Aula 1 P2 Flashcards
PARATIREOIDES NORMAIS
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SLIDE 1 – PARATIREOIDES NORMAIS
- Geralmente, quatro glândulas
• A maioria das pessoas tem quatro glândulas paratireoides, localizadas posteriormente à tireoide, nos polos superior e inferior de cada lobo.
• Contudo, variações anatômicas são relativamente comuns: algumas pessoas têm 5 ou até 6 glândulas, e há casos raros com apenas 2 ou 3.
• Essas glândulas têm origem embriológica nas bolsas faríngeas: as superiores derivam da quarta bolsa faríngea, e as inferiores da terceira. - Localizadas junto à tireoide
• As glândulas paratireoides estão normalmente encaixadas na face posterior da glândula tireoide, mas podem estar ectopicamente localizadas (ex: mediastino, timo, esôfago), o que tem importância clínica em cirurgias e na localização de adenomas. - Células
a) Células principais (chief cells)
• São as mais numerosas.
• Responsáveis pela produção do paratormônio (PTH).
• Apresentam citoplasma claro e núcleo pequeno, redondo.
• Sua principal função é manter a calcemia dentro da faixa normal.
b) Células oxifílicas
• Menos numerosas, aparecem a partir da puberdade e aumentam com a idade.
• Função ainda não completamente conhecida, mas acredita-se que estejam envolvidas em respostas ao estresse oxidativo e produção de enzimas mitocondriais.
• Têm citoplasma acidófilo abundante (coram fortemente com eosina), e são ricas em mitocôndrias, o que dá a coloração intensa ao citoplasma.
- Estroma adiposo aumentando com a idade
• O tecido adiposo intersticial nas glândulas paratireoides aumenta progressivamente com a idade, podendo compor até 30% a 50% do volume glandular em adultos.
• Em crianças, as paratireoides têm pouca ou nenhuma gordura.
• Esse achado é importante em patologia cirúrgica: glândulas hiperplásicas ou neoplásicas frequentemente têm menos gordura.
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SLIDE 2 – FISIOLOGIA DAS PARATIREOIDES
- Secreção de Paratormônio (PTH)
• O PTH é um hormônio polipeptídico secretado pelas células principais.
• Tem papel fundamental na regulação do cálcio e do fosfato no sangue.
• Sua secreção é estimulada quando os níveis séricos de cálcio ionizado caem. - Controlada pelos níveis de cálcio livres iônicos (sanguíneo)
• O controle do PTH é feito por feedback negativo:
• Quando o cálcio iônico (Ca²⁺) diminui, há aumento da secreção de PTH.
• Quando o cálcio aumenta, o PTH é inibido.
• Esse mecanismo é rápido e altamente sensível, mediado por receptores sensores de cálcio (CaSR) na membrana das células principais.
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- Funções do PTH
a) Aumento da absorção gastrointestinal de cálcio
• O PTH indiretamente aumenta a absorção de cálcio no intestino ao estimular a conversão da vitamina D em sua forma ativa (calcitriol).
• O calcitriol estimula a expressão de transportadores de cálcio nos enterócitos do intestino delgado.
b) Aumento da reabsorção tubular renal de cálcio
• O PTH age nos túbulos distais e nos túbulos contornados distais dos néfrons para aumentar a reabsorção de cálcio, reduzindo sua excreção urinária.
• Ao mesmo tempo, o PTH inibe a reabsorção de fosfato nos túbulos proximais, o que leva à fosfatúria.
c) Retirada de cálcio dos ossos
• O PTH estimula os osteoblastos a produzir RANKL, que ativa os osteoclastos, células responsáveis pela reabsorção óssea.
• Com isso, o cálcio (e também fosfato) é mobilizado do osso para a circulação.
d) Aumento da conversão de vitamina D em sua forma ativa no rim
• No túbulo proximal renal, o PTH estimula a enzima 1-alfa-hidroxilase, que converte a 25(OH)D em 1,25(OH)₂D (calcitriol).
• O calcitriol é a forma ativa da vitamina D, essencial para a absorção intestinal de cálcio e fósforo.
e) Aumento da excreção urinária de fosfato
• Ao inibir a reabsorção de fosfato no túbulo proximal, o PTH leva à fosfatúria, o que ajuda a manter a relação Ca/P equilibrada no sangue.
• Isso é fundamental para evitar a precipitação de cristais de fosfato de cálcio nos tecidos moles.
HIPERPARATIREOIDISMO
SLIDE 3 – HIPERPARATIREOIDISMO: Definição e Classificação
Definição
• O hiperparatireoidismo é caracterizado por excesso de secreção de paratormônio (PTH) pelas glândulas paratireoides, levando a hipercalcemia.
Classificações
1. Primário
• Produção autônoma (sem controle pelo cálcio sérico) de PTH.
• Causas:
• Adenoma (mais comum).
• Hiperplasia primária.
• Carcinoma de paratireoide.
• Ocorre em ambiente de cálcio alto no sangue, mas o PTH continua alto ou inapropriadamente normal.
2. Secundário
• Estímulo reativo e compensatório à hipocalcemia crônica.
• Causa principal: Doença renal crônica (IRC).
• Nessa condição, os rins não excretam fósforo e não ativam vitamina D, o que reduz a absorção de cálcio e estimula o PTH.
3. Terciário
• Após hiperparatireoidismo secundário prolongado, as glândulas se tornam autônomas (hiperplasiadas) e continuam produzindo PTH mesmo após correção da hipocalcemia, como no transplante renal.
• Pode causar hipercalcemia significativa.
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SLIDE 4 – HIPERPARATIREOIDISMO PRIMÁRIO
Definição
• Produção autônoma e excessiva de PTH por uma ou mais glândulas paratireoides sem estímulo hipocalcêmico.
Causas
• Adenoma de paratireoide: 85–95% dos casos. Lesão benigna, geralmente solitária.
• Hiperplasia primária: 5–10% dos casos. Envolvimento multiglandular.
• Carcinoma de paratireoide: raríssimo (<1%), mas associado a hipercalcemia grave e invasividade local.
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SLIDE 5 – ADENOMA DE PARATIREOIDE
Etiologia Molecular
• Esporádicos (maioria):
• Superexpressão da ciclina D1: gene envolvido no controle do ciclo celular.
• Mutação do gene MEN1: codifica a menin, uma proteína supressora tumoral.
• Síndromes familiares (minoria):
• MEN1: múltiplas neoplasias endócrinas (tumores de paratireoide, hipófise e pâncreas).
• MEN2: mutação no gene RET, associada a carcinoma medular da tireoide, feocromocitoma e hiperparatireoidismo.
• Hipercalcemia hipocalciúrica familiar: mutação no gene CASR (receptor sensor de cálcio), leva a percepção errada de hipocalcemia → secreção de PTH inapropriadamente aumentada.
Macroscopia
• Quase sempre nódulo único e solitário.
• Bem delimitado, de coloração parda ou marrom-avermelhada.
• As outras paratireoides estão atrofiadas ou normais por inibição por feedback.
Microscopia
• Predomínio de células principais.
• Presença de algumas células oxifílicas.
• Pode haver atipias, mas isso não indica malignidade, pois o diagnóstico de carcinoma depende de invasão (capsular, vascular ou perineural).
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SLIDE 6 – HIPERPLASIA PRIMÁRIA
Etiologia
• Pode ser esporádica ou hereditária (como nas síndromes MEN1 e MEN2).
