.4. Inflamação Transmural
• Diferente da Retocolite Ulcerativa, onde a inflamação se restringe à mucosa e submucosa, na Doença de Crohn a inflamação compromete todas as camadas da parede intestinal.
• Essa inflamação profunda aumenta o risco de complicações como fístulas, abscessos e estenoses.

✅ Achado fundamental que diferencia a Doença de Crohn da Retocolite Ulcerativa.

2. Lesões Secundárias

A inflamação crônica leva a alterações estruturais na mucosa intestinal.

2.1. Distorção da Arquitetura da Mucosa
• Ocorre perda da organização normal das criptas intestinais, que ficam desordenadas, irregulares e dilatadas.
• Pode levar à formação de pseudopólipos inflamatórios, mais comuns na Retocolite Ulcerativa.

2.2. Atrofia da Mucosa
• Com a inflamação persistente, ocorre perda progressiva das células epiteliais, levando a afinamento da mucosa e menor capacidade absortiva.

2.3. Metaplasia Pseudopilórica
• Transformação das células epiteliais do intestino em células semelhantes às do epitélio gástrico.
• Indica uma resposta adaptativa ao dano crônico.

2.4. Metaplasia de Células de Paneth
• As células de Paneth são células secretoras de defensinas e lisozima, normalmente encontradas no intestino delgado.
• Na Doença de Crohn colônica, há metaplasia de células de Paneth no cólon, o que é um achado incomum no intestino grosso saudável.

✅ Marcador histológico importante da DC colônica.

Question 15

Manifestações Digestivas da Doença de Crohn

Answer 15

Manifestações Digestivas da Doença de Crohn

A Doença de Crohn (DC) afeta todo o trato gastrointestinal e apresenta manifestações digestivas variadas, desde sintomas leves até complicações graves, como estenoses, fístulas e má-absorção nutricional. A gravidade dos sintomas depende da localização e extensão da inflamação.

1. Sintomas Gastrointestinais
   • Episódios de diarreia, febre e dor abdominal
   • Diarreia crônica: geralmente não sanguinolenta, mas pode conter muco e pus devido à inflamação transmural.
   • Dor abdominal: localizada com mais frequência na fossa ilíaca direita (FID), devido ao acometimento comum do íleo terminal.
   • Febre baixa e fadiga, indicando inflamação sistêmica.

✅ Diferenciação da Retocolite Ulcerativa (RCU):
• Na RCU, a diarreia é sempre sanguinolenta e há urgência fecal.
• Na Doença de Crohn, a diarreia é menos frequentemente sanguinolenta, e há predomínio de dor abdominal.

2. Síndrome do Íleo Terminal e Simulador de Apendicite
   • 20% dos pacientes apresentam dor intensa na fossa ilíaca direita (FID), febre e diarreia sanguinolenta.
   • Isso pode simular um quadro de apendicite aguda, levando a erros diagnósticos.

✅ Dica clínica: Apendicite verdadeira tem evolução rápida, enquanto a dor da Doença de Crohn pode ser intermitente e recorrente.

3. Estenoses e Obstrução Intestinal
   • A inflamação transmural e a fibrose intestinal progressiva podem levar a estenoses (estreitamentos do lúmen intestinal).
   • Isso causa obstrução intestinal parcial ou completa, levando a:
   • Dor abdominal pós-prandial (tipo cólica).
   • Distensão abdominal e náuseas/vômitos.
   • Alterações no hábito intestinal (constipação intermitente associada à diarreia).

✅ Diferenciação da RCU:
• RCU raramente causa estenoses, pois a inflamação é restrita à mucosa e submucosa.

4. Fístulas (Comunicação Anormal Entre Órgãos)

A inflamação transmural da DC pode formar fístulas, que são conexões anormais entre órgãos adjacentes.
• Fístulas enteroentéricas: entre alças intestinais, levando a má absorção e diarreia grave.
• Fístulas enterovesicais: entre o intestino e a bexiga, resultando em infecções urinárias de repetição.
• Fístulas enterovaginais: causando eliminação de fezes ou gases pela vagina.
• Fístulas perianais: muito comuns na DC, levando a dor, secreção purulenta e abscessos perianais.

✅ As fístulas são uma complicação clássica da DC e não ocorrem na Retocolite Ulcerativa.

5. Má-absorção e Deficiências Nutricionais

A inflamação do intestino delgado pode comprometer a absorção de nutrientes essenciais:
• Anemia: devido à deficiência de ferro, folato ou vitamina B12.
• Má-absorção de vitamina B12: ocorre quando o íleo terminal está acometido, levando à anemia megaloblástica e neuropatia periférica.
• Má-absorção de sais biliares:
• Redução da absorção no íleo terminal, causando diarreia colérica (ácidos biliares irritam o cólon).
• Deficiência de absorção de vitaminas lipossolúveis (A, D, E, K) → maior risco de osteoporose.
• Perda de peso e desnutrição generalizada.

✅ Na RCU, a absorção de nutrientes é menos afetada, pois o delgado não está comprometido.

6. Risco Aumentado de Adenocarcinoma Colorretal
   • A inflamação crônica da mucosa aumenta o risco de displasia e câncer colorretal.
   • O risco é maior nos pacientes com Doença de Crohn colônica extensa e de longa duração (> 8-10 anos de doença ativa).
   • O rastreamento com colonoscopia periódica é essencial nesses pacientes.

✅ O risco de câncer colorretal é ainda maior na Retocolite Ulcerativa extensa.

Question 16

Manifestações Extraintestinais da Doença de Crohn e Retocolite Ulcerativa

Answer 16

Manifestações Extraintestinais da Doença de Crohn e Retocolite Ulcerativa

As Doenças Inflamatórias Intestinais (DIIs), incluindo a Doença de Crohn (DC) e a Retocolite Ulcerativa (RCU), não se restringem apenas ao trato gastrointestinal. Elas podem afetar múltiplos órgãos e sistemas, levando a manifestações extraintestinais que impactam significativamente a qualidade de vida do paciente.

Cerca de 25-40% dos pacientes com DIIs apresentam pelo menos uma manifestação extraintestinal. Essas complicações podem surgir antes, durante ou após o diagnóstico da doença intestinal e frequentemente seguem a atividade da doença.