Macroscopia
• Atinge as quatro glândulas (em 90% dos casos).
• Pode haver assimetria no grau de aumento.
Microscopia
• O padrão mais comum é hiperplasia de células principais.
• Outro padrão possível: hiperplasia de células claras, que têm citoplasma pálido.
• Pode ser difusa ou nodular.
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SLIDE 7 – MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
- Hipercalcemia assintomática
• Detectada em exames laboratoriais de rotina.
• Hoje é a forma mais comum de apresentação, especialmente nos países com fácil acesso a exames. - Hiperparatireoidismo Primário Sintomático
A) Osso
• Osteíte fibrosa cística:
• Forma clássica e grave.
• Reabsorção óssea intensa, com substituição por tecido fibroso e cistos.
• Pode causar fraturas patológicas e dor óssea.
B) Rins
• Nefrolitíase (cálculo renal por hipercalciúria).
• Pode evoluir para uropatia obstrutiva e insuficiência renal crônica (IRC).
C) Gastrointestinal
• Constipação, náuseas, úlceras pépticas, pancreatite (por ativação de enzimas), litíase biliar (associação indireta com alterações de motilidade).
D) Sistema Nervoso Central
• Letargia, depressão, confusão, até convulsões em hipercalcemia grave.
E) Coração
• Pode haver calcificações distróficas em valvas cardíacas, principalmente aórtica e mitral, ou em vasos (arteriolosclerose calcificada).
HIPERPARATIREOIDISMO SECUNDÁRIO
SLIDE – HIPERPARATIREOIDISMO SECUNDÁRIO
Definição
• O hiperparatireoidismo secundário é caracterizado por produção excessiva de PTH em resposta à hipocalcemia crônica.
• A hipocalcemia age como estímulo contínuo para as glândulas paratireoides, provocando hiperplasia compensatória.
• Apesar da elevação do PTH, o cálcio sérico permanece normal ou baixo, pois a causa primária da hipocalcemia persiste.
Causas
1. Doença renal crônica (IRC) – Principal causa
• Redução da filtração glomerular → retenção de fósforo (hiperfosfatemia).
• Fósforo alto → se liga ao cálcio → reduz cálcio sérico.
• Rins também não ativam vitamina D (menor 1-alfa-hidroxilação) → reduz a absorção intestinal de cálcio.
• Resultado: estímulo persistente para o PTH.
2. Baixa ingestão de cálcio
• Dieta pobre em cálcio → hipocalcemia leve e crônica → estímulo compensatório crônico do PTH.
3. Esteatorreia
• Má absorção intestinal de gorduras pode sequestrar cálcio e vitamina D → diminuição da absorção intestinal de cálcio.
4. Deficiência de vitamina D
• Reduz a absorção intestinal de cálcio.
• Pode ser por baixa ingestão, pouca exposição solar, doenças hepáticas/renais ou distúrbios genéticos.
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SLIDE – HIPERPLASIA DAS PARATIREOIDES (Secundária)
Macroscopia
• As quatro glândulas estão aumentadas (distinto do adenoma, que é solitário).
• Pode haver assimetria no grau de aumento entre as glândulas.
Microscopia
• O padrão mais comum é hiperplasia de células principais.
• Outro padrão possível: hiperplasia de células claras, que têm citoplasma pálido e aparecem em algumas variantes.
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SLIDE – MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DO HIPERPARATIREOIDISMO SECUNDÁRIO
- Domínio das manifestações da IRC
• Como a doença renal crônica é a principal causa, muitas manifestações clínicas são da IRC em si.
• Isso inclui: anemia, distúrbios hidroeletrolíticos, acidose metabólica, retenção nitrogenada, entre outros. - Osteodistrofia renal
• Conjunto de alterações ósseas causadas por distúrbios do metabolismo fosfocálcico na IRC.
• Com o tempo, o PTH elevado leva a reabsorção óssea e remodelação patológica.
• Na forma secundária, é mais leve que a osteíte fibrosa cística do hiperparatireoidismo primário. - Calcificação metastática de vasos (Calcifilaxia)
• Calcificação de vasos sanguíneos de pequeno e médio calibre, principalmente em tecidos moles (pele, tecido subcutâneo).
• Leva à isquemia tecidual e pode resultar em necrose dolorosa e úlceras.
• É uma complicação grave e tem alta mortalidade. - Evolução para hiperparatireoidismo terciário
• Quando o estímulo hipocalcêmico crônico (ex: na IRC) é corrigido (como após transplante renal), espera-se que o PTH normalize.
• Porém, em alguns casos as glândulas se tornam autônomas e continuam secretando PTH em excesso → hiperparatireoidismo terciário.
• Nessa fase, ocorre hipercalcemia verdadeira como no primário, mas por hiperplasia secundária crônica.
HIPERPARATIREOIDISMO TERCIÁRIO
SLIDE – HIPERPARATIREOIDISMO TERCIÁRIO
Definição
• O hiperparatireoidismo terciário ocorre quando as glândulas paratireoides passam a produzir PTH de forma autônoma e persistente, mesmo após a correção da hipocalcemia crônica, como por exemplo:
• Após um transplante renal bem-sucedido em pacientes que tinham hiperparatireoidismo secundário por IRC.
Fisiopatologia:
1. Durante a doença renal crônica (IRC), há estímulo contínuo para secreção de PTH → leva a hiperplasia das quatro glândulas paratireoides.
2. Esse estímulo crônico pode gerar alterações genéticas e epigenéticas nas células principais, tornando a secreção de PTH autônoma (sem depender mais da concentração sérica de cálcio).
3. Com isso, mesmo após o paciente restaurar a função renal (ex: transplante renal), as glândulas continuam secretando altas quantidades de PTH, levando a hipercalcemia.
Consequência clínica:
• Ao contrário do hiperparatireoidismo secundário (onde o cálcio geralmente está baixo ou normal), aqui ocorre hipercalcemia verdadeira, com PTH inapropriadamente alto.
• Essa hipercalcemia pode ser sintomática e requer tratamento ativo.
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Tratamento: Pode ser necessária paratireoidectomia
• Quando há hipercalcemia persistente e clinicamente significativa, não controlada por medicamentos, indica-se:
• Paratireoidectomia subtotal: remoção de 3½ glândulas.
• Paratireoidectomia total com autotransplante: remoção total e reimplante de tecido paratireoideano em outro local (geralmente antebraço), para permitir controle hormonal futuro.
Alternativas ou coadjuvantes terapêuticos:
• Calcimiméticos (ex: cinacalcete): ativam o receptor sensível ao cálcio (CaSR) e suprimem a secreção de PTH.
• Vitamina D ativa (calcitriol) para modular o metabolismo do cálcio e fósforo, principalmente no pré-transplante.
HIPOPARATIREOIDISMO
SLIDE – HIPOPARATIREOIDISMO**
Definição
• O hipoparatireoidismo é caracterizado pela deficiência absoluta ou relativa de paratormônio (PTH), resultando em:
• Hipocalcemia
• Hiperfosfatemia
• É o oposto fisiopatológico do hiperparatireoidismo, pois há falência na regulação adequada dos níveis de cálcio e fósforo.
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Causas
- Cirurgia (principal causa adquirida)
• Mais comum no cenário clínico.
• Pode ocorrer após:
• Tireoidectomia total
• Paratireoidectomia parcial ou total
• Cirurgias de cabeça e pescoço (ex: por câncer)
• Ocorre por remoção acidental, lesão vascular ou destruição térmica das glândulas paratireoides.
• A disfunção pode ser transitória ou permanente. - Causa autoimune
• Associada à Síndrome Poliendócrina Autoimune Tipo 1 (APS1).
• Essa síndrome é causada por mutações no gene AIRE (autoimmune regulator), essencial para a tolerância central no timo.
• Resulta em autoanticorpos contra as células paratireoides, levando à sua destruição.
• Outros componentes da síndrome:
• Candidíase mucocutânea crônica
• Insuficiência adrenal
• Hipogonadismo, entre outros - Hipoparatireoidismo autossômico dominante
• Causado por mutações com ganho de função no gene CASR (receptor sensor de cálcio).
• O receptor torna-se mais sensível ao cálcio, inibindo a secreção de PTH mesmo com níveis normais de cálcio.
• Resultado: hipocalcemia com PTH baixo. - Hipoparatireoidismo familiar isolado
• Pode ser autossômico dominante ou autossômico recessivo.
• Causado por mutações genéticas que afetam a produção ou secreção de PTH, sem outras manifestações endócrinas.
• Em geral, se manifesta na infância ou adolescência com crises de tetania ou convulsões. - Agenesia
• Ausência congênita das glândulas paratireoides.
• Pode ocorrer isoladamente ou em síndromes genéticas:
• Ex: Síndrome de DiGeorge (22q11.2 deletion): agenesia do timo e paratireoides → imunodeficiência + hipocalcemia neonatal.
• Manifestações podem incluir: tetania, convulsões, distúrbios cardíacos e faciais.
REVISÃO: HIPÓFISE
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SLIDE – REVISÃO: HIPÓFISE
- Hipófise – Localização anatômica
• Também chamada de glândula pituitária, a hipófise é uma pequena estrutura, com cerca de 0,5 g, localizada:
• Na base do encéfalo,
• Dentro da sela túrcica do osso esfenoide (depressão óssea).
• Está anatomicamente ligada ao hipotálamo por uma estrutura chamada haste pituitária (ou infundíbulo), o que permite a comunicação entre ambos. - Função influenciada pelo hipotálamo
• O hipotálamo é o centro regulador neuroendócrino que comanda a hipófise.
• Ele influencia a hipófise por:
• Hormônios liberadores e inibidores → agem sobre a adeno-hipófise via o sistema porta-hipofisário.
• Impulsos nervosos → descem até a neuro-hipófise, onde os hormônios são liberados diretamente no sangue.
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- Adeno-hipófise (pituitária anterior)
Composição e função:
• Representa 80% da massa da hipófise.
• Deriva embriologicamente do ectoderma oral (bolsa de Rathke).
• É uma glândula endócrina verdadeira, que sintetiza e secreta hormônios em resposta aos sinais do hipotálamo.
Hormônios produzidos:
• GH (hormônio do crescimento)
• PRL (prolactina)
• TSH (hormônio tireoestimulante)
• ACTH (corticotrofina)
• FSH e LH (gonadotrofinas)
Organização celular:
• Contém células cromófilas (acidófilas e basófilas) e cromófobas.
• Cada tipo celular é especializado na produção de um ou mais hormônios específicos.
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- Neuro-hipófise (pituitária posterior)
Composição e função:
• Representa 20% da hipófise.
• Deriva do ectoderma neural (prolongamento do diencéfalo).
• Ao contrário da adeno-hipófise, a neuro-hipófise:
• Não produz hormônios, mas armazena e libera hormônios produzidos pelos neurônios do hipotálamo.
Hormônios armazenados e liberados:
• ADH (hormônio antidiurético ou vasopressina)
• Ocitocina
• Esses hormônios são produzidos pelos núcleos supraóptico e paraventricular do hipotálamo, transportados por axônios até a neuro-hipófise, e liberados na circulação sanguínea.
ADENO-HIPÓFISE
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SLIDE – ADENO-HIPÓFISE
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- Classificação Tintorial das Células da Adeno-hipófise
Essa classificação é baseada na cor que as células assumem nas colorações histológicas (geralmente HE e PAS):
a) Células Basofílicas
• Coram-se com corantes básicos (ex: hematoxilina, azul de toluidina).
• Núcleo claro, citoplasma basofílico.
• Estão associadas principalmente à produção de:
• ACTH (corticotróficas),
• TSH (tireotróficas),
• FSH e LH (gonadotróficas).
b) Células Eosinofílicas
• Coram-se com corantes ácidos (ex: eosina).
• Citoplasma róseo.
• Estão associadas à produção de:
• GH (somatotróficas),
• PRL (lactotróficas e mamossomatotróficas).
c) Células Cromófobas
• Pouco coradas ou acromáticas (não reagem fortemente aos corantes).
• Podem representar:
• Células em estado inativo,
• Células depletadas de grânulos,
• Ou células-tronco indiferenciadas.
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- Classificação Funcional das Células da Adeno-hipófise
a) Células Somatotróficas
• Produzem o GH (hormônio do crescimento).
• GH atua sobre fígado e outros tecidos, estimulando a produção de IGF-1 (fator de crescimento semelhante à insulina).
• Estimula crescimento linear, síntese proteica e lipólise.
b) Células Mamossomatotróficas
• Células multifuncionais que secretam GH e PRL.
• Comuns em situações de transição funcional (ex: puberdade, gravidez).
• Podem estar envolvidas em adenomas mistos.
c) Células Lactotróficas
• Produzem prolactina (PRL).
• PRL estimula produção de leite nas glândulas mamárias pós-parto.
• Sua secreção é inibida pela dopamina (ao contrário da maioria dos hormônios hipofisários que são estimulados pelo hipotálamo).
d) Células Corticotróficas
• Produzem ACTH (corticotrofina) a partir da clivagem da POMC (pro-opiomelanocortina).
• ACTH estimula o córtex adrenal a produzir cortisol.
• POMC também é precursora de:
• MSH (hormônio estimulador de melanócitos),
• Endorfinas (com ação analgésica e moduladora do humor).
e) Células Tireotróficas
• Produzem TSH (tireotrofina).
• TSH age sobre a glândula tireoide, estimulando a síntese e liberação de T3 e T4.
• É regulado pelo TRH (do hipotálamo) e pela retroalimentação negativa dos hormônios tireoidianos.
f) Células Gonadotróficas
• Produzem FSH (hormônio folículo-estimulante) e LH (hormônio luteinizante).
• Ambos atuam sobre as gônadas (ovários e testículos):
• FSH: crescimento folicular, espermatogênese.
• LH: ovulação, produção de testosterona e progesterona.
NEURO-HIPÓFISE
SLIDE – NEURO-HIPÓFISE
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- CÉLULAS DA NEURO-HIPÓFISE
a) Pituícitos
• São células gliais modificadas.
• Função de suporte estrutural e metabólico aos axônios hipotalâmicos que terminam na neuro-hipófise.
• São análogas aos astrócitos do SNC, mas específicas da neuro-hipófise.
• Não produzem hormônios — apenas sustentam e modulam o ambiente da secreção neuroendócrina.
b) Terminais axonais
• A neuro-hipófise não possui células secretoras endócrinas próprias.
• Em vez disso, ela contém:
• Axônios não mielinizados que descem do hipotálamo, especificamente dos núcleos supraóptico e paraventricular.
• Esses axônios armazenam e liberam hormônios produzidos no hipotálamo diretamente na circulação.