1. Manifestações Oculares

As manifestações oculares ocorrem em cerca de 10% dos pacientes com DIIs e podem indicar atividade inflamatória sistêmica.

1.1. Uveíte
• Inflamação da úvea (íris, corpo ciliar e coróide).
• Sintomas incluem dor ocular, fotofobia, vermelhidão e visão turva.
• Pode evoluir para perda visual irreversível se não tratada.
• Relacionada tanto à Doença de Crohn quanto à Retocolite Ulcerativa.

✅ Dica clínica: Uveíte geralmente está associada à atividade da DII.

2. Manifestações Articulares

As doenças articulares são as manifestações extraintestinais mais comuns, afetando até 30% dos pacientes com DIIs.

2.1. Poliartrite Migratória
• Inflamação transitória de múltiplas articulações grandes (joelhos, tornozelos, cotovelos, punhos).
• Sem deformidade articular e segue o curso da doença intestinal.
• Mais comum na Retocolite Ulcerativa.

2.2. Sacroileíte
• Inflamação da articulação sacroilíaca, causando dor lombar baixa persistente, pior à noite.
• Pode ser assintomática ou causar limitação progressiva de movimentos.

2.3. Espondilite Anquilosante
• Inflamação crônica da coluna vertebral, levando à fusão progressiva das vértebras.
• Associada ao HLA-B27.
• Mais comum na Doença de Crohn.

✅ Dica clínica: Diferente da poliartrite migratória, sacroileíte e espondilite anquilosante não melhoram com o controle da DII.

3. Manifestações Cutâneas

As manifestações dermatológicas ocorrem em 10-15% dos pacientes e podem ser indicativas da atividade inflamatória.

3.1. Eritema Nodoso
• Lesões nodulares dolorosas subcutâneas, avermelhadas, localizadas principalmente nas pernas.
• Ocorre mais na Doença de Crohn e geralmente segue a atividade da doença.

3.2. Pioderma Gangrenoso
• Úlceras necróticas dolorosas com bordas elevadas, localizadas nas pernas e no tronco.
• Pode ser grave e requer imunossupressão sistêmica.

✅ Dica clínica: Eritema nodoso melhora com o tratamento da DII, mas o pioderma gangrenoso pode progredir independentemente da atividade intestinal.

4. Manifestações Hepatobiliares

Alterações hepáticas e biliares ocorrem em até 5% dos pacientes com DIIs.

4.1. Pericolangite
• Inflamação dos ductos biliares, podendo causar icterícia leve e elevação de enzimas hepáticas.

4.2. Colangite Esclerosante Primária (CEP)
• Doença crônica e progressiva dos ductos biliares, levando a colestase e cirrose biliar.
• Associada à Retocolite Ulcerativa em até 75% dos casos.
• Aumenta o risco de colangiocarcinoma.

✅ Dica clínica: Se um paciente com RCU apresenta elevação de FA e GGT, suspeitar de CEP!

5. Outras Manifestações

5.1. Baqueteamento Digital
• Hipocratismo digital (dedos em “baqueta de tambor”), mais comum na Doença de Crohn.

5.2. Trombose e Fenômenos Tromboembólicos
• Pacientes com DIIs apresentam maior risco de trombose venosa profunda (TVP) e embolia pulmonar (TEP) devido à hipercoagulabilidade inflamatória.

✅ Doença de Crohn tem maior associação com espondiloartrites, eritema nodoso e baqueteamento digital.
✅ Retocolite Ulcerativa tem maior risco de colangite esclerosante primária e pioderma gangrenoso.

Question 17

Retocolite Ulcerativa – Macroscopia e Características Clínicas

Answer 17

Retocolite Ulcerativa – Macroscopia e Características Clínicas

A Retocolite Ulcerativa (RCU) é uma doença inflamatória crônica restrita ao cólon e reto, caracterizada por inflamação superficial da mucosa e submucosa, com padrão contínuo de acometimento. Diferente da Doença de Crohn (DC), que pode afetar todo o trato gastrointestinal e tem inflamação transmural, a RCU apresenta ulcerações difusas sem envolvimento transmural.

1. Localizações da Retocolite Ulcerativa

A inflamação da RCU é limitada ao cólon e segue um padrão contínuo e ascendente:
• Sempre envolve o reto e pode se estender proximalmente pelo cólon (proctite, colite esquerda, pancolite).
• Poupa o intestino delgado, diferentemente da Doença de Crohn, que pode afetá-lo.
• Envolvimento retrógrado do cólon: a inflamação pode avançar proximalmente, atingindo parte ou todo o cólon.
• Pancolite: inflamação que acomete todo o cólon, associada a um curso mais grave da doença.
• Ileíte de refluxo: em casos de pancolite extensa, pode ocorrer um leve infiltrado inflamatório no íleo terminal, mas sem ulcerações profundas como na DC.

✅ Dica diagnóstica: Se houver lesão transmural no íleo terminal, pensar em Doença de Crohn e não em RCU.

2. Lesões Macroscópicas

A Retocolite Ulcerativa tem um padrão contínuo de inflamação, diferente das lesões “salteadas” (skip lesions) da Doença de Crohn.

2.1. Úlceras Amplas e Longitudinais
• As úlceras na RCU são superficiais, afetando apenas a mucosa e a submucosa.
• Distribuem-se de maneira contínua ao longo do cólon, sem áreas de mucosa saudável entre as lesões.

✅ Diferenciação da Doença de Crohn:
• Na RCU, as úlceras são superficiais e contínuas.
• Na DC, as úlceras são profundas, transmural e descontínuas (skip lesions).

2.2. Pseudopólipos
• Áreas de mucosa regenerada que surgem entre as ulcerações, formando estruturas elevadas.
• Resultam do processo de regeneração epitelial desorganizado após a destruição da mucosa.

✅ Dica diagnóstica: Pseudopólipos podem aparecer tanto na RCU quanto na DC, mas são mais comuns na RCU.