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- HORMÔNIOS DA NEURO-HIPÓFISE
a) Ocitocina
• Produzida nos núcleos paraventriculares do hipotálamo.
• Transportada ao longo dos axônios para ser armazenada na neuro-hipófise e liberada no sangue.
• Funções principais:
• Estimulação da contração uterina durante o parto (via receptores de ocitocina no miométrio).
• Ejeção do leite das glândulas mamárias durante a amamentação (ação sobre as células mioepiteliais).
• Também tem papel em comportamentos sociais e vínculo afetivo (neurobiologia).
b) Hormônio antidiurético (ADH ou vasopressina)
• Produzido nos núcleos supraópticos do hipotálamo.
• Transportado e armazenado na neuro-hipófise.
• Funções principais:
• Aumenta a reabsorção de água nos túbulos coletores renais, promovendo concentração urinária (via receptores V2 nos rins).
• Em concentrações elevadas, causa vasoconstrição periférica (via receptores V1), elevando a pressão arterial.
• É fundamental na homeostase hídrica e controle da osmolaridade plasmática.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA HIPÓFISE
SLIDE – MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA HIPÓFISE
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- HIPERPITUITARISMO
Definição
• É o estado de hiperfunção hipofisária, caracterizado pelo excesso de produção de um ou mais hormônios hipofisários.
Causas
• Distúrbios da adeno-hipófise (lobo anterior):
• Adenomas hipofisários funcionantes (mais comum): produzem excesso de GH, PRL, ACTH etc.
• Hiperplasia hipofisária: crescimento difuso das células produtoras de um hormônio.
• Carcinoma hipofisário: extremamente raro, mas secretor em alguns casos.
• Secreção ectópica de hormônios hipofisários (ex: ACTH por câncer pulmonar de pequenas células).
• Distúrbios hipotalâmicos: podem causar aumento de hormônios liberadores (ex: TRH alto levando a hiperprolactinemia).
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- HIPOPITUITARISMO
Definição
• Estado de hipofunção hipofisária, com produção insuficiente de um ou mais hormônios da adeno ou neuro-hipófise.
Causas
• Lesão isquêmica:
• Exemplo clássico: Síndrome de Sheehan (necrose da hipófise anterior no pós-parto devido à hipotensão/choque hemorrágico).
• Cirurgia hipofisária: remoção parcial ou total da hipófise.
• Radioterapia: destruição da função glandular.
• Distúrbios inflamatórios: hipofisite linfocítica (autoimune), granulomatosa (sarcoidose, TB).
• Compressão por adenomas não funcionantes (tumores silenciosos que crescem e comprimem células funcionantes).
• Doenças infiltrativas: hemocromatose, histiocitose, metástases.
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- EFEITO DE MASSA
Mesmo adenomas não funcionantes ou lesões hipofisárias não secretoras podem causar sintomas por compressão de estruturas vizinhas:
a) Hemianopsia bitemporal
• A hipófise está localizada logo abaixo do quiasma óptico.
• Lesões expansivas (ex: adenoma) podem comprimir as fibras decussadas do quiasma, levando à:
• Perda do campo visual bilateral nas regiões temporais (“visão em túnel”).
b) Cefaleia
• Causada pela distensão da dura-máter na região da sela túrcica ou por compressão de estruturas intracranianas.
c) Náuseas e vômitos
• Resultam da pressão intracraniana aumentada, e de estímulos em centros do tronco cerebral (área postrema).
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- APOPLEXIA PITUITÁRIA
Definição
• Quadro agudo e grave de:
• Hemorragia ou infarto dentro de um adenoma hipofisário (geralmente previamente silencioso).
• Pode ocorrer espontaneamente ou ser precipitado por:
• Cirurgias, traumatismos, anticoagulantes, gravidez, etc.
Clínica
• Início súbito de:
• Cefaleia intensa (em “raio” retroorbital),
• Déficits visuais (hemianopsia, cegueira súbita),
• Oftalmoplegia (compressão de nervos cranianos),
• Alteração de consciência, náuseas, vômitos,
• Insuficiência adrenal aguda (por falência súbita de ACTH).
• É uma emergência médica: tratamento inclui corticoide de urgência e possível cirurgia descompressiva.
Adenomas da adeno-hipófise
SLIDE – Adenomas da adeno-hipófise
Tipos de adenomas (classificação funcional):
1. Adenoma Lactotrófico (Prolactinoma)
• Mais comum dos adenomas funcionantes.
• Produz prolactina (PRL).
• Manifestações:
• Mulheres: galactorreia, amenorreia, infertilidade.
• Homens: disfunção erétil, ginecomastia.
2. Adenoma Somatotrófico
• Secreta GH (hormônio do crescimento).
• Clínica:
• Crianças: gigantismo.
• Adultos: acromegalia (mãos, pés, mandíbula, vísceras aumentadas).
3. Adenoma Corticotrófico
• Secreta ACTH, estimula o córtex adrenal a produzir cortisol.
• Causa a síndrome de Cushing central.
• Pode estar associado à doença de Cushing (forma hipofisária do Cushing).
4. Adenoma Gonadotrófico
• Secreta FSH e/ou LH.
• Em geral, é clinicamente silencioso, mas pode causar hipogonadismo ou alterações menstruais.
5. Adenoma Tireotrófico
• Produz TSH (raro).
• Pode causar hipertireoidismo secundário, com T3/T4 altos e TSH não suprimido.
6. Adenoma Pluri-Hormonal
• Secreta mais de um hormônio (ex: GH + PRL).
• Pode mimetizar dois quadros clínicos ao mesmo tempo.
7. Adenoma “Null Cell”
• Não secreta hormônios detectáveis.
• Costuma se manifestar apenas por efeito de massa (ex: hemianopsia bitemporal, cefaleia).
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Tamanho e Incidência
• Microadenomas: < 1 cm de diâmetro.
• Muitas vezes assintomáticos.
• Macroadenomas: ≥ 1 cm.
• Podem comprimir estruturas locais (ex: quiasma óptico).
• Pico de incidência: entre 35 e 60 anos.
• Autópsias: cerca de 14% da população tem adenomas hipofisários subclínicos.
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SLIDE – PATOGÊNESE DOS ADENOMAS
Mutações mais relevantes:
1. GNAS (gene da subunidade α da proteína Gs)
• Mutações ativadoras → aumento de AMPc intracelular → proliferação celular excessiva.
• Associado principalmente a adenomas somatotróficos (GH).
2. USP8 (deubiquitinase)
• Mutações ativadoras associadas a adenomas corticotróficos (ACTH).
• Leva à aumento da via do receptor de EGFR → proliferação.
3. Perda de função em genes supressores tumorais:
• MEN1: gene da menin, associado a neoplasia endócrina múltipla tipo 1.
• CDKN1B: codifica p27, um inibidor de ciclina.
• PRKAR1A: associada à síndrome de Carney.
• AIP: associada a adenomas familiares, geralmente somatotróficos, em idade jovem.
Mutações adquiridas: maioria dos casos.
Mutações germinativas: minoria (ex: MEN1, AIP, síndromes familiares).
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SLIDE – GENERALIDADES MORFOLÓGICAS
Macroscopia
• A maioria é bem delimitada e confinada à sela túrcica.
• Podem causar erosão da sela quando crescem.
• Extensão suprasselar: ocorre quando crescem verticalmente, comprimindo quiasma óptico e estruturas adjacentes.