2.3. Pontes Mucosas
• Quando vários pseudopólipos se fundem, formam pontes de tecido mucoso.
• Essa alteração pode ser visualizada durante colonoscopia, lembrando um padrão irregular e nodular da mucosa.

2.4. Atrofia Mucosa
• A inflamação crônica leva a diminuição da espessura da mucosa, tornando-a mais lisa e sem haustrações normais.
• Isso dá ao cólon um aspecto característico de “cano de chumbo” em exames de imagem.

✅ Dica diagnóstica: O cólon “em cano de chumbo” ocorre somente na RCU avançada e não na Doença de Crohn.

2.5. Megacólon Tóxico
• Complicação grave da RCU, caracterizada por dilatação aguda do cólon (> 6 cm) associada a inflamação intensa e risco de perfuração.
• Pode evoluir para sepse e choque, sendo uma emergência médica.

✅ Fatores precipitantes: Infecção por Clostridium difficile, uso de opióides ou anticolinérgicos, distensão gasosa excessiva.

✅ Dica diagnóstica: Megacólon tóxico é mais frequente na Retocolite Ulcerativa e raramente ocorre na Doença de Crohn.

2.6. Achados Ausentes na RCU

Diferente da Doença de Crohn, a RCU não apresenta:
❌ Espessamento da parede intestinal → A inflamação é restrita à mucosa.
❌ Estenoses intestinais → A fibrose transmural que causa estenoses ocorre na DC.
❌ Fístulas e lesões serosas → A inflamação superficial da RCU não atinge a serosa.

Question 18

Microscopia da Retocolite Ulcerativa

Answer 18

Microscopia da Retocolite Ulcerativa

A Retocolite Ulcerativa (RCU) apresenta um padrão histopatológico distinto, caracterizado por inflamação superficial limitada à mucosa e submucosa. Diferente da Doença de Crohn (DC), que acomete todas as camadas da parede intestinal (inflamação transmural), a RCU não causa fístulas, estenoses ou granulomas.

1. Inflamação Característica

A inflamação na RCU é crônica e restrita à mucosa e submucosa, sem acometimento transmural.

1.1. Infiltrado Inflamatório Linfomononuclear Crônico na Lâmina Própria
• A lâmina própria (tecido conjuntivo abaixo do epitélio) apresenta infiltrado denso de linfócitos, plasmócitos e macrófagos.
• Pode haver eosinófilos, indicando atividade inflamatória.

✅ Diferenciação da Doença de Crohn:
• Na RCU, a inflamação é superficial e restrita à mucosa/submucosa.
• Na DC, a inflamação é transmural e pode levar à formação de abscessos e fístulas.

1.2. Criptite e Abscessos Crípticos
• Criptite: Infiltração de neutrófilos dentro das criptas intestinais, causando inflamação local.
• Abscessos crípticos: Formação de acúmulos de neutrófilos dentro das criptas, levando à destruição do epitélio glandular.
• A presença de abscessos crípticos é um achado diagnóstico clássico da RCU.

✅ Dica diagnóstica: Embora abscessos crípticos também possam ocorrer na Doença de Crohn, são mais comuns e proeminentes na RCU.

1.3. SEM Granulomas
• Diferente da Doença de Crohn, na RCU não há formação de granulomas.
• Granulomas não-caseosos são achados patognomônicos da DC, refletindo uma resposta imune desregulada contra antígenos bacterianos.

✅ Dica diagnóstica: Se houver granulomas na biópsia, pensar em Doença de Crohn ou descartar tuberculose intestinal.

1.4. Inflamação Restrita à Mucosa e à Submucosa
• O processo inflamatório na RCU é limitado à mucosa e submucosa, o que explica a ausência de fístulas, estenoses e perfuração.
• Em casos graves, a inflamação pode destruir completamente a mucosa, levando ao megacólon tóxico.

✅ Dica diagnóstica: Se houver inflamação transmural, pensar em Doença de Crohn.

2. Lesões Secundárias

A inflamação crônica pode levar a alterações estruturais progressivas na mucosa.

2.1. Distorção da Arquitetura da Mucosa
• Perda da disposição normal das criptas, que se tornam irregulares e dilatadas.
• Pode haver redução no número de criptas, levando à atrofia da mucosa.

✅ Dica diagnóstica: A distorção da arquitetura mucosa é mais evidente em biópsias de pacientes com RCU de longa data.

2.2. Atrofia Mucosa
• Com o tempo, a inflamação crônica leva à destruição e atrofia da mucosa colônica.
• Isso pode resultar na perda completa da camada epitelial, deixando apenas tecido conjuntivo fibrótico.

✅ Achado comum em pacientes com RCU de longa duração (>10 anos).

2.3. Metaplasia Pseudopilórica
• O epitélio intestinal pode sofrer metaplasia para um fenótipo semelhante ao epitélio gástrico (chamado de metaplasia pseudopilórica).
• Esse achado reflete um processo regenerativo crônico.

✅ A metaplasia pseudopilórica pode ser encontrada tanto na RCU quanto na DC.

2.4. Metaplasia de Células de Paneth
• As células de Paneth são normalmente encontradas no intestino delgado, mas podem surgir no cólon inflamatório como uma resposta adaptativa.
• A metaplasia de células de Paneth é mais comum na Doença de Crohn, mas também pode ocorrer na RCU de longa duração.

✅ Achado mais comum na DC, mas pode ocorrer na RCU crônica avançada.

3. Comparação Microscópica Entre Retocolite Ulcerativa e Doença de Crohn

✅ RCU apresenta inflamação superficial, abscessos crípticos e ausência de granulomas.
✅ DC tem inflamação transmural, granulomas e metaplasia de células de Paneth.

Question 19

Clínica da Retocolite Ulcerativa

Answer 19

Clínica da Retocolite Ulcerativa

A Retocolite Ulcerativa (RCU) é uma doença inflamatória intestinal crônica, caracterizada por diarreia sanguinolenta recorrente, dor abdominal e manifestações extraintestinais. Seu curso é marcado por períodos de remissão e exacerbação, podendo levar a complicações graves, como megacólon tóxico e risco aumentado de câncer colorretal.