Comportamento infiltrativo (30% dos casos)
• São adenomas invasivos/agressivos, mesmo que sejam histologicamente benignos.
• Podem infiltrar:
• Seio cavernoso
• Seio esfenoide
• Dura-máter
• Tecido cerebral adjacente
Isso não torna o adenoma maligno, mas indica comportamento agressivo.
Complicações
• Hemorragia e necrose são possíveis (podem levar à apoplexia hipofisária).
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Histopatologia
• Células poligonais monomórficas:
• Dispostas em ninhos, cordões ou folhas.
• Pouca pleomorfia nuclear, aspecto uniforme.
• Ausência de trama reticulínica:
• Na hipófise normal, as células endócrinas estão separadas por rede de fibras reticulínicas.
• No adenoma, essa trama desaparece → padrão útil para diagnóstico histológico.
ADENOMA LACTOTRÓFICO (PROLACTINOMA)
SLIDE – ADENOMA LACTOTRÓFICO (PROLACTINOMA)
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- Definição e importância clínica
• O adenoma lactotrófico, ou prolactinoma, é o tumor hipofisário funcionante mais comum.
• Ele é composto por células lactotróficas que produzem e secretam prolactina (PRL) de forma autônoma, independente da regulação hipotalâmica.
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- Tamanho e variação
• Os prolactinomas podem variar muito de tamanho:
• Microadenomas: < 1,0 cm → geralmente assintomáticos, detectados por alterações menstruais ou infertilidade.
• Macroadenomas: ≥ 1,0 cm → podem causar efeitos de massa, como compressão do quiasma óptico.
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- Células cromófobas
• A maioria dos prolactinomas é composta por células cromófobas:
• Histologicamente, essas células não se coram intensamente com corantes usuais.
• Apesar disso, são funcionalmente ativas.
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- Marcadores imunohistoquímicos
São utilizados para identificação diagnóstica e classificação do tumor:
a) Prolactina
• Principal marcador funcional do tumor.
b) PIT-1
• Fator de transcrição específico das linhagens somatotrófica, lactotrófica e tireotrófica.
• Sua positividade confirma a linhagem celular do tumor.
c) RE-alfa (Receptor de estrogênio alfa)
• Pode estar presente, indicando modulação estrogênica da função prolactinêmica.
• Isso explica, por exemplo, o aumento fisiológico da PRL na gravidez.
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- Calcificação frequente
• Os prolactinomas podem apresentar focos de calcificação, visíveis por imagem ou histologia.
• Isso é mais comum nos macroadenomas de longa duração, e não implica malignidade.
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- Clínica
a) Amenorreia
• A PRL elevada inibe o eixo GnRH-hipófise-gônadas, levando a supressão do FSH e LH.
• Resultado: anovulação e ausência de menstruação.
b) Galactorreia
• Produção de leite sem gestação ou após o desmame, devido ao estímulo direto da prolactina nas glândulas mamárias.
c) Perda de libido
• Devido à supressão dos hormônios sexuais, especialmente testosterona em homens.
d) Infertilidade
• Resultado da anovulação (nas mulheres) e da alteração espermatogênica (nos homens), por inibição do eixo gonadotrófico.
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Conduta
• Primeira linha de tratamento: agonistas dopaminérgicos (ex: cabergolina, bromocriptina) → suprimem secreção de PRL e reduzem tamanho tumoral.
• Cirurgia (transesfenoidal): indicada se refratário ou sintomático por compressão.
ADENOMA SOMATOTRÓFICO
SLIDE – ADENOMA SOMATOTRÓFICO
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- Definição e importância
• É o segundo adenoma hipofisário funcionante mais comum, ficando atrás apenas do prolactinoma.
• Produz e secreta GH (hormônio do crescimento) de forma autônoma.
• Pode ser:
• Puro (somente GH)
• Ou mamossomatotrófico (GH + PRL)
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- Características celulares
a) Células eosinofílicas
• Têm citoplasma acidófilo, se coram fortemente com eosina.
• São as mais frequentemente encontradas nesses adenomas.
b) Células cromófobas
• Também podem compor esses tumores.
• Citoplasma mais claro, com pouca afinidade por corantes.
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- Marcadores imunohistoquímicos
a) GH
• Hormônio principal, hipersecretado.
• Estimula fígado e outros tecidos a produzirem IGF-1 (fator de crescimento semelhante à insulina), responsável pelas manifestações clínicas.
b) PIT-1
• Fator de transcrição essencial para o desenvolvimento das células somatotróficas, lactotróficas e tireotróficas.
• Presente na maioria dos adenomas GH-secretores.
c) RE-alfa
• Pode estar presente, modulando a resposta hormonal.
• Importante principalmente em adenomas mistos com secreção de PRL.
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- Manifestações clínicas
a) Crianças: gigantismo
• Ocorre antes do fechamento da cartilagem epifisária (placa de crescimento).
• O GH estimula o crescimento linear exagerado → estatura muito acima do normal.
• Ossos longos continuam crescendo → estatura desproporcional.
b) Adultos: acromegalia
• Ocorre após o fechamento das epífises ósseas.
• Características clínicas:
• Aumento das extremidades (mãos, pés, mandíbula, nariz, língua)
• Fácies grosseira
• Prognatismo mandibular
• Aumento de partes moles (macroglossia, espessamento da pele)
• Sudorese excessiva (atividade glandular aumentada)
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c) Complicações sistêmicas (muito importantes em provas e prática)
Manifestação Mecanismo
Diabetes mellitus GH é antagonista da insulina → resistência periférica
Disfunção gonadal Supressão do eixo GnRH por massa ou disfunção hipofisária associada
Hipertensão arterial (HAS) Retenção de sódio e ação vasopressora do GH e IGF-1
Fraqueza muscular Miopatia associada ao excesso de GH
Artrite e artropatia Proliferação de cartilagem articular e sinovial
Insuficiência cardíaca congestiva (ICC) Cardiomiopatia hipertrófica induzida por IGF-1
Aumento de risco de câncer GI IGF-1 tem efeito mitogênico e antiapoptótico em células intestinais
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- Diagnóstico
• Dosagem de IGF-1 sérico: mais estável e confiável que GH.
• Teste de supressão com glicose oral:
• Em indivíduos normais, GH cai após a glicose.
• No adenoma, GH permanece elevado ou aumenta.
• RM de sela túrcica para localização do adenoma.
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- Tratamento
• Cirurgia transesfenoidal (primeira escolha).
• Análogos de somatostatina (ex: octreotida, lanreotida) → inibem GH.
• Agonistas dopaminérgicos (se PRL também estiver elevada).
• Antagonistas de GH (ex: pegvisomanto).
• Radioterapia: adjuvante em casos refratários.
ADENOMA CORTICOTRÓFICO
SLIDE – ADENOMA CORTICOTRÓFICO
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- Definição
• É um adenoma da adeno-hipófise composto por células corticotróficas que secretam ACTH (hormônio adrenocorticotrófico).
• O ACTH estimula o córtex adrenal a produzir cortisol em excesso.
• Quando a síndrome de Cushing é causada por esse tipo de adenoma, ela é chamada de:
Doença de Cushing
Cushing central, de origem hipofisária.
(Diferenciar de outras causas como tumores adrenais ou secreção ectópica de ACTH.)
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- Tipos de células envolvidas
a) Células basofílicas
• Mais frequentes.
• Coram-se com hematoxilina e outros corantes básicos.
• Produzem grandes quantidades de ACTH.
b) Células cromófobas
• Menos frequentes.
• Pouco coradas, mas funcionantes.
c) Adenoma de Crooke (raro)
• Variante incomum.
• Células mostram acúmulo de filamentos intermediários (citosqueleto) → aspecto hialino e vítreo do citoplasma.
• Aparece também como hiperplasia de Crooke na hipófise normal de pacientes com hipercortisolismo prolongado, por ação do feedback negativo do cortisol.
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- Marcadores Imunohistoquímicos
a) ACTH
• Hormônio principal secretado.
• Sua dosagem e marcação confirmam o diagnóstico funcional do tumor.
b) TPIT (T-box pituitary transcription factor)
• Fator de transcrição essencial para o desenvolvimento das células corticotróficas.
• Expressão positiva confirma linhagem corticotrófica.
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- Clínica
a) Síndrome de Cushing (central)
• Resultado da hipercortisolismo endógeno causado por ACTH.
• Sinais clássicos:
• Obesidade centrípeta (tronco e face)
• Fácies em lua cheia
• Giba dorsal (corcunda de búfalo)
• Atrofia muscular (especialmente proximal)
• Estrias violáceas largas
• Hiperglicemia, hipertensão, osteoporose
• Imunossupressão (infecções recorrentes)
• Hirsutismo e irregularidades menstruais
b) Hiperpigmentação cutânea
• O ACTH é derivado da POMC, que também dá origem ao MSH (hormônio melanotrófico).
• O aumento de ACTH estimula melanócitos, levando a escurecimento da pele e mucosas, especialmente em:
• Pregas cutâneas
• Áreas de fricção
• Cicatrizes
- Tratamento
• Cirurgia transesfenoidal (principal).
• Radioterapia hipofisária: adjuvante ou alternativa.
• Medicações:
• Inibidores da esteroidogênese adrenal: ketoconazol, metirapona.
• Antagonistas do receptor de cortisol (mifepristona).
ADENOMA GONADOTRÓFICO
SLIDE – ADENOMA GONADOTRÓFICO
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- Definição
• É um adenoma da adeno-hipófise composto por células gonadotróficas neoplásicas que secretam FSH e/ou LH.
• São geralmente tumores clinicamente silenciosos — ou seja, mesmo produzindo hormônios, raramente causam sintomas relacionados à sua função endócrina.
• Podem ser classificados como adenomas funcionantes silenciosos ou não-funcionantes clinicamente.
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- Células cromófobas
• A maior parte dos adenomas gonadotróficos é formada por células cromófobas:
• Citoplasma claro, pouco corado nas colorações de rotina.
• Mesmo com pouca coloração, essas células produzem hormônios, mas a secreção é muitas vezes ineficiente ou biologicamente inativa.
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- Consequência clínica da secreção hormonal
• Na maioria dos casos, a secreção de FSH e LH não leva a efeitos clínicos perceptíveis.
• A produção hormonal costuma ser:
• Subclínica (não suficiente para causar disfunções sexuais ou hiperestrogenismo/testosteronismo),
• Incompleta (hormônios biologicamente inativos),
• Ou ineficaz, pois muitas vezes os receptores-alvo já estão dessensibilizados.
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- Quando o adenoma gonadotrófico causa sintomas?
• Quando o tumor cresce o suficiente para exercer efeito de massa, com:
• Cefaleia,
• Defeito no campo visual (hemianopsia bitemporal),
• Hipopituitarismo (por compressão do parênquima normal).
• Em raros casos, pode causar:
• Hipogonadismo paradoxal (FSH/LH secretados, mas de forma ineficaz → gônadas não estimuladas adequadamente).
• Alterações menstruais, disfunção sexual, aumento de volume testicular.
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- Marcadores Imunohistoquímicos
a) FSH e LH
• Hormônios diretamente produzidos pelas células do tumor.
• São úteis na classificação funcional do adenoma.
b) SF-1 (Steroidogenic Factor 1)
• Fator de transcrição essencial para o desenvolvimento das células gonadotróficas.
• Positividade forte sugere linhagem gonadotrófica.
c) GATA-2
• Outro fator de transcrição envolvido na diferenciação das células produtoras de FSH e LH.
• Auxilia na confirmação da origem do adenoma.
d) RE-alfa (Receptor de estrogênio alfa)
• Pode ser expresso em alguns adenomas gonadotróficos.
• Seu papel exato ainda é objeto de estudo, mas pode estar relacionado a regulação paracrina da atividade tumoral.
ADENOMA TIREOTRÓFICO
SLIDE – ADENOMA TIREOTRÓFICO
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- Definição
• É um adenoma da adeno-hipófise composto por células tireotróficas neoplásicas que secretam TSH (tireotrofina) de forma autônoma.
• É uma causa rara de hipertireoidismo.
• Representa menos de 1% de todos os adenomas hipofisários.
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- Células cromófobas
• A maioria desses adenomas é formada por células cromófobas, ou seja:
• Têm citoplasma claro ou pouco corado nas colorações de rotina.
• Apesar da aparência pálida, são funcionalmente ativas, secretando TSH.
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- Causa de hipertireoidismo
• Esse adenoma secreta TSH de forma autônoma e contínua, sem controle do feedback negativo exercido pelo T3 e T4.
• Isso estimula a glândula tireoide a produzir mais T3 e T4, levando ao hipertireoidismo central (ou secundário).
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Características do hipertireoidismo por adenoma tireotrófico:
Achado laboratorial Observação
TSH: normal ou aumentado Ao contrário da maioria dos hipertireoidismos, onde está suprimido
T3/T4: aumentados Caracteriza hipertireoidismo
Outros: ↑ SHBG, ↑ colesterol HDL, ↓ TSHR-ab Para diferenciar de outras causas
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- Diagnóstico diferencial
• Doença de Graves: TSH ↓, T3/T4 ↑, presença de autoanticorpos (TRAb).
• Hipertireoidismo factício: TSH ↓, T3/T4 ↑, tireoglobulina ↓.
• Adenoma tireotrófico: TSH não suprimido, T3/T4 ↑, tumor visível na hipófise (RM), sem autoanticorpos.
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- Marcadores imunohistoquímicos
a) TSH
• Hormônio específico produzido pelas células tireotróficas do adenoma.
• Usado para confirmar atividade funcional do tumor.
b) PIT-1
• Fator de transcrição responsável pelo desenvolvimento e função das células produtoras de:
• GH
• PRL
• TSH
• Sua positividade ajuda a classificar o tumor como de linhagem PIT-1 positiva, o que é útil em classificação molecular e prognóstica.
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- Clínica
a) Manifestações de hipertireoidismo:
• Perda de peso
• Taquicardia
• Intolerância ao calor
• Nervosismo, irritabilidade
• Tremores finos
• Aumento de apetite
• Hipermotilidade intestinal
O quadro pode ser mais brando do que na Doença de Graves, e frequentemente o diagnóstico é feito por achado de laboratório + imagem da hipófise.
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- Tratamento
• Cirurgia transesfenoidal: primeira escolha.
• Análogos de somatostatina: usados em casos inoperáveis ou como adjuvante (ex: octreotida).
• Radioterapia: em casos refratários ou tumor residual.
OUTROS ADENOMAS
SLIDE – OUTROS ADENOMAS
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- Adenoma Pluri-Hormonal
Definição
• Tumores da hipófise cujas células neoplásicas secretam dois ou mais hormônios simultaneamente.