1. Principais Manifestações Clínicas

1.1. Diarreia Sanguinolenta e Mucoide
• Sintoma mais comum da RCU.
• Fezes com sangue vivo, muco e pus, indicando inflamação da mucosa colônica.
• A frequência das evacuações pode variar de 4 a mais de 10 episódios por dia nos casos mais graves.
• Urgência fecal e tenesmo (sensação de evacuação incompleta), devido ao acometimento do reto.

✅ Dica diagnóstica:
• Diarreia sempre sanguinolenta na RCU.
• Na Doença de Crohn, a diarreia pode ser não sanguinolenta e associada a dor abdominal intensa.

1.2. Dor Abdominal Baixa
• Dor tipo cólica, geralmente em região de cólon sigmoide e reto (quadrante inferior esquerdo).
• Piora com as evacuações e pode aliviar após a defecação.
• Em casos mais graves, a inflamação intensa pode causar dor abdominal difusa.

✅ Dica diagnóstica:
• Na Doença de Crohn, a dor é mais intensa e localizada na fossa ilíaca direita (FID), devido ao acometimento do íleo terminal.
• Na RCU, a dor é mais comum no quadrante inferior esquerdo, pois o reto e o cólon descendente são frequentemente afetados.

1.3. Progressão para Emergências e Cirurgias

A RCU pode levar a complicações graves que requerem intervenção de emergência ou ressecção cirúrgica:

Megacólon Tóxico
• Dilatação aguda e grave do cólon (> 6 cm), com risco de perfuração e sepse.
• Causado por inflamação intensa, liberação de óxido nítrico e dismotilidade intestinal.
• Sintomas incluem dor abdominal intensa, febre, leucocitose e distensão abdominal severa.
• Urgência médica! Requer internação imediata e, em casos graves, colectomia de urgência.

Perfuração e Hemorragia Grave
• Pode ocorrer em exacerbações graves e refratárias, aumentando o risco de peritonite e choque séptico.
• Necessita cirurgia de emergência para ressecção do segmento afetado.

Risco de Câncer Colorretal
• Pacientes com RCU extensa (> 10 anos de duração) apresentam risco aumentado de adenocarcinoma colorretal.
• A pancolite (comprometimento de todo o cólon) está associada ao maior risco.
• Indicação de rastreamento com colonoscopia periódica.

✅ Dica diagnóstica:
• O risco de câncer colorretal na RCU é maior do que na Doença de Crohn.

2. Manifestações Extraintestinais

A RCU apresenta manifestações extraintestinais semelhantes às da Doença de Crohn, mas com maior frequência de acometimento hepatobiliar.

2.1. Acometimento Hepatobiliar

Colangite Esclerosante Primária (CEP)
• Doença inflamatória crônica dos ductos biliares intra e extra-hepáticos, levando a colestase progressiva e cirrose biliar.
• Fortemente associada à RCU (presente em até 75% dos casos de CEP).
• Sintomas incluem icterícia, prurido, fadiga e elevação de fosfatase alcalina (FA).
• Aumenta o risco de colangiocarcinoma e câncer colorretal.

✅ Dica diagnóstica:
• Todo paciente com RCU deve ser rastreado para colangite esclerosante primária!
• Presença de colangite esclerosante primária é um achado clássico da RCU e não da Doença de Crohn.

2.2. Manifestações Articulares
• Artrite periférica: poliartrite migratória não erosiva, geralmente acometendo joelhos, tornozelos e punhos.
• Espondiloartrites: sacroileíte e espondilite anquilosante podem ocorrer.

✅ Dica diagnóstica:
• As artrites associadas à RCU geralmente melhoram com o controle da inflamação intestinal.

2.3. Manifestações Cutâneas
• Eritema nodoso: nódulos dolorosos avermelhados, mais comuns em surtos da doença.
• Pioderma gangrenoso: úlceras necróticas profundas, mais graves e necessitando imunossupressão.

2.4. Manifestações Oculares
• Uveíte: inflamação ocular que pode levar a dor, fotofobia e perda de visão.
• Epiesclerite: inflamação da esclera ocular, geralmente autolimitada.

Question 20

Doenças Inflamatórias Intestinais (DIIs) e o Risco de Adenocarcinoma Colorretal

Answer 20

Doenças Inflamatórias Intestinais (DIIs) e o Risco de Adenocarcinoma Colorretal

Pacientes com Doença Inflamatória Intestinal (DII), especialmente Retocolite Ulcerativa (RCU), apresentam um risco aumentado de desenvolver adenocarcinoma colorretal. Esse risco está relacionado à inflamação crônica da mucosa intestinal, que pode levar à displasia e progressão para câncer.

1. Mecanismo de Carcinogênese na DII

A sequência de progressão do câncer colorretal nas DIIs segue o seguinte padrão:

1.1. Inflamação Crônica → Displasia → Carcinoma
• A inflamação persistente leva a dano ao DNA das células epiteliais.
• O estresse oxidativo e a ativação do sistema imunológico contribuem para mutações progressivas.
• Com o tempo, essas alterações resultam na transformação maligna das células intestinais.

✅ Dica diagnóstica: Pacientes com DIIs de longa duração devem ser acompanhados com colonoscopias periódicas para detecção precoce da displasia.

2. Comparação do Risco Entre Retocolite Ulcerativa e Doença de Crohn
   • Retocolite Ulcerativa (RCU) tem um risco maior de câncer colorretal do que a Doença de Crohn.
   • Isso ocorre porque a RCU afeta a mucosa de maneira contínua, facilitando a displasia difusa.

✅ Pacientes com pancolite (RCU acometendo todo o cólon) apresentam o maior risco.

3. Fatores de Risco Para Câncer Colorretal na DII

Algumas condições aumentam ainda mais o risco de câncer colorretal em pacientes com DII:

3.1. Pancolite (RCU extensa)
• Quanto maior a extensão da inflamação, maior o risco de carcinoma.
• Pacientes com pancolite (inflamação de todo o cólon) têm um risco significativamente maior.

✅ Risco da Pancolite > Doença restrita ao cólon esquerdo.

3.2. Tempo de Doença: Risco Aumentado Após 8 a 10 Anos
• O risco de câncer começa a aumentar após 8 a 10 anos do diagnóstico da DII.
• Após 20 anos de doença ativa, o risco pode ser até 5 vezes maior do que na população geral.

✅ Colonoscopia de rastreamento deve ser iniciada 8 anos após o diagnóstico de RCU extensa.

3.3. Atividade Inflamatória Severa
• Pacientes com ativação inflamatória intensa (infiltrado neutrofílico aumentado) têm risco maior.
• Isso porque a atividade inflamatória crônica promove mutações celulares e acelera o processo de displasia.

✅ Pacientes com surtos frequentes de RCU têm maior risco de câncer.

3.4. Presença de Displasia

A displasia é uma lesão pré-maligna e pode ser classificada em:
1. Displasia de baixo grau → Lesão inicial, menor risco de progressão.
2. Displasia de alto grau → Risco elevado de transformação maligna.

✅ Displasia de Alto Grau é uma indicação cirúrgica para colectomia profilática.

4. Rastreio e Diagnóstico Precoce

4.1. Colonoscopia Periódica
• Pacientes com RCU extensa devem iniciar colonoscopia a cada 1-2 anos, a partir do 8º ano de doença.
• Biópsias múltiplas são necessárias para detecção precoce de displasia.

✅ O rastreamento precoce reduz a mortalidade por câncer colorretal na DII!

5. Comparação Entre Câncer Colorretal Esporádico e Associado à DII

✅ Câncer associado à DII tende a ocorrer mais cedo e de forma multifocal, exigindo rastreamento precoce.

Question 21

Angiodisplasia: Definição, Patogênese e Clínica

Answer 21

Angiodisplasia: Definição, Patogênese e Clínica

A angiodisplasia é uma das principais causas de hemorragia digestiva baixa, especialmente em idosos. Trata-se de uma malformação vascular adquirida, caracterizada por veias, vênulas e capilares dilatados e tortuosos na submucosa e mucosa do trato gastrointestinal.

1. Definição
   • Anormalidade vascular caracterizada por ectasia (dilatação) e tortuosidade de veias, vênulas e capilares.
   • Ocorre principalmente no cólon direito (ceco e cólon ascendente), mas pode afetar qualquer segmento do trato gastrointestinal.
   • Causa importante de sangramento digestivo oculto ou intermitente, podendo levar à anemia ferropriva.

✅ Diferenciação com outras causas de sangramento digestivo:
• Diverticulose: sangramento arterial volumoso, geralmente no cólon esquerdo.
• Neoplasias: sangramento oculto progressivo.
• Úlceras pépticas: hematêmese ou melena.

2. Patogênese

A angiodisplasia é considerada uma alteração degenerativa da parede vascular, resultando na formação de vasos frágeis e propensos a sangramento. Os principais fatores envolvidos são:

2.1. Tensão Aumentada na Parede Vascular
• O cólon direito (ceco) possui maior diâmetro luminal, resultando em maior tensão nas paredes vasculares.
• Isso pode levar à dilatação progressiva dos capilares e vênulas da submucosa, formando lesões ectáticas propensas ao sangramento.

✅ Explica a maior incidência da angiodisplasia no ceco e cólon ascendente.

2.2. Fatores Congênitos
• Embora a angiodisplasia seja predominantemente adquirida, há relatos de associação com anormalidades congênitas, como o Divertículo de Meckel (remanescente do ducto onfalomesentérico).

✅ Importante diferencial em pacientes jovens com sangramento digestivo recorrente.

2.3. Alterações Degenerativas Relacionadas à Idade
• Ocorre principalmente em idosos (> 60 anos) devido a processos degenerativos da parede vascular e do músculo liso intestinal.
• A hipóxia intermitente nos vasos intestinais leva à neovascularização anômala, com formação de capilares frágeis e ectásicos.

✅ Explica a maior prevalência da doença após a sexta década de vida.

3. Clínica

A apresentação clínica da angiodisplasia varia de acordo com a gravidade do sangramento:

3.1. Sangramento Gastrointestinal
• Pode ser agudo (hematoquezia maciça) ou crônico (anemia ferropriva devido a sangramentos ocultos).
• O sangramento geralmente é indolor e intermitente, diferentemente da diverticulose (sangramento volumoso e súbito).
• Em alguns casos, pode ocorrer melena, especialmente se a lesão estiver no trato gastrointestinal alto.

✅ Dica diagnóstica:
• Angiodisplasia colônica → Principal causa de hemorragia digestiva oculta em idosos.
• Sangramento recorrente sem causa aparente → Suspeitar de angiodisplasia.

3.2. Anemia Ferropriva
• Sangramentos crônicos ocultos podem levar a anemia ferropriva sintomática.
• Pacientes podem apresentar fadiga, palidez e dispneia aos esforços.

✅ Se houver anemia ferropriva sem causa evidente, investigar angiodisplasia com colonoscopia.

4. Diagnóstico

A colonoscopia é o exame de escolha para o diagnóstico da angiodisplasia. Achados típicos incluem:
• Lesões vasculares ectáticas e tortuosas na mucosa/submucosa.
• Coloração avermelhada com padrão de telangiectasia.
• Ocasionalmente, presença de coágulos aderidos à lesão.

✅ Se a colonoscopia for inconclusiva, angiografia mesentérica pode ser utilizada para detectar sangramento ativo.

5. Tratamento

O tratamento depende da severidade do sangramento:

5.1. Hemorragia Leve ou Oculta
• Monitorização clínica e reposição de ferro oral ou intravenoso.
• Evitar antiagregantes plaquetários e anticoagulantes, que podem piorar o sangramento.

5.2. Hemorragia Ativa Significativa
• Eletrocoagulação endoscópica (termocoagulação com plasma de argônio ou laser).
• Injeção de agentes esclerosantes ou clips hemostáticos, se necessário.
• Angiografia com embolização nos casos refratários.

5.3. Cirurgia (Colectomia)
• Indicação rara, reservada para casos refratários ao tratamento endoscópico.

✅ Colectomia segmentar pode ser necessária em pacientes com hemorragia recorrente severa.