• São funcionalmente ativos, mas a multiplicidade hormonal dificulta o diagnóstico clínico e laboratorial.
Composição celular
• Frequentemente originados de células precursoras multipotentes.
• Podem expressar combinações hormonais como:
• GH + PRL (mamossomatotróficos)
• GH + TSH
• ACTH + GH, entre outros
Características clínicas
• A apresentação clínica pode ser mista, combinando sintomas de diferentes síndromes hormonais:
• Acromegalia + hipercortisolismo
• Hiperprolactinemia + hipertireoidismo, etc.
• Isso dificulta o diagnóstico e torna o quadro mais grave e mais difícil de tratar.
Importante:
• Tendem a ser mais agressivos, com maior taxa de crescimento e menor resposta a tratamento clínico.
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- Adenoma “Null Cell” (Célula Nula)
Definição
• São adenomas hipofisários não-funcionantes, que não expressam nenhum hormônio detectável nem fatores de transcrição de linhagem específica (como PIT-1, SF-1 ou TPIT).
Características histológicas
• Cromófobos (sem afinidade tintorial),
• Negativos para imunohistoquímica hormonal,
• Negativos para os fatores de transcrição que definem as linhagens (daí o nome “null”).
Quadro clínico
• Assintomáticos do ponto de vista hormonal (não produzem síndromes endócrinas),
• No entanto, crescem silenciosamente, e quando se manifestam, é por:
a) Efeito de massa
• Compressão do quiasma óptico → hemianopsia bitemporal
• Cefaleia
• Náuseas, vômitos
b) Hipopituitarismo
• Compressão do parênquima hipofisário normal → deficiência hormonal progressiva:
• FSH/LH (hipogonadismo)
• TSH (hipotireoidismo central)
• ACTH (insuficiência adrenal central)
• GH (com maior frequência)
OUTRAS NEOPLASIAS
SLIDE – OUTRAS NEOPLASIAS
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- Carcinoma Hipofisário
Definição
• Neoplasia maligna rara da hipófise.
• Representa menos de 0,2% dos tumores hipofisários.
• A única forma definitiva de diagnóstico é a identificação de metástases (cerebrais, espinhais ou sistêmicas), pois histologicamente pode parecer um adenoma.
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Características principais
• Maioria funcional: a maioria secreta hormônios, o que ajuda no diagnóstico e no acompanhamento clínico.
Hormônios mais comumente secretados
• Prolactina (PRL) – forma mais comum.
• ACTH – associada à síndrome de Cushing.
• Pode secretar múltiplos hormônios ou nenhum.
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Comportamento clínico
• Altamente agressivo, com:
• Recorrências locais mesmo após cirurgia,
• Infiltração de estruturas adjacentes (seio cavernoso, dura-máter),
• Metástases cranioespinhais (leptomeninges, medula) ou sistêmicas (fígado, pulmão).
Diagnóstico
• Suspeita em tumores que:
• Crescem rapidamente,
• Recaem após múltiplas cirurgias e radioterapia,
• Apresentam metástase em imagem ou biópsia.
Tratamento
• Cirurgia, seguida de:
• Radioterapia,
• Quimioterapia adjuvante (temozolamida é usada em tumores resistentes),
• Terapias-alvo ainda estão em estudo.
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- Blastoma Hipofisário
Definição
• Tumor extremamente raro e altamente agressivo, que ocorre quase exclusivamente em crianças pequenas, tipicamente menores de 2 anos.
Origem
• Derivado de células progenitoras embrionárias da adeno-hipófise.
Alteração genética associada
• Mutação germinativa no gene DICER1, essencial no processamento de microRNAs e na regulação do desenvolvimento celular.
• Esse gene também está associado a outras neoplasias pediátricas (como blastoma pleuropulmonar).
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Histopatologia
• Células imaturas (“small round blue cells”) – um clássico em neoplasias pediátricas.
• Formação de rosetas (estruturas pseudoglandulares com células organizadas ao redor de um centro) — achado característico de tumores embrionários como o blastoma.
Clínica
• Pode se apresentar com:
• Síndrome de Cushing precoce (se secretor de ACTH),
• Efeito de massa (macrocefalia, irritabilidade, hidrocefalia),
• Hipopituitarismo.
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Prognóstico
• Muito reservado.
• Alta taxa de recidiva e mortalidade.
• Tratamento envolve:
• Cirurgia agressiva,
• Quimioterapia adjuvante intensiva,
• Radioterapia (limitada em crianças pequenas pela toxicidade neurológica).
HIPOPITUITARISMO
SLIDE – HIPOPITUITARISMO
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- Definição
• Hipopituitarismo é a deficiência da secreção de um ou mais hormônios da hipófise, causada por lesões hipofisárias ou hipotalâmicas.
• Pode ser parcial ou total, transitório ou permanente, e envolver tanto o lobo anterior quanto, mais raramente, o posterior.
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- Causas
a) Cistos
• Ex: cisto de Rathke (remanescente embrionário), pode crescer e comprimir a hipófise.
b) Neoplasias
• Adenomas hipofisários não funcionantes (compressão),
• Metástases (ex: mama, pulmão),
• Craniofaringioma (comum em crianças),
• Blastoma hipofisário (em lactentes),
• Carcinoma hipofisário.
c) Trauma
• Traumatismo cranioencefálico grave pode causar:
• Lesão direta da hipófise,
• Lesão do pedúnculo hipofisário.
d) Hemorragia subaracnóidea
• Pode comprometer a perfusão da hipófise, levando à necrose isquêmica.
e) Cirurgia e radiação
• Retirada de tumores pode causar lesão do tecido hipofisário remanescente.
• Radioterapia craniana, especialmente em tumores da base do crânio, pode causar pan-hipopituitarismo progressivo.
f) Apoplexia hipofisária
• Infarto hemorrágico súbito de um adenoma hipofisário (especialmente macroadenomas).
• Quadro agudo: cefaleia súbita, hipotensão, perda visual, coma.
g) Necrose isquêmica – Síndrome de Sheehan
• Complicação do parto: hemorragia pós-parto → hipotensão grave → isquemia da hipófise anterior (que está aumentada na gestação).
• Clínica: falência de lactação, amenorreia, hipotireoidismo, insuficiência adrenal.
h) Lesões hipotalâmicas
• Tumores (ex: craniofaringioma),
• Infecções,
• Sarcoidose, histiocitose,
• Traumáticas.
i) Infecções
• TBC, sífilis, meningite, abscessos cerebrais.
j) Inflamações autoimunes
• Hipofisite linfocítica (frequente em mulheres grávidas ou pós-parto),
• Hipofisite granulomatosa.
k) Distúrbios genéticos
• Mutação em genes como PROP1, PIT1, LHX3/4 — causam hipopituitarismo congênito.
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SLIDE – MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
As manifestações dependem dos hormônios deficientes e da idade de início:
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- Deficiência de GH (somatotrofina)
• Crianças:
• Baixa estatura (nanismo hipofisário),
• Retardo do crescimento esquelético,
• Obesidade central.
• Adultos:
• Fadiga,
• Massa muscular reduzida,
• Dislipidemia, aumento de gordura visceral.
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- Deficiência de gonadotrofinas (FSH e LH)
• Mulheres:
• Amenorreia,
• Infertilidade,
• Secura vaginal,
• Diminuição da libido,
• Atrofia genital.