Question 22

Diverticulose: Definição e Epidemiologia

Answer 22

Diverticulose: Definição e Epidemiologia

A diverticulose colônica é uma condição caracterizada pela presença de divertículos no cólon, sendo mais prevalente em idosos e associada a fatores dietéticos e estruturais do intestino grosso.

1. Definição
   • Divertículos são protrusões saculares da mucosa e submucosa através da camada muscular da parede intestinal.
   • No caso da diverticulose do cólon, esses divertículos são considerados “pseudodivertículos”, pois não contêm todas as camadas da parede intestinal (diferente dos divertículos verdadeiros).
   • São mais comuns no cólon sigmoide, devido ao menor diâmetro luminal e maior pressão intraluminal nessa região.

✅ Dica diagnóstica:
• Pseudodivertículos (comuns no cólon) envolvem apenas mucosa e submucosa.
• Divertículos verdadeiros (como o Divertículo de Meckel) contêm todas as camadas da parede intestinal.

2. Epidemiologia

A diverticulose é uma condição altamente prevalente e está diretamente associada ao envelhecimento e a fatores dietéticos.

2.1. Frequência na População
• Ocorre em até 50% dos ocidentais com mais de 60 anos.
• Rara antes dos 40 anos, mas sua prevalência aumenta progressivamente com a idade.
• Após os 80 anos, mais de 70% dos indivíduos apresentam diverticulose.

✅ Importância clínica:
• A maioria dos casos de diverticulose é assintomática.
• Apenas 20-25% dos pacientes desenvolvem sintomas ou complicações, como diverticulite ou sangramento diverticular.

2.2. Diferenças Geográficas
• Mais comum em países ocidentais, como Estados Unidos e Europa, devido a dietas ricas em carne e pobres em fibras.
• Menos frequente no Japão e em regiões tropicais, onde a dieta tradicional é rica em fibras vegetais, promovendo menor pressão intraluminal e reduzindo a formação de divertículos.

✅ Dieta pobre em fibras é um dos principais fatores de risco para o desenvolvimento de diverticulose.

Question 23

Patogênese da Diverticulose e Complicações

Answer 23

Patogênese da Diverticulose e Complicações

A diverticulose colônica ocorre devido a uma interação entre alterações estruturais da parede intestinal e aumento da pressão intraluminal, levando à formação de pseudodivertículos. Em alguns casos, essa condição pode evoluir para diverticulite e complicações associadas, como perfuração, abscesso e peritonite.

1. Mecanismo de Formação dos Divertículos

A diverticulose resulta de um desequilíbrio entre a resistência da parede intestinal e a pressão intraluminal aumentada, levando ao surgimento de herniações da mucosa e submucosa através da camada muscular.

1.1. Fraqueza da Parede Intestinal
• O cólon apresenta uma camada muscular longitudinal descontínua (tênias cólicas), tornando-se mais propenso a pontos de fragilidade.
• Com o tempo, o envelhecimento leva a degeneração do colágeno, enfraquecendo ainda mais a parede do cólon.

✅ O cólon sigmoide é mais afetado, pois tem menor diâmetro e maior pressão intraluminal.

1.2. Aumento da Pressão Intraluminal
• Peristalse aumentada e descoordenada gera picos de pressão no interior do cólon.
• A dieta pobre em fibras leva a fezes mais duras e redução do volume fecal, aumentando a necessidade de contrações intestinais mais fortes.
• Essa combinação leva ao aumento da pressão intraluminal, forçando a mucosa a protruir através dos pontos de fraqueza na parede do cólon.

✅ Esse mecanismo explica porque a diverticulose é mais comum em dietas ocidentais pobres em fibras.

2. Evolução para Diverticulite e Complicações

A diverticulose pode permanecer assintomática ou progredir para diverticulite, que é a inflamação e infecção de um ou mais divertículos.

2.1. Inflamação e Fragilidade da Parede
• A diverticulite ocorre quando um divertículo se torna inflamado devido à obstrução por fezes ou restos alimentares, levando à proliferação bacteriana e resposta inflamatória.
• Esse processo aumenta a fragilidade da parede intestinal, tornando-a mais suscetível a complicações graves, como perfuração e abscessos.

✅ Dica diagnóstica:
• Diverticulite causa dor no quadrante inferior esquerdo (cólon sigmoide), febre e leucocitose.

2.2. Perfuração e Suas Consequências

Quando há um aumento excessivo da pressão intraluminal ou necrose da parede diverticular, pode ocorrer perfuração, resultando em:
1. Abscesso pericólico – coleção purulenta localizada ao redor do divertículo inflamado.
2. Peritonite – quando há extravasamento do conteúdo intestinal para a cavidade peritoneal.
3. Fístulas (tratos sinusosos) – comunicação anormal entre o cólon e outras estruturas, como bexiga e vagina.

✅ A peritonite difusa é uma emergência médica e requer cirurgia imediata!

Question 24

Morfologia da Diverticulose e Diverticulite

Mac

Answer 24

Morfologia da Diverticulose e Diverticulite

A morfologia dos divertículos do cólon é fundamental para entender sua patogênese, possíveis complicações e impacto clínico. Essa análise envolve características macroscópicas (observadas a olho nu) e microscópicas (exame histopatológico).

1. Macroscopia da Diverticulose

A diverticulose é caracterizada pela presença de múltiplas invaginações saculares na parede intestinal.

Características Macroscópicas
• Lesões saculares de 0,5 a 1,0 cm de diâmetro.
• Geralmente múltiplos e distribuídos ao longo do cólon.
• Localização mais frequente: cólon sigmoide (devido ao maior aumento da pressão intraluminal).
• Quando complicados, podem apresentar perfuração e inflamação (diverticulite).

✅ O cólon sigmoide é o mais afetado, mas divertículos podem ocorrer em qualquer segmento colônico.

2. Microscopia da Diverticulose

A análise microscópica confirma que os divertículos do cólon são pseudodivertículos, pois não contêm todas as camadas da parede intestinal.

Características Microscópicas
• Invaginação da mucosa e submucosa através da camada muscular própria.
• Camada muscular própria atenuada (fragilidade da parede) na região do divertículo.
• Hipertrofia compensatória da camada muscular adjacente, devido ao aumento da pressão intraluminal.

✅ Os divertículos do cólon não possuem todas as camadas da parede intestinal, diferindo dos divertículos verdadeiros.

3. Microscopia da Diverticulite

Quando há inflamação, o exame microscópico revela:
• Infiltrado inflamatório predominante de neutrófilos (fase aguda).
• Se há perfuração, pode haver necrose e extravasamento fecal.
• A inflamação crônica pode levar a fibrose e espessamento da parede, aumentando o risco de complicações, como estenoses e fístulas.

✅ A diverticulite ocorre quando há inflamação e infecção dos divertículos, podendo evoluir para perfuração e peritonite.

Question 25

Clínica da Diverticulose e Diverticulite

Answer 25

Clínica da Diverticulose e Diverticulite

A diverticulose colônica é uma condição comum, mas a maioria dos indivíduos permanece assintomática. No entanto, quando há sintomas ou complicações, podem ocorrer dor abdominal, distúrbios do trânsito intestinal e até sangramentos e perfuração.

1. Diverticulose Assintomática
   • Cerca de 70-80% dos pacientes com diverticulose nunca apresentam sintomas.
   • Descoberta frequentemente em exames de imagem de rotina (colonoscopia ou tomografia computadorizada).

✅ A diverticulose isolada não causa inflamação! Os sintomas surgem quando há inflamação (diverticulite) ou sangramento.

2. Sintomas da Doença Diverticular Não Complicada

Quando a diverticulose se torna sintomática sem complicações, os sintomas mais comuns são:
• Dor abdominal baixa (principalmente no quadrante inferior esquerdo, região sigmoide).
• Distensão abdominal e desconforto pós-prandial.
• Alteração do hábito intestinal: constipação crônica ou alternância entre constipação e diarreia.

✅ Pode ser confundida com a síndrome do intestino irritável (SII), pois também apresenta distensão e irregularidade intestinal.

3. Sangramento Diverticular
   • O sangramento diverticular ocorre devido à ruptura de vasos sanguíneos próximos ao divertículo.
   • Caracteriza-se por hematoquezia (sangue vivo nas fezes), podendo ser autolimitado ou maciço.
   • Mais comum no cólon direito, pois os divertículos dessa região tendem a ter vasos mais calibrosos.

✅ Diferente da diverticulite, o sangramento diverticular geralmente ocorre sem dor associada.

4. Diverticulite e Suas Complicações

Quando um divertículo inflama, ocorre diverticulite, que pode evoluir para complicações mais graves.

4.1. Sintomas da Diverticulite Aguda
• Dor intensa no quadrante inferior esquerdo.
• Febre e leucocitose (indica processo inflamatório).
• Náuseas e vômitos (quando há obstrução parcial).
• Diarreia ou constipação devido à inflamação local.

✅ Diverticulite não causa hematoquezia, pois a inflamação raramente rompe grandes vasos!

4.2. Complicações da Diverticulite
• Perfuração → Peritonite (quando o divertículo rompe e há extravasamento de fezes para a cavidade peritoneal).
• Abscesso pericólico (quando há infecção localizada ao redor do divertículo inflamado).
• Fístulas (conexão anormal entre o cólon e outros órgãos, como bexiga e vagina).
• Estenose colônica (inflamação crônica pode levar a fibrose e estreitamento da luz intestinal).

✅ A perfuração é uma emergência cirúrgica grave que pode levar à sepse!

Question 26

Doença Celíaca: Definição e Epidemiologia

Answer 26

Doença Celíaca: Definição e Epidemiologia

A doença celíaca é uma enteropatia autoimune desencadeada pela ingestão de glúten (proteína presente no trigo, centeio, cevada e aveia contaminada). Ela ocorre em indivíduos geneticamente predispostos, levando a uma inflamação crônica da mucosa do intestino delgado, com consequente atrofia vilositária e má absorção de nutrientes.

1. Definição
   • Doença celíaca é uma enteropatia sensível ao glúten, ou seja, uma condição na qual a ingestão de glúten provoca uma resposta imunológica anômala no intestino delgado.
   • O sistema imunológico ataca a mucosa intestinal, levando a atrofia das vilosidades e inflamação crônica, resultando em déficit de absorção de nutrientes.
   • É uma doença autoimune, associada a HLA-DQ2 e HLA-DQ8, presentes em mais de 90% dos pacientes.

✅ O principal fator de risco é a predisposição genética!

2. Epidemiologia

A doença celíaca apresenta variação conforme fatores genéticos e dietéticos.
• Prevalência: 0,5% a 1% da população geral, mais comum em descendentes europeus.
• Mais frequente em mulheres.
• Pode surgir na infância ou na idade adulta, muitas vezes com sintomas inespecíficos.

✅ Importante diferenciar doença celíaca de alergia ao trigo e sensibilidade ao glúten não celíaca, que não possuem mecanismo autoimune!

Question 27

Fisiopatologia da Doença Celíaca

Answer 27

Fisiopatologia da Doença Celíaca

A doença celíaca é mediada pelo sistema imunológico e ocorre em indivíduos predispostos que consomem glúten. O processo envolve tanto a imunidade inata quanto a imunidade adaptativa, resultando em dano epitelial e inflamação crônica da mucosa do intestino delgado.

1. Etapas da Patogênese

A sequência de eventos imunológicos que leva à destruição da mucosa intestinal pode ser dividida em duas fases principais:

Fase 1: Ativação da Resposta Imune Inata
1. Ingestão de glúten → a gliadina (fração do glúten) atravessa a barreira epitelial do intestino delgado.
2. Gliadina entra no enterócito, estimulando a liberação de IL-15 pelas células epiteliais.
3. IL-15 ativa linfócitos T CD8 intraepiteliais, aumentando sua citotoxicidade.
4. Os linfócitos T CD8 expressam NKG2D, um receptor que reconhece MIC-A nos enterócitos danificados.
5. Os linfócitos CD8 matam os enterócitos por apoptose → Dano epitelial inicial.

✅ Essa fase ocorre sem participação direta de linfócitos T CD4 e sem ativação clássica do sistema imune adaptativo.