• Homens:
• Diminuição da libido,
• Impotência,
• Infertilidade (azoospermia),
• Redução dos pelos pubianos e axilares,
• Testículos pequenos.
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- Deficiência de TSH (tireotrofina)
• Causa hipotireoidismo central (menos comum que o primário).
• Clínica: fadiga, constipação, bradicardia, intolerância ao frio.
• TSH pode estar normal ou baixo → o diagnóstico se dá com T3/T4 reduzidos e TSH inapropriadamente normal.
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- Deficiência de ACTH
• Leva à insuficiência adrenal secundária.
• Sinais:
• Fadiga,
• Hipotensão,
• Hipoglicemia,
• Náuseas e vômitos.
• Importante: sem hiperpigmentação (porque não há excesso de ACTH como na forma primária).
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- Deficiência de prolactina (PRL)
• Mulheres pós-parto: falência na lactação.
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- Deficiência de MSH (melanotrofina)
• Leva à hipopigmentação cutânea,
• Não costuma ser clinicamente marcante.
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Resumo por ordem de perda hormonal (de mais sensível a mais resistente):
1. GH
2. FSH/LH
3. TSH
4. ACTH
5. PRL (às vezes aumenta por perda de inibição dopaminérgica)
SÍNDROMES DA NEURO-HIPÓFISE
SÍNDROMES DA NEURO-HIPÓFISE
A neuro-hipófise (ou hipófise posterior) armazena e libera dois hormônios produzidos no hipotálamo:
• ADH (hormônio antidiurético ou vasopressina),
• Ocitocina.
As síndromes clínicas mais importantes associadas à neuro-hipófise envolvem alterações na produção ou ação do ADH, levando a:
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- Diabetes Insipidus (DI)
Definição
• Doença causada por deficiência absoluta ou relativa de ADH ou resistência à sua ação → gera incapacidade dos túbulos renais de concentrar a urina.
• Resultado: perda de grandes volumes de água livre pela urina → poliúria e polidipsia (sede intensa).
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Classificação
a) DI central (neurogênico)
• Causa direta: deficiência de ADH por disfunção do eixo hipotálamo-hipofisário.
Causas:
• Trauma craniano (fratura de base de crânio),
• Neurocirurgias (principalmente tumorais),
• Tumores (craniomas, germinomas),
• Infecções (encefalite, meningite),
• Doenças infiltrativas (sarcoidose, histiocitose),
• Idiopático (frequente em crianças),
• Doenças genéticas.
b) DI nefrogênico
• Ocorre quando os rins não respondem ao ADH, mesmo com níveis normais ou elevados.
Causas:
• Uso crônico de lítio,
• Hipercalcemia,
• Doenças renais crônicas,
• Mutação no receptor V2 do ADH.
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Manifestações clínicas
• Poliúria intensa (geralmente >3 L/dia),
• Polidipsia com preferência por água gelada,
• Pode haver desidratação e hipernatremia se o paciente não tiver acesso à água.
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Diagnóstico
• Teste da privação hídrica: ausência de concentração urinária adequada com privação de água.
• Resposta ao desmopressina (ADH sintético):
• Melhora → DI central.
• Sem resposta → DI nefrogênico.
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- SIADH – Síndrome da Secreção Inapropriada de ADH
Definição
• Condição em que há secreção excessiva de ADH, inapropriada às necessidades do organismo, ou seja, sem hipovolemia ou hiperosmolaridade.
Consequência fisiológica
• Retenção de água → diluição do sódio plasmático → hiponatremia hipoosmolar com urina concentrada.
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Causas
• Neoplasias (principal causa em adultos):
• Principal: carcinoma de pulmão de pequenas células (produz ADH ectopicamente),
• Infecções do SNC: meningite, encefalite,
• Traumatismo cranioencefálico e neurocirurgia,
• Fármacos: carbamazepina, antidepressivos tricíclicos, ISRS, vincristina, AINEs, entre outros.
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Manifestações clínicas
• Depende da velocidade de instalação da hiponatremia:
• Hiponatremia leve: náusea, cefaleia, letargia.
• Hiponatremia grave ou aguda: edema cerebral, confusão mental, convulsões, coma e morte.
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Diagnóstico
• Hiponatremia (<135 mEq/L) com:
• Osmolaridade plasmática reduzida,
• Osmolaridade urinária elevada (>100 mOsm/kg),
• Sódio urinário >40 mEq/L,
• Volume intravascular normal (euvolemia),
• Ausência de causas como hipotireoidismo, insuficiência adrenal ou insuficiência cardíaca.
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Tratamento
• Restrição hídrica (base do tratamento),
• Solução salina hipertônica em casos graves (com muito cuidado para evitar mielinólise pontina),
• Antagonistas do receptor V2 da vasopressina (vaptanos).
NEOPLASIAS SUPRASSELARES HIPOTALÂMICAS
NEOPLASIAS SUPRASSELARES HIPOTALÂMICAS
As neoplasias suprasselares comprometem a região superior à sela túrcica, onde se localizam estruturas do hipotálamo, quiasma óptico, terceiro ventrículo e neuro-hipófise. Podem afetar o eixo hipotálamo-hipófise por compressão ou infiltração.
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- Gliomas
• São neoplasias derivadas de células gliais.
• No contexto suprasselar, o tipo mais comum é o glioma do quiasma óptico, frequentemente associado à neurofibromatose tipo 1 (NF1).
• Podem causar distúrbios visuais e disfunções hormonais.
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- Craniopharyngioma
• Tumor epitelial benigno, mas de comportamento clínico agressivo, por crescimento local e compressão.
• Origem embriológica: restos da bolsa de Rathke, uma invaginação ectodérmica que dá origem à adeno-hipófise.
• Comumente se localizam na região suprasselar, mas podem ter extensão infrasselar.
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Picos de incidência
• Bimodal:
• 5 a 15 anos (infância-adolescência),
• 65 anos ou mais (adultos e idosos).
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Morfologia macroscópica
• Cístico (maioria): conteúdo espesso e oleoso, rico em colesterol.
• Sólido (minoria).
• Podem conter calcificações visíveis em imagem (principalmente na forma adamantinomatosa).
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Subtipos histológicos
a) Craniopharyngioma Adamantinomatoso
• Mais comum em crianças.
• Histologia:
• Ninhos ou cordões de células escamosas,
• Paliçada periférica (arranjo em fileiras de células basais),
• Queratina lamelar (“moléculas de queratina úmida” no conteúdo cístico),
• Calcificações distróficas frequentes,
• Mutação associada: CTNNB1, que codifica beta-catenina, envolvida na via Wnt → sua ativação está relacionada à proliferação tumoral.
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b) Craniopharyngioma Papilar
• Mais comum em adultos.
• Histologia:
• Grupos sólidos de células epiteliais,
• Papilas com células epiteliais escamosas não queratinizadas,
• Mutação associada: BRAF V600E, uma mutação ativadora da via MAPK, comum em vários tumores (ex.: melanoma, carcinoma de tireoide papilífero).
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Comportamento clínico
• Apesar de serem benignos histologicamente, os craniopharyngiomas podem ser altamente invasivos localmente, comprimindo estruturas vizinhas como:
• Quiasma óptico → perda visual,
• Hipotálamo → alterações de apetite, sono, puberdade,
• Hipófise → hipopituitarismo,
• 3º ventrículo → hidrocefalia.
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Transformação maligna
• Rara, mas descrita.
• Pode ocorrer após radioterapia, por mutações secundárias adquiridas.