Fase 2: Ativação da Resposta Imune Adaptativa
1. O dano epitelial facilita a entrada de gliadina na lâmina própria.
2. A enzima transglutaminase tecidual (TG2) realiza a deaminação da gliadina, tornando-a mais imunogênica.
3. Células apresentadoras de antígenos (APCs) fagocitam a gliadina modificada e a apresentam a linfócitos T CD4 via HLA-DQ2 ou HLA-DQ8.
4. Ativação de linfócitos T CD4 → secreção de citocinas inflamatórias (IFN-γ e TNF).
5. Inflamação crônica → destruição da mucosa e atrofia vilositária.

✅ Essa fase envolve a ativação de linfócitos T CD4 e a perpetuação da inflamação, levando à má absorção intestinal.

2. Consequências do Dano Epitelial
   • Atrofia das vilosidades → Redução da área de absorção intestinal.
   • Hiperplasia das criptas → Compensação da destruição epitelial.
   • Infiltrado inflamatório → Principalmente linfócitos T e plasmócitos na lâmina própria.
3. Conclusão

A doença celíaca ocorre em duas etapas:
1. Resposta inata → ativação de linfócitos T CD8, levando a dano inicial dos enterócitos.
2. Resposta adaptativa → ativação de linfócitos T CD4 via HLA-DQ2/DQ8, perpetuando a inflamação e causando atrofia vilositária.

Question 28

Microscopia na Doença Celíaca

Answer 28

Microscopia na Doença Celíaca

A biópsia intestinal é fundamental para o diagnóstico da doença celíaca e revela alterações histológicas características. As principais alterações incluem:

1. Aumento dos linfócitos T intraepiteliais
   • Há expansão de linfócitos T CD8 na mucosa intestinal.
   • Esses linfócitos promovem dano epitelial, levando à destruição dos enterócitos.
2. Hiperplasia das criptas
   • A proliferação das criptas ocorre como um mecanismo compensatório devido à perda de enterócitos.
   • Isso reflete um aumento na renovação celular, mas as células novas são imaturas e pouco funcionais.
3. Atrofia de vilosidades
   • Ocorre encurtamento ou desaparecimento das vilosidades intestinais, reduzindo significativamente a superfície de absorção de nutrientes.
   • Essa é a principal responsável pela má absorção de nutrientes.
4. Infiltrado inflamatório crônico na lâmina própria
   • Presença de linfócitos, plasmócitos, eosinófilos e mastócitos.
   • Esse infiltrado sustenta a resposta inflamatória crônica no intestino delgado.

✅ Resumo: A histopatologia da doença celíaca revela infiltração linfocitária, hiperplasia das criptas e atrofia vilositária, levando a alterações estruturais e disfunção absortiva.

Question 29

Quadro Clínico da Doença Celíaca

Answer 29

Quadro Clínico da Doença Celíaca

A doença celíaca apresenta manifestações diversas, variando conforme a idade do paciente e a presença de sintomas gastrointestinais e extraintestinais.

📌 Em adultos:
• Faixa etária: 30 a 60 anos.
• Formas assintomáticas:
• Doença celíaca silenciosa: alterações histopatológicas e sorológicas, mas sem sintomas clínicos evidentes.
• Doença celíaca latente: apenas positividade na sorologia, sem lesões na biópsia intestinal.
• Formas sintomáticas:
• Diarreia crônica.
• Fadiga e anemia ferropriva (por má absorção de ferro).
• Predomínio em mulheres.

📌 Em crianças:
• Quadro clássico (6 meses - 2 anos):
• Início após a introdução do glúten na dieta.
• Diarreia crônica.
• Perda de peso e déficit de crescimento.
• Quadro não clássico (crianças mais velhas):
• Dor abdominal, náuseas e constipação.
• Distribuição entre os sexos é indistinta.

📌 Manifestações Extraintestinais

A doença celíaca pode afetar outros sistemas além do trato digestivo:
• Artrite.
• Convulsões.
• Estomatite aftosa.
• Anemia ferropriva (devido à má absorção).
• Atraso puberal e baixa estatura.

📌 Complicações da Doença Celíaca

Se não tratada, a doença celíaca pode levar a complicações graves, como:
• Linfoma não-Hodgkiniano de células T associado à enteropatia.
• Adenocarcinoma do intestino delgado.
• Espru refratário (quando não há resposta à dieta isenta de glúten).

✅ Resumo: A doença celíaca pode se manifestar tanto na forma clássica (diarreia e perda de peso) quanto em apresentações atípicas e extraintestinais. O diagnóstico precoce e a dieta sem glúten são essenciais para prevenir complicações graves.

Question 30

Colite Microscópica: Colite Colagênica e Colite Linfocítica

Answer 30

Colite Microscópica: Colite Colagênica e Colite Linfocítica

A colite microscópica é uma causa frequente de diarreia crônica aquosa, geralmente sem alterações visíveis na colonoscopia, mas com achados histopatológicos distintos. Ela se divide em duas principais entidades:

📌 Colite Colagênica
• Caracteriza-se por uma faixa espessa de colágeno subepitelial.
• Infiltrado inflamatório crônico linfomononuclear na lâmina própria.
• Aumento de linfócitos intraepiteliais.
• Predomínio em mulheres adultas e idosas.

📌 Colite Linfocítica
• Infiltrado inflamatório linfomononuclear crônico na lâmina própria.
• Aumento de linfócitos intraepiteliais, mas sem espessamento da faixa colagênica.
• Associação com doenças autoimunes, como:
• Doença celíaca.
• Tireoidite autoimune.
• Artrite reumatoide.
• Gastrite linfocítica.

📌 Quadro Clínico
• Diarreia crônica aquosa, sem sangue.
• Perda de peso (nos casos mais graves).
• Pode ser confundida com síndrome do intestino irritável, mas não melhora com a suspensão do glúten (exceto nos casos associados à doença celíaca).

✅ Resumo: A colite microscópica é uma doença inflamatória crônica do cólon, diagnosticada apenas por biópsia, e pode ser colagênica (com depósito de colágeno) ou linfocítica (associada a doenças autoimunes).